浅谈添侵权法出台以前医疗纠纷处理的问题课件

浅谈添侵权法出台以前医疗纠纷处理的问题-----09级医法班第一小组浅谈添侵权法出台以前医疗纠纷处理的问题-----09级医法班资料收集及整理：谢芳陆金健施超飞

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PPT制作：浅谈添侵权法出台以前医疗纠纷处理的问题一侵权法出台以前医疗纠纷处理的状况（一）医疗纠纷现状及原因（二）医疗损害赔偿纠纷案件处理中存在的问题二医疗事故处理条例和侵权责任法的异同对比三侵权法出台及进步性浅谈添侵权法出台以前医疗纠纷处理的问题一侵权法出台以前医疗3李安福，男，现年55岁，汉族，重庆市南岸区长生镇天文村双桂湾社农民。1998年5月6日下午，李安福在南岸区长生镇青龙石社黑石子坡采石场做工时，被运条石的东风车碾伤右足，当即送到武警重庆总队医院(以下简称武警医院)抢救，被诊断为右足碾压伤。据武警医院病历记载，当天晚上该医院对李安福实施右足内固定及清创缝合手术，术后住院治疗，术后第12天即5月17日，李安福的伤口生蛆，5月19日，武警医院对李安福实施右踝关节离断手术，6月16日李安福在医生劝说下出院。因继续感染，李安福不得不在重庆骨科医院、外科医院继续寻求治疗，并于1999年12月15日被再次截肢。现李安福右腿膝盖以下全部缺失。

李安福，男，现年55岁，汉族，重庆市南岸区长生镇天文村双桂湾4李安福从武警医院出院后，曾在1999年初以该医院在治疗和护理过程中严重不负责任，致其伤口感染生蛆，并最终被截肢为由，申请南岸区卫生局下属医疗事故技术鉴定委员会作医疗事故技术鉴定。该委员会于1999年3月作出鉴定结论，认定李安福系因右足伤情较严重而截肢，医院行为不构成医疗事故，但医院在诊疗过程中存在未摄片、伤口生蛆等医疗缺陷。李安福不服，遂以武警重庆医院为被告，直接向南岸区人民法院提出人身损害赔偿之诉。南岸区人民法院以上述鉴定结论为依据，认定被告方的医疗缺陷与原告方被截肢并无直接因果关系，被告方仅(从人道主义角度)承担适当赔偿责任，遂判决被告方给付原告方医疗费、护理费等计9000余元。李安福不服一审判决提出上诉，重庆市第一中级人民法院的二审判决在维持一审判决的基础上，判决被上诉人武警医院赔偿损害抚慰金10000元。李安福仍然不服，继续通过种种渠道上访申诉。重庆市高级人民法院在受理李安福的申诉之后，委托重庆市医学会医疗事故技术鉴定委员会再次对本案进行医疗事故鉴定，该委员会于2005年6月8日作出鉴定结论，仍然认定本案不构成医疗事故，仅在诊疗过程中存在某些不足。重庆市高级人民法院即驳回了李安福的再审申请。李安福最终向检察机关提出申诉。

李安福从武警医院出院后，曾在1999年初以该医院在治疗和护理5

这是一起比较典型的医疗纠纷案件。作为人身损害赔偿纠纷案件当中的一个特殊品种，医疗纠纷案件在人身损害赔偿之诉中所占比重近年来呈急剧上升之势，医疗纠纷本身也已成为我们社会当中争议极大的热点问题。对本案的透视和剖析反映出我们的医疗机构、司法机关乃至整个社会体制在面对矛盾日渐激化的医疗纠纷时存在的许多问题一、医院病历作为证据的效力问题在本案一审开庭审理的过程当中，双方当事人曾就病历的真伪问题发生激烈争议。李安福一方认为医院提供给法庭的病历是伪造的。因为医院14天没有给李安福换药，所以其伤口才会因感染而生蛆。但医院的病历显示在第一次清创缝合术至第二次截肢术之间每天都给李安福的伤口消毒、换药、重新包扎，医院也坚称其病历是真实无疑的。但站在旁观者的角度对此立即产生的一个疑问就是：如果确如病历所反映的医院每天都会给患者的伤口消毒、换药并重新包扎，则患者的伤口怎么可能生蛆?这应该是一个常识性的问题。但法院认为李安福一方没有证据证明医院的病历是假的，故没有采纳其主张。这是一起比较典型的医疗纠纷案件。作为人身损害赔偿纠纷案件6

二、医疗鉴定方面存在的问题本案在医疗鉴定方面存在的问题应该是显而易见的。两个鉴定结论对于李安福在住院期间伤口生蛆这一严重的事实均采取了轻描淡写的态度，重庆市医学会的鉴定结论更是对伤口口生蛆一事讳莫如深，在列举医院存在的医疗不足时对于患者伤口生蛆竟只字不提。在国务院于2002年9月1日颁布实施《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)之前，是否构成医疗事故的鉴定由各地卫生局下属的医疗事故鉴定委员会负责进行;在《条例》实施之后，由医学会组织医学专家进行医疗事故鉴定，而所谓医学专家基本上都是各大医院的知名医师或学术带头人。社会上把这种变化戏称为“老子给儿子做鉴定”变成了“兄弟姐妹之间互相做鉴定”，期望这样的鉴定结论做到客观公正事实上是很困难的。本案涉及的医疗鉴定结论反映出较明显的偏袒医院一方的倾向，表明在《条例》实施以后医院利用专业鉴定推卸责任，逃避巨额赔偿，损害患者合法权益的现象并没有得到根本性扭转，患者的弱势地位甚至进一步恶化。二、医疗鉴定方面存在的问题7

三、人民法院在审理医疗纠纷案件中存在的问题(一)过分依赖医疗鉴定结论本案一审法院的承办人也认为鉴定结论有问题，但鉴于鉴定结论已经作出不构成医疗事故的结论，故法院也只好认定医院一方不承担医疗事故的赔偿责任。这反映出一个全国范围的普遍现象，即：人民法院在审理医疗纠纷案件时，往往以医疗事故鉴定结论为唯一的依据，认为“医疗行为经医疗事故鉴定委员会鉴定后认为确实构成了医疗事故的，才可以要求赔偿”，如果鉴定结论认为不构成医疗事故，即使按一般常理或生活常识足以推断医院行为有过错并给患者造成了身心方面的重大损失，法院也往往不敢下判。三、人民法院在审理医疗纠纷案件中存在的问题8

(二)医疗鉴定结论的鉴定人不出庭接受质证最高人民法院颁布实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》当中已经明确规定鉴定人应当出庭接受当事人的质询，确有特殊原因不能出庭的，也应以书面答复当事人的质询。但在法院的审判实践当中这一规定的落实情况相当糟糕，尤以医疗鉴定结论最为突出，本案即是如此。事实上，在涉及医疗鉴定结论的医患纠纷案件中，鉴定人出庭接受质询的情况极为罕见，几乎没有。患者一方当事人因此无法行使其程序法上的权利，也无法行使其对于医疗鉴定程序及鉴定过程的知情权。按照程序法的原则及规定，这样的鉴定结论依法是不应当予以采信的。问题在于：人民法院对于鉴定人未经出庭接受质询、依法不应采信的鉴定结论恰恰是几乎毫无例外地予以采信，因此判决结果在绝大多数情况下不利于患者一方当事人也就毫不奇怪了。这一现象的背后究竟有哪些因素在起作用?法官的个人水平、习惯势力的影响、部门利益的保护或者是有关政府部门的干预?(二)医疗鉴定结论的鉴定人不出庭接受质证9一、医疗纠纷的现状及其原因分析

