巧妙解读心电图(1)课件

一、概述二、基本知识三、临床应用历史、地位一、概述荷兰生理学家爱因托芬1903年问世广泛应用于临床诊断和监测，对心律失常具有决定性的诊断，一直没有取代的方法。基本知识一、概述－－－三大基本知识原理：两个机制导联：一打常规导联图形：三波三段三间期三波：P、QRS、T三段：P—R、S—T、T—P三间期：P—R、Q—T、R—R（或P—P）①心电活动②心电向量肢导：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF胸导：V1、V2、V3、V4、V5、V6、掌握关键点（通俗的理解方法）2点原理：心电活动、心电向量——电池1打导联：6个肢导、6个胸导——观察9个图形：三波、三段、三间期——钥匙5个应用：心率、电轴、房室、心肌、心律——扇门1、六轴系统2、心电图纸3、QRS命名4、波段测量5、心脏转位6、血钾影响7、药物影响一、概述－－－7个小知识点小知识点传导系统心脏电的传导：SN→→结间束→→房室结→→希氏束→→束支（左右）→→浦肯野纤维二、原理－－－心电活动链接除极过程depolarization二、原理－－－心电活动二、原理－－－心电活动链接●心肌细胞一直处于节律性的静息、除极、去极化、复极及静息这一变化中，从而产生相应的电位变化。两个状态、两个过程二、原理－－－心电向量心肌细胞排列各不相同二、原理－－－心电向量定义二在每一瞬间的除极过程中均有大量的心肌细胞产生电活动，它们电量全力就形成该瞬间心电综合向量。二、原理－－－心电向量定义二瞬间心电综合向量。

每瞬间细胞数、向量方向、电位变化也不同。二、原理－－－心电向量二、原理－－－心电向量这一瞬间心电综合向量。

二、原理－－－心电向量这一瞬间心电综合向量。

二、原理－－－心电向量这一瞬间心电综合向量。

二、原理－－－心电向量这一瞬间心电综合向量。

定义三：在一个心动周期中，把各个瞬间心电向量综合起来，构成了心脏综合心电向量。二、原理－－－心电向量二、原理－－－心电向量链接flash二、原理－－－心电图概念+-V+-心电图机+-什么叫心电图？二、原理－－－心电图概念心电图机+-心脏激动→→产生电流→→人体组织→→体表→→心电图机处理（电极放大描记）→→电位变化（曲线图）→→心电图心电图概念心脏激动→→产生电流→→人体组织→→体表→→心电图机处理（电极放大描记）→→电位变化（曲线图）→→心电图-导联就是反映各室面的电位变化。三、导联导联正极所对心脏的室面，其所获得的就是该室面的电位变化，（相当于从不同方向观看心脏）三、导联－－意义肢导联双极标准肢体导联：ⅠⅡⅢ加压单极肢体导联：aVRaVLaVF胸导联单极心前导联：V1、V2、V3、V4、V5、V6、标准导联(12条)三、导联－－－命名

描记心电图电影链接肢导联双极标准肢体导联负极正极

三、导联－－－连接ⅠⅡⅢ

心电图机+-ⅠRALA肢导联双极标准肢体导联负极正极

ⅠⅡⅢ

心电图机+-ⅡRALF三、导联－－－连接肢导联双极标准肢体导联负极正极

ⅠⅡⅢ

心电图机+-ⅢLALF三、导联－－－连接双极标准肢体导联反映两个肢体间的电位差。负极正极Ⅰ：Ⅱ：Ⅲ：

LALFRALARALF三、导联－－－连接Ⅰ导联双极标准肢体导联反映两个肢体间的电位差。负极正极Ⅰ：Ⅱ：Ⅲ：

LALFRALARALF三、导联－－－连接心电图机+-T中心电端CentralTerminal三、导联－－－连接肢导联加压单极肢体导联负极正极

VRaVLaVF

心电图机+-RATTaVR三、导联－－－连接肢导联加压单极肢体导联负极正极

aVRaVLaVF

心电图机+-RATTaVR三、导联－－－连接肢导联加压单极肢体导联负极正极

aVRVLaVF

心电图机+-LATTaVL三、导联－－－连接肢导联加压单极肢体导联负极正极

aVRaVLaVF

心电图机+-LATTaVL三、导联－－－连接肢导联加压单极肢体导联负极正极

aVRaVLVF

心电图机+-LFTTaVF三、导联－－－连接肢导联加压单极肢体导联负极正极

aVRaVLaVF

心电图机+-LFTTaVF三、导联－－－连接肢导联加压单极肢体导联负极正极

aVRaVLaVF

LFTLATRAT三、导联－－－连接肢导联加压单极肢体导联负极正极

aVRaVLaVF

LFTLATRAT三、导联－－－连接三、导联－－－连接3、六轴系统标准导联轴加压肢体导联轴ⅠⅡⅢ三、导联－－－连接额面六轴系统Hexaxialsystem将6个肢体导联的导联轴保持各自的方向，移置于以0点（等边三角形的中心点）为中心，再将各导联轴的尾端延长作为该导联的负导联轴。三、导联－－－连接胸导联——单极心前导联反映心电激动的综合心电向量；电极面对部位心肌的局部电位。V1：胸骨右缘第4肋间。V2：胸骨左缘第4肋间。V3：在V2与V4连线的中点。V4：左第5肋间锁骨中线上。V5：与V4同一水平的左腋前线上。V6：与V4同一水平的左腋前线上。三、导联－－－连接心电图机+-T胸导联——单极心前导联V1：胸骨右缘第4肋间。V2：胸骨左缘第4肋间。V3：在V2与V4连线的中点。V4：左第5肋间锁骨中线上。V5：左腋前线上与V4同一水平。V6：左腋中线上与V4同一水平。

