心房颤动伴心功能不全案例分析课件

心房颤动伴心功能不全案例分析心房颤动伴心功能不全案例分析病史摘要一般情况女，79岁，身高155cm，体重48kg。因“发作性心悸、胸闷5个月，加重伴喘憋2天”入院。患者于5个月前出现阵发性心悸，当时自摸脉搏微弱，伴有头晕及肢体无力，无胸痛大汗、无咳嗽咳痰及咯血，无一过性晕厥黑曚，无视物旋转、恶心、呕吐，持续数分钟，休息后可缓解。Page

2病史摘要一般情况Page24个月前再次出现上述症状，于当地医院住院治疗动态心电图检查：阵发性房速。超声心动图检查：右心稍大、二尖瓣中度返流、三尖瓣重度返流，主动脉瓣中重度返流，肺动脉瓣轻度返流。当地住院治疗诊断为“老年退行性瓣膜病，心律失常、短阵房速”，出院后未正规口服药物。Page

3病史摘要4个月前再次出现上述症状，于当地医院住院治疗Page32天前无明显诱因再次出现阵发性心悸，伴喘憋，入我院门诊既往史高血压病病史6年，最高达160/90mmHg，未正规服用药物治疗。无家族遗传病史。否认食物及药物过敏史。Page

4病史摘要2天前无明显诱因再次出现阵发性心悸，伴喘憋，入我院门诊Pag入院查体体温：36℃，脉搏：107次/分，呼吸：18次/分，血压：113/67mmHg。口唇紫绀，颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心前区隆起，心尖搏动向左侧移位，可触及心前区抬举性搏动，心浊音界向左侧扩大。心室率120次/分，房颤律，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，无心包摩擦音。Page

5入院查体体温：36℃，脉搏：107次/分，呼吸：18次/分，入院查体腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏肋下3横指可触及，脾脏未触及。双下肢无浮肿。Page

6入院查体腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏肋下3横指可触及，脾脏入院诊断：1.老年退行性瓣膜病二尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全阵发性心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）2、高血压病（2级，很高危）Page

7入院诊断入院诊断：Page7入院诊断治疗经过Page

8治疗经过Page8治疗经过4月18日（D1）：患者诉阵发性心悸，夜间半卧位入睡。查

体:同入院查体。辅助检查：生化：ALT61.1U/L，

脑利钠肽前体4935pg/mlPage

9时间药物名称给药剂量给药途径给药频次4.18(D1)托拉塞米注射液20mgivst4.18(D1)注射用还原型谷胱甘肽钠1.2g滴斗入qd治疗经过4月18日（D1）：Page9时间药物名称给药治疗经过4月19日（D2）：患者诉胸闷气短较前好转，夜间半卧位入睡。查

体：口唇紫绀，颈静脉怒张，右下肺呼吸音减低，双肺可闻及湿性啰音，心率120次/分、房颤律可闻及杂音，肝大肋下3横指。双下肢无水肿。胸片：双侧胸腔积液。血生化：ALT:69.1U/L，K+:2.97mmol/L，脑利钠肽前体:7519pg/ml。前日出入量：入量：490ml，尿量：2120mlPage

10治疗经过4月19日（D2）：Page10治疗经过时间药物名称剂量途径频次4.1909:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化钾注射液6ml4.1915:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化钾注射液6ml4.19-4.23

氯化钾缓释片1gpotid4.19-4.28呋塞米片20mgpoqd4.19-4.28

螺内酯片20mgpoqd4.19-4.27酒石酸美托洛尔片6.25mgpobidPage

114月19日（D2）：治疗经过时间药物名称剂量途径频次4.1909:0010%治疗经过4月20日（D3）：患者诉呼吸困难较前好转，夜间可半卧位入睡。查

体：双肺呼吸音粗，湿性啰音减少，右下肺呼吸音低，心率115次/分，房颤律，双下肢无水肿。超声心动图：左房、右心稍扩大，二尖瓣中-重度反流；三尖瓣重度反流；主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流。右侧大量胸腔积液，左侧可见少量胸腔积液。血生化：ALT44.8U/L，K+2.94，脑利钠肽前体2756pg/ml前日出入量：入量：1010ml，尿量：3220mlPage

12治疗经过4月20日（D3）：Page12治疗经过时间药物名称剂量途径频次4.2009:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化钾注射液6ml4.2023:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化钾注射液6ml4.20托拉塞米注射液5mgivst4.20华法林片2.5mgpoqdPage

134月20日（D3）：治疗经过时间药物名称剂量途径频次4.2009:0010%治疗经过4月23日（D6）：患者诉呼吸困难较前明显好转，精神尚可，能进食少量软饭。测体重患者体重已减轻1.3kg。查

体：BP147/92mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率85次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿。床旁超声示：右侧胸腔积液较前减少，左侧未见胸腔积液。生化：K+4.18mmol/L，脑利钠肽前体647.3pg/ml，血清尿酸465.2μmol/L，凝血功能：INR1.7。前日出入量：入量1725ml，出量1800mlPage

14治疗经过4月23日（D6）：Page14治疗经过时间药物名称剂量途径频次4.23氯沙坦钾片12.5mgpoqd4.23地高辛片0.125mgpoqdPage

154月23日（D6）：停用氯化钾缓释片加用：治疗经过时间药物名称剂量途径频次4.23氯沙坦钾片12.5m治疗经过4月26日（D9）：患者未诉活动后呼吸困难，夜间可平卧入睡，能进食少量软饭。查