“医本仁术”，古往今来，医务人员承担着救死扶伤的重大使命，享有悬壶济世的盛誉。现实生活中日益增多的医疗诉讼使医疗陷入了困境。据中国消费者协会统计，1996年至1998年三年间，直接收到有关医疗纠纷的书面投诉总计328件，1996年收到的医疗投诉每月平均2.64件，1997年10.17件，1998年11.75件，1999年的前4个月升至22.25件。在3年多的时间内，这一数字增长幅度接近10倍。医疗纠纷案件的数量也逐年增加，以徐州中院为例：2003年为67件，2004年82件，2005年仅上半年就为67件，相当于2003年全年的件数。这些案件包括涉及各大医院、农村卫生院、卫生室及非法行医的案件。依照上诉率15％计算，全市基层法院受理的一审医疗纠纷约为：2003年447件，2004年546件。案件数量上升趋势非常明显。究其原因，主要有以下几个方面：一、医疗纠纷的现状及其原因分析

“医本仁术”，古往今10（一）社会文明的进步，权利意识的高涨和法治秩序的建立

在医学不发达的时代，医疗具有神学的色彩，医生也具有崇高的地位，人们权利意识淡薄，当损害发生后，患者及其家属会认为自己的不幸是命运造成的，根本考虑不到医方的责任。

第二次世界大战结束后，世界的趋势是强调法制和人权，各国莫不如此。我国进入上世纪九十年代后也相继建立各种法律制度加强对公民权利的保障。在此背景下，公民的法律观念和权利意识得到空前提高。纠纷发生后，患者及其家属不再像过去那样被动地听从医护人员的支配，而是寻求各种途径对自己的权利进行救济。（一）社会文明的进步，权利意识的高涨和法治秩序的建立11（二）医患双方诚信的缺失，使医患矛盾更加尖锐

据2006年12月26日的《现代快报》报道，为了防止在医闹中受伤，深圳市山厦医院医生护士连日来带上钢制头盔上班，炒作的同时也包含着尴尬和无奈。随着医学技术的发展，医疗高新技术的运用覆盖了内、外、妇、儿各个专科，它在减轻患者病苦，给予准确诊断、及时治疗的同时，伴随而来的是诊疗费用大幅上升。经济条件不好的病人不得不放弃使用高新技术诊治疾患，医疗工作“救死扶伤”的普遍人道主义原则难以体现。高新技术广泛应用于临床，医生对技术和设备的依赖愈来愈多，同病人的心理和情感的交流愈来愈少，医患关系淡漠。医疗技术的相对局限性和医疗行为的高风险性，尚未被充分认识。人们普遍认为，在医学科技高度发达的今天，除了极少数众所周知的绝症之外，一般病症都是可以治好的。因此，在诊疗过程中，一旦发生常识范围以外的功能和机体上的障碍、伤残或死亡时，心理上就感到难以接受，认定医院误诊误治，并做出相当强烈的反应。同时医院服务理念的转变和医德的滑坡也加大了医疗纠纷发生的可能性和处理的复杂性。（二）医患双方诚信的缺失，使医患矛盾更加尖锐12（三）医疗卫生体制改革过程中的阵痛

我国自九十年代以来，正逐步实行医疗体制改革。改革的目标是将医疗机构逐步推向市场，医疗体制改革后各方利益进行了重新分配和调整，客观上形成了医保、医药、医疗三驾分头拉车的尴尬局面。医、药各方都从自身利益考虑，对医改寄予过高期望。医保希望寻求确保收支平衡的稳定运作环境；医药希望形成价廉质优的药品销售市场；医疗希望通过改革达到以较低的费用获得较高医疗质量的目的。但由于对医疗行业的特殊性缺乏理性分析，医、药、保三方联动改革的设想在操作上缺乏沟通协调，三方在改革中普遍持观望态度，尚未形成主动改革的氛围。可以说，医疗体制改革的重点在医院，矛盾焦点在医院。医院至今未完全摆脱计划经济，面对市场经济，医院只有在历史中的福利性和现实中的营利性这样的夹缝中生存，根本无从解决“看病难和看病贵”的顽疾，致使医患矛盾越来越尖锐。（三）医疗卫生体制改革过程中的阵痛13(四)新闻舆论的不当导向

新闻媒体通过揭露各种社会丑恶现象，实行新闻舆论监督，本无可厚非，但是，现代社会的新闻媒体多带有一定程度的商业性，有自身的经济利益追求，有些报道过分追求卖点、热点，观点偏激甚至片面夸大阴暗面。有些新闻工作者既不懂医，又不懂法，凭着对热点问题猎奇的职业敏感，对法律断章取义，对医疗的不良后果极力渲染，更是在本已非常紧张的医患关系和各执己见的医务界和法律界之间火上浇油。(四)新闻舆论的不当导向14二、医疗损害赔偿案件审理中存在的问题分析

（一）纠纷表现形式多样，涉诉案由种类繁多

同一案件，一审和二审的案由不一，如一审是人身损害赔偿，二审却是医疗事故损害。同类案件案由多样，在江苏省高院抽查的100件案件中，却出现人身损害赔偿、医疗赔偿、医疗事故赔偿、医疗意外死亡纠纷、医疗事故损害赔偿、医疗纠纷、医疗引起的人身损害赔偿、医疗损害赔偿、医疗服务合同、医疗合同纠纷10个案由[iii]。案件的案由应当准确反映法律关系的性质，是当事人争执焦点与法院审判对象的简单概括。所以，一个准确的民事案件案由，应当包含两方面内容，一方面要反映纠纷的基础法律关系，另一方面要反映当事人争议的焦点。《最高人民法院民事案件案由》将医患纠纷类案由确定为“医疗事故损害赔偿纠纷”。如前文所述，医疗事故这一概念，不能全面体现应承担民事赔偿责任的医疗损害的法律含义，它实际缩小了医患类纠纷的范围。由于医患纠纷存在着违约和侵权的竞合（将在下文详述），在确定案由时要根据当事人选择的不同诉因，分别确定案件案由，如当事人选择了违约之诉，应确定为医疗服务合同纠纷；如当事人选择了侵权之诉，则应确定为医疗损害赔偿纠纷。二、医疗损害赔偿案件审理中存在的问题分析

（一）纠纷表15（二）案件双方当事人矛盾突出，难以彻底化解纠纷

当今社会环境下，医患关系日益恶化，相互信任的基础关系行将崩溃，且医疗纠纷往往会发生患者伤亡事件，患者因自身掌握技术、信息的能力欠缺，缺失正常对话、质询的话语权和对通过正常途径解决纠纷的信心，情绪容易激动，矛盾易于激化，由此引发的围攻医院、伤害医生的恶性事件时见报端，尤其是患者为农村的医患纠纷时常引发的大规模冲突事件，据有关部门统计，最近三年，北京仅71家大中型医院就发生医护人员被欧事件502起，致伤残90人；1991年1月至2001年7月，湖北省发生围攻医院、殴打医护人员事件568起，398名医务人员被打，致残32人。有些地方甚至因矛盾激化导致杀人和爆炸等恶性事件。如2001年，四川省邻水县农民包某因对治疗效果不满意，在其就诊的重庆市第三人民医院制造爆炸案，造成5人死亡，35人受伤。[iv]这种情况严重影响了社会稳定和医疗秩序。同时，当事人因对立情绪突出，导致诉讼心态失衡，往往将对医院的不满转化成对法官的对立，对法院的敌视。人民法院化解矛盾、平息纠纷、维护稳定的工作难度要大于其他民事案件。（二）案件双方当事人矛盾突出，难以彻底化解纠纷16(三）案件事实复杂，专业性强，鉴定结论往往难以采信

