护师考试儿科护理学小儿结核病讲义

第十三章小儿结核病的护理总论总论原发型肺结核十三、小儿结核病的护理3.急性粟粒型肺结核4.结核性脑膜炎病因及发病机制辅助检查预防治疗原则发病机制及病理改变临床表现辅助检查治疗要点护理措施病因及发病机制临床表现辅助检查治疗要点护理措施病因及发病机制临床表现辅助检查治疗要点护理措施第一节总论核病引起死亡的主要原因。小儿时期的结核感染常是成人结核病的诱因。病原学结核杆菌对外界的抵抗力较强，在阴湿处可生存5165℃30分钟即可灭活。痰液内结核杆菌用52024流行病学起感染，形成肺部原发病灶。非常易感。结核菌素试验可测定受试者是否感染过结核杆菌。小儿受结核感染4～8周后作结核菌素试验即呈阳性反应。结核菌素反应属于迟发型变态反应。试验方法常用结核菌纯蛋白衍化物（PPD）0.1ml（每0.1ml内含结素5单位）。在左前臂掌侧中、下1/3交界处皮内注射，使之形成直径6～10mm的皮丘。48～72小时观察反应结果。记录时应测硬结直径，以局部硬结的毫米数表示，先测横径，后测纵径，取两者的平均值来判断反应强度。阴性阳性－（弱）＋无硬结红硬，平均直径在5～9mm（中）＋＋红硬，平均直径在10～19mm（强）＋＋＋红硬，平均直径＞20mm（极强）＋＋＋＋除硬结外，还有水疱，坏死或淋巴管炎阳性反应的意义：1）3岁以下，尤其是1岁以下未接种卡介苗小儿，表示体内有新的结核病灶。儿童无明显临床症状而成阳性反应，表示受过结核感染，但不一定有活动病灶。强阳性反应，表示体内有活动性结核病。增至＞10mm，且增加的幅度为6mm以上者，表示新近有感染或可能有活动性病灶。阳性反应的变化有较明显的逐年减弱倾向，一般于短时间内反应无减弱倾向，可持续若干阳性反应的变化有较明显的逐年减弱倾向，一般于短时间内反应无减弱倾向，可持续若干3～5年，甚至终身接种卡介苗后自然感染硬结直径多为5～9mm多为10～15mm硬结颜色浅红深红硬结质地较软、边缘不清较硬、边缘清楚阳性反应持续时间较短，2～3天即消失7～10阴性反应：1）结核变态反应初期（初次感染后4～8）。机体免疫反应受抑制时，呈假阴性反应，如重症结核病、麻疹等。实验室检查结核菌检查是确诊的重要手段。免疫学诊断及生物学基因诊断X胸部X发展和决定治疗方案。最好同时作正、侧位胸片检查，侧位片可发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发病灶。必要时进行断层或CT预防控制传染源效地减少小儿感染结核的机会。卡介苗接种育不全或严重免疫缺陷病患儿。对有下列指征的小儿，可用异烟肼预防性服药，每日10mg/kg，每天不大于300mg，疗程6～9个月。可达到预防儿童活动性肺结核；预防肺外结核病发生；预防青春期结核病复燃等目的。1.密切接触家庭内开放性肺结核者。2.3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结素试验阳性者。3.结素试验新近由阴性转为阳性。结素试验阳性伴结核中毒症状者。结素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿。治疗杀菌药：全杀菌药：异烟肼及利福平半效杀菌药：链霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。抑菌药：乙胺丁醇（EMB）氨硫脲（TBI）或乙硫异烟胺（ETH）国内抗结核药物的分类第一线异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素第二线是乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素、对氨基水杨酸钠、乙硫异烟胺等。药物毒副作用及注意事项药品 每日用量给药途10～20mg/kg

毒副反应 注意事项100mgB10mg周围神经炎、精神症状、异烟肼

不超过

口服肌注静点 利福平可增加异烟肼的肝脏毒性合用皮疹、肝脏损害链霉素

300mg15～20mg/kg肌注不超过0.75g

应

时均以不超过每日10mg/kg为宜，每月查肝功能细心观察前庭和听力功能及血尿素氨检查续表药品 每日用量 给药途径 毒副反应

注意事项与异烟肼合用可增加对肝脏毒利福平10～15mg/kg乙胺丁醇15mg/kg 口吡嗪酰胺20～30mg/kg口

肝脏损害、消化道反应，过敏性，多在治疗头2个月内出现，反应、白细胞和血小板下降每月查肝功能球后视神经炎、周围神经炎、每月查视力、视野及辨色力消化道反应、肝功能损害肝损害、尿酸血症、痛风、消每月查肝功并适时查血尿酸化道反应乙硫异烟胺