体：BP133/70mmHg神清、双肺呼吸音清，右下肺呼吸音减低，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿。生化：3.78mmol/L，脑利钠肽前体238.2pg/ml凝血功能：INR2.3。前日出入量：入量1260ml，出量1460mlPage

16治疗经过4月26日（D9）：Page16治疗经过时间药物名称原剂量现剂量途径频次4.26氯沙坦钾片12.5mg25mgpoqd4.26美托洛尔片6.25mg12.5mgpoqdPage

174月26日（D9）：将美托洛尔片和氯沙坦片加量：治疗经过时间药物名称原剂量现剂量途径频次4.26氯沙坦钾片1治疗经过4月28日（D11）：患者一般状况好，未诉不适。查

体：BP118/65mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80次/分，心脏杂音性质同前。双下肢无水肿。目前患者心率控制较好，血压平稳，心衰症状改善，病情平稳出院。Page

18治疗经过4月28日（D11）：Page18出院带药药物名称剂量途径频次氯沙坦钾片25mgpoqd美托洛尔片12.5mgpobid呋塞米片20mgpoqd螺内酯片20mgpoqd地高辛片0.125mgpoqd华法林片2.5mgpoqdPage

19出院带药：出院带药药物名称剂量途径频次氯沙坦钾片25mgpoqd美托洛治疗方案分析Page

20治疗方案分析Page20AmJCardiol.2003;91(suppl):2AFHF房室失同步室率快室率不规则所用药物毒性容量/压力负荷间质纤维化不应期改变各向异性传导AF导致HF，HF导致AFAmJCardiol.2003;91(suppl):Page

21患者心衰治疗方案分析Page

22患者心衰治疗方案分析Page22慢性心衰的治疗目标和推荐药物

治疗目标改善症状防止和延缓心室重构减少住院改善生存率心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）ACEI/ARBβ受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)慢性心衰的治疗目标和推荐药物

治疗目标心衰治疗的金三角ACPage

23作用机制：主要作用于亨利氏髓袢升支粗段,通过抑制Na+/K+/2Cl-载体系统,使尿中Na+

、Cl-

和水的排泄增加遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量用法用量：通常从小剂量开始，如呋塞米每日20mg，或托拉塞米每日10mg，氢氯噻嗪每日25mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg。Page

24HF-REF的药物治疗——利尿剂作用机制：Page24HF-REF的药物治疗——利尿剂不良反应1．电解质丢失：引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生。2．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。3．低血压和氮质血症Page

25HF-REF的药物治疗——利尿剂不良反应Page25HF-REF的药物治疗——利尿剂适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.5～1.0kg为宜病情控制后以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测指标Page

26HF-REF的药物治疗——利尿剂首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压保钾利尿剂《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》适应证Page26HF-REF的药物治疗——利尿剂首选啰音消失平卧入睡啰音减少呼吸困难减轻半卧位入睡肝大、啰音托拉塞米20mgivst托拉塞米20mgivst本患者利尿剂的应用呋塞米20mgqd螺内酯20mgqd啰音消失啰音减少半卧位入睡托拉塞米托拉塞米本患者利尿剂的应用Page

27本患者利尿剂的应用用药教育监测体重，观察水肿情况病情控制后以最小有效剂量长期维持服用时间：清晨服用监护要点监护电解质：低钾血症监护肾脏功能Page

28本患者利尿剂的应用用药教育Page28HF-REF的药物治疗——地高辛作用机制：通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用Page

29HF-REF的药物治疗——地高辛作用机制：Page29HF-REF的药物治疗——地高辛注意事项-地高辛中毒表现胃肠道反应：纳差、恶心、呕吐等心脏反应：各种心律失常、室早、房室传导阻滞、阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，室速、窦性停搏、室颤

等神经系统表现：头痛、失眠、忧郁、眩晕、神志错乱

视觉改变：黄视或绿视Page

30HF-REF的药物治疗——地高辛注意事项-地高辛中毒PageHF-REF的药物治疗——地高辛地高辛中毒原因年龄：70岁左右半衰期延长，新生儿肾清除↓电解质紊乱：低钾、低镁、高钙肾衰：约80%的地高辛以原形由肾脏排泄药物相互作用：排钾利尿药、抗心律失常药、钙盐、ACEI/ARB等伴随疾病：冠心病、高心病、肺心病、心梗等伴心肌细胞缺血缺氧疾病，甲亢等投药过量：0.8～2.0ng/mlPage

31HF-REF的药物治疗——地高辛地高辛中毒原因Page适应证（Ⅱa类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF≤45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合对心衰患者总死亡率影响为中性应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用NYHAⅠ级不应用HF-REF的药物治疗——地高辛——《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》适应证（Ⅱa类，B级）HF-REF的药物治疗——地高辛——《Page

32本患者地高辛的应用Page

33地高辛0.125mg本患者地高辛的应用Page33地高辛Page

34本患者地高辛的应用用药教育不要自行更改服药剂量合用药物时告知医生在服用地高辛注意识别中毒反应并及时就诊：消化道、神经系统、视觉监护要点监护电解质：低钾血症增加心律失常几率监护肾脏功能监护中毒反应Page34本患者地高辛的应用用药教育HF-REF的药物治疗