医疗纠纷案件的法律真实与客观真实较难统一。医疗纠纷案件涉及专业的医学技术问题，且大部分证据系由医院在事后单方作成，如手术记录等，患者也无法提供证人证言予以反驳，案件中的间接证据很少。此类案件不同于一般的民事案件，法官难以依据一般社会经验大胆推定。另法官不懂医学，对医疗行为是否构成医疗事故以及有无过错的事实认定主要依赖鉴定结论，而现有鉴定体制下鉴定结论的公信度普遍不高。据统计，上海市司法鉴定中心受理鉴定的300多例医疗纠纷中，有80%的医疗鉴定被推翻。(三）案件事实复杂，专业性强，鉴定结论往往难以采信17(审判实务中，依法理和职业性质，法官不能简单被动地依赖鉴定结论，否则将导致司法裁判权异化。而且医疗事故鉴定结论经常性表述含糊，如“不能排除因果关系”、“有一定的间接因果关系”、“没有明显过错”。如王广大等五人诉铜山县柳泉镇卫生院医疗损害赔偿纠纷一案：死者王振贤因眼部外伤到卫生院打吊水，打的药品不需皮试，在吊水中，王振贤死亡。经解剖，死者死因不明，在医疗事故鉴定报告书中载明：该病例不够成医疗事故，医方的诊疗行为符合医疗原则，与王振贤的死亡无因果关系。但王振贤具体因何而亡不得而知。审判实务中类似案例很多，造成当事人不信不服，法官也感到困惑不解，增加了案件审理的难度。医方、患方矛盾的尖锐也加大了法官实现利益平衡的难度。(审判实务中，依法理和职业性质，法官不能简单被动地依赖鉴定结18（四）适用法律不尽统一

从法律适用角度看，医疗纠纷可以分为两类，一类是医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件；另一类是虽不构成医疗事故，但医方存在过错和瑕疵的医疗损害赔偿案件。后一类案件的裁判依据目前各地法院存在重大分歧。有的法院参照《医疗事故处理条例》，有的法院直接适用《民法通则》。执法尺度的不一，造成一样的案件不一样的处理结果，损害司法权威。此外，处理医疗纠纷案件是否适用公平责任？血液是否属于《产品质量法》规定的“产品”，输血感染案件适用严格责任还是过错责任？对此问题理论界和实务界一直争论不休。（四）适用法律不尽统一19侵权责任法与医疗事故处理条例的异同一、过错责任原则二、说明义务及患者同意权利三、紧急情况下的抢救措施四、医务人员的注意义务

五、过错推定六、法定免责事由侵权责任法与医疗事故处理条例的异同一、过错责任原则20过错责任原则第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本法条使医疗损害赔偿责任“回归于”过错责任原则的适用范围。按照本条规定，人民法院审理医疗损害赔偿案件，将以本条作为裁判根据，“有过错即有责任，无过错即无责任”，而不再以构成“医疗事故”为承担赔偿责任的必要条件。联系到本法第五条关于特别法优先适用原则的规定，第五条所称“其他法律”，仅指全国人大及全国人大常委会制定的“法律”，而将国务院制定的“行政法规”排除在外。因此，侵权责任法一经生效，现行《医疗事故处理条例》有关医疗损害侵权责任的规定将同时丧失效力，人民法院审理医疗损害责任案件，应当适用侵权责任法第七章关于医疗损害责任的规定，而不再适用《医疗事故处理条例》。过错责任原则第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构21说明义务及患者同意权利第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的、实施手术、特殊检查、特殊治疗的，还应当及时向患者说明医疗风险、当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，取得其书面同意。不宜向患者说明的，医务人员应当向患者的近亲属者说明的，医务人员应当向患者的近亲属说明，取得其书面同意。第二款规定“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，应当承担赔偿责任。”本法条是基于患者自主决定权之尊重，参考国外所谓“知情同意”规则，明确规定医务人员的“说明义务”和患者的“同意权”。按照本条的规定，医务人员未履行说明义务、未取得患者或其近亲属同意，实施诊疗行为造成患者损害的，应当依据本条第二款的规定承担赔偿责任。但是须特别注意的是，对本条不能作反对解释，不能误认为只要履行了本条规定的说明义务、取得了患者或其近亲属的书面同意，就可以不承担赔偿责任。虽然履行了本条规定的说明义务、取得了患者或其近亲属书面同意，如果医疗机构和医务人员有侵权责任法第五十七条、第五十八条、第五十九条规定情形之一，仍然应当对患者遭受的损害承担赔偿责任。说明义务及患者同意权利第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动22紧急情况下的抢救措施第五十六条规定：第五十六条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”考虑到因抢救危急患者等紧急情况，难以取得患者或者其近亲属的意见，增设第五十六条规定，这种情形实施医疗措施应“经医疗机构负责人或者授权的人批准”。条文所谓“不能取得患者或者其近亲属意见”，是指患者不能表示意见且难于取得患者近亲属的意见，例如汶川地震中，许多从废墟挖出的重伤员不能表达意思，且难于联系、找到其近亲属以征求其意见，即可由医疗机构负责人（医院负责人）或者授权的负责人（医疗队负责人）批准，实施救治措施。如果患者明确表示“不同意”，或者患者不能表达意见时其近亲属明确表示“不同意”，则医疗机构和医务人员不得借口“紧急情况”而强行实施抢救措施。这里体现了对“患者自己决定权”的充分尊重，值得注意紧急情况下的抢救措施第五十六条规定：第五十六条规定：“因抢23医务人员的注意义务第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中与当时的医疗水平相应的诊疗义务，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本条规定医务人员在诊疗活动中应尽之注意义务，未采用“高度注意义务”、“专家的注意义务”等概念，而表述为“与当时的医疗水平相应的诊疗义务”。特别值得注意的是，第二次审议稿和第三次审议稿本条均为两款：第一款规定：“医务人员在诊疗活动中应当尽到与当时的医疗水平相应的注意务。医务人员未尽到该项义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第二款规定：“判断医务人员注意义务时，应当适考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素。”医务人员的注意义务第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中与当24过错推定第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章等有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历料；（三）伪造、纂改或者销毁病历资料。”本条明文规定，凡具备本条列举的三种情形之一时，应当“推定医疗机构有过错”。特别应当注意，本条所谓“过错推定”，属于“不可推翻的定”，而与通常所谓“推定”允许以反证加以推翻不同。过错推定第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，25过错推定所谓“不可推翻的推定”，不是真正的的“过错推定”。二者的区别是：真正的“过错推定”，允许“被推定人”举出相反的证据推翻该“过错推定”，即通过证明自己无过错而免于承担侵权责任，在法律条文表述上通常是“不能证明自己没有搞错的，应当承担侵权责任”；“不可推翻的推定”，不允许“被推定人”（被告）举出相反的证据推翻该推定，在条文表述上仅规定“有下列情形之一的”，“推定为有过错”，其法律效力等同于“视为”。所谓“视为”，是法律的直接认定，不允许被告推翻此项认定，例如合同法第一百五十八条规定，“买受人怠于通知的，视为标的物的数量或者质量符合约定。”既然如此，为什么第五十八条不表述为“视为医疗机构有过错”？因为，在立法习惯上，“视为”用于“客观事实”的认定，“推定”用于“心理状态”的认定。过错推定所谓“不可推翻的推定”，不是真正的的“过错推定”。26医药产品缺陷致害及输血感染

