慢性肾衰竭新描述课件

第五篇泌尿系统疾病

第十一章慢性肾衰竭尹应芳学时数：2学时第五篇泌尿系统疾病第十一章慢性肾衰竭尹应芳学时数：21讲授目的和要求1、掌握慢性肾衰竭的分期标准、临床表现及其发生机制。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则

2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法讲授目的和要求1、掌握慢性肾衰竭的分期标准、临床表现及2讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗讲授主要内容概述3定义：

慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭概述定义：慢性肾衰竭(chronicrena4

中国CRF的分期方法

分期：Ccr(ml/min)Scr(µmol/L)症状肾功能代偿期50-80133-177无肾功能失代偿期20-50186-442轻度贫血夜尿增多肾功能衰竭期10-20451-707贫血、酸中毒、（尿毒症早期）消化道症状尿毒症期＜10＞707各种尿毒症症状中国CRF的分期方法5慢性肾脏病分期分期

特征GFR防治目标-措施（ml/min.1.73m2）

1GFR正常或升高≥90CKD诊治，保护肾功能

2GFR轻度降低60-89延缓CKD进展，降低CVD风险

3aGFR轻-中度降低45-593bGFR中-重度降低30-44延缓CKD进展，评估治疗并发症

4GFR重度降低15-29综合治疗，透析前准备

5ESRD＜15或透析出现尿毒症，及时替代治疗慢性肾脏病分期分期特征6国际K/DOQI指南慢性肾病定义肾损害或GFR<60ml/min·1.73m2持续三个月以上肾损害指出现病理改变或损害指标,或者血或尿检查异常,或者影像学异常国际K/DOQI指南慢性肾病定义肾损害或GFR<60ml/m7国际K/DOQI指南慢性肾病分期分期说明GFR[ml/(min·1.73m2)]肾损害；GFR正常或↑≥902肾损害伴GFR轻度↓60--903中度GFR↓30--594重度GFR↓15--295肾衰竭＜15(或透析)国际K/DOQI指南慢性肾病分期分期8讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗讲授主要内容概述9常见病因肾小球肾炎(49.9%)糖尿病肾病(14.5%)高血压肾病(9.6%)多囊肾(2.8%)其他(23.2%)病因与发病机制

常见病因病因与发病机制

10慢性肾衰的发病机制慢性肾衰进展的发生机制

肾单位高滤过肾单位高代谢肾组织上皮细胞表型转化的作用某些细胞因子－生长因子的作用其他尿毒症症状的发生机制

尿毒症毒素的作用体液因子的缺乏营养素的缺乏慢性肾衰的发病机制慢性肾衰进展的发生机制11一、肾小球高滤过学说：20世纪80年代由Brenner提出5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象－三高学说高滤过－肾小球滤过率增高高灌注－血浆流量增高高压力－毛细血管跨膜压增高肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因一、肾小球高滤过学说：12

肾小球高滤过学说主要机制是残余单位入球动脉较出球动脉动脉扩张更加显著三高结果：肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，硬化肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，促进肾小球硬化肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质肾小球高滤过学说13肾小球高滤过学说

肾小球硬化残余肾单位丧失系膜细胞增殖

细胞外基质增加

微动脉瘤的形成内皮细胞损伤血小板集聚增加炎性细胞浸润球内高压(P)

高灌注(Q)

高滤过(SNGFR)健存肾单位肾小球高血糖，高血压慢性肾衰肾小球高滤过学说

肾小球硬化系膜细胞增殖球内高压(P)14二、肾单位高代谢学说CRF健存单位的肾小管代偿性高代谢状态导致肾小管耗氧量增加氧自由其产生增多肾小管细胞产铵显著增加小管内液Fe++的生成代谢性酸中毒引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾单位功能丧失二、肾单位高代谢学说CRF健存单位的肾小管代偿性高代谢状态15肾小管高代谢学说

肾小管萎缩间质纤维化肾单位进行性损坏间质淋巴-单核细胞浸润释放某些细胞因子和生长因子刺激间质成纤维细胞

氧自由基增多

ATP合成增加补体旁路(C3途经)激活膜攻击复合物(C5b-9)形成小管内液Fe++的生成肾小管氧耗增加肾小管高代谢学说 间质淋巴-单核细胞浸润氧自由基增16三、肾组织上皮细胞表型转化的作用