受体阻断剂负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗b阻滞剂治疗心衰的临床试验亦表明治疗初期对心功能有明显的抑制作用，LVEF降低长期治疗(>3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应被认为是内源性心肌功能的“生物学效应”而且是一种时间依赖性生物学效应阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑Page

35HF-REF的药物治疗受体阻断剂负性肌力药，以往一直被交感神经系统激活贯穿心衰的发生发展全过程交感神经激活交感神经系统激活贯穿心衰的发生发展全过程交感神经激活Page

36心力衰竭交感神经系统和RAAS过度激活去甲肾上腺素等儿茶酚胺大量释放心率↑，心肌耗氧↑和外周血管阻力↑升高血压，加重心肌缺血，并构成心肌重构，心脏扩大慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华心血管病杂志2002,30(1):7-23HF-REF的药物治疗

受体阻断剂心力衰竭交感神经系统和去甲肾上腺素等心率↑，心肌耗氧↑升高血Page

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受体阻滞剂

慢性心衰的一线治疗

改善心功能，抑制心肌重构降低住院率

改善NYHA心功能分级和生活质量预防猝死HF-REF的药物治疗

受体阻断剂受体阻滞剂慢性心衰的一线治疗改善心功能，抑Page

38适应证所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用，除非有禁忌证或不能耐受。(Ⅰ类，A级)禁忌证伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用39HF-REF的药物治疗

受体阻断剂分类：1、高心脏选择性：metoprololbisoprololatenolol2、非心脏选择性：propranololsotalol3、兼有及受体阻滞：carvedilollabetalol如何选用：1、使用亲脂性、心脏选择性或无ISA2、类型：metoprololbisoprololcarvedilol

3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量——《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》适应证39HF-REF的药物治疗受体阻断剂分类：如何选HF-REF的药物治疗

受体阻断剂用法用量初始剂量宜小2～4周剂量递增一次目标剂量心率55～60次/分开始使用时间既往：强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用新指南：对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用Page

40——《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》HF-REF的药物治疗受体阻断剂用法用量Page不良反应低血压：一般出现于首剂或加量的24～48h内液体潴留和心衰恶化：用药期间如有心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂用量心动过缓和房室阻滞：如心率低于55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应减量或停药禁忌证支气管痉挛性疾病心动过缓（心率＜60次/分）Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已安装起搏器）Page

41HF-REF的药物治疗

受体阻断剂不良反应Page41HF-REF的药物治疗受体阻本患者受体阻断剂的应用选择的药物酒石酸美托洛尔片应用时机入院第二天初始剂量6.25mgbid加量的时间、剂量用药后第八天，12.5mgbidPage

42本患者受体阻断剂的应用选择的药物Page42Page

43美托洛尔6.25mgbidPage43美托洛尔Page

44本患者美托洛尔的应用用药教育不要自行停药或更改服药剂量定期监测血压监测体重和水肿情况监测心率Page44本患者美托洛尔的应用用药教育ACEI为慢性心衰治疗的基石，降低心衰患者病死率可抑制RAAS，对循环和组织RAAS均有作用可抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平ARB能够提供类似的保护作用阻断AT1受体增加的AngⅡ与AT2受体结合激活激肽、NO系统及细胞凋亡等许多心脏保护作用Page

45HF-REF的药物治疗ACEI/ARBACEI为慢性心衰治疗的基石，降低心衰患者病死率Page适应证所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)。阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ类，A级)46HF-REF的药物治疗ACEI/ARB——《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》适应证46HF-REF的药物治疗ACEI/ARB——《2应用方法小剂量开始，逐步加至目标剂量尽早应用47HF-REF的药物治疗ACEI/ARB——《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》应用方法47HF-REF的药物治疗ACEI/ARB——《注意事项不良反应低血压、肾功能恶化、高血钾、偶见血管性水肿禁用或慎用严重肾功能衰竭妊娠既往喉头水肿双侧肾动脉狭窄左室流出道梗阻高血钾48HF-REF的药物治疗ACEI/ARB注意事项48HF-REF的药物治疗ACEI/ARB本患者ACEI/ARB的应用选择的药物氯沙坦钾片额外的降尿酸作用（D6：血清尿酸465.2μmol/L）初始剂量12.5mgqd用药教育坚持服药监测血钾、血压及肾功能Page

49本患者ACEI/ARB的应用选择的药物Page49醛固酮对心肌重构的不良影响独立和叠加于AngII的作用长期应用ACEI/ARB，出现“醛固酮逃逸”降低心衰患者的猝死率适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)（I类，A级）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。

50HF-REF的治疗——醛固酮受体拮抗剂醛固酮对心肌重构的不良影响独立和叠加于AngII的作用50H应用方法从小剂量开始，逐渐加量螺内酯不推荐应用大剂量螺内酯：初始10~20mg/d，目标剂量20mg/d禁忌证血钾>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2)不良反应螺内酯可引起男性乳房增生，停药后可恢复51HF-REF的治疗——醛固酮受体拮抗剂应用方法51HF-REF的治疗——醛固酮受体拮抗剂患者房颤治疗方案分析Page