第五十九条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，疗器械的陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔患者向医疗机构请求赔偿，患者向医疗机构请求赔偿，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。供机构追偿。”因医院使用的医药产品具有缺陷，造成患者受损害，按照侵权责任法及产品质量法关于严格产品责任的规定，应当由生产者承担赔偿责任。医药产品缺陷致害及输血感染第五十九条规定：“因药品、消毒27医药产品缺陷致害及输血感染考虑到许多情形，因生产者在外地甚至外国，患者很难起诉缺陷医疗产品的生产者，因此本条规定患者“可以向医疗机构请求赔偿”。按照民法通则，输血感染致患者损害，应当适用过错责任原则。迄今的裁判实践，输血感染案件，如果患者仅起诉输血医疗机构，法庭将依据医疗机构的请求将血液提供机构列为共同被告。经审查认定属于血液不合格造成患者损害的，法庭判决血液提供机构承担赔偿责任，而输血医院不承担责任。总结裁判实践经验，本条明文规定因血液不合格造成患者损害的，患者“可以向医疗机构请求赔偿。”显而易见，这样规定是出于方便患者的考虑。无论缺陷医疗产品致害或者不合格血液致害，医疗机构承担赔偿责任后，当然有权向缺陷医疗产品的生产者、不合格血液提供机构追偿。但如果在患者起诉医疗机构的诉讼中，缺陷产品生产者、不合格血液提供者被列为共同被告，将有利于节约诉讼、减轻医疗机构的负担。故在受害患者仅起诉医疗机构的案件，医疗机构当然有权要求法庭将缺陷医疗产品生产者或者不合格血液提供机构列为共同被告。医药产品缺陷致害及输血感染考虑到许多情形，因生产者在外地28法定免责事由考虑到许多情形，因生产者在外地甚至外国，患者很难起诉缺陷医疗产品的生产者，因此本条规定患者“可以向医疗机构请求赔偿”。按照民法通则，输血感染致患者损害，应当适用过错责任原则。迄今的裁判实践，输血感染案件，如果患者仅起诉输血医疗机构，法庭将依据医疗机构的请求将血液提供机构列为共同被告。经审查认定属于血液不合格造成患者损害的，法庭判决血液提供机构承担赔偿责任，而输血医院不承担责任。总结裁判实践经验，本条明文规定因血液不合格造成患者损害的，患者“可以向医疗机构请求赔偿。”显而易见，这样规定是出于方便患者的考虑。无论缺陷医疗产品致害或者不合格血液致害，医疗机构承担赔偿责任后，当然有权向缺陷医疗产品的生产者、不合格血液提供机构追偿。但如果在患者起诉医疗机构的诉讼中，缺陷产品生产者、不合格血液提供者被列为共同被告，将有利于节约诉讼、减轻医疗机构的负担。故在受害患者仅起诉医疗机构的案件，医疗机构当然有权要求法庭将缺陷医疗产品生产者或者不合格血液提供机构列为共同被告。法定免责事由考虑到许多情形，因生产者在外地甚至外国，患者很29

侵权责任法的亮点 侵权责任法的亮点亮点一：新规定平衡了医患利益关系《侵权责任法》既不会被指为保护医疗机构及医务人员的立法，也不会因过分强调患者利益而导致医疗机构过分诊疗、防御诊疗，这样的规定可以尽量公平合理地解决医患纠纷。《侵权责任法》在设定医疗损害责任制度时，本着既保护患者权益，也保护医务人员权益的原则，适当减轻医方的举证责任。首先明确医疗损害实行过错责任原则的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。”这意味着，患者必须提供医方有过错的证据，方能要求赔偿。此举与当下要求医方承担全部举证责任相比，显然是一个重大改变。亮点一：新规定平衡了医患利益关系《侵权责任法》既不会被指为保护医疗机构及医务人员的立法，也不会因过分强调患者利益而导致医疗机构过分诊疗、防御诊疗，这样的规定可以尽量公平合理地解决医患纠纷。《侵权责任法》在设定医疗损害责任制度时，本着既保护患者权益，也保护医务人员权益的原则，适当减轻医方的举证责任。首先明确医疗损害实行过错责任原则的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。”这意味着，患者必须提供医方有过错的证据，方能要求赔偿。此举与当下要求医方承担全部举证责任相比，显然是一个重大改变。

《侵权责任法》既不会被指为保护医疗机构及医务人员的立法，也不会因过分强调患者利益而导致医疗机构过分诊疗、防御诊疗，这样的规定可以尽量公平合理地解决医患纠纷。《侵权责任法》在设定医疗损害责任制度时，本着既保护患者权益，也保护医务人员权益的原则，适当减轻医方的举证责任。首先明确医疗损害实行过错责任原则的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。”这意味着，患者必须提供医方有过错的证据，方能要求赔偿。此举与当下要求医方承担全部举证责任相比，显然是一个重大改变。亮点一：新规定平衡了医患利益关系

亮点一：新规定平衡了医患利益关系《侵权责任法》既不会被指亮点一：新规定平衡了医患利益关系《侵权责任法》既不会被指为保护医疗机构及医务人员的立法，也不会因过分强调患者利益而导致医疗机构过分诊疗、防御诊疗，这样的规定可以尽量公平合理地解决医患纠纷。《侵权责任法》在设定医疗损害责任制度时，本着既保护患者权益，也保护医务人员权益的原则，适当减轻医方的举证责任。首先明确医疗损害实行过错责任原则的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。”这意味着，患者必须提供医方有过错的证据，方能要求赔偿。此举与当下要求医方承担全部举证责任相比，显然是一个重大改变。亮点一：新规定平衡了医患利益关系《侵权责任法》既不会被指为保护医疗机构及医务人员的立法，也不会因过分强调患者利益而导致医疗机构过分诊疗、防御诊疗，这样的规定可以尽量公平合理地解决医患纠纷。《侵权责任法》在设定医疗损害责任制度时，本着既保护患者权益，也保护医务人员权益的原则，适当减轻医方的举证责任。首先明确医疗损害实行过错责任原则的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。”这意味着，患者必须提供医方有过错的证据，方能要求赔偿。此举与当下要求医方承担全部举证责任相比，显然是一个重大改变。亮点一：新规定平衡了医患利益关系

