综合技能课件

药学综合知识与技能

许钒2003.81通过是硬道理！2卷面分析

分值：100分题数：140道

3A型题：2．在执业药师素质中，不必具备的是：(2001年)A．良好的身体健康素质B．较高的业务技术素质C．较强的社会公关素质D．有一定的文化和心理素质E．良好的政治思想素质513.合理用药的临床基础是（2001年）A．正确调配B.正确诊断C．正确服药D．严格审方E．正确给药617.下列用于抢救苯妥英钠中毒的措施，错误的是(2000年）A.催吐、洗胃、用硫酸钠导泻B.静滴10%葡萄糖注射液加速排泄C.有呼吸抑制者注射丙烯吗啡D.有心动过速者可用阿托品E.谷氨酸及γ-氨基丁酸对抗惊厥，并促进大脑机能障碍的恢复7B型题：今年的B型题不是标准题型8X型题：124．下列哪几种是哺乳期妇女完全避免使用的药物（2001年）A．异烟肼B．卡那霉素C．青霉素D．红霉素E．维生素10题型分布：章节分值知识点掌握熟悉了解一36312二1211632三106312四1010442五126312六106231七10311112第一章药品名称与药品说明书（3分）掌握药品名称的重要性掌握国际非专有名称和通用名的概念掌握药品说明书应包括的主要内容和使用术语熟悉药品名称的种类了解有关药品说明书的撰写原则与规定了解药品命名原则

14一、药品名称药品名称是药品标准的首要内容教材第1段.重要!X或A15（一）药品名称的分类通用名称（GenericName)

—中国药典委员会按照“中国药品通用名称命名原则”制定的药品名称—中国药品通用名称——ChineseApprovalDrugsNames,CADN商品名，又称商标名(TradeName)国际非专利名（INN）—WHO制定的16（二）药品名称的命名国家药典委员会的药品命名原则名称应明确、科学、简短避免采用可能给患者以暗示的有关解剖学、生理学、病理学、治疗学的名称同类药品应尽量采用已确定的词干命名不得使用代号外文名尽量采用INN中文名尽量与外名文名相对应17二、药品说明书18（二）药品说明书规定依据—《药品管理法》—《药品包装、标签和说明书管理规定》—《化学药品说明书规范细则》—《中药说明书规范细则》20（三）药品说明书的主要术语212、药品成分3、药品的药理毒理作用及药代动力学4、药品适应症5、用法用量——药品说明书中的核心部分6、不良反应7、禁忌238、注意事项:以下两项不得缺!(1)孕妇及哺乳期妇女用药(2)药物相互作用干扰选项:老人,儿童,药物过量等9、有效期有效期至2001年10月；有效期至2001.10;有效期至2001/10；2001—10等(注意1-9月前面加0)24掌握处方的含义、分类与意义掌握处方中药品剂量和用法掌握处方的调配程序及单剂量配方掌握处方调配的注意事项掌握麻醉药品、精神药品、毒性药品、麻黄素的使用管理规定掌握普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品处方保管规定熟悉完整处方的组成熟悉处方中外文缩写的含义熟悉处方调配工作中的质量保证制度了解不同药物剂型对疗效的影响及剂型的特点了解“国家基本药物目录”、“国家基本医疗保险药品目录”的含义

第二章处方调配（12分）26一、处方的含义用药指令调剂配发药品的凭据书面依据具有法律、技术、经济意义(P10)27二、处方的分类法定处方:指中国药典、局颁标准收载的处方,具有法律约束力,在制备法定制剂或医师开写法定制剂时均应照此规定医师处方:医师为特定患者所开的处方协定处方:药剂科与医师根据日常医疗用药的需要，共同协商制定的处方.特点(P11)28四、处方制度处方权1.处方权是医师的特权2.执业医师或执业助理医师经注册具有处方权3.应规定实习医师和进修医生在一定期限内没有独立的处方权4.取得处方权的程序：各科主任提名—医务部门审核——院长批准——登记备案——签字或图章式样留样于药剂科、医务部门处方书写1.用毛笔、钢笔或其它不褪色的碳素笔书写2.年龄一定要具体，不能仅写“成”3.g可省，而其它不能省4.剂量书写一律用阿拉字码30处方调配(“三查六对”)

三查收方:查处方是否完整;调配:查与处方是否相符;发药:查配方是否正确六对对患者姓名、性别、年龄对药名、规格、用量对用量与患者年龄是否相符对是否有配伍禁忌或药物相互作用对临床诊断与药品使用是否合理对标签（药袋）与处方内容是否一致

31处方限量规则急诊处方—西药、中成药限1-3日—中药汤剂1-3付门诊处方—西药、中成药限3-7日—中药汤剂3-7付—慢性病可增至2周量—特殊慢性病如结核、糖尿病可增至1月32处方的效期急诊和一般处方当日有效慢性疾病处方3日有效超过期限需经开具处方医师或同专业医师重新签字方可调配33处方保管与销毁规则普通处方保留一年毒性药品、精神药品、戒毒药品、麻黄素、定点药房处方保留二年麻醉药品保留三年麻醉药品处方用粉红色急诊处方用淡黄色普通处方用白色处方销毁需经院长批准34五、医疗用毒性药品管理规定概念:毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品使用:每次处方不超过2日极量;未注明“生用”的毒性中药，给炮制品;由药师以上技术职称的复核人盖章;处方一次有效,处方保存2年;零售药店调配毒性药品，需凭盖医生所在医疗机构公章的正式处方保管:砷化合物--深埋法;升汞--用热水溶至万分之一以下;士的年、马钱子--燃烧35六、麻醉药品阿片类吗啡类可待因类可卡因类乙基吗啡类福尔可定类合成麻醉药类

