危重病的液体治疗3课件

危重病的液体治疗危重病的液体治疗1作为多数临床治疗用药的载体维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体有效循环血容量改善微循环液体治疗的目的作为多数临床治疗用药的载体液体治疗的目的2循环支持的重要措施容量复苏血管活性药应用危重病的液体治疗3课件3休克本质全身循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的病理生理过程休克特征有效循环血量明显减少器官组织低灌注状态休克本质4经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药血容量不足时，应用血管活性药掩盖低血容量状态不利于改善组织低灌注血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药5复苏时机复苏终点胶晶选择

争论在继续，认识在进步争论焦点复苏时机争论焦点6严重脓毒症（Severesepsis）或脓毒性休克（septicshock）最初6h的复苏可以降低28d内死亡率组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始治疗血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者复苏时机严重脓毒症（Severesepsis）或脓毒性休克（sep7创伤休克传统观点——低血压应尽快提升血压立即进行液体复苏使用血管活性药物延迟复苏不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要在手术彻底处理后再进行充分复苏创伤休克8创伤休克出血性休克,对于少于30分钟的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运增加血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加创伤休克9传统观点心率、血压及尿量正常作为终点多数研究表明血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖仍存在内脏缺氧可能发生MODS复苏终点传统观点仍存在内脏缺氧复苏终点10目前观点（三阶段目标）

1.早期目标2.复苏后目标3.最终目标目前观点（三阶段目标）

1.早期目标11早期目标“早期”的定义：sepsis发病6h内，急症手术术后12h内，外伤24h内，其他危重症一个器官功能衰竭前。评价指标：1.CVP8-12mmHg，机械通气者、腹内压增高者12-15mmHg2.MAP≥65mmHg3.尿量≥0.5ml/kg.h4.混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%复苏目的：纠正全身整体水平低灌注、缺氧，局部组织器官仍存在缺血缺氧第二阶段目标早期目标“早期”的定义：sepsis发病6h内，急症手术术后12复苏后目标复苏目的：所有组织器官都有有效足够的灌注、氧供。评价指标：1.血乳酸（BL）:BL趋于正常确定液体终止的最好指标之一2.胃粘膜PH值（Phi）：休克早期，胃粘膜受影响最早，复苏后最后恢复正常。Phi灵敏判断复苏终点。复苏后目标复苏目的：所有组织器官都有有效足够的灌注、氧供。13最终目标复苏目的：防止MODS发生；减少致残率、致死率；提高生存质量、生存率此阶段多限制补液，在血流动力学相对稳定基础上尽量保持液体负平衡。最终目标复苏目的：防止MODS发生；14胶晶选择晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP人白蛋白溶液人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉(706代血浆；贺斯)选择胶晶选择晶体溶液天然胶体人造胶体选择15孰优孰劣？晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿胶体优点扩容效果好（静脉后5min达峰）血管内容量维持时间较长（数小时）白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态胶体缺点-降低肾小球滤过率-干扰凝血功能-万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿孰优孰劣？晶体优点胶体优点16为下述目的，选用晶体补充每日生理所需液体量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量作为利尿效应后的补充为下述目的，选用胶体维持正常血容量和血流动力学稳定维持血浆胶体渗透压增加微血管血流量保证组织细胞氧供(胶体+红细胞)依据目的选用

合理的选择：根据病情需要，调节胶晶比例和使用次序为下述目的，选用晶体依据目的选用

合理的选择：根据病情需要，170.8L0.2L组织间隙血浆晶体液1L晶体的容量效能有限，为补偿失血而引起的血容量加少需要输注失血量的3-5倍。失血继续增多，维持血容量而需要的晶体液呈指数上升。输入晶体液后的体内分布0.8L0.2L组织间隙血浆晶体液1L晶体的容量效能有18白蛋白:缺点不能确保不发生血源性传染病过敏反应发生率较高价格昂贵血管内皮功能受损的病理状况下，白蛋白可渗漏到组织中去，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡适应症低纠正低蛋白血症没有其它胶体溶液可供选择其它胶体溶液已经用至最大量白蛋白:19新鲜冰冻血浆:缺点不能确保不发生血源性传染病过敏反应发生率较高价格昂贵血管内皮功能受损的病理状况下，白蛋白可渗漏到组织中去，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡适应症遗传性单个凝血因子缺乏,没有病毒安全产品多个凝血因子缺乏，伴严重出血或DIC，不适用于没有出血表现的DIC肝病伴PT延长病人，预防出血决不用于单纯容量替代，大出血病人是否应用及用量取决于凝血试验新鲜冰冻血浆:20欧洲200个ICU的流行病学调查（2002.5.1-2002.12.15）3147个病人被收录结果显示影响预后的首要因素是液体平衡白蛋白治疗组死亡率显著增高接受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素Dr.Vincent干预试验100个低白蛋白血症，随机分为接受和不接受白蛋白接受白蛋白组，器官功能评分显著改善欧洲200个ICU的流行病学调查（2002.5.1-200221液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循证医学资料支持胶体并非有害可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性尚嫌证据不足，且价格昂贵，不宜常规应用启示液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循证医学资料支持启示22创伤性休克第一阶段为活动性出血期，从受伤至手术止血约8小时治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1，如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。不主张用高渗溶液(高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利)、全血及过多的胶体溶液复苏，胶晶比例为l：2-3(一些小分子蛋白质在第二期进入组织间，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利)此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。创伤性休克第一阶段为活动性出血期，从受伤至手术止血约8小时23第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约1-3天。此期全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。治疗原则在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约1-3天。此期全24第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则减慢输液速度，减少输液量在心、肺功能监护下可使用利尿剂第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流25