与此同时，考虑到医患双方信息不对等，患者可能因缺乏医学知识难以举证，《侵权责任法》又规定了三种例外情况，“推定医务人员有过错”，即医方若想表明自己无过错，必须自行承担举证责任。这三种例外包括：“违反医疗卫生管理法律、行政法规、规章、诊疗规范的；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料的；伪造或者销毁医学文书及有关资料的”。此外《侵权责任法》还规定：“患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的，除医务人员提供相反证据外，推定该诊疗行为与患者损害之间存在因果关系。”这意味着，患者证明医方“过错”的举证责任在很大程度上只是一种初步举证，而“因果关系”的举证责任仍由医方承担。对此，一位参与立法的人士以药物损害为例作了解释，患者需要证明自己服药后发生了不良后果，但因为专业知识所限，并不需要证明药物中的何种成分导致损害。药物中的具体成分是否与损害后果存在因果关系，由医方承担举证责任。亮点一：新规定平衡了医患利益关系《侵权责任法》既不会被指亮点一：新规定平衡了医患利益关系《侵权责任法》既不会被指为保护医疗机构及医务人员的立法，也不会因过分强调患者利益而导致医疗机构过分诊疗、防御诊疗，这样的规定可以尽量公平合理地解决医患纠纷。《侵权责任法》在设定医疗损害责任制度时，本着既保护患者权益，也保护医务人员权益的原则，适当减轻医方的举证责任。首先明确医疗损害实行过错责任原则的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。”这意味着，患者必须提供医方有过错的证据，方能要求赔偿。此举与当下要求医方承担全部举证责任相比，显然是一个重大改变。亮点一：新规定平衡了医患利益关系《侵权责任法》既不会被指为保护医疗机构及医务人员的立法，也不会因过分强调患者利益而导致医疗机构过分诊疗、防御诊疗，这样的规定可以尽量公平合理地解决医患纠纷。《侵权责任法》在设定医疗损害责任制度时，本着既保护患者权益，也保护医务人员权益的原则，适当减轻医方的举证责任。首先明确医疗损害实行过错责任原则的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。”这意味着，患者必须提供医方有过错的证据，方能要求赔偿。此举与当下要求医方承担全部举证责任相比，显然是一个重大改变。亮点二：实现医疗法律的统一当前人民法院在审理医疗损害赔偿案件过程中存在法律适用的“二元化”问题，在确定损害赔偿项目和赔偿标准时既有适用卫生部《医疗事故处理条例》的情况，也有适用《民法通则》和《人身损害赔偿解释》的情况。由于《医疗事故处理条例》相比《人身损害赔偿解释》赔偿范围窄、标准低，所以会出现不公平的现象，这种现象的存在严重影响了法律的权威。新制定的《侵权责任法》是医疗法律中位阶最高的一部，在一定程度上实现了医疗法律的统一。而且新法没有特别规定医疗损害的赔偿范围和标准，这意味着医疗损害与其他类型的侵权是一致的，将统一适用《侵权责任法》规定的赔偿范围和标准。亮点一：新规定平衡了医患利益关系《侵权责任法》既不会被指亮点一：新规定平衡了医患利益关系《侵权责任法》既不会被指为保护医疗机构及医务人员的立法，也不会因过分强调患者利益而导致医疗机构过分诊疗、防御诊疗，这样的规定可以尽量公平合理地解决医患纠纷。《侵权责任法》在设定医疗损害责任制度时，本着既保护患者权益，也保护医务人员权益的原则，适当减轻医方的举证责任。首先明确医疗损害实行过错责任原则的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。”这意味着，患者必须提供医方有过错的证据，方能要求赔偿。此举与当下要求医方承担全部举证责任相比，显然是一个重大改变。亮点一：新规定平衡了医患利益关系《侵权责任法》既不会被指为保护医疗机构及医务人员的立法，也不会因过分强调患者利益而导致医疗机构过分诊疗、防御诊疗，这样的规定可以尽量公平合理地解决医患纠纷。《侵权责任法》在设定医疗损害责任制度时，本着既保护患者权益，也保护医务人员权益的原则，适当减轻医方的举证责任。首先明确医疗损害实行过错责任原则的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。”这意味着，患者必须提供医方有过错的证据，方能要求赔偿。此举与当下要求医方承担全部举证责任相比，显然是一个重大改变。亮点三：重新分配了医疗损害赔偿案件的举证责任以前对于医疗损害赔偿实行的是举证倒置，虽然是患者提起诉讼，但举证的是医院，现在《侵权责任法》在医疗损害赔偿案件的举证责任分配上体现的是“谁主张，谁举证”的基本原则，并且明确列举了适用过错推定原则的情形，这样的规定既符合现代法学权利义务相一致的基本原理，又没有忽视医疗损害赔偿案件的特殊性，有利于维护患者和医疗机构及医务人员的合法权益。亮点一：新规定平衡了医患利益关系《侵权责任法》既不会被指那么，对此，我们应该如何应对呢？那么，对此，我们应该如何应对呢？35一法律体系的科学统一;二执法过程的公平公正;三建立健全医疗损害责任保险制度并纳入法制管理轨道。一法律体系的科学统一;36浅谈添侵权法出台以前医疗纠纷处理的问题课件37浅谈添侵权法出台以前医疗纠纷处理的问题-----09级医法班第一小组浅谈添侵权法出台以前医疗纠纷处理的问题-----09级医法班资料收集及整理：谢芳陆金健施超飞

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PPT制作：浅谈添侵权法出台以前医疗纠纷处理的问题一侵权法出台以前医疗纠纷处理的状况（一）医疗纠纷现状及原因（二）医疗损害赔偿纠纷案件处理中存在的问题二医疗事故处理条例和侵权责任法的异同对比三侵权法出台及进步性浅谈添侵权法出台以前医疗纠纷处理的问题一侵权法出台以前医疗40李安福，男，现年55岁，汉族，重庆市南岸区长生镇天文村双桂湾社农民。1998年5月6日下午，李安福在南岸区长生镇青龙石社黑石子坡采石场做工时，被运条石的东风车碾伤右足，当即送到武警重庆总队医院(以下简称武警医院)抢救，被诊断为右足碾压伤。据武警医院病历记载，当天晚上该医院对李安福实施右足内固定及清创缝合手术，术后住院治疗，术后第12天即5月17日，李安福的伤口生蛆，5月19日，武警医院对李安福实施右踝关节离断手术，6月16日李安福在医生劝说下出院。因继续感染，李安福不得不在重庆骨科医院、外科医院继续寻求治疗，并于1999年12月15日被再次截肢。现李安福右腿膝盖以下全部缺失。

李安福，男，现年55岁，汉族，重庆市南岸区长生镇天文村双桂湾41李安福从武警医院出院后，曾在1999年初以该医院在治疗和护理过程中严重不负责任，致其伤口感染生蛆，并最终被截肢为由，申请南岸区卫生局下属医疗事故技术鉴定委员会作医疗事故技术鉴定。该委员会于1999年3月作出鉴定结论，认定李安福系因右足伤情较严重而截肢，医院行为不构成医疗事故，但医院在诊疗过程中存在未摄片、伤口生蛆等医疗缺陷。李安福不服，遂以武警重庆医院为被告，直接向南岸区人民法院提出人身损害赔偿之诉。南岸区人民法院以上述鉴定结论为依据，认定被告方的医疗缺陷与原告方被截肢并无直接因果关系，被告方仅(从人道主义角度)承担适当赔偿责任，遂判决被告方给付原告方医疗费、护理费等计9000余元。李安福不服一审判决提出上诉，重庆市第一中级人民法院的二审判决在维持一审判决的基础上，判决被上诉人武警医院赔偿损害抚慰金10000元。李安福仍然不服，继续通过种种渠道上访申诉。重庆市高级人民法院在受理李安福的申诉之后，委托重庆市医学会医疗事故技术鉴定委员会再次对本案进行医疗事故鉴定，该委员会于2005年6月8日作出鉴定结论，仍然认定本案不构成医疗事故，仅在诊疗过程中存在某些不足。重庆市高级人民法院即驳回了李安福的再审申请。李安福最终向检察机关提出申诉。

李安福从武警医院出院后，曾在1999年初以该医院在治疗和护理42

这是一起比较典型的医疗纠纷案件。作为人身损害赔偿纠纷案件当中的一个特殊品种，医疗纠纷案件在人身损害赔偿之诉中所占比重近年来呈急剧上升之势，医疗纠纷本身也已成为我们社会当中争议极大的热点问题。对本案的透视和剖析反映出我们的医疗机构、司法机关乃至整个社会体制在面对矛盾日渐激化的医疗纠纷时存在的许多问题一、医院病历作为证据的效力问题在本案一审开庭审理的过程当中，双方当事人曾就病历的真伪问题发生激烈争议。李安福一方认为医院提供给法庭的病历是伪造的。因为医院14天没有给李安福换药，所以其伤口才会因感染而生蛆。但医院的病历显示在第一次清创缝合术至第二次截肢术之间每天都给李安福的伤口消毒、换药、重新包扎，医院也坚称其病历是真实无疑的。但站在旁观者的角度对此立即产生的一个疑问就是：如果确如病历所反映的医院每天都会给患者的伤口消毒、换药并重新包扎，则患者的伤口怎么可能生蛆?这应该是一个常识性的问题。但法院认为李安福一方没有证据证明医院的病历是假的，故没有采纳其主张。这是一起比较典型的医疗纠纷案件。作为人身损害赔偿纠纷案件43

