危重病的液体治疗课件

危重病的液体治疗危重病的液体治疗1作为多数临床治疗用药的载体维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体有效循环血容量改善微循环液体治疗的目的作为多数临床治疗用药的载体液体治疗的目的2休克本质组织细胞缺氧以及器官功能障碍休克特征有效循环血量明显减少器官组织低灌注状态休克本质3血容量不足时，应用血管活性药掩盖低血容量状态不利于改善组织低灌注血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的除心源性休克外血容量不足时，应用血管活性药4Severesepsis或septicshock最初6h的复苏可以降低28d内死亡率一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者复苏时机Severesepsis或septicshock复苏时机5创伤休克传统观点——低血压应尽快提升血压现在观点——延迟复苏复苏时机复苏时机6胶体晶体争论胶体晶体争论770Kg体重的男性病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少ml？

5%GSRinger’sLactateFFP

液体选择 液体选择8血浆组织间液(ISF)细胞内液(ICF)细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液蛋白质－Mg2+PO4-Na+Na+Na+CI-CI-HCO3-HCO3-K+K+K+蛋白质(24mmHg)Na、K－ATP酶（ECF）（ECF）（ICF）（ICF）尽可能保持合理的体液分布40%15%5%血浆组织间液(ISF)细胞内液(ICF)细胞外液细胞外液细胞95%葡萄糖葡萄糖被代谢后，余下的自由水将通过血管及细胞壁，按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配达到新的平衡补充5%葡萄糖5%葡萄糖葡萄糖被代谢后，补充5%葡萄糖105%GS的用量ExpectedPVincrement(预期增加的容量）=0.5LDistributionvolum（体液总量）=70×60%=42LNormalPV(正常血容量）=70×5%=3.5L5%GS用量=0.5÷0.0416×0.5=6L5%GS500ml扩容效果=500×1/12=41.6ml5%GS的用量ExpectedPVincrement(11Ringer’sLactate的用量Ringer’sLactate乳酸林格氏液可以在血管内外自由出入，因此输入RL液体后可以均匀的分布在细胞外液Ringer’sLactate的用量Ringer’sLa12Ringer’sLactate的用量ExpectedPVincrement(预期增加的容量）=0.5LDistributionvolum（体液总量）=70×60%=42LNormalPV(正常血容量）=70×5%=3.5LRL用量=0.5÷0.125×0.5=2LRL扩容效果=500×1/4=125mlRinger’sLactate的用量ExpectedPV13正常情况下血浆仅可以保存留在血管内，如果不存在有毛细血管漏的情况，是不能通过血管壁的FFP的用量FFP正常情况下血浆仅可以保存留在血管内，如果不存在有毛细血管漏的14FFP的用量FFP用量=0.5LRL扩容效果=500×4/4=500mlFFP的用量FFP用量=0.5LRL扩容效果=500×15白蛋白的用量1ml20%白蛋白结合14ml水白蛋白扩容效果=500*14=7000ml白蛋白用量=35.7L白蛋白的用量1ml20%白蛋白结合14ml水白蛋白扩容效果1670Kg体重的男性病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少ml？

5%GS——————————————6LRinger’sLactate—————————2LFFP——————————————0.5LALB——————————————0.036L70Kg体重的男性病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量17不同液体扩容效应的比较有效性不同液体扩容效应的比较有效性18为下述目的，选用晶体补充每日生理所需液体量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量作为利尿效应后的补充为下述目的，选用胶体维持正常血容量和血流动力学稳定维持血浆胶体渗透压增加微血管血流量保证组织细胞氧供(胶体+红细胞)依据目的选用合理的选择：应是根据病情需要，调节胶晶比例和使用次序为下述目的，选用晶体依据目的选用合理的选择：应是根据病情需要19一般病人多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液在渗出/出血较多时，适量输注胶体液，维持有效血容量颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可防止脑/肺水肿一般病人多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液20休克病人限制葡萄糖液的使用应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液适量输注胶体比单纯输注晶体更优越高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备输注7.5%NaCl，相当于2000ml等渗液的扩容效果休克病人限制葡萄糖液的使用2150年前纠正血压作为终点多数医生血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债仍存在内脏缺氧可能发生MODS肾衰、出血复苏终点50年前仍存在内脏缺氧肾衰、出血复苏终点22Septicshock严重感染早期目标性治疗