—哌替啶、二氢埃托啡、芬太尼36麻醉药品的处方权考试合格的执业医师都有麻醉药品处方权执业医师或高年住院医师以上并经考核能正确使用计划生育手术的医务人员经考核能正确使用，在手术期间有37麻醉药品的处方限量注射剂每张 处方不超过2日常用量片剂、酊剂、糖浆剂不超过3日常用量连续使用不超过7日麻醉药品专用卡:注射剂每次不超过3日量，控(缓)释制剂处方一次不超过十五日用量‘其他剂型的麻醉药品处方一次不超过七日用量38麻醉药品专用卡（包括一类精神药品）申请报送资料：医疗机构的诊断证明书；患者本人的户口簿；患者本人的身份证；由患者亲属或监护人代办“专用卡”的，还应提供代办人的身份证由认定的二级以上(含二级，以下同)医疗机构核发，亦可由县以上药品监督管理部门直接核发凭主治医师开具的诊断证明，报县以上的DA备案，方可供应注射剂再次领药时，需交回空安瓿或用过的帖剂专用卡有效期为2个月39三级阶梯用药原则第一阶梯：轻度疼痛———选用非阿片类止痛药如阿斯匹林、消炎痛、扑热息痛、布洛芬第二阶梯：中度疼痛———选用弱阿片类如可待因、氨酚待因、曲马多、布桂嗪、及高乌甲素注射液等第三阶梯：重度疼痛———选用强效阿片类镇痛药如吗啡、哌替定、二氢唉托非、安那度尔、二氢吗啡酮等特点是按时、按量40医疗单位的麻醉药品管理专人负责专柜加锁专用帐册专用处方专册登记41七、精神药品分类:一类;二类分类的依据:使人体产生依赖性;危害人体健康的程度42第一类96年1月公布有47种我国生产、供应、使用的有11个安钠咖粉、安钠咖针、安钠咖片、咖啡因粉、哌醋甲酯针、哌醋甲酯片、布桂嗪针、布桂嗪片、复方樟脑酊、司可巴比妥、盐酸丁丙诺啡43第二类96年1月公布有72种我国生产的有14个巴比妥、苯巴比妥、氯氮卓、氯硝西泮、艾司唑仑、氟西泮、三唑仑、氨甲丙酯、氨酚待因44八、麻黄素的管理45麻黄素管制品种麻黄素及其盐类盐酸麻黄素（盐酸麻黄碱，左旋）盐酸伪麻黄素（盐酸伪麻黄碱，右旋）消旋盐酸麻黄素硫酸麻黄素等麻黄提取物:麻黄浸膏;麻黄浸膏粉单方制剂:盐酸麻黄素片;盐酸麻黄素注射液供医疗配方用小包装麻黄素50g／瓶、100g／瓶46相关要求国家对单方制剂或小包装的麻黄素的生产、经营、使用、出口实行特殊管理生产：定点、定量经营：定点；供医疗配方用的小包装纳入麻醉药品供应渠道；双人双锁、专人管理使用：单方制剂只供医疗单位使用、单方制剂每次不超过7日常用量。处方留存二年个人携带或邮寄单方制剂：在100片（支）以下的，凭县级以上医疗机构开具的医师处方并加盖医疗机构公章；在100片（支）以上的，所在地的省级DA办理相关证明47九、处方调配（一）处方调配的程序收方划价调配核查发药48（二）皮试青霉素G硫酸链霉素精制破伤风抗毒素盐酸普鲁卡因细胞色素C49（三）剂量计算按体表面积计算较合理儿童用药：体重20㎏:体表面积=20×0.035＋0.1=0.8，用量=0.8/1.7≈½；体重40㎏:体表面积=1.1+(40-30)/5×0.1=1.3，用量=1.3/1.7≈3/4；老年人剂量：

>60岁，为成人剂量的3/4；老年人对强心苷敏感，一般用成人的25%-50%50（四）用药的时间饭前服：胃动力药如多潘立酮、西沙必利、甲氧氯普胺；罗红霉素饭后服：某些碱性药物如氧化镁、三硅酸镁饭间服：硫糖铝、米索前列醇、麦滋林—S睡前服：H2受体拮抗剂如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奥美拉唑51（五）处方和药品使用说明书中常见的外文缩写字

（六）单剂量配方制（UnitDoseDispensingSystem,UDDS)52十、药物剂型对疗效的影响酒石酸锑钾:注射剂——治疗血吸虫病;少量口服——祛痰醋酸氯乙定(洗必泰):水溶液或醇溶液——外用杀菌剂;栓剂——治疗阴道炎苯妥英钠:不能用乳糖作辅料硫酸镁：口服，利胆、导泻；注射：降压、抗惊厥53第三章合理用药（10分）掌握合理用药的基本概念、意义和目的。掌握影响合理用药的因素。掌握不合理用药的表现及其后果。熟悉处方中应遵循的合理用药原则。了解促进合理用药的措施。了解药物治疗安全性、有效性、经济性和适当性的含义54合理用药的概念以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物1985年，在内罗毕会义上将合理用药作为基本药物的主要内容

55（一）安全性是合理用药的首要条件；风险/效益尽量小

56（二）有效性通过药物的作用达到预定的目的医学目的有效性

根除致病源、治愈疾病;缓解疾病症状;延缓疾病发展;预防疾病发生;避免某种不良反应的发生;调节人的生理机能非医学目的的用药

如避孕、减肥、美容、强壮肌肉等

57（三）经济性获得单位用药效果所投入的成本应尽可能低成本/效果尽可能低合理用药可以解决社会支付能力有限所造成的药品供需矛盾58（四）适当性合理用药最基本的要求：根据用药对象选择适当的药品，在适当的时间，以适当的剂量、途径和疗程，达到适当的治疗目标。心血管药物必须强调个体化给药原则59三、合理用药的意义和目的充分发挥药物的作用个人、国家、社会不仅发挥经济效益，还要发挥社会效益60四、不合理用药的表现有病症未得到治疗选用药物不当用药剂量不足、用药过量或疗程过长不适当的合并用药无适应症用药无必要地使用价格昂贵的药品61五、不合理用药的后果延误疾病的治疗浪费医药资源产生药物不良反应甚至药源性疾病酿成药疗事故62六、影响合理用药的因素合理联合用药的目的:治疗多种疾病增强主药疗效避免、减轻主药的某些不良反应提高机体对药物的耐受性延缓病原体产生耐药性63七、合理用药原则（一）严格掌握适应症、禁忌证、正确选择药物（二）明确联合用药的目的，尽量避免不必要的联合用药（三）充分考虑各种因素，制定合理的用药方案64（一）严格掌握适应症、禁忌证、正确选择药物抗生素肾上腺皮质激素

