急性STEMI早期再灌注再认识课件

急性STEMI早期再灌注的再认识

急性STEMI早期再灌注的再认识

1对PCI价值的再认识对不同的患者作用不同不稳定的患者（急性冠脉综合征患者）：改善预后STEMI中高危NSTEACS稳定型冠心病患者：获益有限病变情况：供血范围小的血管、远端血管、临界病变应以药物治疗为主对PCI价值的再认识对不同的患者作用不同2时间就是心肌，时间就是生命时间对再灌注抢救的意义0-0.5hrs 预防梗死0.5–2hrs 大量挽救心肌+IRA开通的益处2–6hrs 心肌挽救降低,IRA开通的益处>6hrs 基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处时间就是心肌，时间就是生命时间对再灌注抢救的意义0-0.3单纯溶栓与直接PCI的优劣溶栓不足(Weekness):血流TIMI3比例60%再梗死发生率~

4%卒中总发生率~

2%ICH发生率<1%优势(Strengthness):任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实直接PCI优势(Strengthness):血流TIMI3比例80-90%再梗死发生率<2%卒中总发生率~

1%

ICH发生率~0.2%不足(Weekness):受导管室数量限制白天与夜晚有经验的手术小组时间延迟(>1h)单纯溶栓与直接PCI的优劣溶栓直接PCI4

欧洲住院STEMI再灌注治疗状况WidimskyPetal.EurHeartJ2010;31:943-957欧洲住院STEMI再灌注治疗状况WidimskyPet5

全国总病例数284936全国死亡病例数891全国死亡率0.31%2010年全国PCI病例汇总

全国总病例数284936全国死亡病例数891全国死亡率0.6STEMI-PCI相关评价29.8%30.7%STEMI-PCI相关评价29.8%30.7%7KeeleyEC,etal.Lancet.2003;361:13.0510251520频率,%短期疗效(4–6周)死亡P=.0002非致死心梗P<.0001再发缺血P<.0001出血性卒中P<.0001主要出血P=.032PCIThrombolytic

therapy死亡、再梗或卒中P<.0001直接PCIvs溶栓

(23RCTs,N=7739)KeeleyEC,etal.Lancet.20038挽救性PCI：REACT研究结果%pts再次溶栓保守治疗挽救性PCI

主要终点：6个月时死亡、心梗、严重心衰

P<0.01GershlickNEJM2005;353:2758-68.挽救性PCI：REACT研究结果%pts再次溶栓保守治疗挽9TRANSFERAMI研究：30天时事件发生率p=0.39p=0.23p=0.004%ptsp=0.06p=0.003p=0.04Re-MI

NeworWorseCHFCompositeTRANSFERAMI研究：30天时事件发生率p=0.10易化PCI（药物-介入血运重建）

PCI前，首先给予一个全量或减量的溶栓剂联合GPIIb/IIIa受体拮抗剂或其它抗血小板药物，然后，马上实施PCI易化PCI（药物-介入血运重建）PCI前，首先给予11

ASSENT-4研究*Primaryendpoint:death,CHF,orshockwithin90daysofrandomizationLancet,2006;367:569-578ASSENT-4研究*Primaryendpoint12Copyright©2008AmericanHeartAssociationAntman,E.M.etal.Circulation2008;117:296-329直接PCI与易化PCI短期死亡风险Copyright©2008AmericanHeart13药物-介入溶栓（或联合GPIIb/IIIa受体拮抗剂）作为初始的再灌注治疗手段溶栓后尽快被送往可以实施PCI的医院2008ESC指南建议PCI应在溶栓后3~24小时完成药物-介入溶栓（或联合GPIIb/IIIa受体拮抗剂）作为初14CARESS-in-AMICarloDiMario,Lancet371;2008:559-568主要终点：30天时死亡、心梗、再发缺血

CARESS-in-AMICarloDiMario,L15CARESS-in-AMI:

PrimaryEndpointat30daysCarloDiMario,Lancet371February16,2008CARESS-in-AMI:

PrimaryEndpoi16荟萃分析Pharmaco-invasiveTrialsVerheugt,NEJM2009;360,26:2779-2781荟萃分析Pharmaco-invasiveTrialsV172010ESCPCIGUIDELINE2010ESCPCIGUIDELINE18

2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南2010年19溶栓后紧急PCII类推荐年龄<75岁、发病36h内的源性休克、适合接受再血管化治疗(LevelB);发病12h内严重心力衰竭和(或)肺水肿(KillipⅢ级)(LevelB)；有血液动力学障碍的严重心律失常(LevelC)急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中华心血管病杂志2010；38:675-690溶栓后紧急PCII类推荐急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指20中国STEMI救治项目推荐流程中国STEMI救治项目推荐流程212011年瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识主办单位：