肾小管上皮细胞肾小球上皮细胞肾间质成纤维细胞肾间质纤维化局灶节段性或球性肾小球硬化肌成纤维细胞三、肾组织上皮细胞表型转化的作用肌成纤维细胞17四、某些细胞因子－生长因子的作用

某些生长因子（如TGFβ、IL-1、单核细胞趋化蛋白-1等）在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中起到重要的作用。四、某些细胞因子－生长因子的作用18五、其它细胞凋亡醛固酮：参与肾小球硬化和肾间质纤维化过程。尿蛋白五、其它细胞凋亡19蛋白尿对肾单位的损伤作用

蛋白尿小管梗阻C3激活C5b-9小管内Fe++氨生成增多

AII活性增强核因子kB激活肾单位损害细胞因子生长因子肾脏病变肾小球损伤系膜细胞增殖、凋亡细胞外基质蛋白尿对肾单位的损伤作用

蛋小管梗阻C3激活小管内Fe++20尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素的来源：是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能排泄多种代谢废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作用，引起某些尿毒症症状尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素的来源：21尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素：小分子<500d：蛋白质代谢产物－胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚等中分子500-5000d：激素（PTH）、中分子产物、多肽等，主要引起尿毒症脑病、内分泌紊乱、细胞免疫功能低下大分子>5000d：激素、多肽、小分子蛋白质尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素：22尿毒症各种症状的发生机制尿素是蛋白质的代谢产物，亦是检测肾功能和透析充分性的常用指标，与许多器官功能不全有关胍类是内源性及外源性蛋白质的代谢产物，抑制肾小管线粒体1－a羟化酶的活性，造成1，25－(OH)2D3产生减少，参与继发性甲状旁腺功能亢进尿毒症各种症状的发生机制尿素是蛋白质的代谢产物，亦是检测肾功23尿毒症各种症状的发生机制增高的甲状旁腺激素水平与尿毒症的许多症状有关，特别是心肌病变和转移化钙化β2微球蛋白的蓄积与尿毒症的神经病变、腕管综合征等有关晚期糖基化产物与尿毒症心血管并发症有关尿毒症各种症状的发生机制增高的甲状旁腺激素水平与尿毒症的许多24讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗讲授主要内容概述25

一、水、电解质及酸碱失调代谢性酸中毒高钾血症水潴留低钙血症高磷血症高镁血症

代谢性酸中毒26

水、电解质代谢紊乱代谢性酸中毒：轻度无症状，但HCO3-＜15mmol/L则有明显症状

1.肾小管性酸中毒：即正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒是由于部分患者肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3-的重吸收能力下降

2.尿毒症性酸中毒：即高阴离子间隙的高氯血症性或正氯血症性代谢性酸中毒水钠代谢紊乱：主要表现水钠储留，可致高血压左、心功能不全和脑水肿。钾代谢紊乱：主要表现高血钾，EKG提示T波高尖，当K+6.5mmol/L可出现心脏骤停。其原因有如下

1.GFR下降低于20-25ml/min肾排钾能力↓2.钾摄入过多3.酸中毒

4.感染5.消化道出血6.输血也可表现低血钾，多因钾丢失、钾摄入不足或使用排钾利尿剂。钙磷代谢紊乱：主要表现高磷低钙，一般GFR＜20ml/min即肾衰中晚期出现

1.GFR↓→尿排磷↓→血磷↑

2.钙摄入不足、1，25-（OH)2D3↓、高磷血症及代谢性酸中毒→钙↓

水、电解质代谢紊乱代谢性酸中毒：轻度无症状，27高血压心力衰竭心律紊乱尿毒症性心肌炎、心包炎（分尿毒症性或透析相关性）血管钙化和动脉粥样硬化二、心血管症状高血压二、心血管症状28（1）高血压和左心室肥厚大部分患者有不同程度高血压（水钠潴留、肾素-血管紧张素↑、舒张血管因子释放↓）、左心室肥厚（高血压、贫血、血透用的内瘘）（2）心力衰竭常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。有时可表现为急性左心衰。（3）尿毒症性心肌病与毒素蓄积和贫血有关。各种心律失常的出现与心肌损伤、缺氧、电解质紊乱、尿毒素蓄积有关。EKG无特异性。（1）高血压和左心室肥厚29

（4）心包炎与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等因素有关。可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见，后者可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，唯心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。（5）血管钙化和动脉粥样硬化高磷、钙分布异常和血管保护蛋白缺乏引起血管钙化本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。（4）心包炎30三、肺部症状非心源性肺水肿

