脑损伤后康复治疗基础和进展演示文稿

脑损伤后康复治疗基础和进展演示文稿第一页，共四十八页。（优选）脑损伤后康复治疗基础和进展第二页，共四十八页。基底动脉环是脑部最重要的侧枝循环。但发育异常极多见（48%）。有发现1-2支大血管闭塞可无任何症状，有些病人因发育异常不能迅速建立侧枝循环而导致严重脑梗塞第三页，共四十八页。脑循环的生理：成人脑重约1400g，占体重3%左右。16%-17%的心排血量供应脑。其中颈动脉供应350ml/min，椎动脉100-200ml/min。脑细胞无能源储备，因此需不断提供O2和葡萄糖。脑各区脑血流量不相同。维持正常CBF取决于脑灌注压和脑血管阻力。在平均动脉压10-110mmHg间能进行自动调节（Bayliss效应）。第四页，共四十八页。植物神经影响脑血流少。体液影响主要为O2（脑动脉收缩，CBF减少），CO2（相反），因此PaCO2上升，pH改变，是扩张脑血管，增加CBF最强因素。第五页，共四十八页。1、急性损伤后的即刻治疗，基础是神经保护。在大人群随机对照10008名成人患者，GCS≦14进行类固醇静脉给药，2周内死亡并未见21－氨基类固醇减少（2004），多中心观察tirilazadmesylate也证明对预后无影响。因此对急性TBI不推荐应用皮质类固醇制剂。有应用NMDA（N-甲基-D天冬氨酸）受体拮抗剂，（2004）gacyclidine对小样本（48例）双盲试验中表明其具有潜在的长期效应。另有突触后NMDA拮抗剂CP-101-606(1999)曾报导有好的耐受性和安全性，但大样本3期临床试验并未见报导，该研究已告结束。第六页，共四十八页。在急性期的非治疗性药物治疗方法在过去7年中有应用：有一组720例的研究为应用高渗盐水，有14例伴有颅内高压患者应用7.2%高渗盐水可降低颅压而不影响脑血流。Cooper等（2004）应用高渗盐水治疗重症TBI和低血压患者，虽然对预后未见明显影响但显示其具有治疗颅内高压的效果。第七页，共四十八页。另一是早期营养补充。Taylor等（1999）曾对一组TBI后进行机械通气早期患者进行前瞻性随机的强化营养治疗。在3个月时总的情况及某些生物学指标较好。治疗性低温应用于重症TBI已有50年了，早期的研究认为具有正性的效果，但多中心随机研究中未能显示其优越性。可能受不同单位急性救治方法不同的影响。据报导如一入院即进行低温治疗，年龄低于45岁者有效。据一组2003年经荟萃分析结果表明，低温可降低死亡和不良转归。第八页，共四十八页。早期开颅减压可有效降低颅压和减少继发损伤，一组2001年其有引导性研究儿童TBI报导，早期开颅手术还可以改善功能预后，其死亡率可降低4%-27.1%。总之，在过去7年内虽然无早期特效治疗法但仍取得进展，例如静脉治疗类固醇无助，低温治疗有潜在疗效。第九页，共四十八页。2、TBI后的癫痫癫痫常伴发于中度或重度TBI后。过去研究结果提示长期应用苯妥因并不具有肯定效果。有4篇评价癫痫预防论文，其中1篇属1级证实，即苯妥因在预防早期癫痫其结果也是有争议的。近期研究认为年龄低于15岁患者伴发癫痫者较低，因此用药包括丙戊酸（valprote）不能明显减少其发生。有2036例具有随机对照试验则认为急性期有效，迟发癫痫无效。第十页，共四十八页。Watson等（2004）用回顾性评价应用糖皮质激素治疗癫痫也未证实其效果，且反可诱发。另对大样本有对照的48个研究中（2001），苯妥因钠及卡马西平对早期有反应。最近有应用镁预防癫痫的临床研究。这里存在是否可诱发癫痫的各种因素，据1998年对50年长期居住的4541例TBI的儿童和成人进行多因素分析，发现对晚期癫痫发作危险因素有脑挫伤伴硬膜下血肿，颅骨骨折，意志丧失或失记忆超过1天，和超过65岁的患者。