二、医疗鉴定方面存在的问题本案在医疗鉴定方面存在的问题应该是显而易见的。两个鉴定结论对于李安福在住院期间伤口生蛆这一严重的事实均采取了轻描淡写的态度，重庆市医学会的鉴定结论更是对伤口口生蛆一事讳莫如深，在列举医院存在的医疗不足时对于患者伤口生蛆竟只字不提。在国务院于2002年9月1日颁布实施《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)之前，是否构成医疗事故的鉴定由各地卫生局下属的医疗事故鉴定委员会负责进行;在《条例》实施之后，由医学会组织医学专家进行医疗事故鉴定，而所谓医学专家基本上都是各大医院的知名医师或学术带头人。社会上把这种变化戏称为“老子给儿子做鉴定”变成了“兄弟姐妹之间互相做鉴定”，期望这样的鉴定结论做到客观公正事实上是很困难的。本案涉及的医疗鉴定结论反映出较明显的偏袒医院一方的倾向，表明在《条例》实施以后医院利用专业鉴定推卸责任，逃避巨额赔偿，损害患者合法权益的现象并没有得到根本性扭转，患者的弱势地位甚至进一步恶化。二、医疗鉴定方面存在的问题44

三、人民法院在审理医疗纠纷案件中存在的问题(一)过分依赖医疗鉴定结论本案一审法院的承办人也认为鉴定结论有问题，但鉴于鉴定结论已经作出不构成医疗事故的结论，故法院也只好认定医院一方不承担医疗事故的赔偿责任。这反映出一个全国范围的普遍现象，即：人民法院在审理医疗纠纷案件时，往往以医疗事故鉴定结论为唯一的依据，认为“医疗行为经医疗事故鉴定委员会鉴定后认为确实构成了医疗事故的，才可以要求赔偿”，如果鉴定结论认为不构成医疗事故，即使按一般常理或生活常识足以推断医院行为有过错并给患者造成了身心方面的重大损失，法院也往往不敢下判。三、人民法院在审理医疗纠纷案件中存在的问题45

(二)医疗鉴定结论的鉴定人不出庭接受质证最高人民法院颁布实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》当中已经明确规定鉴定人应当出庭接受当事人的质询，确有特殊原因不能出庭的，也应以书面答复当事人的质询。但在法院的审判实践当中这一规定的落实情况相当糟糕，尤以医疗鉴定结论最为突出，本案即是如此。事实上，在涉及医疗鉴定结论的医患纠纷案件中，鉴定人出庭接受质询的情况极为罕见，几乎没有。患者一方当事人因此无法行使其程序法上的权利，也无法行使其对于医疗鉴定程序及鉴定过程的知情权。按照程序法的原则及规定，这样的鉴定结论依法是不应当予以采信的。问题在于：人民法院对于鉴定人未经出庭接受质询、依法不应采信的鉴定结论恰恰是几乎毫无例外地予以采信，因此判决结果在绝大多数情况下不利于患者一方当事人也就毫不奇怪了。这一现象的背后究竟有哪些因素在起作用?法官的个人水平、习惯势力的影响、部门利益的保护或者是有关政府部门的干预?(二)医疗鉴定结论的鉴定人不出庭接受质证46一、医疗纠纷的现状及其原因分析

“医本仁术”，古往今来，医务人员承担着救死扶伤的重大使命，享有悬壶济世的盛誉。现实生活中日益增多的医疗诉讼使医疗陷入了困境。据中国消费者协会统计，1996年至1998年三年间，直接收到有关医疗纠纷的书面投诉总计328件，1996年收到的医疗投诉每月平均2.64件，1997年10.17件，1998年11.75件，1999年的前4个月升至22.25件。在3年多的时间内，这一数字增长幅度接近10倍。医疗纠纷案件的数量也逐年增加，以徐州中院为例：2003年为67件，2004年82件，2005年仅上半年就为67件，相当于2003年全年的件数。这些案件包括涉及各大医院、农村卫生院、卫生室及非法行医的案件。依照上诉率15％计算，全市基层法院受理的一审医疗纠纷约为：2003年447件，2004年546件。案件数量上升趋势非常明显。究其原因，主要有以下几个方面：一、医疗纠纷的现状及其原因分析

“医本仁术”，古往今47（一）社会文明的进步，权利意识的高涨和法治秩序的建立

在医学不发达的时代，医疗具有神学的色彩，医生也具有崇高的地位，人们权利意识淡薄，当损害发生后，患者及其家属会认为自己的不幸是命运造成的，根本考虑不到医方的责任。

第二次世界大战结束后，世界的趋势是强调法制和人权，各国莫不如此。我国进入上世纪九十年代后也相继建立各种法律制度加强对公民权利的保障。在此背景下，公民的法律观念和权利意识得到空前提高。纠纷发生后，患者及其家属不再像过去那样被动地听从医护人员的支配，而是寻求各种途径对自己的权利进行救济。（一）社会文明的进步，权利意识的高涨和法治秩序的建立48（二）医患双方诚信的缺失，使医患矛盾更加尖锐

据2006年12月26日的《现代快报》报道，为了防止在医闹中受伤，深圳市山厦医院医生护士连日来带上钢制头盔上班，炒作的同时也包含着尴尬和无奈。随着医学技术的发展，医疗高新技术的运用覆盖了内、外、妇、儿各个专科，它在减轻患者病苦，给予准确诊断、及时治疗的同时，伴随而来的是诊疗费用大幅上升。经济条件不好的病人不得不放弃使用高新技术诊治疾患，医疗工作“救死扶伤”的普遍人道主义原则难以体现。高新技术广泛应用于临床，医生对技术和设备的依赖愈来愈多，同病人的心理和情感的交流愈来愈少，医患关系淡漠。医疗技术的相对局限性和医疗行为的高风险性，尚未被充分认识。人们普遍认为，在医学科技高度发达的今天，除了极少数众所周知的绝症之外，一般病症都是可以治好的。因此，在诊疗过程中，一旦发生常识范围以外的功能和机体上的障碍、伤残或死亡时，心理上就感到难以接受，认定医院误诊误治，并做出相当强烈的反应。同时医院服务理念的转变和医德的滑坡也加大了医疗纠纷发生的可能性和处理的复杂性。（二）医患双方诚信的缺失，使医患矛盾更加尖锐49（三）医疗卫生体制改革过程中的阵痛

我国自九十年代以来，正逐步实行医疗体制改革。改革的目标是将医疗机构逐步推向市场，医疗体制改革后各方利益进行了重新分配和调整，客观上形成了医保、医药、医疗三驾分头拉车的尴尬局面。医、药各方都从自身利益考虑，对医改寄予过高期望。医保希望寻求确保收支平衡的稳定运作环境；医药希望形成价廉质优的药品销售市场；医疗希望通过改革达到以较低的费用获得较高医疗质量的目的。但由于对医疗行业的特殊性缺乏理性分析，医、药、保三方联动改革的设想在操作上缺乏沟通协调，三方在改革中普遍持观望态度，尚未形成主动改革的氛围。可以说，医疗体制改革的重点在医院，矛盾焦点在医院。医院至今未完全摆脱计划经济，面对市场经济，医院只有在历史中的福利性和现实中的营利性这样的夹缝中生存，根本无从解决“看病难和看病贵”的顽疾，致使医患矛盾越来越尖锐。（三）医疗卫生体制改革过程中的阵痛50(四)新闻舆论的不当导向