1.毒素诱发肺泡毛血管渗透性增加、肺充血引起尿毒症肺水肿

2.水钠潴留心功能不全引起肺水肿肺炎

1.免疫力低下易感染

2.尿毒性肺炎胸膜炎

胸腔积液三、肺部症状非心源性肺水肿31四、血液系统表现贫血（正常色素性正细胞性贫血）出血倾向白细胞异常四、血液系统表现贫血（正常色素性正细胞性贫血）32①EPO生成减少②CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成③RBC破坏加速

*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤④出血⑤铁和叶酸的缺乏⑥铝中毒1.贫血发生的机制：①EPO生成减少1.贫血发生的机制：33

2.出血倾向

表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等

多认为是血小板质量的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等2.出血倾向表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤34

WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染3.白细胞异常WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染35

五、神经系统症状

周围性感觉神经异常袜套样感觉外周运动神经异常不宁腿脚及腕垂病

中枢性兴奋性失眠嗜睡焦虑癫痫发作昏迷五、神经系统症状周围性36六、胃肠道症状食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口腔常有尿味胃炎消化道溃疡出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）六、胃肠道症状食欲不振（常见的最早期表现）37七、皮肤症状

皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差七、皮肤症状皮肤搔痒（常见症状）38七、骨骼病变肾性骨病为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：纤维囊性骨炎（高转化性骨病，PTH↑）骨生成不良（PTH↓）骨软化症（低转化性骨病，骨化三醇不足或铝中毒）骨质疏松症透析相关性淀粉样变骨病

七、骨骼病变肾性骨病为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：39肾性骨营养不良机制：⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进

骨质疏松和骨硬化⑵VitD代谢障碍佝偻病和骨软化⑶酸中毒：①促进骨盐的溶解；②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收肾性骨营养不良机制：40慢性肾衰竭新描述课件41讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗讲授主要内容概述42（一）基础疾病的诊断

晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等。诊断标准（一）基础疾病的诊断晚期肾衰的基础疾病诊断较43（二）寻找促使肾衰竭恶化的因素

血容量不足感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）尿路梗阻（结石）心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物抗生素、X线造影剂急性应激创伤（严重创伤、大手术）高血压高钙血症、高磷血症或转移性钙化（二）寻找促使肾衰竭恶化的因素44讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗讲授主要内容概述45一、饮食治疗（1）限制蛋白饮食

每天给予0.6g／kg的蛋白质尚可基本满足机体的生理需要。GFR降至50m1／min以下时，便必须进行适当的蛋白质限制。

蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整

GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用约20g

优质蛋白一、饮食治疗（1）限制蛋白饮食46

（2）高热量摄入

摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需125．6kJ／kg(30kcal／kg)，可多食用植物油和食糖，食物应富含Ｂ族维生素、维生素Ｃ和叶酸。一、饮食治疗（2）高热量摄入一、饮食治疗47（3）其他钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制钾的摄入:

只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾给予低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量＞1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。一、饮食治疗（3）其他钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一48二、必需氨基酸的应用

EAA的适应证为肾衰晚期患者，可防止蛋白质营养不良的发生．α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中尿素氮水平。二、必需氨基酸的应用49三、控制全身性和(或)肾小球内高压力

首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能会引起肾功能急剧恶化，故应慎用。三、控制全身性和(或)肾小球内高压力首选A50ACEI对肾小球出、入球小动脉的扩张

入球小动脉出球小动脉肾小球肾小囊注：扩张出球小动脉的作用大于入球小动脉，肾小球囊内压下降，白蛋白排除率下降ACEI对肾小球出、入球小动脉的扩张

入球小动脉出球小动脉肾51四、其他高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇。四、其他52大黄蒲公英黄芪

五、中医药疗法

大黄

五、中医药疗法

53

1、水、电解质失调

（1）钠、水平衡失调

水肿者应限制盐和水的摄入速尿２０mg，每日三次已透析者加强超滤和限制钠水摄入六、并发症的治疗

1、水、电解质失调

（1）钠、水平衡失调六、54（2）高钾血症的处理

高钾血症＞6.5mmol／L

●l0％葡萄糖酸钙20ml稀释缓慢IV●5％NaHCO3100mlIV（5分钟完）

●

50％葡萄糖50—l00ml+胰岛素6—12Uivdrip

●

透析六、并发症的治疗（2）高钾血症的处理六、并发症的治疗55（3）代谢性酸中毒

轻度酸中毒口服碳酸氢钠１－２g，每日三次

如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L六、并发症的治疗（3）代谢性酸中毒六、并发症的治疗56（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良