►一般仅限用于重危患者作为综合治疗的组成部分，并应在有效抗菌药物治疗的基本上使用解热镇痛药维生素类65（二）明确联合用药的目的，尽量避免不必要的联合用药1、增强疗效2、降低毒性和减少副作用3、延缓耐药性的发生661、增强疗效磺胺类+甲氧苄氨嘧啶（TMP）青霉素+氨基糖苷类棒酸+阿莫西林亚胺培南+西拉司丁（脱氢肽酶抑制剂）氟尿嘧啶+醛氢叶酸胍乙啶、米诺地尔、二氮嗪+利尿药β2受体激动药+茶碱类抗癌药的联用672、降低毒性和减少副作用异烟肼与vitB6氨茶碱与镇静催眠药合用降压药与利尿药合用（也可增强疗效）氢氯噻嗪+氨苯蝶啶（也可增强疗效）甲氨蝶呤+醛氢叶酸683、延缓耐药性的发生异烟肼+链霉素+对氨基水杨酸盐（PAS）利福平+乙胺丁醇69（三）充分考虑各种因素，制定合理的用药方案P51701、量效关系药物必须在达到一定的剂量才能产生效应在一定范围内，剂量增加效应也增强效应增加并不是无限的，而有一定的限度，这是极限就是最大效应或效能达到最大效能后，剂量再增加效应不再增加量效曲线的对称点在50%处，对于剂量变化的反应最灵敏，可用以代表药物的效价或药物间效价强度的比较712、剂型P51控释制剂影响药物的扩散、溶解、渗透压、分配和解离，使物药近似恒速释放靶向给药系统（TDS）723、给药途径选择给药途径的依据药物理化性质及药物的剂型药物的生物利用度疾病疗效与血药浓度的关系—氨基糖苷类及喹诺酮类——快速滴注—氨茶碱——静脉恒速滴注病人的疾病状态符合价廉、方便、易行的要求734、机体因素皮质激素(8时),吲哚美辛(7时)主要在肝脏代谢的:氯霉素，苯巴比妥，洋地黄毒苷，苯妥英钠，奎尼丁，利多卡因主要在肾脏代谢的:氨基糖苷，多西环素，头孢唑啉肝功能不全者，要用羟基安定或氯羟安定才有效;严重肝功能不全，只宜选用氢化可的松或泼尼松龙74八、促进合理用药的措施（一）推行基本药物政策（二）开展用药监护（三）加强药品上市后的再评价工作（四）发挥执业药师的作用75实施药物再评价的原因临床研究病例少试验对象年龄范围窄用药条件控制较严目的单纯研究时间短—迟发的ADR不能被发现低于1%的ADR不易被发现76我国的PMS（药品上市后监测)工作药品的淘汰工作新药的试生产ADRs的监测工作药品临床评价工作77执业药师在合理用药中的职责准确调配和发放药品,保证药品质量对患者进行必要的用药指导建立患者药历,协助医师合理用药,实施必要的药物监测提供必要的药物信息定期进行处方和病历分析78第四章特殊人群的用药指导（10分）掌握老年人、小儿、妊娠期和哺乳期妇女、肝肾功能不良患者、胃病患者用药注意事项掌握老年人用药的不安全因素及对策掌握小儿发育不同阶段的用药特点掌握药物对孕妇和胎儿的影响熟悉老年人的生理变化对药动学的影响熟悉老年人常用药物的不良反应熟悉儿科用药中常见的问题熟悉用药指导的基本内容和患者用药依从性的含义了解不同患者对用药指导不依从的原因了解老年人疾病的分类及患病特点79一、病人依从性的概念病人遵循医师确定的治疗方案及服从医护人员对健康其它方面的指导时，就认为这一病人具有依从性。依从性并不局于限药物治疗，还包括对饮食、吸烟、饮酒、运动等多方面的指导80二、不依从性产生的后果治疗失败干扰临床试验结果严重中毒81三、不依从性产生的主要原因用药方案复杂药物剂型与规格不适宜包装不当标签不清楚药物的副作用对病人缺乏指导82四、提高依从性的一些措施简化治疗方案改善服务态度，提高工作质量——“窗口交待清楚”加强用药指导改进药品包装83五、老年人用药84（一）老年人疾病的分类85城市老年人的主要疾病高血压冠心病高血脂症慢性支气管炎脑血管病糖尿病恶性肿瘤86依导致死亡的系统分心血管疾病脑血管疾病恶性肿瘤—按单个疾病，居第一位呼吸系统—肺炎占35%，故有“终未肺炎”之称87（三）老年人的生理变化影响药动力的改变88吸收胃酸分泌—酸性药物解离吸收小肠粘膜表面积，有效吸收面积—对被动扩散的药物，影响不大，如阿司匹林、乙酰氨基酚、保泰松、复方新诺明—对主动吸收的药物，如B1、B6、B12、VitC、铁剂、钙剂

89代谢老年人的代谢功能下降，药物转化速度减慢，半衰期延长，如，利多卡因、苯巴比妥、咖啡因、普萘洛尔、哌唑嗪、氯丙嗪、哌替啶、阿司匹林、保泰松90排泄对经肾排泄的药物，容易蓄积中毒慎用——地高辛、氨基糖苷类、苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺类、普萘洛尔禁用——非那西丁、朱砂、关木通91（四）老年患者用药不安全的因素分析一个病人患多种疾病或多处求医诊治一药多名易造成重复用药复方药物制剂使用不当，重复用药药物剂型多、规格多易造成重复用药部分老年患者特殊心理状态看广告吃药92（五）老年用药的安全对策治疗方案应简单明了药师更要关注老年患者自已合理应用保障药品93（六）老年人用药的注意事项疾病：症状不典型、体征不明显抗胆碱类药物—引发尿潴留—恶化青光眼慎用肾上腺皮质激素解热镇痛药如吲哚美辛、保泰松、安乃近易损害肾脏（小儿也一样）94慎用利尿降压药—不可利尿过猛—噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病人（因它能升血糖）—噻嗪类也不宜用于痛风的病人（因它能竞争性抑制尿酸的排泄）—也最好不用利血平（因它能加重老年人的抑郁症状）—此类首选吲达帕胺（因它先降压，后利尿）95六、小儿用药96（一）小儿发育不同阶段的用药特点971、新生儿用药特点98（1）给药途径的影响体表面积大，外敷婴儿皮肤药物易中毒：硼酸、六氯粉、萘、聚乙烯吡咯烷酮、水杨酸等胃肠道个体差异明显，氯霉素吸收慢而无规律，但磺胺可全部吸收有些药物静脉注射时应医师配合：戊巴比妥钠、安定更易引起危险，应更慎重使用的：盐酸心得安、盐酸异博定（维拉帕米）99（3）血浆蛋白结合的影响新生儿对大多数药物的血浆蛋白结合力不易与新生儿血浆蛋白结合的有：氨苄青霉素、地高辛、消炎痛、苯巴比妥、保泰松、苯妥英钠、水杨酸盐等安钠咖、K1、K3、萘啶酸、呋喃坦啶、新生霉素、伯氨喹、磺胺类药物——新生儿黄疸或核黄疸100（4）酶的影响缺乏葡萄糖醛酸转移酶：氯霉素：灰婴综合症新生霉素：高胆红素血症磺胺、呋喃类：新生儿溶血

1012．婴幼儿期用药特点对吗啡、度冷丁等麻醉药品易呼吸抑制（不宜应用）服用肠溶片、控释片不能压碎疗效、副作用由于神经系统发育未成熟，镇静剂可适当加大氨茶碱有兴奋神经系统的作用，应慎用102（二）当前儿科用药中常见的一些问题喹诺酮类可引起负重关节软组织的损伤阿司匹林与Rey’s综合证的发生有密切关系感冒通不宜作为治疗感冒的常用药——双氯灭痛可（一）抑制PG的合成与释放，使血管收缩，造成不同程度的损害。10%GS不宜过快、过久——小儿胰岛细胞功能不全

103（三）小儿用药注意事项熟悉小儿特点，绝不滥用药物严格掌握剂量，注意间隔时间根据小儿特点，选好给药途径注意小儿禁用或慎用的化学药物

104七、妊娠期和哺乳期妇女用药105（一）妊娠期用药

1061．药物对孕妇的影响禁用四环素——引起暴发性肝脏代偿失调症候（报道）妊娠晚期不宜应用阿斯匹林——过期妊娠、产程延长、产后出血

1072．药物对胚胎的影响

细胞增殖早期（18天）——对药物无选择性中毒器官发生期中枢神经、心脏、肠、骨骼、肌肉（3-5周）无肢（34天—39天）拇指、肛门直肠（43天-47天）胎儿形成期（3月以上）——中枢神经或生殖系统1083．药物对胎儿的影响畸形—反应停—雌激素、孕激素、雄激素—性发育异常—叶酸拮抗剂：氨甲喋呤—颅面—烷化剂：氮芥—泌尿生殖—苯妥英钠、三甲双酮、抗凝药、酒清等109溶血抗疟药、磺胺药、硝基呋喃类、解热镇痛药（氨基比林）、Vitk+红细胞缺乏葡萄糖—6—磷酸脱氢酶