三、导联－－－连接胸导联—单极心前导联V1：胸骨右缘第4肋间。V2：胸骨左缘第4肋间。V3：在V2与V4连线的中点。三、导联－－连接V4：左第5肋间锁骨中线上。V5：左腋前线上与V4同一水平。V6：左腋中线上与V4同一水平。

心脏的电激动有序地传播，引起一系列电位变化，形成心电图上相应的波段，组成一个图形。四、图形－－命名三波：P、QRS、T。三段：P—R、S—T、T—P三间期：P—R、Q—T、R—R（或P—P）

*:J点U波P-PR-R四、图形－－命名心电图纸mvs纸速：25mm/s标准电压：1mv/10mm心电图纸心电图纸波段测量1、时间——

自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。

2、振幅——正向波：基线上缘——波形顶点

负向波：基线下缘——波形底端

注：基线以T-P段为准。

QRS综合波命名1、QRS波群中首先出现的位于参考水平线以上的正向波为“R”波；2、R波之前的负向波称为“Q”波；3、R波之后的第一个负向波为“S”波；4、继S波之后的正向波为“R’”

波；5、R’

波后再出现负向波称为“S’”波；6、若QRS波只有负向波，则称之为QS波。QRS综合波命名根据其幅度大小定：Q或q、R或r、S或s。P

QRST原理心房除极心室除极心室快速复极形态Ⅱ、Ⅲ、aVF↑RV1-5渐大Ⅰ、Ⅱ、V4-V6↑V1-V6↑、aVR↓SV1-5渐小aVR↓同主波电压肢＜0.25mvRV1＜1.0mv1/2R＞T＞1/10R

胸＜0.2mv

RV5＜2.5mv当T＞1/2R则T高尖

RV5+SV1＜4.0mv男RV5+SV1＜3.5mv女Q＜1/4R时限＜0.11S0.06—0.11S意义房大、失常室大、失常、心梗心肌缺血________________________________________________四、图形----波的正常值V1V2P—R

S—TT—P原理心房复极心室缓心脏静息交界区激动慢复极极化电压肢↓＜0.05mv

肢↓＜0.05mv

肢↑＜0.1mv胸↑＜0.3mv意义测S—T偏移心肌缺血测波幅基线________________________________________________四、图形----段的正常值P—R

Q—TR—R（P—P）原理心房除复极心室除极和心动周期房除→室除复极总时间时间0.12--0.20S0.32--0.44S0.6--1.0S意义房室传导心肌损伤计算心率________________________四、图形----间期的正常值J点U波原理心室除极与心室后继电位复极的交点形态与T波一致电压＜0.3mv意义测S—T偏移低血钾注意：三个标准导联或三个加压单极肢体导联中，每个导联QRS波群正向波与负向波的绝对值相加如小于0.5mV，称为肢体导联低电压。四、图形----其他1、规则心率：60/R—R（或P—P）2、不规则心率：1）、60/{5个（R—R）/5}2）、3秒钟R数×203、查表法

4、心率尺五、心率快速阅读法：规则心率300150100756050五、心率快速阅读法：不规则心率心率=3秒钟R数×20五、心率电轴定义——心室除极过程中全部瞬间QRS综合向量的总和，称心电轴。

六、电轴右偏正常左偏六、电轴心电图学中通常所指是平均电轴投影在前额面上的心电轴。可用心电图中任何两个肢体导联的QRS波群的电压或面积计算出心电轴。一般采用平均心电轴与Ⅰ导联正侧段之间的角度来表示平均心电轴的偏移方向。

六、电轴ＱＲＳⅠ、Ⅲ

测定方法：

1、目测法：

用Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向，估测电轴是否偏移。

A、口诀法：尖并尖，轴不偏；尖对尖，向右偏；口对口，向左走。六、电轴测定方法：

1、目测法：

B、左、右手法：左LA右RAⅠⅢRA↑、LA↑→不偏；RA↑、LA↓→右偏；RA↓、LA↑→左偏。若主波均朝下，则可能为病Q。六、电轴不偏左偏右偏2、准确测量方法：

1）、振幅法：

分别测算I和Ⅲ导联的QRS振幅的代数和，然后将这二个数值分别在Ⅰ导联及Ⅲ导联上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点。电偶中心0点与该交叉点相连即为心电轴，该轴与Ⅰ导联轴正侧的夹角即为心电轴的角度。