中华医学会心血管病学分会

中国老年学学学会心脑血管病专业委员会

中国医师学会循证医学专业委员会

中国医师学会心血管内科医师分会2011年主办单位：

中华医学会心血管病学分会

中国老年学学22共识起草专家胡大一张抒扬史旭波核心专家团（按姓氏汉语拼音排序）陈步星付研傅向华高传玉何奔侯子山胡大一华琦李易李丽君李占全廖玉华陆士娟陆一鸣孟庆义浦晓东秦俭商德亚史旭波孙艺红孙跃民田野

吴书林肖传实徐岩严晓伟杨萍杨光田杨丽霞杨天伦姚震于学忠袁祖贻张明张敏州张抒扬赵洛沙赵兴胜郑杨郑强荪朱继红共识起草专家23STEMI治疗演变

消极治疗阶段卧床休息大内科60年代以前病死率高达30%被动治疗阶段治疗心梗并发症CCU的建立仪器使用老药新用病死率下降到15%主动治疗阶段血流再灌注急诊/心内科溶栓PCICABGSTEMI治疗演变消极治疗阶段被动治疗阶段主动治疗阶段24STEMI现代治疗目标恢复心肌再灌注尽早、充分、持久缩小梗死面积保护左室功能预防心衰与心源性休克改善预后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.SchröderR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.STEMI现代治疗目标恢复心肌再灌注缩小保护预防改善预后Yu25注：a.体重＜60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重＞90kg，最大剂量为50mg.溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90min再通率(%)TIMI3级血流(%)尿激酶150万单位,60min否无明显5328链激酶150万单位,30～60min否有明显5032阿替普酶100mg，90min是无轻度＞8054瑞替普酶10MU×2,每次＞2min是无中度＞8060替奈普酶30～50mg根据体重a是无极小7563不同溶栓药物的比较注：a.体重＜60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量26瑞替普酶的作用机理纤维蛋白瑞替普酶（rPA）主要通过激活纤维蛋白溶解酶原(PLG)形成纤溶酶(Pm），继而溶解纤维蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解产物(FDP)，达到溶栓的目的。纤溶酶原r-PA溶栓F1F2瑞替普酶的作用机理纤维蛋白瑞替普酶（rPA）主要通过激活纤维27瑞替普酶在STEMI中应用流程图*备注：普通肝素60U／kg（最大量4000U）溶栓时静推，随后500-1000U/h维持APTT于50-70秒，最多48h；或依诺肝素溶栓时30mg静推，15分钟后1mg/kg皮下注射，随后每12h一次，1mg/kg皮下注射，可用至8d；或磺达肝癸钠溶栓时2.5mg静推，2.5mg皮下注射，每天一次，可用至8d。瑞替普酶在STEMI中应用流程图*备注：普通肝素60U／kg28谢谢谢谢29

急性STEMI早期再灌注的再认识

急性STEMI早期再灌注的再认识

30对PCI价值的再认识对不同的患者作用不同不稳定的患者（急性冠脉综合征患者）：改善预后STEMI中高危NSTEACS稳定型冠心病患者：获益有限病变情况：供血范围小的血管、远端血管、临界病变应以药物治疗为主对PCI价值的再认识对不同的患者作用不同31时间就是心肌，时间就是生命时间对再灌注抢救的意义0-0.5hrs 预防梗死0.5–2hrs 大量挽救心肌+IRA开通的益处2–6hrs 心肌挽救降低,IRA开通的益处>6hrs 基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处时间就是心肌，时间就是生命时间对再灌注抢救的意义0-0.32单纯溶栓与直接PCI的优劣溶栓不足(Weekness):血流TIMI3比例60%再梗死发生率~

4%卒中总发生率~

2%ICH发生率<1%优势(Strengthness):任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实直接PCI优势(Strengthness):血流TIMI3比例80-90%再梗死发生率<2%卒中总发生率~

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ICH发生率~0.2%不足(Weekness):受导管室数量限制白天与夜晚有经验的手术小组时间延迟(>1h)单纯溶栓与直接PCI的优劣溶栓直接PCI33

欧洲住院STEMI再灌注治疗状况WidimskyPetal.EurHeartJ2010;31:943-957欧洲住院STEMI再灌注治疗状况WidimskyPet34