限磷饮食口服肠道磷结合药骨化三醇六、并发症的治疗（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良六、并发症的治疗57２、心血管和肺并发症（1）高血压（多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：（强化透析约一周）（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析尿毒症心包炎强化透析好转后是否会引起患者脉压差减少六、并发症的治疗２、心血管和肺并发症尿毒症心包炎强化透析好转后是否会引起患者58

3、血液系统并发症小量多次输新鲜血（HB<60g/L）红细胞生成素

EP0的副作用高血压头痛癫痫发作（偶发）六、并发症的治疗

3、血液系统并发症六、并发症的治疗59六、并发症的治疗４、感染应选用肾毒性最小的抗生素剂量根据GFR调整六、并发症的治疗４、感染60六、并发症的治疗５、神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状六、并发症的治疗５、神经精神和肌肉系统症状61

６、其他（1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素（2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析六、并发症的治疗６、其他六、并发症的治疗62

１、透析疗法

肌酐>707μmol/L且开始出现尿毒症症状时，应开始透析血液透析腹膜透析七、替代治疗

１、透析疗法

肌酐>707μmol/L且开始出现63慢性肾衰竭新描述课件64慢性肾衰竭新描述课件65

２、肾移植

２、肾移植

66复习思考题慢性肾功能不全的分期慢性肾衰的发病机制慢性肾衰时血液系统、心血管系统的表现及产生原理促进慢性肾衰恶化的因素肾衰的治疗复习思考题慢性肾功能不全的分期67第五篇泌尿系统疾病

第十一章慢性肾衰竭尹应芳学时数：2学时第五篇泌尿系统疾病第十一章慢性肾衰竭尹应芳学时数：268讲授目的和要求1、掌握慢性肾衰竭的分期标准、临床表现及其发生机制。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则

2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法讲授目的和要求1、掌握慢性肾衰竭的分期标准、临床表现及69讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗讲授主要内容概述70定义：

慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭概述定义：慢性肾衰竭(chronicrena71

中国CRF的分期方法

分期：Ccr(ml/min)Scr(µmol/L)症状肾功能代偿期50-80133-177无肾功能失代偿期20-50186-442轻度贫血夜尿增多肾功能衰竭期10-20451-707贫血、酸中毒、（尿毒症早期）消化道症状尿毒症期＜10＞707各种尿毒症症状中国CRF的分期方法72慢性肾脏病分期分期

特征GFR防治目标-措施（ml/min.1.73m2）

1GFR正常或升高≥90CKD诊治，保护肾功能

2GFR轻度降低60-89延缓CKD进展，降低CVD风险

3aGFR轻-中度降低45-593bGFR中-重度降低30-44延缓CKD进展，评估治疗并发症

4GFR重度降低15-29综合治疗，透析前准备

5ESRD＜15或透析出现尿毒症，及时替代治疗慢性肾脏病分期分期特征73国际K/DOQI指南慢性肾病定义肾损害或GFR<60ml/min·1.73m2持续三个月以上肾损害指出现病理改变或损害指标,或者血或尿检查异常,或者影像学异常国际K/DOQI指南慢性肾病定义肾损害或GFR<60ml/m74国际K/DOQI指南慢性肾病分期分期说明GFR[ml/(min·1.73m2)]肾损害；GFR正常或↑≥902肾损害伴GFR轻度↓60--903中度GFR↓30--594重度GFR↓15--295肾衰竭＜15(或透析)国际K/DOQI指南慢性肾病分期分期75讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗讲授主要内容概述76常见病因肾小球肾炎(49.9%)糖尿病肾病(14.5%)高血压肾病(9.6%)多囊肾(2.8%)其他(23.2%)病因与发病机制

常见病因病因与发病机制

77慢性肾衰的发病机制慢性肾衰进展的发生机制

肾单位高滤过肾单位高代谢肾组织上皮细胞表型转化的作用某些细胞因子－生长因子的作用其他尿毒症症状的发生机制

尿毒症毒素的作用体液因子的缺乏营养素的缺乏慢性肾衰的发病机制慢性肾衰进展的发生机制78一、肾小球高滤过学说：20世纪80年代由Brenner提出5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象－三高学说高滤过－肾小球滤过率增高高灌注－血浆流量增高高压力－毛细血管跨膜压增高肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因一、肾小球高滤过学说：79