六、电轴六、电轴六、电轴2）、查表法：分别测算Ⅰ、Ⅲ导联QRS振幅代数和值后查表。六、电轴结果判定：

正常：-30o

——+90o左偏：-30o——-90o右偏：+90o

——+180o极度右偏：-90o

—-180o

临床意义：电轴左偏：LV大、LBBB、左前分支阻滞电轴右偏：RV大、RBBB、左后分支阻滞六、电轴右偏正常左偏心脏转位判定：主要看V3导联

R/S≈1：不转——正常R/S＞1：逆钟向转——RV肥大R/S＜1：顺钟向转——LV肥大

注：并非心电图上这些改变都是心脏在解剖上转位的结果。心脏顺钟转心脏顺钟转心脏顺钟转心房肥大：

左房大右房大时间

P≥0.12sⅠ、Ⅱ、R、L

振幅

ptfv1≤-0.04mmsP肢≥0.25mv

▲Ⅱ、Ⅲ、aVF

P胸≥0.20mvP波增宽P波高尖二尖瓣P波肺性P波意义二狭、CHD肺心病、室缺_____________________七、房室肥大－－心房肥大七、房室肥大－－心房肥大双房肥大：

主要看Ⅱ导联

时间：P≥0.12s振幅：P≥0.25mvV1P波高大双相。

注意：左房大主要是心房除极时间延长，右房大主要是心房除极波振幅增大。七、房室肥大－－心房肥大二尖瓣型P波肺型P波七、房室肥大－－心房肥大双房大图形七、房室肥大－－心房肥大心室肥大：

左室大右室大电压

RV5＞2.5mvRV1/SV1≥1

RaVL＞1.2mvRV5/SV5≤1

RaVF＞2.0mvRV5+SV1＞4.0mv男

RV1+SV5＞1.05mvRV5+SV1＞3.5mv女

QRS时间

0.10-0.12S

电轴左偏右偏（≥+90o）ST—T

改变则伴劳损同左意义

HP、AS、MIPAS、肺心病_____________________七、房室肥大－－心室肥大七、房室肥大－－心室肥大七、房室肥大－－心室肥大双侧心室肥大可有如下三种表现：

1．大致正常ECG

2．单侧心室肥大ECG：以左心室肥大居多另一侧被掩盖

3．双侧心室肥大ECG：图形少见

右室肥大特征：V1R波为主，电轴右偏；左室肥大特征：V5R/S＞1七、房室肥大－－心室肥大七、房室肥大

主要表现为冠状动脉供血不足，发病基础为冠状动脉粥样硬化。当心肌某一部分缺血时将影响到心室复极的正常进行，并可在与缺血区相关导联上发生ST—T异常改变。病理过程缺血---损伤----坏死

正常心室复极过程：心外膜心内膜正常ST—T

八、心肌缺血正常心室复极过程：正常心外膜心内膜正常T波

心内膜下缺血心外膜心内膜高耸T波

心外膜下缺血

心外膜心内膜倒置T波

八、心肌缺血T内膜下缺血：T波高大八、心肌缺血T外膜下缺血：T波倒置八、心肌缺血损伤型ECG改变：主要为ST改变—抬高或压低心肌损伤时ST向量从正常心肌指向损伤心肌。1.心内膜下心肌损伤：心外膜心内膜

ST↓2.心外膜下心肌损伤：心内膜心外膜

ST↑ST向量ST向量八、心肌缺血ST段下移的类型：≥0.05mv1、水平型下移：R波顶点垂直线与ST段的交角等于90o2、下斜型下移：R波顶点垂直线与ST段交角大于90o3、弓背型下移：R波顶点垂直线与ST段交角小于90oST段抬高八、心肌缺血ST—T改变临床意义：1、典型心绞痛：ST↓、T低平、双相、倒置——一过性2、变异型心绞痛：

ST↑、T高耸——暂时性3、慢性冠状动脉供血不足：

ST↓、T低平、双相、倒置——一过性4、急性心肌梗塞：

ST↑——持续性且动态演变▲冠状T波：冠心病患者ECG上出现倒置深尖、双肢对称的T波，称之。其反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血。八、心肌缺血ST—T改变常见鉴别：1、器质性心脏病：CHD、心肌炎、心肌病2、电解质紊乱：低钾、高钾3、药物：洋地黄、奎尼丁4、心室肥厚：继发性ST—T改变5、束支传导阻滞：继发性ST—T改变6、预激综合征：继发性ST—T改变7、早期复极综合征：非特异性注意：ECG上ST—T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现，并非所有的ST—T改变都是心肌缺血或冠状动脉供血不足的ECG表现。八、心肌缺血急性心肌梗死（AMI）的定义——

指在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血、坏死所致。AMI发生的相关因素：1、闭塞冠状动脉的大小；2、闭塞的时间；3、梗死前有无侧支循环形成；4、缺血预适应。▲冠状动脉逐渐狭窄最终闭塞可以不发生AMI，因为已经建立有效的冠状动脉侧支循环。八、心肌缺血－－－－心肌梗死AMI的基本图形：三种1、缺血型改变：T波改变内膜缺血：T