迟发性癲痫的危险因素有双侧顶叶挫伤，硬膜穿通伤，多次开颅手术等。在欧洲Angeleri等（1999）认为局灶性颞叶或额叶病变高发癫痫。第十一页，共四十八页。在一组106例TBI，如检查载脂蛋白ε4等位基因阳性常有发生外伤后癫痫的危险性（2003）。如利用脑电监测则还有相当一部分（52%）为非持续抽搐性癫痫（在ICU）。在加州TB12320例，在一年后评估，癫痫是最常见的死亡原因（2001）。总之，一级证据证明对远期癫痫预防和治疗尚无有效方法。对类固醇治疗缺乏证据。某些基因和病变部位以及电生理，生物标志物可能对是否发生癫痫具有预测性。第十二页，共四十八页。3、TBI后的异位骨化（HO）自1998年至今尚无1级的证据治疗证明其效果。近期的报道较多集中于手术切除。1999Denormandie等对20例对肘关节出现HO的TBI的患者，总的治疗24个关节，从关节活动增加者58%。可能TBI即为HO预后不良的危险因素，因为对非TBI因外伤所致髋关节HO手术切除后1-5年均有良好的效果。大部分医生都采用延期手术以待HO成熟以防止再发。对早期患者有应用放射治疗严重疼痛的髋和膝，缓解疼痛有效。也有双膝HO后应用CPM治疗后增进关节活动度等。其结论是TBI后出现HO常导致功能进一步受限，至今尚无1-2级证据证明需要更为积极的治疗，最主要的还在于预防，早期发现和对症处理。第十三页，共四十八页。4、TBI后的深静脉栓塞（DVT）早期TBI患者采用肝素类药物以预防DVT常带来发生颅内或全身出血的危险。但近年来的文献认为药物预防性治疗的优点超过了其可能的危险性。有一篇随机对照临床实验应用依诺肝素（enoxaparin）40mg/d，7－10天。在神经外科术后24小时内，较对照组发生DVT明显减少。并不增加出血事件。这是唯一的一篇1级报道但它并不仅限于TBI。其它报道应用肝素后虽有发生出血但和对照组比并未明显增多。直至最近监测DVT主要限于超声检查。第十四页，共四十八页。4、TBI后的深静脉栓塞（DVT）最近有用D-dimer（右旋二聚体）检测法来发现DVT，共有3篇报道证明其与超声有好的相关性（2004），但特异性差（55.3%,2004）。总之DVT仍是TBI患者在住院期的难题，需要更合适的检测方法，D-dimer检查具有潜在的价值以发现DVT，但由于高假阳性率使其应用受到限制。因为DVT可发生致命的肺栓塞，因此药物预防性治疗仍受到关注。其发生出血的危险性不应忽视。第十五页，共四十八页。左髋静脉DVT多发的原因第十六页，共四十八页。5、TBI后的痉挛复习了9篇相关报道但均属于3和4级治疗。对痉挛的最古老的方法是药物治疗。在2001Meythaler等的具有随机对照观察中证实tizanidine对上下肢痉挛有效。口服巴氯芬是有效的，但仅限于对下肢张力有效，这由于GABA受体作为介质对下肢痉挛更有特异性。另一应用该药的副反应为17%嗜睡。鞘内注射巴氯芬具有较少全身副反应但需精细调节药物剂量。第十七页，共四十八页。5、TBI后的痉挛一些报道均证实其效果，不仅解痉还可治疗TBI后的自主神经功能异常。据认为将导管置于胸段可同时控制上下肢的痉挛。局部肉毒毒素治疗较酚类有效。另有通过牵张和行走可改变肌力和平衡。Nilson等（2002）应用部分支撑减重行走训练可帮助缓解痉挛。其结论是至今仍无1级证明治疗TBI痉挛的方法，研究仍限于实验研究和小样本。鞘内注射巴氯芬可总体降低肌张力和较少全身性副反应。局限性痉挛看来肉毒毒素应用有效。但对如何选择包括目的，仍需仔细评估。