溶血110出血

双香豆素大剂量苯巴比妥长期服用阿斯匹林——抑制血小板聚集

111其他氨基糖甙类—胎儿永久性耳聋四环素——牙齿黄染，牙釉质发育不全噻嗪类——————死胎氯喹—视N损害，智力障碍氯丙嗪———视网膜病变

112其他抗甲状腺药—先天性甲状腺功能过量VitD—血钙过高、智力障碍氯霉素——新生儿物质循环障碍、灰婴综合症缺VitA————新生儿白内障

1135、妊娠期妇女用药注意事项了解不同妊娠时期药物对胎儿的影响谨慎使用可引起子宫收缩的药物—对催产素有禁忌证的产妇——禁用—在胎盘娩出前，禁用麦角胺、麦角新碱在妊娠期绝不滥用抗菌素—可联合用药:大剂量的青霉素G或第二、第三代新型青霉素或头孢菌素和庆大霉素—甲硝唑可试用于治疗厌氧杆菌，但前3个月不宜应用114（二）哺乳期用药1．药物在乳汁中排泄的影响因素1152、乳母禁用或慎用的药物禁用—红霉素、卡那霉素、四环素、氯霉素、甲丙氨酯、溴隐停、他巴唑慎用—三环类、氯丙嗪、肝素、西咪替丁、吲哚美辛、异丙嗪和苯海拉明、甲状腺素116十三、肝病患者用药117（一）药源性肝损害的诊断要点黄疸是药源性肝损害最显著的临床表现转氨酶对肝实质损害最为敏感118（二）肝病患者用药的注意事项合并肠炎、痢疾、伤寒时，慎用氯霉素合并风湿性心脏病、心功能不全：宜用地高辛（由肾排泄，不易蓄积中毒）抗结核治疗时—接受异烟肼与利福平治疗，不能用诱导药物代谢酶的药物如巴比妥类—异烟肼、吡嗪酰胺、乙硫异烟胺可能有交叉敏感性—可选乙胺丁醇、环丝氨酸、卷须霉素119尿素、蛋氨酸、阳离子交换树脂、乙酰唑胺、噻嗪类、利尿酸、速尿、吗啡及速效巴比妥酸盐：容易诱使慢性肝炎患者发生肝性昏迷对肝昏迷前期或昏迷病人—不可采用增高血氨的治疗方法（输血、输水解蛋白）—停用可以诱发肝昏迷的药物（蛋氨酸、乙酰唑胺、尿素等）120地塞米松对肝病的副作用较泼尼松多，应慎用苯丙酸诺龙，对急性期及明显肝功能损害者不宜应用对腹水患者，宜先选用排钾较小的氨苯喋啶或螺内脂有出血倾向的，宜选用维生素K1所有治疗药物适量使用121十四、肾功能不全患者用药122（一）按由肾脏排泄的百分率选择药物＜15%的，如红霉素、林可霉素可正常使用＞50%的—无害，如青霉素、多数头孢类—有肾毒的，如氨基糖苷类和万古霉素123（二）以内生肌酐清除率使用抗菌药内生肌酐清除率与药物在血清内的半衰期成反比124（三）肾功能衰竭时抗菌素的选用对肾脏有毒性，必须大大减量的药物如：—链霉素、多粘菌素、万古霉素、庆大霉素、卡那霉素等氨基糖苷类、虽通过肾排泄，但毒性不大的，可适用调整剂量，如—青霉素、头孢菌素类、林可霉素、和异烟肼不经肾排泄的，原剂量使用—磺胺二甲嘧啶、磺胺甲基异恶唑（消除率不变）—如萘啶酸（代谢迅速）125不宜使用的有：—四环素，氯霉素、呋喃妥因忌用的药物有：P86—左旋多巴、磺胺嘧啶、谷氨酸钠、丙磺舒、二甲双胍126十五、消化性溃疡用药合并风湿病时—慎用阿司匹林、水杨酸、保泰松、肾上腺皮质激素——诱发溃疡或出血合并高血压时—慎用萝芙木类降压药合并肝炎时—慎用中药五味子——血管处于兴奋状态禁用皮质激素——有害无益127合并感冒—避免使用阿司匹林、水杨酸钠、APC有出血、穿孔趋势的—不用碳酸氢钠—用氧化镁、肥皂水或石灰水癌变治疗—避免使用：放线菌素D、氟脲嘧啶、甲氨蝶呤以及皮质激素—相应可选用噻替哌、丝裂霉素128第五章非处方药（12分）掌握非处方药的定义及意义。掌握非处方药的特点与合理使用。掌握常用非处方药的品名、适应症和使用注意事项。熟悉非处方药与处方药的区别。了解非处方药与自我药疗在全民卫生保健中的意义。了解非处方药的遴选原则与分类129处方药与非处方药规定分类—甲类非处方药—乙类非处方药许可证、人员、安全性、标识

130安全有效慎重从严结合国情中（西）药并重四、非处方药遴选指导思想131五、非处方药遴选原则应用安全——首要条件疗效确切质量稳定——必要条件使用方便132六、非处方药的用药标识OverTheCounter的缩写甲类为红色椭圆形底阴文乙类为绿色椭圆形底阴文白字

133七、非处方药的合理使用注意适应症

—布洛芬—西米替丁—氢化可的松134“受限”的含义目录中，注解项下的“受限”是根据《药典》、《须知》、《标准》、《汇编》等规定范围，对该药适应症、剂量及疗程进行了调整与限制

135按说明书用药，区分“慎用”“忌用”“禁用”—慎用：小心谨慎使用—忌用：最好不用—禁用：没有任何选择余地136按疗程购药

—胃肠解痉药：1日—解热镇痛药：►解热——3日►止痛——5日—感冒用药、镇咳药、抗酸与胃粘膜保护药：1周—平喘药不推荐儿童使用，成人：3日137九、非处方药在全民卫生保障中的作用增加人民群众健康意意识加快医疗卫生制度改革方便了广大群众购买药品提高了民众科学文化素质加速了执业药师队伍建设138第六章药物临床评价与药物不良反应（10分）掌握药物临床评价的含义、意义及其与合理用药的关系。掌握常用药物(抗菌药物、糖皮质激素和非舀体抗炎药)的不良反应熟悉药师在临床评价中的作用。熟悉药物不良反应的含义及不良反应发生的原因。熟悉药物不良反应的监测手段及预防措施。了解药源性疾病的基本知识139一、药物临床评价的含义140药物评价非临床评价临床评价临床前研究(GLP)上市后药品的质量评价新药临床研究(GCP)药物上市后的再评价(PMS)（即药物临床评价）141二、药物临床评价的意义解决临床前研究的局限性解决上市前临床研究的局限性扩展药物上市后的临床应用范围P115表6-3促进合理用药142（一）解决临床前研究的局限性（一）解决临床前研究的局限性（二）解决上市前临床研究的局限性（三）扩展药物上市后的临床应用范围P115表6-3（四）促进合理用药143三、药师在临床评价中的作用收集国内外药物信息参与临床药理学研究负责ADR的监察、登记、报告监督药品的质量协助医师做好药物疗效的观察与评价进行药物经济学评价及药物利用评价144四、药物临床评价与合理用药的关系有利于合理用药目标的实现有利于提高合理用药的意识有利于扩展、深化合理用药有利于促进合理用药的发展145五、药品不良反应的定义在预防、诊断、治疗或调节生理功能时，人接受正常剂量的药物，所出现的任何有伤害的和用药目的无关的反应。特点：正常用量、正常用法146六、ADR的分类（一）依病因分A型：可以预测、与剂量有关、发生率高，但死亡率低、药理作用增强所致（包括：药物的副作用、毒性作用、继发反应、首剂效应、后遗作用等）B型：不可预测、与剂量无关、发生率低，但死亡率高（包括：变态反应、特异质反应）C型：机制不清、难以预测、潜伏期长、没有清晰的时间联系147（二）依病理学分功能性改变1.药物引起人体器官或组织功能的改变2.是暂时的，停药后能很快恢复正常，无病理组织变化，如利血平引起的心动过缓器质性改变