新闻媒体通过揭露各种社会丑恶现象，实行新闻舆论监督，本无可厚非，但是，现代社会的新闻媒体多带有一定程度的商业性，有自身的经济利益追求，有些报道过分追求卖点、热点，观点偏激甚至片面夸大阴暗面。有些新闻工作者既不懂医，又不懂法，凭着对热点问题猎奇的职业敏感，对法律断章取义，对医疗的不良后果极力渲染，更是在本已非常紧张的医患关系和各执己见的医务界和法律界之间火上浇油。(四)新闻舆论的不当导向51二、医疗损害赔偿案件审理中存在的问题分析

（一）纠纷表现形式多样，涉诉案由种类繁多

同一案件，一审和二审的案由不一，如一审是人身损害赔偿，二审却是医疗事故损害。同类案件案由多样，在江苏省高院抽查的100件案件中，却出现人身损害赔偿、医疗赔偿、医疗事故赔偿、医疗意外死亡纠纷、医疗事故损害赔偿、医疗纠纷、医疗引起的人身损害赔偿、医疗损害赔偿、医疗服务合同、医疗合同纠纷10个案由[iii]。案件的案由应当准确反映法律关系的性质，是当事人争执焦点与法院审判对象的简单概括。所以，一个准确的民事案件案由，应当包含两方面内容，一方面要反映纠纷的基础法律关系，另一方面要反映当事人争议的焦点。《最高人民法院民事案件案由》将医患纠纷类案由确定为“医疗事故损害赔偿纠纷”。如前文所述，医疗事故这一概念，不能全面体现应承担民事赔偿责任的医疗损害的法律含义，它实际缩小了医患类纠纷的范围。由于医患纠纷存在着违约和侵权的竞合（将在下文详述），在确定案由时要根据当事人选择的不同诉因，分别确定案件案由，如当事人选择了违约之诉，应确定为医疗服务合同纠纷；如当事人选择了侵权之诉，则应确定为医疗损害赔偿纠纷。二、医疗损害赔偿案件审理中存在的问题分析

（一）纠纷表52（二）案件双方当事人矛盾突出，难以彻底化解纠纷

当今社会环境下，医患关系日益恶化，相互信任的基础关系行将崩溃，且医疗纠纷往往会发生患者伤亡事件，患者因自身掌握技术、信息的能力欠缺，缺失正常对话、质询的话语权和对通过正常途径解决纠纷的信心，情绪容易激动，矛盾易于激化，由此引发的围攻医院、伤害医生的恶性事件时见报端，尤其是患者为农村的医患纠纷时常引发的大规模冲突事件，据有关部门统计，最近三年，北京仅71家大中型医院就发生医护人员被欧事件502起，致伤残90人；1991年1月至2001年7月，湖北省发生围攻医院、殴打医护人员事件568起，398名医务人员被打，致残32人。有些地方甚至因矛盾激化导致杀人和爆炸等恶性事件。如2001年，四川省邻水县农民包某因对治疗效果不满意，在其就诊的重庆市第三人民医院制造爆炸案，造成5人死亡，35人受伤。[iv]这种情况严重影响了社会稳定和医疗秩序。同时，当事人因对立情绪突出，导致诉讼心态失衡，往往将对医院的不满转化成对法官的对立，对法院的敌视。人民法院化解矛盾、平息纠纷、维护稳定的工作难度要大于其他民事案件。（二）案件双方当事人矛盾突出，难以彻底化解纠纷53(三）案件事实复杂，专业性强，鉴定结论往往难以采信

医疗纠纷案件的法律真实与客观真实较难统一。医疗纠纷案件涉及专业的医学技术问题，且大部分证据系由医院在事后单方作成，如手术记录等，患者也无法提供证人证言予以反驳，案件中的间接证据很少。此类案件不同于一般的民事案件，法官难以依据一般社会经验大胆推定。另法官不懂医学，对医疗行为是否构成医疗事故以及有无过错的事实认定主要依赖鉴定结论，而现有鉴定体制下鉴定结论的公信度普遍不高。据统计，上海市司法鉴定中心受理鉴定的300多例医疗纠纷中，有80%的医疗鉴定被推翻。(三）案件事实复杂，专业性强，鉴定结论往往难以采信54(审判实务中，依法理和职业性质，法官不能简单被动地依赖鉴定结论，否则将导致司法裁判权异化。而且医疗事故鉴定结论经常性表述含糊，如“不能排除因果关系”、“有一定的间接因果关系”、“没有明显过错”。如王广大等五人诉铜山县柳泉镇卫生院医疗损害赔偿纠纷一案：死者王振贤因眼部外伤到卫生院打吊水，打的药品不需皮试，在吊水中，王振贤死亡。经解剖，死者死因不明，在医疗事故鉴定报告书中载明：该病例不够成医疗事故，医方的诊疗行为符合医疗原则，与王振贤的死亡无因果关系。但王振贤具体因何而亡不得而知。审判实务中类似案例很多，造成当事人不信不服，法官也感到困惑不解，增加了案件审理的难度。医方、患方矛盾的尖锐也加大了法官实现利益平衡的难度。(审判实务中，依法理和职业性质，法官不能简单被动地依赖鉴定结55（四）适用法律不尽统一

从法律适用角度看，医疗纠纷可以分为两类，一类是医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件；另一类是虽不构成医疗事故，但医方存在过错和瑕疵的医疗损害赔偿案件。后一类案件的裁判依据目前各地法院存在重大分歧。有的法院参照《医疗事故处理条例》，有的法院直接适用《民法通则》。执法尺度的不一，造成一样的案件不一样的处理结果，损害司法权威。此外，处理医疗纠纷案件是否适用公平责任？血液是否属于《产品质量法》规定的“产品”，输血感染案件适用严格责任还是过错责任？对此问题理论界和实务界一直争论不休。（四）适用法律不尽统一56侵权责任法与医疗事故处理条例的异同一、过错责任原则二、说明义务及患者同意权利三、紧急情况下的抢救措施四、医务人员的注意义务