肾小球高滤过学说主要机制是残余单位入球动脉较出球动脉动脉扩张更加显著三高结果：肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，硬化肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，促进肾小球硬化肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质肾小球高滤过学说80肾小球高滤过学说

肾小球硬化残余肾单位丧失系膜细胞增殖

细胞外基质增加

微动脉瘤的形成内皮细胞损伤血小板集聚增加炎性细胞浸润球内高压(P)

高灌注(Q)

高滤过(SNGFR)健存肾单位肾小球高血糖，高血压慢性肾衰肾小球高滤过学说

肾小球硬化系膜细胞增殖球内高压(P)81二、肾单位高代谢学说CRF健存单位的肾小管代偿性高代谢状态导致肾小管耗氧量增加氧自由其产生增多肾小管细胞产铵显著增加小管内液Fe++的生成代谢性酸中毒引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾单位功能丧失二、肾单位高代谢学说CRF健存单位的肾小管代偿性高代谢状态82肾小管高代谢学说

肾小管萎缩间质纤维化肾单位进行性损坏间质淋巴-单核细胞浸润释放某些细胞因子和生长因子刺激间质成纤维细胞

氧自由基增多

ATP合成增加补体旁路(C3途经)激活膜攻击复合物(C5b-9)形成小管内液Fe++的生成肾小管氧耗增加肾小管高代谢学说 间质淋巴-单核细胞浸润氧自由基增83三、肾组织上皮细胞表型转化的作用

肾小管上皮细胞肾小球上皮细胞肾间质成纤维细胞肾间质纤维化局灶节段性或球性肾小球硬化肌成纤维细胞三、肾组织上皮细胞表型转化的作用肌成纤维细胞84四、某些细胞因子－生长因子的作用

某些生长因子（如TGFβ、IL-1、单核细胞趋化蛋白-1等）在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中起到重要的作用。四、某些细胞因子－生长因子的作用85五、其它细胞凋亡醛固酮：参与肾小球硬化和肾间质纤维化过程。尿蛋白五、其它细胞凋亡86蛋白尿对肾单位的损伤作用

蛋白尿小管梗阻C3激活C5b-9小管内Fe++氨生成增多

AII活性增强核因子kB激活肾单位损害细胞因子生长因子肾脏病变肾小球损伤系膜细胞增殖、凋亡细胞外基质蛋白尿对肾单位的损伤作用

蛋小管梗阻C3激活小管内Fe++87尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素的来源：是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能排泄多种代谢废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作用，引起某些尿毒症症状尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素的来源：88尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素：小分子<500d：蛋白质代谢产物－胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚等中分子500-5000d：激素（PTH）、中分子产物、多肽等，主要引起尿毒症脑病、内分泌紊乱、细胞免疫功能低下大分子>5000d：激素、多肽、小分子蛋白质尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素：89尿毒症各种症状的发生机制尿素是蛋白质的代谢产物，亦是检测肾功能和透析充分性的常用指标，与许多器官功能不全有关胍类是内源性及外源性蛋白质的代谢产物，抑制肾小管线粒体1－a羟化酶的活性，造成1，25－(OH)2D3产生减少，参与继发性甲状旁腺功能亢进尿毒症各种症状的发生机制尿素是蛋白质的代谢产物，亦是检测肾功90尿毒症各种症状的发生机制增高的甲状旁腺激素水平与尿毒症的许多症状有关，特别是心肌病变和转移化钙化β2微球蛋白的蓄积与尿毒症的神经病变、腕管综合征等有关晚期糖基化产物与尿毒症心血管并发症有关尿毒症各种症状的发生机制增高的甲状旁腺激素水平与尿毒症的许多91讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗讲授主要内容概述92

一、水、电解质及酸碱失调代谢性酸中毒高钾血症水潴留低钙血症高磷血症高镁血症

代谢性酸中毒93

水、电解质代谢紊乱代谢性酸中毒：轻度无症状，但HCO3-＜15mmol/L则有明显症状

1.肾小管性酸中毒：即正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒是由于部分患者肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3-的重吸收能力下降

2.尿毒症性酸中毒：即高阴离子间隙的高氯血症性或正氯血症性代谢性酸中毒水钠代谢紊乱：主要表现水钠储留，可致高血压左、心功能不全和脑水肿。钾代谢紊乱：主要表现高血钾，EKG提示T波高尖，当K+6.5mmol/L可出现心脏骤停。其原因有如下