炎症型、增生型、发育不全型、萎缩或坏死型、血管及血管栓塞型、“三致”148七、药物不良反应包括的基本概念1、副作用；2、毒性反应；3、三致作用4、过度作用：镇静药的嗜睡、降压药的血压过低、降糖药引起的低血糖等5、继发反应：药物的治疗作用所引起的不良后果，又称治疗矛盾，如广谱抗生素引起的出血、二重感染；免疫抑制剂引起的二重感染；阿司匹林诱发的（Reye’s）综合征6、首剂效应：如哌唑嗪、氯压定；7、停药综合征8、药物依赖性：精神依赖性，身体依赖性1499、遗传药理学不良反应：专指由于基因遗传原因而造成的药物不良代谢，药效、药动

10、药物的变态反应：与过敏体质有关。绝大多数为后天获得。有一定的潜伏期，一般不发生于首次用药。再次发生有潜伏期，致敏性可持续很久，甚至终生不退。具有类似结构的药物可发生交叉和不交叉过敏。大病、创伤、手术等。皮试、脱敏150八、药物不良反应发生的原因（一）药物方面的原因药理作用、药物的杂质、药物的污物、药物的剂量、剂型的影响、药物的质量问题（二）机体方面的原因（三）给药方面的原因151（四）其它方面的原因1521、酒酒的酶促：酒能诱导肝微粒体药物代谢酶

►嗜酒的癫痫病人，服用常规剂量的苯妥英钠，导致癫痫发作►增强三环类抗抑郁药的不良反应酒的酶抑：长期大量饮酒，可产生酶抑作用

►应用胰岛素或降糖药时酗酒，引发严重的低血糖►服用巴比妥类同时大量饮酒，可发生药物中毒，甚至猝死►MAOI帕吉林、呋喃唑酮、苯乙肼饮酒，可使作用增强，出现严得不良反应153抑制非微粒体酶系甲硝唑、呋喃唑酮、氯磺丙脲、华法令、胰岛素、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、异丙嗪、苯海拉明、巴比妥类、氯丙嗪、丙卡巴肼、头孢孟多、接氧头孢可抑制醛氢脱氢酶，导致乙醛蓄积（戒酒硫样反应）154九、药物不良反应的预防新药上市前的严格审查新药上市后的追踪观察合理使用药物不良反应的处理原则—一旦发现ADR，首先停用一切药物155十、常用药物的不良反应1561、β-内酰胺类抗生素胃肠道反应各种严重程度不等的过敏反应对血液、血细胞和血液凝聚的作用肾功能的损害对中枢神经系统的损害具有甲硫四唑侧链的头孢及青霉素可观察到双硫醒（戒酒硫）样作用1572、氨基糖苷类、万古霉素、紫霉素、卷曲霉素、新霉素（注射用）耳毒性肾毒性毒性大小►卡那霉素=西索米星>庆大霉素=阿米卡星>妥布霉素>链霉素神经肌肉组滞其他1583、喹诺酮类药物DNA诱变，细胞毒性（DNA旋转酶与拓朴异构酶结构功能相似）中枢神经毒性过敏反应（光敏性：洛美沙星）肝毒性肾毒性造血器官毒性（粒细胞、血小板减少）关节软骨毒性—禁用于儿童和青少年低血糖1594、糖皮质激素类皮质醇增多症（柯兴综合征）类固醇性糖尿病骨质疏松和肌萎缩并发或加重感染诱发和加重溃疡诱发精神症状160眼并发症

—可发生不可逆的青光眼或失明—导致白内障—引起霉菌性角膜炎的发生—对单纯性疱疹的可发生角膜溃疡可致胎儿先天性畸形医源性肾上腺皮质机能不全停用后综合征反跳现象1615、非甾体抗炎药胃肠道损害—水杨酸钠、吲哚美辛、保泰松、甲灭酸、吡罗昔康肾损害—肾功能不全的发生率仅次于氨基糖苷类—布洛芬、萘普生肝损害—大多数均可—对乙酰氨基酚可致严重肝损害—大剂量保泰松产生黄疸、肝炎162其他ADR

—抑制血小板聚集，出血时间延长—阿司匹林、氨基比林、对氨基水杨酸导致粒细胞减少—阿司匹林等——皮肤性损害—中枢神经系统疾病—布洛芬、舒林酸偶可致无菌性脑膜炎163十二、药源性疾病（DID）164（一）概念用于预防、诊断、治疗疾病过程中因药物本身的作用、药物相互作用以及药物的使用引起机体组织或器官发生功能性或器质性损害而出现各种临床的异常症状美国的DID列为死亡的第五位165（二）分类与剂量相关的药源性疾病与剂量不相关的药源性疾病166（三）诱发药源性疾病的因素1672、药物因素药物本身的作用药物相互作用—阿司匹林与红霉素合用，毒性增强、听力减弱—异烟肼与利福平合用，肝炎的发生率提高10倍—苯乙肼等MAOI与富含酪胺的食物，出现高血压危象—特非那丁与葡萄柚汁，引起心律失常168药物制剂

—磺胺酏剂中的二甘醇

—四环素胶囊产生的范可尼样综合征—梅花K黄柏胶囊—阿司匹林中可引起哮喘（副产物乙酰水杨酸、乙酰水杨酸酐）—苯妥英钠注射静注后出现的低血压—溶剂丙二醇—防腐剂如对羟基苯甲酸酯，色素如柠檬黄可引起荨麻疹四环素的降解产物169药物的使用

—庆大霉素，不得静脉推注，否则可引起呼吸抑制，但可用肌注或静滴170第七章常见病及其药物治疗（10分）掌握常见病在临床治疗过程中药物的选择及合理应用熟悉常见病临床表现了解常见病的发病机理171考试要点掌握常见病在临床治疗过程中药物的选择及合理应用。熟悉常见病临床表现。了解常见病的发病机理