全国总病例数284936全国死亡病例数891全国死亡率0.31%2010年全国PCI病例汇总

全国总病例数284936全国死亡病例数891全国死亡率0.35STEMI-PCI相关评价29.8%30.7%STEMI-PCI相关评价29.8%30.7%36KeeleyEC,etal.Lancet.2003;361:13.0510251520频率,%短期疗效(4–6周)死亡P=.0002非致死心梗P<.0001再发缺血P<.0001出血性卒中P<.0001主要出血P=.032PCIThrombolytic

therapy死亡、再梗或卒中P<.0001直接PCIvs溶栓

(23RCTs,N=7739)KeeleyEC,etal.Lancet.200337挽救性PCI：REACT研究结果%pts再次溶栓保守治疗挽救性PCI

主要终点：6个月时死亡、心梗、严重心衰

P<0.01GershlickNEJM2005;353:2758-68.挽救性PCI：REACT研究结果%pts再次溶栓保守治疗挽38TRANSFERAMI研究：30天时事件发生率p=0.39p=0.23p=0.004%ptsp=0.06p=0.003p=0.04Re-MI

NeworWorseCHFCompositeTRANSFERAMI研究：30天时事件发生率p=0.39易化PCI（药物-介入血运重建）

PCI前，首先给予一个全量或减量的溶栓剂联合GPIIb/IIIa受体拮抗剂或其它抗血小板药物，然后，马上实施PCI易化PCI（药物-介入血运重建）PCI前，首先给予40

ASSENT-4研究*Primaryendpoint:death,CHF,orshockwithin90daysofrandomizationLancet,2006;367:569-578ASSENT-4研究*Primaryendpoint41Copyright©2008AmericanHeartAssociationAntman,E.M.etal.Circulation2008;117:296-329直接PCI与易化PCI短期死亡风险Copyright©2008AmericanHeart42药物-介入溶栓（或联合GPIIb/IIIa受体拮抗剂）作为初始的再灌注治疗手段溶栓后尽快被送往可以实施PCI的医院2008ESC指南建议PCI应在溶栓后3~24小时完成药物-介入溶栓（或联合GPIIb/IIIa受体拮抗剂）作为初43CARESS-in-AMICarloDiMario,Lancet371;2008:559-568主要终点：30天时死亡、心梗、再发缺血

CARESS-in-AMICarloDiMario,L44CARESS-in-AMI:

PrimaryEndpointat30daysCarloDiMario,Lancet371February16,2008CARESS-in-AMI:

PrimaryEndpoi45荟萃分析Pharmaco-invasiveTrialsVerheugt,NEJM2009;360,26:2779-2781荟萃分析Pharmaco-invasiveTrialsV462010ESCPCIGUIDELINE2010ESCPCIGUIDELINE47

2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南2010年48溶栓后紧急PCII类推荐年龄<75岁、发病36h内的源性休克、适合接受再血管化治疗(LevelB);发病12h内严重心力衰竭和(或)肺水肿(KillipⅢ级)(LevelB)；有血液动力学障碍的严重心律失常(LevelC)急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中华心血管病杂志2010；38:675-690溶栓后紧急PCII类推荐急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指49中国STEMI救治项目推荐流程中国STEMI救治项目推荐流程502011年瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识主办单位：

中华医学会心血管病学分会

中国老年学学学会心脑血管病专业委员会

中国医师学会循证医学专业委员会

中国医师学会心血管内科医师分会2011年主办单位：

中华医学会心血管病学分会

中国老年学学51共识起草专家胡大一张抒扬史旭波核心专家团（按姓氏汉语拼音排序）陈步星付研傅向华高传玉何奔侯子山胡大一华琦李易李丽君李占全廖玉华陆士娟陆一鸣孟庆义浦晓东秦俭商德亚史旭波孙艺红孙跃民田野

吴书林肖传实徐岩严晓伟杨萍杨光田杨丽霞杨天伦姚震于学忠袁祖贻张明张敏州张抒扬赵洛沙赵兴胜郑杨郑强荪朱继红共识起草专家52STEMI治疗演变

消极治疗阶段卧床休息大内科60年代以前病死率高达30%被动治疗阶段治疗心梗并发症CCU的建立仪器使用老药新用病死率下降到15%主动治疗阶段血流再灌注急诊/心内科溶栓PCICABGSTEMI治疗演变消极治疗阶段被动治疗阶段主动治疗阶段53STEMI现代治疗目标恢复心肌再灌注尽早、充分、持久缩小梗死面积保护左室功能预防心衰与心源性休克改善预后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):I