52患者房颤治疗方案分析Page52房颤的药物治疗AF治疗的目的预防血栓栓塞控制心率转复房颤并维持窦性心律预防新发房颤或房颤复发的上游治疗：针对房颤病人常见基础疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭及高胆固醇血症等房颤的药物治疗AF治疗的目的Page

53房颤的治疗原则本患者年龄：79y房颤类型：持续性房颤器质性病变：心房增大个人意愿：不愿进行手术治疗本患者AF治疗的方案预防血栓栓塞控制心率进行上游治疗：改善患者心衰纠正心律紊乱不以恢复窦性心律为主要治疗目的房颤的治疗原则本患者不以恢复窦性心律为主要治疗目的Page

54房颤的流行病学房颤（AF）是最常见的慢性持续性心律失常中国人房颤患病率为0.7%卒中是房颤最常见和最严重的并发症每6个卒中患者中就有1例患有房颤抗凝治疗是房颤卒中预防的重要手段阿司匹林、华法林、新型抗凝药周自强,胡大一,陈捷,等.中国心房颤动现状流行病学研究.中华内科杂志,2004,43:4912494.房颤的流行病学房颤（AF）是最常见的慢性持续性心律失常周自强Page

55使用CHA2DS2-VASc积分系统来预测卒中风险危险因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障碍(C)11高血压（H)11年龄>75岁（A)12糖尿病（M)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年龄65–74岁(A)1性别（女性）(Sc)1总分69老新使用CHA2DS2-VASc积分系统来预测卒中风险危险因素Page

56本患者卒中风险危险因素CHA2DS2-VASc本患者慢性心衰/左心功能障碍(C)11高血压（H)11年龄>75岁（A)21糖尿病（M)1卒中/TIA/血栓栓塞史（S)2血管疾病(V)1年龄65–74岁(A)11性别（女性）(Sc)11总分95本患者卒中风险危险因素CHA2DS2-VASc本患者慢性心衰Page

57凝血因子ⅡⅦⅨⅩ华法林药理作用机制活性结合于磷脂表面1.KO-reductase-warfarin敏感2.K-reductase-warfarin相对抵抗蛋白S蛋白C58凝血因子ⅡⅦⅨⅩ华法林药理作用机制活性结合于磷脂Page

58静脉血栓和心腔内血栓的机制相似动脉血栓静脉血栓血流速快血流速慢静脉血栓和心腔内血栓的机制相似动脉血栓静脉血栓血流速快血流速Page

59华法林的应用首次给药后2-7天出现抗凝作用中国人初始剂量为1-3mg不建议负荷剂量不需迅速抗凝时，小剂量开始逐渐调整通常2-4周达到目标范围下列情况初始剂量应该适当降低门诊使用，监测不方便老年和具有出血危险患者Page

60华法林的应用首次给药后2-7天出现抗凝作用Page60华法林的剂量调整以INR为调整剂量的依据INR应控制在2.0~3.0Page

61INR

临床事件凝血出血↑药物↓药物2.0to3.0治疗窗华法林的剂量调整以INR为调整剂量的依据Page61I华法林的剂量调整治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低不急于改变剂量，而应寻找原因剂量调整幅度较小时，可计算每周剂量，比调整每日剂量更精确如INR超过目标范围，可升高或降低原剂量的5%-20%，调整剂量后加强监测Page

62华法林的剂量调整治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使IINR异常升高的处理建议INR5920减量或停用一次停用1-2次

VK11-2.5mg#VK12-5mg停用VK13-5mg

严重出血/严重过量

静脉VK1（10mg）新鲜血浆或浓缩凝血酶原VK1/12小时*出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不全，应用阿司匹林或其他非甾体抗炎药#急诊手术或拔牙，快速逆转63INR异常升高的处理建议INRPage

63影响华法林疗效的因素遗传因素编码细胞色素P450的基因突变：CYP2C9VKORC1环境因素药物食物疾病Page

64影响华法林疗效的因素遗传因素Page64与华法林相互作用的食物和药物证据类型增强抑制无作用I类酒精（如合并肝脏疾病），胺碘酮，促进合成代谢的类固醇，西米替丁，安妥明，磺胺甲基异恶唑，红霉素，氟康唑，异烟肼（600mg/d）,甲硝唑,咪康唑,奥美拉唑,保泰松,炎痛喜康,普罗帕酮,

普萘洛尔,苯磺唑酮巴比妥酸盐，立痛定，利眠宁，消胆胺，灰黄霉素，乙氧萘(胺)青霉素，利福平，硫糖铝，富含维生素K的食物，大量食用鳄梨酒精，制酸剂，阿替洛尔，丁尿胺，依诺沙星，氟西汀，痛力克，美托洛尔

II类扑热息痛，水合氯醛,环丙沙星，右丙氧芬，双硫醒，依曲康唑，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四环素，流感疫苗双氯青霉素布洛芬，酮康唑III类阿司匹林，丙吡胺，5-氟尿嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚，奇诺力，甲苯酰吡酸钠，局部用的水杨酸盐类硫唑嘌呤，环孢霉素A，芳香维甲酸，曲唑酮