172第一节支气管哮喘及其药物治疗一、发病机理1、变态反应2、气道炎症二、临床表现发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽173三、平喘药的使用肾上腺皮质激素：倍氯米松、布地奈德抗过敏药：色甘酸钠，为哮喘预防药；酮替芬，有明显的H1受体阻断作用，茶碱对小儿哮喘有协同作用3、曲尼司特，为预防哮喘用药β-受体激动剂：沙丁胺醇（舒喘灵）、克仑特罗、特布他林、福莫特罗、沙美特罗、异丙肾上腺素、肾上腺素茶碱类：茶碱、多索茶碱抗担碱药：异丙托品174第二节消化性溃疡及其治疗175一、消化性溃疡的发病机理（一）损伤因素1、胃酸和胃蛋白酶壁细胞膜组胺H2受体乙酰胆碱受体胃泌素受体组胺乙酰胆碱胃泌素胃酸分泌1762、药物因素糖皮质激素非甾体抗炎药（NSAID）3、胃动力学异常胃排空慢，胃液停留久——胃溃疡胃排空快，胃酸很快进入十二指肠——十二指疡溃疡4、幽门螺杆菌（HP）分泌尿素酶、过氧化氢酶、酯酶等5、其它恐惧、焦虑、紧张—兴奋迷走神经—胃酸分泌烟、酒的刺激177（二）保护（修复）因素胃粘膜抵抗能力——胃粘膜的屏障作用—粘膜表面上皮细胞分泌粘稠液体及HCO3-—粘膜上皮具有旺盛的修复能力—胃点膜不断合成内源性PG，保护胃粘膜—粘膜血供丰富，保持上皮细胞完整表皮生长因子（EGF），有一定关系一般认为，胃溃疡以保护因素减弱为方，而十二指疡溃疡以攻击因素增强为主178三、治疗消化性溃疡药物的作用机制抗酸药抑制胃酸分泌药：1、组胺H2受体拮抗剂；2、质子泵抑制剂（H+-K+-ATP酶）；3、乙酰胆碱拮抗剂：哌仑西平4、胃泌素拮抗剂：丙谷胺胃粘膜保护药：1、前列腺素E类；2、硫糖铝；3、铋剂；4、替普瑞酮；5、吉法酯胃动力药：多潘立酮179四、药物治疗180（一）根除HP1811、以质子泵抑制剂为基础一种质子泵抑制剂+克拉霉素阿莫西林甲硝唑（或替硝唑）其中二种1822、以胶体铋剂为基础+克拉霉素阿莫西林甲硝唑（或替硝唑）其中二种一种胶体铋剂1833、四联疗法—初次治疗失败后采用+克拉霉素阿莫西林甲硝唑（或替硝唑）其中二种一种胶体铋剂一种质子泵抑制剂+184（二）抑制胃酸分泌药物治疗（三）保护胃粘膜治疗（四）非甾抗炎药溃疡的治疗和预防—不能终止NSAID治疗时，可选用质子泵抑制剂—米索前列醇可预防NSAID诱发的溃疡185第三节糖尿病及其药物治疗186三、糖尿药的药物治疗187（一）胰岛素胰岛素的适应症Ⅰ型糖尿病，特别是幼年糖尿病Ⅱ型糖尿病，以饮食及口服降糖药无效的糖尿病合并妊娠及分娩的糖尿病合并重度感染或消耗性疾病或兼有外科病在进行手术前后糖尿病酮症及糖尿病性昏迷188胰岛素的不良反应低血糖过敏反应皮下脂肪萎缩反跳性高血糖耐受性

—急性耐受性—常因感染引起，但随感染消除而自行消失—耐受性—与产生胰岛素抗体有关189（二）口服降糖药1901、磺酰脲类191（1）作用机制刺激β细胞释放胰岛素抑制胰岛素的降解和增加葡萄糖转运降低血清高血糖素适用于患者胰岛β细胞还有分泌胰岛素的能力，但分泌相对不足192（2）与其他药物的相互作用磺胺药保泰松双香豆素+口服降糖药同一酶代谢降糖作用增强193（3）药物的不良反应低血糖，氯磺丙脲、格列本脲胃肠道反应皮肤反应血液系统反应194（4）常用磺酰脲类的特点1952、双胍类苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍（甲福明）作用机制—增加外周对葡萄糖的摄取和利用—抑制糖原异生及糖原分解—妨碍葡萄糖有肠内吸收—增加组织内的无氧酵解（产生乳酸）▲但在缺氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒1963、α葡萄糖苷酶抑制剂常用药物为阿卡波糖作用—抑制小肠粘膜上皮细胞的α葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者1974、噻唑烷酮格列酮类作用增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗主要用于使用其他降糖药疗效不佳的Ⅱ型糖尿病。198（三）口服降血糖药物制剂的合理用药首先饮食控制、增强运动，不改善可考虑阿卡波糖Ⅰ型糖尿病—小剂量开始使用胰岛素Ⅱ型糖尿病—多使用口服降糖药，先单用，后合用—肥胖性，65岁以下的，首选双胍类—高血脂，可选格列齐特磺酰脲类宜在饭前服用双胍类宜在饭后服用199第四节高血压及其药物治疗一、发病机理肾素－血管紧张素系统最重要：ACEI

肾素ACE抑制缓激肽分解血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ其他途径AT1收缩血管平滑肌BP升高AT2200二、临床表现头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣201三、药物治疗2021、利尿降压药氢氯噻嗪（最常用的一种）抑制钠、氯离子的重吸收增加钾、镁的排泄久用可致肾素、去甲肾上腺素、醛固酮增加，使用疗效降低2032、α受体阻滞剂哌唑嗪选择性阻断突触后膜α1受体适用于轻、中、重度原发性高血压及肾性高血压对肾功能无明显影响首次给药可致“首剂现象”2043、β受体阻滞剂普萘洛尔—非选择性β受体阻滞剂—对各型原发型高血压及肾性高血压均有良效—对心功能亢进型高血压、合并心脏病、脑血管病及肾性高血压有良效—但对哮喘患者以及房室传导阻滞、充血性心衰、糖尿病等不用或慎用阿替洛尔、美托洛尔—β1受体选择性阻滞剂—对轻、中度高血压适用—美托洛尔-首过效应较多2054、肾上腺能神经元阻断药利血平

