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静脉血栓风险评估表静脉血栓风险评估表静脉血栓风险评估表静脉血栓风险评估表编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:xxx医院VTE风险评估表（Caprini模型）以下每项风险因素记2分□年龄60-64岁□中心静脉置管□关节镜手术□大手术（45min）□恶性肿瘤（既往或现患）□腹腔镜手术（>45min）□患者需要卧床(>72小时）□石膏固定（<1个月）小计：以下每项风险因素记1分□年龄为41-46岁□急性心肌梗塞□下肢水肿（现患)□充血性心力衰竭（<1个月）□静脉曲张□卧床内科患者□肥胖（BMI≥25)□炎症性肠病史□计划小手术□大手术史(<1个月)□败血症□肺功能异常（COPO)□严重肺部疾病、含肺炎（<1月）口服避孕药或雌激素替代治疗□妊娠期或产后（<1个月）□不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限□其他风险因素小计：以下每项风险记3分□年龄≥75岁□血栓家族史□DVT/PE患病史□凝血酶原20120A阳性□因子VLeiden阳性□狼疮抗凝物阳性□血清同型半胱氨酸升高□肝素引起的血小板减少（HIT)(不可使用肝素或者任何低分子肝素）□抗性磷脂抗体升高□其他先天或后天血栓形成小计：以下每项风险因素记5分□脑卒中（<1个月）□多发性创伤（<1个月）□选择性下肢关节置换术□髋关节、骨盆或下肢骨折、□急性脊髓损伤（瘫痪）（<1个月）小计：风险因素总分:风险等级：低度□中度□高度□极高度□□VTE预防禁忌症风险因素总分风险等级DVT发生率推荐预防方案0-1低危<10%%早期活动2中危10-20%药物预防或物理预防3-4高危20-40%药物预防和/或物理预防5-7极高危DVT发生率40-80%，死亡率1-5%药物预防和物理预防

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