Ⅳ类头孢菌素，先锋霉素Ⅴ，吉非罗齐，肝素，消炎痛，磺胺异恶唑

地尔硫卓，烟草，万古霉素与华法林相互作用的食物和药物证据类型增强抑制无作用I类酒精（Page

65肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因子合成减少，华法林作用加强。发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。腹泻、呕吐可影响药物吸收。心衰患者胃肠道水肿，可影响华法林的吸收。Page

66影响华法疗效的疾病状态肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因子合成减少，华法林作用加本患者抗凝药物的应用药物的选择华法林初始剂量2.5mgqd剂量调整Page

67日期INR4月18日1.034月23日1.74月26日2.3本患者抗凝药物的应用药物的选择Page67日期INR4本患者抗凝药物的应用用药教育坚持服药，用药过程中请不要自行改变服用剂量每天在相对固定的时间服药，漏服药物无需补服定期监测INR饮食相对固定不同厂家因制剂工艺不同，产品溶出度也会有差异，不要擅自更改药物厂家;分割药片时要注意剂量尽可能准确监测出血的情况Page

68本患者抗凝药物的应用用药教育Page68药物控制心室率——口服用药药物推荐强度证据级别主要不良反应室率控制美托洛尔I类C↓BP,传导阻滞↓HR,HF,哮喘普萘洛尔I类C↓BP,传导阻滞↓HR,HF,哮喘地尔硫卓I类B↓BP,传导阻滞,HF维拉帕米I类B↓BP,传导阻滞,HF,地高辛相互作用合并心衰，无旁道洋地黄类I类C地高辛中毒，传导阻滞，↓HR胺碘酮IIb类C↓BP，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎，角膜色素沉着，窦缓，华法林相互作用药物控制心室率——口服用药药物推荐证据主要不良反应美托洛尔IPage

69本患者控制心室率用药本患者应用药物美托洛尔：控制活动时心室率地高辛：控制静息时心室率兼顾心衰及房颤的治疗本患者控制心室率用药本患者应用药物Page

70本患者综合治疗方案分析Page

71本患者综合治疗方案分析Page71兼顾心衰及房颤的治疗应用利尿剂减轻水肿、改善患者症状血钾正常后，应用地高辛提高患者活动耐量，兼顾患者心室率的控制应用美托洛尔抑制交感兴奋，改善心肌重构，兼顾患者心室率的控制，用药出现水肿加重后加用利尿剂应用氯沙坦钾抑制心肌重构，兼顾降低患者血尿酸应用华法林预防心房血栓形成，预防卒中的发生Page

72兼顾心衰及房颤的治疗Page72用药教育按时服药，不要随意增减药物及剂量注意出血的情况发生自行监测血压、心率注意地高辛中毒的反应定期复查电解质、肾功能、INRPage

73用药教育按时服药，不要随意增减药物及剂量Page73感谢聆听！感谢聆听！Page

74心房颤动伴心功能不全案例分析心房颤动伴心功能不全案例分析病史摘要一般情况女，79岁，身高155cm，体重48kg。因“发作性心悸、胸闷5个月，加重伴喘憋2天”入院。患者于5个月前出现阵发性心悸，当时自摸脉搏微弱，伴有头晕及肢体无力，无胸痛大汗、无咳嗽咳痰及咯血，无一过性晕厥黑曚，无视物旋转、恶心、呕吐，持续数分钟，休息后可缓解。Page

76病史摘要一般情况Page24个月前再次出现上述症状，于当地医院住院治疗动态心电图检查：阵发性房速。超声心动图检查：右心稍大、二尖瓣中度返流、三尖瓣重度返流，主动脉瓣中重度返流，肺动脉瓣轻度返流。当地住院治疗诊断为“老年退行性瓣膜病，心律失常、短阵房速”，出院后未正规口服药物。Page

77病史摘要4个月前再次出现上述症状，于当地医院住院治疗Page32天前无明显诱因再次出现阵发性心悸，伴喘憋，入我院门诊既往史高血压病病史6年，最高达160/90mmHg，未正规服用药物治疗。无家族遗传病史。否认食物及药物过敏史。Page

78病史摘要2天前无明显诱因再次出现阵发性心悸，伴喘憋，入我院门诊Pag入院查体体温：36℃，脉搏：107次/分，呼吸：18次/分，血压：113/67mmHg。口唇紫绀，颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心前区隆起，心尖搏动向左侧移位，可触及心前区抬举性搏动，心浊音界向左侧扩大。心室率120次/分，房颤律，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，无心包摩擦音。Page

79入院查体体温：36℃，脉搏：107次/分，呼吸：18次/分，入院查体腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏肋下3横指可触及，脾脏未触及。双下肢无浮肿。Page

80入院查体腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏肋下3横指可触及，脾脏入院诊断：1.老年退行性瓣膜病二尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全阵发性心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）2、高血压病（2级，很高危）Page

81入院诊断入院诊断：Page7入院诊断治疗经过Page

82治疗经过Page8治疗经过4月18日（D1）：患者诉阵发性心悸，夜间半卧位入睡。查

体:同入院查体。辅助检查：生化：ALT61.1U/L，

脑利钠肽前体4935pg/mlPage

83时间药物名称给药剂量给药途径给药频次4.18(D1)托拉塞米注射液20mgivst4.18(D1)注射用还原型谷胱甘肽钠1.2g滴斗入qd治疗经过4月18日（D1）：Page9时间药物名称给药治疗经过4月19日（D2）：患者诉胸闷气短较前好转，夜间半卧位入睡。查