10～15mg/kg口服

肝功能损害、消化道反应、周围神经炎、过敏、皮疹、发热化疗方案标准疗法：一般用于无明显症状的原发型肺结核。疗程9～12巩固治疗阶段，强化治疗阶段需联合使用3～43～4212～184短程疗法：为结核病现代化疗的重大进展，直接监督下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人的重要策略。短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌，使痰菌早期转阴并持久转阴，且病变吸收消散快，远期复发少。一般为6～9第二节原发型肺结核散致急性粟粒型结核或结核性脑膜炎。病因及发病机制多见。其基本病变是渗出、增殖与坏死。原发综合征病变由3部分组成：肺部原发病灶、肿大的淋巴结和两者相连的发炎淋巴管。支气管淋巴结结核以胸腔内肿大的淋巴结为主。两者除X线表现不同外，在临床上难于区别，故两者并为一型，即原发型肺结核。原发型肺结核的病理转归：①吸收好转：钙化或硬结，此种转归最常见，是小儿结核病的特点之一。化：血行播散导致急性粟粒性肺结核或全身性急性粟粒性结核病。（选择题）临床表现轻症可无症状，仅在X线检查时被发现。一般起病缓慢，可有低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等结周后转为持续低热。若有胸内淋巴结高度肿大，可产生压迫症状，出现类似百日咳样痉咳，喘鸣或声音嘶哑。部分患儿可有疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑或多发性、一过性关节炎等结核变态反应表现。辅助检查原发综合征X线胸片呈典型哑铃“双极影”；支气管淋巴结结核X线表现为肺门淋巴结肿大，边缘模糊称炎症型，边缘清晰称结节型。治疗原则治疗的目的是杀灭病灶中的结核菌和防止血行播散。无明显自觉症状者以INHRFP+EMB9～123～4种杀菌药：RFPSM，2～3INH、RFP、或EMB。护理措施饮食护理结核病为慢性消耗性疾病，应给予高热量、高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉、豆制品、新鲜水果、蔬菜等，以增强抵抗力，促进机体修复能力和病灶愈合。观察药物副作用观察患儿有无胃肠道反应、耳鸣耳聋、眩晕、视力减退或视野缺损、手足麻木、皮疹等；定期复查肝功及尿常规等。出现上述症状时应及时通知医生。第三节急性粟粒型肺结核型肺结核，常是原发综合征恶化的结果。是由于胸腔内淋巴结或所引起，多见于婴幼儿初染后3～6良好，伴结核性脑膜炎时，预后较差。病因及发病机制原发灶或胸腔内淋巴结干酪样坏死病变破坏血管，致大量结核菌进入肺动脉引起粟粒型肺结核。灰黄色、直径约1～2mm的粟粒样结核结节在肺泡腔内。临床表现少数患儿表现为咳嗽、气急、发6型，累及器官多，特别是伴发结核性脑膜炎者居多。病程进展快，病死率高。辅助检查胸部X2～3密布于两侧肺野。诊断意义。治疗原则，此方案可提高疗效。在强化治疗阶段，即给予强有力的四联杀菌药物如INHRFPPZA及能杀灭在碱性环境PZA1素，1～2mg／kg1～2护理措施观察体温变化，给予降温处理。吸氧。供给充足的营养。惊厥等脑膜炎症状及时通知医生，并积极配合抢救。第四节结核性脑膜炎病死率较高，存活者亦可遗留后遗症，常在结核原发感染后1年3～6病因及发病机制结脑为全身粟粒性结核的一部分，由于小儿血-脑屏障功能差，中枢神经系统发育不成熟，免疫功能不完善，入侵的结核菌易经血行播散，由肺或骨结核等播散而来。临床表现多缓慢起病，婴儿可以骤起高热、惊厥发病，典型临床表现分3期：早期（前驱期）约1～2等，同时有低热、呕吐、便秘，年长儿可诉头痛，婴儿则表现为嗜睡或发育迟滞等。中期（脑膜刺激期）约1～2前囟饱满为主。此期还可出现脑神经障碍，最常见者为面神经瘫痪。晚期（昏迷期）约1～3至可呈强直状态。患儿极度消瘦，明显出现水、盐代谢紊乱。最终死于脑疝。辅助检查1.脑脊液12～24可查到结核菌。白细胞总数，淋巴细胞占O.70～O.80，糖和氯化物含量同时降低为结脑1.O～3.Og／L，脑脊液结核菌培养阳性即可确诊。胸部X85%的结脑患儿的胸片有结核病改变，其中90要意义。50%的结脑患儿结核菌素试验可呈阴性反应。治疗原则主要抓住两个重点环节，一是抗结核治疗，二是降低颅内压。1.抗结核治疗需联合使用易透过血-脑屏障的抗结核药。强化治疗阶段：用INH＋RFP＋PZA＋SM，3～4巩固治疗阶段：继用INH＋RFP9～126122.降低颅内压肾上腺皮质激素可迅速减轻结核中毒症状，抑制炎症渗出，改善毛细血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压，且可减轻粘连预防脑积水的发生。常用泼尼松，疗程8～12周。2030护理密切观察病情变化脑疝，以便于及时采取抢救措施。时齿间应置牙垫，防舌咬伤，并防惊厥时坠床跌伤。高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行，腰穿后去枕平卧4～6喉头。212～3吐致口腔不洁细菌繁殖，或并发吸入性肺炎。做好饮食护理，保持水、电解质平衡高热量、高蛋白质及富含维生素、易消化的食物结核菌素试验阳性反应“+”是指A.注射局部发红B.局部有硬结5mm5～9mm10～20mm[答疑编号700309130201]【正确答案】D结核性脑膜炎脑脊液的典型改变是A.外观透明或毛玻璃样B.白细胞升高C.白细胞分类以淋巴细胞为主D.糖和氯化物同时降低E.蛋白升高[答疑编号700309130202]【正确答案】D结核性脑膜炎脑脊液的特点包括脑脊液压力增高，外观透明或毛玻璃样，白细胞总数升高，分类以淋巴细胞为主。但糖和氯化物两者同时降低是结脑的典型改变。以下哪种抗结核药物易引起第8对脑神经受损A.异烟肼B.链霉素CD.利福平E[答疑编号700309130203]【正确答案】B链霉素的毒副反应包括对第8对脑神经的损害、