谢谢谢26危重病的液体治疗危重病的液体治疗27作为多数临床治疗用药的载体维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体有效循环血容量改善微循环液体治疗的目的作为多数临床治疗用药的载体液体治疗的目的28循环支持的重要措施容量复苏血管活性药应用危重病的液体治疗3课件29休克本质全身循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的病理生理过程休克特征有效循环血量明显减少器官组织低灌注状态休克本质30经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药血容量不足时，应用血管活性药掩盖低血容量状态不利于改善组织低灌注血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药31复苏时机复苏终点胶晶选择

争论在继续，认识在进步争论焦点复苏时机争论焦点32严重脓毒症（Severesepsis）或脓毒性休克（septicshock）最初6h的复苏可以降低28d内死亡率组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始治疗血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者复苏时机严重脓毒症（Severesepsis）或脓毒性休克（sep33创伤休克传统观点——低血压应尽快提升血压立即进行液体复苏使用血管活性药物延迟复苏不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要在手术彻底处理后再进行充分复苏创伤休克34创伤休克出血性休克,对于少于30分钟的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运增加血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加创伤休克35传统观点心率、血压及尿量正常作为终点多数研究表明血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖仍存在内脏缺氧可能发生MODS复苏终点传统观点仍存在内脏缺氧复苏终点36目前观点（三阶段目标）

1.早期目标2.复苏后目标3.最终目标目前观点（三阶段目标）

1.早期目标37早期目标“早期”的定义：sepsis发病6h内，急症手术术后12h内，外伤24h内，其他危重症一个器官功能衰竭前。评价指标：1.CVP8-12mmHg，机械通气者、腹内压增高者12-15mmHg2.MAP≥65mmHg3.尿量≥0.5ml/kg.h4.混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%复苏目的：纠正全身整体水平低灌注、缺氧，局部组织器官仍存在缺血缺氧第二阶段目标早期目标“早期”的定义：sepsis发病6h内，急症手术术后38复苏后目标复苏目的：所有组织器官都有有效足够的灌注、氧供。评价指标：1.血乳酸（BL）:BL趋于正常确定液体终止的最好指标之一2.胃粘膜PH值（Phi）：休克早期，胃粘膜受影响最早，复苏后最后恢复正常。Phi灵敏判断复苏终点。复苏后目标复苏目的：所有组织器官都有有效足够的灌注、氧供。39最终目标复苏目的：防止MODS发生；减少致残率、致死率；提高生存质量、生存率此阶段多限制补液，在血流动力学相对稳定基础上尽量保持液体负平衡。最终目标复苏目的：防止MODS发生；40胶晶选择晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP人白蛋白溶液人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉(706代血浆；贺斯)选择胶晶选择晶体溶液天然胶体人造胶体选择41孰优孰劣？晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿胶体优点扩容效果好（静脉后5min达峰）血管内容量维持时间较长（数小时）白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态胶体缺点-降低肾小球滤过率-干扰凝血功能-万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿孰优孰劣？晶体优点胶体优点42为下述目的，选用晶体补充每日生理所需液体量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量作为利尿效应后的补充为下述目的，选用胶体维持正常血容量和血流动力学稳定维持血浆胶体渗透压增加微血管血流量保证组织细胞氧供(胶体+红细胞)依据目的选用

合理的选择：根据病情需要，调节胶晶比例和使用次序为下述目的，选用晶体依据目的选用

合理的选择：根据病情需要，430.8L0.2L组织间隙血浆晶体液1L晶体的容量效能有限，为补偿失血而引起的血容量加少需要输注失血量的3-5倍。失血继续增多，维持血容量而需要的晶体液呈指数上升。输入晶体液后的体内分布0.8L0.2L组织间隙血浆晶体液1L晶体的容量效能有44白蛋白:缺点不能确保不发生血源性传染病过敏反应发生率较高价格昂贵血管内皮功能受损的病理状况下，白蛋白可渗漏到组织中去，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡适应症低纠正低蛋白血症没有其它胶体溶液可供选择其它胶体溶液已经用至最大量白蛋白:45新鲜冰冻血浆:缺点不能确保不发生血源性传染病过敏反应发生率较高价格昂贵血管内皮功能受损的病理状况下，白蛋白可渗漏到组织中去，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡适应症遗传性单个凝血因子缺乏,没有病毒安全产品多个凝血因子缺乏，伴严重出血或DIC，不适用于没有出血表现的DIC肝病伴PT延长病人，预防出血决不用于单纯容量替代，大出血病人是否应用及用量取决于凝血试验新鲜冰冻血浆:46欧洲200个ICU的流行病学调查（2002.5.1-2002.12.15）3147个病人被收录结果显示影响预后的首要因素是液体平衡白蛋白治疗组死亡率显著增高接受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素Dr.Vincent干预试验100个低白蛋白血症，随机分为接受和不接受白蛋白接受白蛋白组，器官功能评分显著改善欧洲200个ICU的流行病学调查