第十八页，共四十八页。6、TBI后的自主神经功能失常（dysautonomia）虽然TBI后发生dystonomia多见，但常被漏诊或误诊，如高血压，心动过速，发热等常误诊为感染，激动，肺栓塞或其他诊断。Β受体阻滞药常用来控制血压高和心动过速，拉贝洛尔（labeteld）为特异性针对Β2受体，因此特别有效。2005Baguley等发现吗啡和咪达唑仑（midazolam,抗焦虑药）可控制心率和呼吸频率而氯丙嗪则仅可控制呼吸频率，尽管其有效，但有明显镇静作用的药物如阿片类和苯丙二氮卓（benzodiazepines）。最新应用鞘内注射巴氯芬治疗本症有效，虽然并无足够样本数量病例支撑，但有3篇系列研究正式可降低亢进的肾上腺素能流对CNS的侵袭，但不幸的是，Dysautonomia常提示存在重症脑损伤，具有亢进的肾上腺素能流患者常需住院日期延长，较长时间的外伤后遗忘和较低的GOS得分。第十九页，共四十八页。7、TBI后的脑积水（PTH）极为多见，可以是隐匿发病伴随功能不再改善至明显认知能力下降。无1－3级的循证资料。有一罕见病例为PTH伴随偏执狂，做脑室腹腔分流后症状缓解。约有45％-1.6％TDI患者出现PTH，曾进行减压开颅手术。2000年，Trible等对48名PTH患者进行分流手术，超过半数获益（获4级支持）。第二十页，共四十八页。脑震荡是指头部受到打击后立即出现一过性意识丧失，伴随短时记忆丧失。年发生率50人（次）/10万人口（美）。幼儿发生率最高，运动和翻车事故（最轻的市瞬间头晕眼花，无短暂意识丧失，现已部纳入脑震荡范畴）是5-14岁多见原因，摔倒和机动车事故则是成人最常见原因。第二十一页，共四十八页。短暂意识丧失是脑震荡特征，可能是旋转力作用于中脑和丘脑交界处，导致维持清醒状态的网状系统神经元发生一过性功能障碍。脑震荡性遗忘症，既可有顺行性（记不住新信息）也可有逆行性，前者持续时间短于逆行性遗忘。第二十二页，共四十八页。对于一位除轻度头痛外没有其他脑震荡后症状的16-60岁患者，如无颅底骨折的外部体征，神经系统检查正常，其发生颅内出血机率小于1%，因此无需颅脑CT检查。对于16岁以下儿童，脑部损伤表现易被掩盖的醉酒患者，出院后不能保证继续观察的患者，服用抗凝药物或有其他出血倾向者，唤醒困难者则是进行CT检查的适应症。第二十三页，共四十八页。对于发生脑震荡但神经系统检查正常的患者，通常要观察2小时，然后让其出院，交给有责任心的人照顾。第二十四页，共四十八页。脑震荡后综合征发生于脑震荡后数天或数周，包括一系列症状：第10版ICD中脑震荡后综合征标准（code310-2）发生脑外伤伴意识丧失与症状出现之间的间隔小于等于4周至少有下述分类中3类中的症状：头痛、眩晕、乏力、不能耐受噪音；容易激惹、抑郁、焦虑、情绪不稳定主观性注意力、记忆力或智力障碍，无明显神经精神受损证据失眠对酒精的耐受性降低第二十五页，共四十八页。运动相关性脑震荡目前尚缺可指导脑震荡后综合征治疗的对照性临床试验，但一致认为早期进行有关脑震荡对人体影响的教育，可降低发生率和6个月时的症状持续时间。使用作用缓和的镇痛剂治疗头痛，避免使用麻醉剂，以及使用美克洛嗪（meclizine），异丙嗪（phenergan）和前庭锻炼法治疗眩晕，对患者有益，持续存在忧虑、失眠、注意力集中障碍和每日头痛患者应用抗抑郁药也证实有效。第二十六页，共四十八页。运动相关性脑震荡处理指南（摘自美国神经学会指南）症状第一次脑震荡第二次脑震荡1级没有意识丧失，有一过性意识混乱，15分钟内症状和精神异常消失撤出比赛每5分钟检查一次如症状消失，神经精神功能检查结果在15分钟恢复正常，可返回比赛如果静息或用力的情况下没有症状，允许在1周后返回比赛第二十七页，共四十八页。