EarlyGoal-DirectedTherapy（EGDT）复苏终点要求在作出诊断的最初６小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡Septicshock复苏终点要求在作出诊断的最初６小时，23恰当的复苏终点定为：尿量＞0.5ml／kg/ｈ平均动脉压＞65mmHgCVP＝8-12mmHgScvO２＞70％只需留置中心静脉导管，监测中心静脉血氧饱和度（ScvO2)与中心静脉压（CVP）采用:包括输血、输液、使用血管活性药物等措施复苏终点恰当的复苏终点定为：复苏终点24StopInfusion是否检查是否发生肺水肿、必要时使用利尿剂CVP2-5cmH2O单次输注200ml胶体溶液测量CVPCVP18-20cmH2OCVP>20cmH2O6%HES500ml可扩充血浆容量约等于3000ml的RL2003.7–2004.646例8例输注贺斯合并急性左心功能不全（占17.4%）StopInfusion是否检查是否发生肺水肿、必要时使用25危重病的液体治疗危重病的液体治疗26作为多数临床治疗用药的载体维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体有效循环血容量改善微循环液体治疗的目的作为多数临床治疗用药的载体液体治疗的目的27休克本质组织细胞缺氧以及器官功能障碍休克特征有效循环血量明显减少器官组织低灌注状态休克本质28血容量不足时，应用血管活性药掩盖低血容量状态不利于改善组织低灌注血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的除心源性休克外血容量不足时，应用血管活性药29Severesepsis或septicshock最初6h的复苏可以降低28d内死亡率一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者复苏时机Severesepsis或septicshock复苏时机30创伤休克传统观点——低血压应尽快提升血压现在观点——延迟复苏复苏时机复苏时机31胶体晶体争论胶体晶体争论3270Kg体重的男性病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少ml？

5%GSRinger’sLactateFFP

液体选择 液体选择33血浆组织间液(ISF)细胞内液(ICF)细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液蛋白质－Mg2+PO4-Na+Na+Na+CI-CI-HCO3-HCO3-K+K+K+蛋白质(24mmHg)Na、K－ATP酶（ECF）（ECF）（ICF）（ICF）尽可能保持合理的体液分布40%15%5%血浆组织间液(ISF)细胞内液(ICF)细胞外液细胞外液细胞345%葡萄糖葡萄糖被代谢后，余下的自由水将通过血管及细胞壁，按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配达到新的平衡补充5%葡萄糖5%葡萄糖葡萄糖被代谢后，补充5%葡萄糖355%GS的用量ExpectedPVincrement(预期增加的容量）=0.5LDistributionvolum（体液总量）=70×60%=42LNormalPV(正常血容量）=70×5%=3.5L5%GS用量=0.5÷0.0416×0.5=6L5%GS500ml扩容效果=500×1/12=41.6ml5%GS的用量ExpectedPVincrement(36Ringer’sLactate的用量Ringer’sLactate乳酸林格氏液可以在血管内外自由出入，因此输入RL液体后可以均匀的分布在细胞外液Ringer’sLactate的用量Ringer’sLa37Ringer’sLactate的用量ExpectedPVincrement(预期增加的容量）=0.5LDistributionvolum（体液总量）=70×60%=42LNormalPV(正常血容量）=70×5%=3.5LRL用量=0.5÷0.125×0.5=2LRL扩容效果=500×1/4=125mlRinger’sLactate的用量ExpectedPV38正常情况下血浆仅可以保存留在血管内，如果不存在有毛细血管漏的情况，是不能通过血管壁的FFP的用量FFP正常情况下血浆仅可以保存留在血管内，如果不存在有毛细血管漏的39FFP的用量FFP用量=0.5LRL扩容效果=500×4/4=500mlFFP的用量FFP用量=0.5LRL扩容效果=500×40白蛋白的用量1ml20%白蛋白结合14ml水白蛋白扩容效果=500*14=7000ml白蛋白用量=35.7L白蛋白的用量1ml20%白蛋白结合14ml水白蛋白扩容效果4170Kg体重的男性病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少ml？

5%GS——————————————6LRinger’sLactate—————————2LFFP——————————————0.5LALB——————————————0.036L70Kg体重的男性病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量42不同液体扩容效应的比较有效性不同液体扩容效应的比较有效性43为下述目的，选用晶体补充每日生理所需液体量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量作为利尿效应后的补充为下述目的，选用胶体维持正常血容量和血流动力学稳定维持血浆胶体渗透压增加微血管血流量保证组织细胞氧供(胶体+红细胞)依据目的选用合理的选择：应是根据病情需要，调节胶晶比例和使用次序为下述目的，选用晶体依据目的选用合理的选择：应是根据病情需要44一般病人多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液在渗出/出血较多时，适量输注胶体液，维持有效血容量颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可防止脑/肺水肿一般病人多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液45休克病人限制葡萄糖液的使用应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液适量输注胶体比单纯输注晶体更优越高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备输注7.5%NaCl，相当于2000ml等渗液的扩容效果休克病人限制葡萄糖液的使用4650年前纠正血压作为终点多数医生血压正常心率下降