体：口唇紫绀，颈静脉怒张，右下肺呼吸音减低，双肺可闻及湿性啰音，心率120次/分、房颤律可闻及杂音，肝大肋下3横指。双下肢无水肿。胸片：双侧胸腔积液。血生化：ALT:69.1U/L，K+:2.97mmol/L，脑利钠肽前体:7519pg/ml。前日出入量：入量：490ml，尿量：2120mlPage

84治疗经过4月19日（D2）：Page10治疗经过时间药物名称剂量途径频次4.1909:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化钾注射液6ml4.1915:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化钾注射液6ml4.19-4.23

氯化钾缓释片1gpotid4.19-4.28呋塞米片20mgpoqd4.19-4.28

螺内酯片20mgpoqd4.19-4.27酒石酸美托洛尔片6.25mgpobidPage

854月19日（D2）：治疗经过时间药物名称剂量途径频次4.1909:0010%治疗经过4月20日（D3）：患者诉呼吸困难较前好转，夜间可半卧位入睡。查

体：双肺呼吸音粗，湿性啰音减少，右下肺呼吸音低，心率115次/分，房颤律，双下肢无水肿。超声心动图：左房、右心稍扩大，二尖瓣中-重度反流；三尖瓣重度反流；主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流。右侧大量胸腔积液，左侧可见少量胸腔积液。血生化：ALT44.8U/L，K+2.94，脑利钠肽前体2756pg/ml前日出入量：入量：1010ml，尿量：3220mlPage

86治疗经过4月20日（D3）：Page12治疗经过时间药物名称剂量途径频次4.2009:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化钾注射液6ml4.2023:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化钾注射液6ml4.20托拉塞米注射液5mgivst4.20华法林片2.5mgpoqdPage

874月20日（D3）：治疗经过时间药物名称剂量途径频次4.2009:0010%治疗经过4月23日（D6）：患者诉呼吸困难较前明显好转，精神尚可，能进食少量软饭。测体重患者体重已减轻1.3kg。查

体：BP147/92mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率85次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿。床旁超声示：右侧胸腔积液较前减少，左侧未见胸腔积液。生化：K+4.18mmol/L，脑利钠肽前体647.3pg/ml，血清尿酸465.2μmol/L，凝血功能：INR1.7。前日出入量：入量1725ml，出量1800mlPage

88治疗经过4月23日（D6）：Page14治疗经过时间药物名称剂量途径频次4.23氯沙坦钾片12.5mgpoqd4.23地高辛片0.125mgpoqdPage

894月23日（D6）：停用氯化钾缓释片加用：治疗经过时间药物名称剂量途径频次4.23氯沙坦钾片12.5m治疗经过4月26日（D9）：患者未诉活动后呼吸困难，夜间可平卧入睡，能进食少量软饭。查

体：BP133/70mmHg神清、双肺呼吸音清，右下肺呼吸音减低，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿。生化：3.78mmol/L，脑利钠肽前体238.2pg/ml凝血功能：INR2.3。前日出入量：入量1260ml，出量1460mlPage

90治疗经过4月26日（D9）：Page16治疗经过时间药物名称原剂量现剂量途径频次4.26氯沙坦钾片12.5mg25mgpoqd4.26美托洛尔片6.25mg12.5mgpoqdPage

914月26日（D9）：将美托洛尔片和氯沙坦片加量：治疗经过时间药物名称原剂量现剂量途径频次4.26氯沙坦钾片1治疗经过4月28日（D11）：患者一般状况好，未诉不适。查

体：BP118/65mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80次/分，心脏杂音性质同前。双下肢无水肿。目前患者心率控制较好，血压平稳，心衰症状改善，病情平稳出院。Page

92治疗经过4月28日（D11）：Page18出院带药药物名称剂量途径频次氯沙坦钾片25mgpoqd美托洛尔片12.5mgpobid呋塞米片20mgpoqd螺内酯片20mgpoqd地高辛片0.125mgpoqd华法林片2.5mgpoqdPage

93出院带药：出院带药药物名称剂量途径频次氯沙坦钾片25mgpoqd美托洛治疗方案分析Page

94治疗方案分析Page20AmJCardiol.2003;91(suppl):2AFHF房室失同步室率快室率不规则所用药物毒性容量/压力负荷间质纤维化不应期改变各向异性传导AF导致HF，HF导致AFAmJCardiol.2003;91(suppl):Page

95患者心衰治疗方案分析Page

96患者心衰治疗方案分析Page22慢性心衰的治疗目标和推荐药物

治疗目标改善症状防止和延缓心室重构减少住院改善生存率心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）ACEI/ARBβ受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)慢性心衰的治疗目标和推荐药物

治疗目标心衰治疗的金三角ACPage

97作用机制：主要作用于亨利氏髓袢升支粗段,通过抑制Na+/K+/2Cl-载体系统,使尿中Na+

、Cl-

和水的排泄增加遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量用法用量：通常从小剂量开始，如呋塞米每日20mg，或托拉塞米每日10mg，氢氯噻嗪每日25mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg。Page

98HF-REF的药物治疗——利尿剂作用机制：Page24HF-REF的药物治疗——利尿剂不良反应1．电解质丢失：引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生。2．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。3．低血压和氮质血症Page

