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基本医疗保险转移申请表新版式(样表)基本医疗保险转移申请表新版式(样表)基本医疗保险转移申请表新版式(样表)基本医疗保险转移申请表新版式(样表)编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:新版基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：(省份简称)(统筹区名)(年份)(第XXXXXXX号)参保人员信息姓名张三性别男年龄33社会保障号******************联系电话***********户籍地址**省**市**街道户籍类型①□居民□农业□非农业□台港澳□外籍联系地址**省**市**街道邮政编码*******现参加的基本医疗保险类型□√职工医保□城镇居民医保□新型农村合作医疗□城乡居民基本医保□其他（请说明）转出地社会保险经办机构信息机构名称**省**市**社保经办机构联系电话059*-*******行政区划代码②******机构地址**省**市**街道**号邮政编码申请人信息（若参保人办理，则不需填写）姓名王五公民身份号码***************与参保人关系母女联系电话***********联系地址**省**市**街道**号邮政编码*******申请人（签字）：申请时间：年月日注：1.户籍类型填写：已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，②在本市参加职工基本医保实际缴费年限满10年；选填农业或非农业。③涉及到1998年7月1日之前的符合国家规定的连续工龄和工作年限2.行政区划代码填写：根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。以及缴纳基本养老保险年限的，还须满足1998年7月至2003年12月3.职工享受本市退休人员医保待遇须同时满足以下条件：（必缴段）的连续缴费。①职工基本医保累计缴费年限（含实际缴费年限及视同缴费年限）男满25年、4.本表一式两份,一份交转入地社保经办机构，一份由申请人或参保女满20年；

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