五、过错推定六、法定免责事由侵权责任法与医疗事故处理条例的异同一、过错责任原则57过错责任原则第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本法条使医疗损害赔偿责任“回归于”过错责任原则的适用范围。按照本条规定，人民法院审理医疗损害赔偿案件，将以本条作为裁判根据，“有过错即有责任，无过错即无责任”，而不再以构成“医疗事故”为承担赔偿责任的必要条件。联系到本法第五条关于特别法优先适用原则的规定，第五条所称“其他法律”，仅指全国人大及全国人大常委会制定的“法律”，而将国务院制定的“行政法规”排除在外。因此，侵权责任法一经生效，现行《医疗事故处理条例》有关医疗损害侵权责任的规定将同时丧失效力，人民法院审理医疗损害责任案件，应当适用侵权责任法第七章关于医疗损害责任的规定，而不再适用《医疗事故处理条例》。过错责任原则第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构58说明义务及患者同意权利第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的、实施手术、特殊检查、特殊治疗的，还应当及时向患者说明医疗风险、当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，取得其书面同意。不宜向患者说明的，医务人员应当向患者的近亲属者说明的，医务人员应当向患者的近亲属说明，取得其书面同意。第二款规定“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，应当承担赔偿责任。”本法条是基于患者自主决定权之尊重，参考国外所谓“知情同意”规则，明确规定医务人员的“说明义务”和患者的“同意权”。按照本条的规定，医务人员未履行说明义务、未取得患者或其近亲属同意，实施诊疗行为造成患者损害的，应当依据本条第二款的规定承担赔偿责任。但是须特别注意的是，对本条不能作反对解释，不能误认为只要履行了本条规定的说明义务、取得了患者或其近亲属的书面同意，就可以不承担赔偿责任。虽然履行了本条规定的说明义务、取得了患者或其近亲属书面同意，如果医疗机构和医务人员有侵权责任法第五十七条、第五十八条、第五十九条规定情形之一，仍然应当对患者遭受的损害承担赔偿责任。说明义务及患者同意权利第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动59紧急情况下的抢救措施第五十六条规定：第五十六条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”考虑到因抢救危急患者等紧急情况，难以取得患者或者其近亲属的意见，增设第五十六条规定，这种情形实施医疗措施应“经医疗机构负责人或者授权的人批准”。条文所谓“不能取得患者或者其近亲属意见”，是指患者不能表示意见且难于取得患者近亲属的意见，例如汶川地震中，许多从废墟挖出的重伤员不能表达意思，且难于联系、找到其近亲属以征求其意见，即可由医疗机构负责人（医院负责人）或者授权的负责人（医疗队负责人）批准，实施救治措施。如果患者明确表示“不同意”，或者患者不能表达意见时其近亲属明确表示“不同意”，则医疗机构和医务人员不得借口“紧急情况”而强行实施抢救措施。这里体现了对“患者自己决定权”的充分尊重，值得注意紧急情况下的抢救措施第五十六条规定：第五十六条规定：“因抢60医务人员的注意义务第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中与当时的医疗水平相应的诊疗义务，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本条规定医务人员在诊疗活动中应尽之注意义务，未采用“高度注意义务”、“专家的注意义务”等概念，而表述为“与当时的医疗水平相应的诊疗义务”。特别值得注意的是，第二次审议稿和第三次审议稿本条均为两款：第一款规定：“医务人员在诊疗活动中应当尽到与当时的医疗水平相应的注意务。医务人员未尽到该项义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第二款规定：“判断医务人员注意义务时，应当适考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素。”医务人员的注意义务第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中与当61过错推定第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章等有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历料；（三）伪造、纂改或者销毁病历资料。”本条明文规定，凡具备本条列举的三种情形之一时，应当“推定医疗机构有过错”。特别应当注意，本条所谓“过错推定”，属于“不可推翻的定”，而与通常所谓“推定”允许以反证加以推翻不同。过错推定第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，62过错推定所谓“不可推翻的推定”，不是真正的的“过错推定”。二者的区别是：真正的“过错推定”，允许“被推定人”举出相反的证据推翻该“过错推定”，即通过证明自己无过错而免于承担侵权责任，在法律条文表述上通常是“不能证明自己没有搞错的，应当承担侵权责任”；“不可推翻的推定”，不允许“被推定人”（被告）举出相反的证据推翻该推定，在条文表述上仅规定“有下列情形之一的”，“推定为有过错”，其法律效力等同于“视为”。所谓“视为”，是法律的直接认定，不允许被告推翻此项认定，例如合同法第一百五十八条规定，“买受人怠于通知的，视为标的物的数量或者质量符合约定。”既然如此，为什么第五十八条不表述为“视为医疗机构有过错”？因为，在立法习惯上，“视为”用于“客观事实”的认定，“推定”用于“心理状态”的认定。过错推定所谓“不可推翻的推定”，不是真正的的“过错推定”。63医药产品缺陷致害及输血感染

第五十九条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，疗器械的陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔患者向医疗机构请求赔偿，患者向医疗机构请求赔偿，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。供机构追偿。”因医院使用的医药产品具有缺陷，造成患者受损害，按照侵权责任法及产品质量法关于严格产品责任的规定，应当由生产者承担赔偿责任。医药产品缺陷致害及输血感染第五十九条规定：“因药品、消毒64医药产品缺陷致害及输血感染考虑到许多情形，因生产者在外地甚至外国，患者很难起诉缺陷医疗产品的生产者，因此本条规定患者“可以向医疗机构请求赔偿”。按照民法通则，输血感染致患者损害，应当适用过错责任原则。迄今的裁判实践，输血感染案件，如果患者仅起诉输血医疗机构，法庭将依据医疗机构的请求将血液提供机构列为共同被告。经审查认定属于血液不合格造成患者损害的，法庭判决血液提供机构承担赔偿责任，而输血医院不承担责任。总结裁判实践经验，本条明文规定因血液不合格造成患者损害的，患者“可以向医疗机构请求赔偿。”显而易见，这样规定是出于方便患者的考虑。无论缺陷医疗产品致害或者不合格血液致害，医疗机构承担赔偿责任后，当然有权向缺陷医疗产品的生产者、不合格血液提供机构追偿。但如果在患者起诉医疗机构的诉讼中，缺陷产品生产者、不合格血液提供者被列为共同被告，将有利于节约诉讼、减轻医疗机构的负担。故在受害患者仅起诉医疗机构的案件，医疗机构当然有权要求法庭将缺陷医疗产品生产者或者不合格血液提供机构列为共同被告。医药产品缺陷致害及输血感染考虑到许多情形，因生产者在外地65法定免责事由考虑到许多情形，因生产者在外地甚至外国，患者很难起诉缺陷医疗产品的生产者，因此本条规定患者“可以向医疗机构请求赔偿”。按照民法通则，输血感染致患者损害，应当适用过错责任原则。迄今的裁判实践，输血感染案件，如果患者仅起诉输血医疗机构，法庭将依据医疗机构的请求将血液提供机构列为共同被告。经审查认定属于血液不合格造成患者损害的，法庭判决血液提供机构承担赔偿责任，而输血医院不承担责任。总结裁判实践经验，本条明文规定因血液不合格造成患者损害的，患者“可以向医疗机构请求赔偿。”显而易见，这样规定是出于方便患者的考虑。无论缺陷医疗产品致害或者不合格血液致害，医疗机构承担赔偿责任后，当然有权向缺陷医疗产品的生产者、不合格血液提供机构追偿。但如果在患者起诉医疗机构的诉讼中，缺陷产品生产者、不合格血液提供者被列为共同被告，将有利于节约诉讼、减轻医疗机构的负担。故在受害患者仅起诉医疗机构的案件，医疗机构当然有权要求法庭将缺陷医疗产品生产者或者不合格血液提供机构列为共同被告。法定免责事由考虑到许多情形，因生产者在外地甚至外国，患者很66

侵权责任法的亮点 侵权责任法的亮点亮点一：新规定平衡了医患利益关系《侵权责任法》既不会被指为保护医疗机构及医务人员的立法，也不会因过分强调患者利益而导致医疗机构过分诊疗、防御诊疗，这样的规定可以尽量公平合理地解决医患纠纷。《侵权责任法》在设定医疗损害责任制度时，本着既保护患者权益，也保护医务人员权益的原则，适当减轻医方的举证责任。首先明确医疗损害实行过错责任原则的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。”这意味着，患者必须提供医方有过错的证据，方能要求赔偿。此举与当下要求医方承担全部举证责任相比，显然是一个重大改变。亮点一：新规定平衡了医患利益关系《侵权责任法》既不会被指为保护医疗机构及医务人员的立法，也不会因过分强调患者利益而导致医疗机构过分诊疗、防御诊疗，这样的规定可以尽量公平合理地解决医患纠纷。《侵权责任法》在设定医疗损害责任制度时，本着既保护患者权益，也保护医务人员权益的原则，适当减轻医方的举证责任。首先明确医疗损害实行过错责任原则的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。”这意味着，患者必须提供医方有过错的证据，方能要求赔偿。此举与当下要求医方承担全部举证责任相比，显然是一个重大改变。

《侵权责任法》既不会被指为保护医疗机构及医务人员的立法，也不会因过分强调患者利益而导致医疗机构过分诊疗、防御诊疗，这样的规定可以尽量公平合理地解决医患纠纷。《侵权责任法》在设定医疗损害责任制度时，本着既保护患者权益，也保护医务人员权益的原则，适当减轻医方的举证责任。首先明确医疗损害实行过错责任原则的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。”这意味着，患者必须提供医方有过错的证据，方能要求赔偿。此举与当下要求医方承担全