99HF-REF的药物治疗——利尿剂不良反应Page25HF-REF的药物治疗——利尿剂适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.5～1.0kg为宜病情控制后以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测指标Page

100HF-REF的药物治疗——利尿剂首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压保钾利尿剂《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》适应证Page26HF-REF的药物治疗——利尿剂首选啰音消失平卧入睡啰音减少呼吸困难减轻半卧位入睡肝大、啰音托拉塞米20mgivst托拉塞米20mgivst本患者利尿剂的应用呋塞米20mgqd螺内酯20mgqd啰音消失啰音减少半卧位入睡托拉塞米托拉塞米本患者利尿剂的应用Page

101本患者利尿剂的应用用药教育监测体重，观察水肿情况病情控制后以最小有效剂量长期维持服用时间：清晨服用监护要点监护电解质：低钾血症监护肾脏功能Page

102本患者利尿剂的应用用药教育Page28HF-REF的药物治疗——地高辛作用机制：通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用Page

103HF-REF的药物治疗——地高辛作用机制：Page29HF-REF的药物治疗——地高辛注意事项-地高辛中毒表现胃肠道反应：纳差、恶心、呕吐等心脏反应：各种心律失常、室早、房室传导阻滞、阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，室速、窦性停搏、室颤

等神经系统表现：头痛、失眠、忧郁、眩晕、神志错乱

视觉改变：黄视或绿视Page

104HF-REF的药物治疗——地高辛注意事项-地高辛中毒PageHF-REF的药物治疗——地高辛地高辛中毒原因年龄：70岁左右半衰期延长，新生儿肾清除↓电解质紊乱：低钾、低镁、高钙肾衰：约80%的地高辛以原形由肾脏排泄药物相互作用：排钾利尿药、抗心律失常药、钙盐、ACEI/ARB等伴随疾病：冠心病、高心病、肺心病、心梗等伴心肌细胞缺血缺氧疾病，甲亢等投药过量：0.8～2.0ng/mlPage

105HF-REF的药物治疗——地高辛地高辛中毒原因Page适应证（Ⅱa类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF≤45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合对心衰患者总死亡率影响为中性应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用NYHAⅠ级不应用HF-REF的药物治疗——地高辛——《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》适应证（Ⅱa类，B级）HF-REF的药物治疗——地高辛——《Page

106本患者地高辛的应用Page

107地高辛0.125mg本患者地高辛的应用Page33地高辛Page

108本患者地高辛的应用用药教育不要自行更改服药剂量合用药物时告知医生在服用地高辛注意识别中毒反应并及时就诊：消化道、神经系统、视觉监护要点监护电解质：低钾血症增加心律失常几率监护肾脏功能监护中毒反应Page34本患者地高辛的应用用药教育HF-REF的药物治疗

受体阻断剂负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗b阻滞剂治疗心衰的临床试验亦表明治疗初期对心功能有明显的抑制作用，LVEF降低长期治疗(>3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应被认为是内源性心肌功能的“生物学效应”而且是一种时间依赖性生物学效应阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑Page

109HF-REF的药物治疗受体阻断剂负性肌力药，以往一直被交感神经系统激活贯穿心衰的发生发展全过程交感神经激活交感神经系统激活贯穿心衰的发生发展全过程交感神经激活Page

110心力衰竭交感神经系统和RAAS过度激活去甲肾上腺素等儿茶酚胺大量释放心率↑，心肌耗氧↑和外周血管阻力↑升高血压，加重心肌缺血，并构成心肌重构，心脏扩大慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华心血管病杂志2002,30(1):7-23HF-REF的药物治疗

受体阻断剂心力衰竭交感神经系统和去甲肾上腺素等心率↑，心肌耗氧↑升高血Page

111

受体阻滞剂

慢性心衰的一线治疗

改善心功能，抑制心肌重构降低住院率

改善NYHA心功能分级和生活质量预防猝死HF-REF的药物治疗

受体阻断剂受体阻滞剂慢性心衰的一线治疗改善心功能，抑Page

112适应证所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用，除非有禁忌证或不能耐受。(Ⅰ类，A级)禁忌证伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用113HF-REF的药物治疗

受体阻断剂分类：1、高心脏选择性：metoprololbisoprololatenolol2、非心脏选择性：propranololsotalol3、兼有及受体阻滞：carvedilollabetalol如何选用：1、使用亲脂性、心脏选择性或无ISA2、类型：metoprololbisoprololcarvedilol

3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量——《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》适应证39HF-REF的药物治疗受体阻断剂分类：如何选HF-REF的药物治疗

受体阻断剂用法用量初始剂量宜小2～4周剂量递增一次目标剂量心率55～60次/分开始使用时间既往：强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用新指南：对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用Page

114——《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》HF-REF的药物治疗受体阻断剂用法用量Page不良反应低血压：一般出现于首剂或加量的24～48h内液体潴留和心衰恶化：用药期间如有心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂用量心动过缓和房室阻滞：如心率低于55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应减量或停药禁忌证支气管痉挛性疾病心动过缓（心率＜60次/分）Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已安装起搏器）Page

115HF-REF的药物治疗

受体阻断剂不良反应Page41HF-REF的药物治疗受体阻本患者受体阻断剂的应用选择的药物酒石酸美托洛尔片应用时机入院第二天初始剂量6.25mgbid加量的时间、剂量用药后第八天，12.5mgbidPage