—耗竭节后肾上腺能神经元递质—耗竭神经单胺类神经元递质—适用于轻、中度早期高血压—对胃溃疡、精神病患者及哺乳期妇女禁用慎用胍乙啶—用于舒张压较高的重度高血压患者2065、中枢性抗高血压药α-甲基多巴—降低外周血管阻力，肾血管阻力降低尤为明显—适用于中度高血压与利尿药合用有良效，肾功能不良者更适宜可乐定—可用于中度及重度高血压2076、血管扩张剂硝普钠—用于高血压急症米诺地尔—治疗原发性及肾性高血压乌拉地尔—具有外周和中枢降压的双重作用—口服适用于各期高血压病的治疗2087、钙拮抗剂二氢吡啶类—硝苯地平非二氢吡啶类—地尔硫卓、维拉帕米—一般为抗心律失常药，但兼有扩血管的作用2098、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）机理—抑制ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少—抑制缓激肽酶，缓激肽降解减少药效学作用—具有很强的逆转左室肥厚的作用—可增加高血压患者对胰岛素的敏感性—降低TG—显著减少蛋白尿和防止肾小球硬化—显著缓解动脉粥样硬化210对各种程度的高血压均有作用对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死、耐糖量降低、糖尿病、肾病、蛋白尿患者尤为适合不良反应—伴有干咳—血管神经性水肿2119、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可AT1与AT2两种亚型212（1）AT1受体的作用收缩平滑肌释放醛固酮释放精氨酸加压素调节体液促时细胞增殖213（2）AT1受体拮抗剂的分类P175214（3）AT1受体拮抗剂的作用特点除AT1受体外无其他靶作用对AT1受体的阻断具有先择性对RAS的阻断较完全215四、抗高血压药的合理选用216（一）高血压药物治疗的基本原则一级—利尿药、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI二级—增一个药，如可乐定、利血平、甲基多巴三级—再加药，如肼屈嗪、米诺地尔等四级—再加药，如胍乙啶或米诺地尔217（二）各类降压药的选用利尿药—适用于一、二级高血压，尤其在老年高血压并发心衰者—痛风患者禁用β1受体阻滞剂—适用于一、二级高血压，尤其在静息时心率较快的中青年患者或合并心绞痛时—心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病者禁用218钙拮抗剂

—适用于各级高血压，尤其是老年高血压或合并稳定型心绞痛时

—非二氢吡啶类禁用于心脏传导阻滞和心力衰竭者—速效型二氢吡啶禁用于不稳定心绞痛和急性心肌梗死219ACEI、AT拮抗剂—适用于高血压合并糖尿病或者并发心脏功能不全、肾损害有蛋白尿的患者—妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭者禁用—AT主要用于不能耐受ACEI的患者如干咳220（三）有合并症的高血病选药合并有肾功能损害的，噻嗪类、胍乙啶不宜选合并冠心病，禁用肼屈嗪（能增加心率，有诱发心绞痛的危险）合并脑卒中，—不宜选中枢性降压药（以免引起昏睡）—也不宜选胍乙啶（引起体位性低血压）221合并支气管哮喘、抑郁症者，不宜选用β受体阻滞剂老年人收缩期高血压，宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类伴妊娠者，不宜选ACEI、AT拮抗剂，可选甲基多巴对伴有脂质代谢异常的，可选用α1受体阻滞剂，不宜用β受体阻滞剂痛风患者不宜选利尿剂心脏传导阻滞者，不宜选用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类222第五节高脂血症及药物治疗223三、调节血脂药物的应用原则首先采取膳食控制其次消除恶化因素最后考虑药物治疗224

第八章治疗药物监测与给药个体化（4分）

掌握血药浓度与药物疗效的关系

掌握常用的药动学参数

掌握影响血药浓度的因素

熟悉治疗药物监测的意义

熟悉需要进行监测的药物

熟悉给药个体化的步骤

了解治疗药物监测的条件225一、血药浓度与药物疗效的关系理论上疗效应取决于受体部位活性药物有浓度血浆中活性药物的浓度可间接地作为受体部位活性药物的指标药物在不同种属的动物虽然有效剂量差异很大，但产生相同药理作用的血药浓度却极为相近226二、几个重要参数吸收速率常数（Ka）消除速率常数（K）吸收分数（F）：又叫生物利用度，静脉给药F=1表观分布容积（V）生物半衰期（T1/2）：t1/2=0.693/K227三、影响血药浓度的因素生理因素新生儿药动学特点老年人用药特点病理因素药物因素228四、治疗药物监测（TDM）的意义控制药物质量新药研制及老药改进、临床合理用药229五、需要监测的药物治疗指数低安全范围窄毒副作用强具有非线性药物动力学特征的药物地高辛、氨茶碱、乙酰水杨酸、苯妥英钠、保泰松230第九章药物的相互作用（8分）掌握药物相互作用的基本概念。熟悉药动学和药效学的药物相互作用。了解药物相互作用的新进展和常见药物的相互作用231一、概念广义：体外与体内的变化与改变狭义：专指体内的一些变化232二、药动学的药物相互作用233吸收酸(药物)＋酸(环境)(或碱＋碱)：解离度小，吸收好，排泄慢；酸＋碱（或碱＋酸）：解离度大，吸收少，排泄快；酸性药物容易从酸性环境进入碱性环境，如通过碱化体液来解救弱酸性药物巴比妥类中毒;反之，碱性药物容易从碱性环境进入酸性环境，如吗啡等碱性药物易通过乳汁来排泄

234分布发挥作用的是游离型药物；结合型药物是运载药物到达作用部位的方式，结合型药物也是药物贮备的形式药物与血浆蛋白结合，便暂时失去活性。只有游离出来，才表现出药理作用。比如，A药与B药竞争血浆蛋白，会使B药游离型增多，药理作用增强或毒性增大。235药物与血浆蛋白结合，便暂时失去活性。只有游离出来，才表现出药理作用。比如，A药与B药竞争血浆蛋白，会使B药游离型增多，药理作用增强或毒性增大。2361、药物之间同血浆蛋白的竞争结合+

易于同血浆蛋白结合的同样易于同血浆蛋白结合的洋地黄苷奎尼丁

华法令

出血不止

2372．药物与内源性代谢产物的竞争结合

磺胺

抑制

胆红素与血浆蛋白的结合 新生儿黄疸

2383、一些药物的血浆蛋白结合率高结合

—安定、氯氮卓、苯妥英钠、保泰松、吲哚美辛、奎宁类、洋地黄类、双香豆素类、磺酰脲类、青霉素类（邻氯、双氯）中度结合

—水杨酸钠、戊巴比妥、美加明低度结合

—巴比妥、胍乙啶、安替比林极少结合

—卡那霉素、妥布霉素239代谢药酶可加速药物的代谢，作用强度下降，时间缩短如A为药酶诱导剂，使药酶活性↑，药物作用↓，时间↓；B为药酶抑制剂,使药酶活性↓,药物作用↑,时间↑，毒性↑2401、酶促作用肝药酶诱导药：巴比妥类、水合氯醛、苯妥英钠、保泰松、、利福平、酒精等

—本身代谢—其它药物代谢实例——P200表９-３2412．酶抑作用别嘌呤醇、吩噻嗪类、对氨基水杨酸类、哌替啶、帕吉林（优降宁）、西咪替丁、奥美拉唑等实例表9-42423、双向作用的药物既有酶促作用，又有酶抑作用代表药物：保泰松—短期有酶抑作用，长期给药有酶促作用

酒同上（P124）243排泄2441．干扰药物从肾小管分泌抗痛风药（丙磺舒）+青霉素、头孢菌素两者同一分泌机制

青霉素排泄疗效

245

抗痛风药（丙磺舒）+甲氨喋呤甲氨喋呤排泄

毒性2462．影响电解质的平衡排钾利尿药——如双氢克尿噻+氨基糖甙类（对耳蜗有毒性）永久性耳聋

逆转耳内淋巴钾、钠离子的比例

247三、药效学的相互作用2481、作用于同一作用部位或受体的协同或相加作用抗胆碱药（阿托品）+抗胆碱的其它药物如氯丙嗪、抗组胺药

胆碱能神经低下

249氨基糖甙类 +MgSO4呼吸麻痹2502．作用于不同作用点或受体的协同作用

镇静催眠药—苯二氮卓受体+抗精神病药—DA受体

中枢抑制加强2513．敏感化现象排钾利尿药—K+

缺K+心肌细胞的自律性心脏对强心甙敏感化

易引起心律失常

2524．拮抗作用药物相互作用所引起药效降低253（1）竞争性拮抗甲磺丁脲（D860）（+）胰岛素释放

（一）氯噻嗪

254四、药物与食物的相互作用2551．食物的高蛋白与药物之间的相互作用左旋多巴的吸收需要“载体”但其它芳香氨基酸也能竞争同一载体高蛋白饮食——左旋多巴疗效低蛋白饮食——左旋多巴疗效