2级具有上述症状，但精神症状持续大于15分钟从比赛撤出，在同一天内不允许再次比赛。从场外临时检查颅内损伤体征，同一天由受过训练人员作进一步检查。如神经系统检查正常，一周后允许返回比赛在静息或用力情况下，没有症状2周后允许返回比赛，如影像学检查显示异常，则本赛季撤出比赛3级任何意识丧失在院内进行彻底神经系统检查，且需作影像学检查。每日评估神经功能状态，直至症状消失或稳定如意识丧失持续数秒，则撤出比赛1周，如持续数分，撤出比赛2周。则必须在静息和用力下没有症状才可返回比赛撤出比赛直至症状消失至少三个月第二十八页，共四十八页。上述神经精神功能检查内容包括：定向力，重复字符串，在0-5分钟回忆单词表，回忆最近比赛事件，回忆当前的事件，瞳孔的对称性，指一鼻试验和踵趾步态，Romberg试验，以及4码（3.5米）短跑，5分俯卧撑，5次仰卧起坐，5次屈膝症状诱发试验。第二十九页，共四十八页。PVS其发生率各国不同，可从5.6/百万个（以色列）至168/万万人（美国）大部在10-30/万人。其诊断标准（1994美国多学科PVS专题小组标准）1、对自身及周围缺乏认知，不能与他人交换；2、缺乏对视、听、触或有害刺激持续的、可重复的、有目的的或随意的行为反应3、缺乏语言理解表达能力；4、有睡眠一觉醒周期；5、丘脑下部及脑干的自主神经功能保持良好，通过治疗及护理可保持生存；6、大小便失禁；7、颅脑深反射（瞳孔、眼-头）、角膜、前庭-眼及作呕反射不同程度保留8、以上情况持续1个月以上第三十页，共四十八页。中国PVS标准（1996，南京）1、认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令；2、保持自主呼吸和血压；3、有睡眠-觉醒周期4、不能理解和表达语言；5、可有无目的性眼球跟踪运动；6、能自动睁眼或刺激下睁眼；7、血脑下部及脑干功能基本保存；8、持续时间超过1个月说明：认知功能指视、听、触、痛等缺乏有意识的情感和行为反应。血脑下部及脑干功能指心跳、呼吸、血压和脑干反射（含瞳孔对光、角膜、头-眼），前庭-眼，咳嗽，吞咽反射及作呕反射）第三十一页，共四十八页。PVS昏迷程度评分仍是GlasgowComaScale（GCS）睁眼自动4闻声后3刺激后2无1应答切题5不切题4杂乱3单音节2无1肢体运动遵嘱6定位5逃避4屈曲3伸直2无1第三十二页，共四十八页。康复方法：是PVS患者争取复苏的基础治疗1、四肢被动运动，以保持各关节的ROM2、采取多种方法如视、听、语言、亲情刺激。注意刺激程度宜多变3、预防各种并发症：如压疮、感染、肌肉痉挛、癫痫、营养不良，应激性溃疡等第三十三页，共四十八页。唤醒方法

1、药物：如应用苯丙胺、多巴胺、胞二磷胆硷、抗胆硷酯酶类等，至今尚无循证依据，尚在努力中2、高压氧（Hyperbaricoxygen,HBO）合理应用，有可能因为有效方法之一（1ATA=101.325kpa(760mmHg)近似于10cmH2O,2TAT近似于水下10m压力，3ATA近似于水下20m压力第三十四页，共四十八页。电刺激1、颈脊髓硬膜外刺激（cSCS）或称后索刺激（DCS）。C5-6椎板部分切除，将盘状电极4个至上而下置于C2-4背侧正中硬膜外，（也可将针极在X线指引下刺入C3-C5颈髓硬膜外）电刺激强度1-10V间，看到电收缩后不再加大，被宽0.1-0.5ms，频率20-100ppm，刺激时间3-12h/d。疗程3月-24月。据说有效，机理有可能增强儿茶酚胺代谢，激活胆碱能性上升性网状激活系统，从而使PVS患者临床改善。