116本患者受体阻断剂的应用选择的药物Page42Page

117美托洛尔6.25mgbidPage43美托洛尔Page

118本患者美托洛尔的应用用药教育不要自行停药或更改服药剂量定期监测血压监测体重和水肿情况监测心率Page44本患者美托洛尔的应用用药教育ACEI为慢性心衰治疗的基石，降低心衰患者病死率可抑制RAAS，对循环和组织RAAS均有作用可抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平ARB能够提供类似的保护作用阻断AT1受体增加的AngⅡ与AT2受体结合激活激肽、NO系统及细胞凋亡等许多心脏保护作用Page

119HF-REF的药物治疗ACEI/ARBACEI为慢性心衰治疗的基石，降低心衰患者病死率Page适应证所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)。阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ类，A级)120HF-REF的药物治疗ACEI/ARB——《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》适应证46HF-REF的药物治疗ACEI/ARB——《2应用方法小剂量开始，逐步加至目标剂量尽早应用121HF-REF的药物治疗ACEI/ARB——《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》应用方法47HF-REF的药物治疗ACEI/ARB——《注意事项不良反应低血压、肾功能恶化、高血钾、偶见血管性水肿禁用或慎用严重肾功能衰竭妊娠既往喉头水肿双侧肾动脉狭窄左室流出道梗阻高血钾122HF-REF的药物治疗ACEI/ARB注意事项48HF-REF的药物治疗ACEI/ARB本患者ACEI/ARB的应用选择的药物氯沙坦钾片额外的降尿酸作用（D6：血清尿酸465.2μmol/L）初始剂量12.5mgqd用药教育坚持服药监测血钾、血压及肾功能Page

123本患者ACEI/ARB的应用选择的药物Page49醛固酮对心肌重构的不良影响独立和叠加于AngII的作用长期应用ACEI/ARB，出现“醛固酮逃逸”降低心衰患者的猝死率适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)（I类，A级）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。

124HF-REF的治疗——醛固酮受体拮抗剂醛固酮对心肌重构的不良影响独立和叠加于AngII的作用50H应用方法从小剂量开始，逐渐加量螺内酯不推荐应用大剂量螺内酯：初始10~20mg/d，目标剂量20mg/d禁忌证血钾>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2)不良反应螺内酯可引起男性乳房增生，停药后可恢复125HF-REF的治疗——醛固酮受体拮抗剂应用方法51HF-REF的治疗——醛固酮受体拮抗剂患者房颤治疗方案分析Page

126患者房颤治疗方案分析Page52房颤的药物治疗AF治疗的目的预防血栓栓塞控制心率转复房颤并维持窦性心律预防新发房颤或房颤复发的上游治疗：针对房颤病人常见基础疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭及高胆固醇血症等房颤的药物治疗AF治疗的目的Page

127房颤的治疗原则本患者年龄：79y房颤类型：持续性房颤器质性病变：心房增大个人意愿：不愿进行手术治疗本患者AF治疗的方案预防血栓栓塞控制心率进行上游治疗：改善患者心衰纠正心律紊乱不以恢复窦性心律为主要治疗目的房颤的治疗原则本患者不以恢复窦性心律为主要治疗目的Page

128房颤的流行病学房颤（AF）是最常见的慢性持续性心律失常中国人房颤患病率为0.7%卒中是房颤最常见和最严重的并发症每6个卒中患者中就有1例患有房颤抗凝治疗是房颤卒中预防的重要手段阿司匹林、华法林、新型抗凝药周自强,胡大一,陈捷,等.中国心房颤动现状流行病学研究.中华内科杂志,2004,43:4912494.房颤的流行病学房颤（AF）是最常见的慢性持续性心律失常周自强Page

129使用CHA2DS2-VASc积分系统来预测卒中风险危险因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障碍(C)11高血压（H)11年龄>75岁（A)12糖尿病（M)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年龄65–74岁(A)1性别（女性）(Sc)1总分69老新使用CHA2DS2-VASc积分系统来预测卒中风险危险因素Page

130本患者卒中风险危险因素CHA2DS2-VASc本患者慢性心衰/左心功能障碍(C)11高血压（H)11年龄>75岁（A)21糖尿病（M)1卒中/TIA/血栓栓塞史（S)2血管疾病(V)1年龄65–74岁(A)11性别（女性）(Sc)11总分95本患者卒中风险危险因素CHA2DS2-VASc本患者慢性心衰Page

131凝血因子ⅡⅦⅨⅩ华法林药理作用机制活性结合于磷脂表面1.KO-reductase-warfarin敏感2.K-reductase-warfarin相对抵抗蛋白S蛋白C132凝血因子ⅡⅦⅨⅩ华法林药理作用机制活性结合于磷脂Page

132静脉血栓和心腔内血栓的机制相似动脉血栓静脉血栓血流速快血流速慢静脉血栓和心腔内血栓的机制相似动脉血栓静脉血栓血流速快血流速Page

133华法林的应用首次给药后2-7天出现抗凝作用中国人初始剂量为1-3mg不建议负荷剂量不需迅速抗凝时，小剂量开始逐渐调整通常2-4周达到目标范围下列情况初始剂