2563．烟可诱导药物代谢酶烟碱的作用—胆碱受体：先兴奋、后抑制—促进去甲肾上腺素的释放257

4、酒乙醇—乙醛—乙酸—CO2和H2O乙醛脱氢酶抑制D860、氯磺丙脲、呋喃唑酮酒+中枢抑制药合用——过度中枢抑制258第十章临床常见中毒物质与解救（8分）掌握毒物和中毒的概念及中毒的一般解救方法掌握特殊解毒剂的适应症、用法用量、不良反应和注意事项掌握镇静催眠药中毒的表现与解救方法熟悉三环抗抑郁药中毒的表现与解救方法熟悉抗癫痫药中毒的表现与解救方法熟悉杀虫农药中毒的表现与解救方法熟悉灭鼠药中毒的表现与解救方法熟悉常见中药的中毒表现及解救方法了解其他常见物质中毒的临床表现与解救方法

259一、毒物与中毒的概念P221中毒的严重程度与后果取决于—毒物的剂量—作用的时间—诊断和救治是否准确与及时260二、中毒的一般解救办法261（一）清除未吸收的毒物常见皮肤化学性灼伤处理1.硫酸、硝酸等：NaHCO3+H2O+MgO等2.氢氧化钠等：醋酸或硼酸3.苯酚：清水或肥皂水＋乙醇＋硫酸钠4.氧化钙：植物油＋醋酸5.焦油、沥青：二甲苯、松节油＋羊毛脂2623、经消化道吸收中毒263（1）催吐催吐注意事项—禁用于昏迷病人—中毒引起抽搐、惊厥未被控制者不宜使用—食道静脉曲张、主动脉溜、胃溃疡出血、严重心脏病患者不宜—孕妇慎用—呕吐时，病人头部应放低或转向一侧264（2）洗胃洗胃注意事项一般应在4-6h内洗中毒引起的惊厥未控制之前禁洗洗胃液以300-400为宜，最多不超过500ml强腐蚀剂中毒患者禁止洗胃挥发性烃类化合物（如汽油），不宜洗胃注意减低液体的压力，防止胃穿孔常用的洗胃液：265忌用碳酸氢钠洗胃的有敌百虫氟乙酸香豆素茚满二酮阿司匹林266（二）加速药物排泄，减少药物吸收导泻：硫酸钠或硫酸镁15-30g溶于200ml水中—若毒物引起严重腹泻，禁用—腐蚀性毒物及极度衰弱者禁用洗肠：1%的微温盐水、肥皂水或清水利尿：静脉补液后，静注呋噻米20-40mg—肾功能衰竭者不宜用—考虑心脏负荷并密切观察血液净化267（三）中毒后的药物拮抗物理性拮抗如活性炭的吸附化学性拮抗生理性拮抗268五、三环类抗抑郁药中毒常用：丙咪嗪、阿米替林、马普替林、氯丙咪嗪一次1.5-2g将会产生严重中毒，致死量在2g以上中毒症状：中枢：先兴奋，后抑制；躯体：肌肉强直、反射亢进；心脏：心律不齐、心跳骤停致死原因：周围循环衰竭（血压过低导致）；心脏传导障碍；心律失常中毒解救：

1.催吐：吐根2.洗胃：高锰酸钾（1：2000）3.吸附（吐根不应与活性碳同时合用）4.解毒：水杨酸毒扁豆碱5.对症治疗：抗心律失常药、强心苷269阿米替林1、可引发狂躁发作或使用、分裂情感性精神症状加重2、体内结合的可继续释放，因此好转后需连续监测血药浓度氯米帕明1、血、尿药物浓度并不能反应其中毒浓度，故血、尿的监测只能定性2、对病人的处理无可靠指征马普替林1、严重中毒，引起精神模糊、心律失常、心衰并发生躁狂2、一般不用毒扁豆碱以免引起癫痫270七、杀虫农药中毒271（一）有机磷类2721.中毒症状（1）M样：缩瞳、分泌增多、呼吸困难（2）N样：肌肉震颤、抽搐，严重者出现肌无力（3）中枢：兴奋（先）——（后）抑制轻度中毒：M样；血胆碱脂酶活力降至70-50%中度中毒：M、N样；50-30%重度中毒：M、N、中枢；30%以下273复合农药中毒处理原则同种类之间的混合中毒，按常规有机磷与其他种类混合，因毒性增强，阿托品的用量要加大有机磷与氨基甲酸脂类混合禁用肟类化合物有机磷酸与拟除虫菊酯类，除按有机磷中毒处理外，还应加用能量合剂及大剂量维生素C等神经营养药物有机磷与有机氮混合，对于有紫钳、抽搐的可应用美蓝及维生素C等还原剂274九、其他物质中毒275（一）麻醉性镇痛药中毒中毒表现：1.吗啡：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸的极度抑制；6-12h多死于呼吸麻痹，12h以后多死于感染的肺炎2.美沙酮：可出现皮质盲3.芬太尼：骨胳肌僵直解救注意点：1.禁用阿扑吗啡催吐；禁用中枢兴奋剂（士的宁等）2.皮质盲者可用维生素B6、B12、烟酸及静滴能量合剂3.肌肉强直，可用肌松药和吗啡拮抗剂如纳洛酮、丙烯吗啡4.心动过缓，可用阿托品治疗276（二）麻黄碱中毒中毒症状兴奋中枢和周围拟肾上肾素引起成人最小致死量为600mg277（三）含有毒物质的食物急性中毒278亚硝酸盐高铁血红蛋白高静注1%美蓝、VitC豆角阿托品、颠茄静滴GS、VitC瘦肉精强效β2受体激动剂适量补钾变质白木耳初期为消化道症状、继而神经系统，严重的肝功损害1、活性碳效果好2、恢得巯基酶的活性白果心力衰竭279第十一章药品的保管与养护（3分）掌握常用药品与特殊管理药品的保管及养护的条件和方法。了解养护工作的任务和内容

280一、特殊药品的储存与保管麻醉药品、一类精神药品、毒性药品、放射性药品实行专库（柜）保管麻醉药品、一类精神药品可存放在同一专用库（柜）房内二精神药品可储存于普通药品库内麻、一精、毒、放，实行双人双锁保管、双人发货麻、精、毒入库实行双人开箱、收货281二、有效期药品的管理2001年12月1日后生产和上市销售的药品必须标明有效期先进先出、近期先用有效期不等于保险期包装不同，效期会不同剂型不同、效期会不同282