1.GFR下降低于20-25ml/min肾排钾能力↓2.钾摄入过多3.酸中毒

4.感染5.消化道出血6.输血也可表现低血钾，多因钾丢失、钾摄入不足或使用排钾利尿剂。钙磷代谢紊乱：主要表现高磷低钙，一般GFR＜20ml/min即肾衰中晚期出现

1.GFR↓→尿排磷↓→血磷↑

2.钙摄入不足、1，25-（OH)2D3↓、高磷血症及代谢性酸中毒→钙↓

水、电解质代谢紊乱代谢性酸中毒：轻度无症状，94高血压心力衰竭心律紊乱尿毒症性心肌炎、心包炎（分尿毒症性或透析相关性）血管钙化和动脉粥样硬化二、心血管症状高血压二、心血管症状95（1）高血压和左心室肥厚大部分患者有不同程度高血压（水钠潴留、肾素-血管紧张素↑、舒张血管因子释放↓）、左心室肥厚（高血压、贫血、血透用的内瘘）（2）心力衰竭常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。有时可表现为急性左心衰。（3）尿毒症性心肌病与毒素蓄积和贫血有关。各种心律失常的出现与心肌损伤、缺氧、电解质紊乱、尿毒素蓄积有关。EKG无特异性。（1）高血压和左心室肥厚96

（4）心包炎与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等因素有关。可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见，后者可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，唯心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。（5）血管钙化和动脉粥样硬化高磷、钙分布异常和血管保护蛋白缺乏引起血管钙化本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。（4）心包炎97三、肺部症状非心源性肺水肿

1.毒素诱发肺泡毛血管渗透性增加、肺充血引起尿毒症肺水肿

2.水钠潴留心功能不全引起肺水肿肺炎

1.免疫力低下易感染

2.尿毒性肺炎胸膜炎

胸腔积液三、肺部症状非心源性肺水肿98四、血液系统表现贫血（正常色素性正细胞性贫血）出血倾向白细胞异常四、血液系统表现贫血（正常色素性正细胞性贫血）99①EPO生成减少②CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成③RBC破坏加速

*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤④出血⑤铁和叶酸的缺乏⑥铝中毒1.贫血发生的机制：①EPO生成减少1.贫血发生的机制：100

2.出血倾向

表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等

多认为是血小板质量的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等2.出血倾向表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤101

WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染3.白细胞异常WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染102

五、神经系统症状

周围性感觉神经异常袜套样感觉外周运动神经异常不宁腿脚及腕垂病

中枢性兴奋性失眠嗜睡焦虑癫痫发作昏迷五、神经系统症状周围性103六、胃肠道症状食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口腔常有尿味胃炎消化道溃疡出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）六、胃肠道症状食欲不振（常见的最早期表现）104七、皮肤症状

皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差七、皮肤症状皮肤搔痒（常见症状）105七、骨骼病变肾性骨病为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：纤维囊性骨炎（高转化性骨病，PTH↑）骨生成不良（PTH↓）骨软化症（低转化性骨病，骨化三醇不足或铝中毒）骨质疏松症透析相关性淀粉样变骨病

七、骨骼病变肾性骨病为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：106肾性骨营养不良机制：⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进

骨质疏松和骨硬化⑵VitD代谢障碍佝偻病和骨软化⑶酸中毒：①促进骨盐的溶解；②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收肾性骨营养不良机制：107慢性肾衰竭新描述课件108讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗讲授主要内容概述109（一）基础疾病的诊断

晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等。诊断标准（一）基础疾病的诊断晚期肾衰的基础疾病诊断较110（二）寻找促使肾衰竭恶化的因素

血容量不足感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）尿路梗阻（结石）心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物抗生素、X线造影剂急性应激创伤（严重创伤、大手术）高血压高钙血症、高磷血症或转移性钙化（二）寻找促使肾衰竭恶化的因素111讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗讲授主要内容概述112一、饮食治疗（1）限制蛋白饮食

每天给予0.6g／kg的蛋白质尚可基本满足机体的生理需要。GFR降至50m1／min以下时，便必须进行适当的蛋白质限制。

蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整

GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用约20g

优质蛋白一、饮食治疗（1）限制蛋白饮食113

（2）高热量摄入

摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需125．6kJ／kg(30kcal／kg)，可多食用植物油和食糖，食物应富含Ｂ族维生素、维生素Ｃ和叶酸。一、饮食治疗（2）高热量摄入一、饮食治疗114（3）其他钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制钾的摄入:

只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾给予低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量＞