另有用刺激正中神经（前臂）代替cSCS者其效果更可疑。第三十五页，共四十八页。2.深部脑刺激（DBS）：将刺激器植入中脑网状结构的契形核或丘脑（中央正中傍束→束核，刺激频率25－50Hz，刺激强度4－6V，每2小时刺激30分钟或1小时10分钟，夜间不刺激，连续刺激6个月以上）。最近（2007）报告一例处于最低意识状态（MCS）6年患者，经DBS治疗第2天能转动眼睛，治疗6个月，患者能坐起、进食、喝水、能说简单句子（Nature2007.448：600）。该例6年后MRI显示：大脑两半球仍保留大范围语言网络。电刺激部位：丘脑100Hz右侧双极场4V，左侧单极双4V为最适刺激。第三十六页，共四十八页。MCS（minimalconsciousstate）：1996年在英国召开国际植物讨论会上根据病人反应提出分期标准：1期：有睡眠－醒觉周期，偶有延迟出现的反射活动，对周围环境无反应，无任何认知表现。2期：有睡眠－醒觉周期，对刺激有不稳定全身屈肌反应或惊吓，以后可发展为屈肌回缩反应，有眼球浮动但无跟踪，无任何认知表现，对刺激可出现面部表情。3期：有睡眠－醒觉周期，对刺激有单肢反应，对视、听、触觉有回避或间歇转向性定位，出现眼球跟踪，但不能固定于人或物。4期：有睡眠－醒觉周期，白天处于醒觉状态，对视、听、触觉有明确定位，有人、物有眼球跟踪，对家属出现情感反应，能笑和哭。第三十七页，共四十八页。各种昏迷状态的鉴别诊断自我认知睡眠－醒觉周期运动功能痛苦体验呼吸脑电图脑代谢预后PVS无存在无目的运动无正常多形性δθ波，有时慢α波↓＞50﹪取决于病因昏迷无无无目的运动无抑制或不定多形性δθ波↓＞50﹪恢复至PVS或2－4周内死亡第三十八页，共四十八页。脑死亡无无无或仅有脊髓性动无无脑电静息无不能恢复闭锁综合征有存在四肢瘫，假性眼球麻痹，眼球活动存在有正常正常或轻微异常轻或中度↓恢复可能小，但长期存活伴四肢反应无动性缄默有存在运动贫乏有正常非特异性减慢不评恢复可能小痴呆有但晚期丧失存在不定，随病情进展而减少有晚期丧失正常非特异性减慢减低不可逆第三十九页，共四十八页。半暗区（penumbrazone）的研究有关半暗区的概念至今已逾20年，并随着急性缺血性卒中治疗的进展，其重要性日益增高。从与临床和药理最简洁和贴切的定义为：由梗塞所引起的缺血组织，但并非为不可逆转的损伤，且是早期治疗的目标。第四十页，共四十八页。发生梗塞后中心区（core）细胞的死亡不可避免，但其周围组织为缺血损伤，它出现生理功能的中止，并没有发生细胞能量代谢衰竭和细胞死亡或凋亡。金标准PET是最早用于检测半暗区，作为定量指标非常精确，。但因其设备价格昂贵，所以无法得到广泛使用。应用弥散灌注加权的磁共振显象（diffusion/perfusionweightedMRI）已在全世界范围内得到广泛应用，且日趋精确。半暗区的定位为争取治疗时间提供组织病理学的依据，通常该部细胞在8小时内（最佳时间为4~6小时内），如及时重建血流循环或神经保护治疗，半暗区即可得到挽救。第四十一页，共四十八页。第四十二页，共四十八页。第四十三页，共四十八页。再灌注（reperfusion）是指在缺血区重获血流供应，早期应用溶栓治疗目的即在于此。从动物实验中证明，重新灌注：一是使组织细胞存活，预后良好。但另一方面由于局限性缺血或重新灌注有可能破坏血脑屏障（Blood-BrainBarrier,BBB）使缺血性转成出血（hemorrhagictransformation,HT），则是预后变坏的重要指征。现BBB的存在已由Gd-DTPA灌注加权磁共振检查出现Gd的渗漏至血管外而得到证实。第四