2022年医学专题-人狂犬病暴露后

2022/12/141王传林

北京大学人民医院人狂犬病暴露后伤口处理及被动免疫制剂(zhìjì)的应用第一页，共八十七页。人狂犬病暴露后伤口(shāngkǒu)处理及血清应用伤口(shāngkǒu)处理的意义伤口处理具体步骤伤口缝合的原则被动免疫制剂作用机理被动免疫制剂应用方法被动免疫制剂过敏处理第二页，共八十七页。伤口(shāngkǒu)处理的意义狂犬病发病(fābìng)机理第三页，共八十七页。2022/12/144狂犬病致病机理(jīlǐ)病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖1－2周或更长病毒由外周神经进入(jìnrù)中枢神经；每天12－100mm速度转运，到达中枢而发病病毒从中枢神经向各器官扩散第四页，共八十七页。2022/12/145第五页，共八十七页。2022/12/146狂犬病暴露(bàolù)后的风险头面部多处咬伤：50－80％手指手掌手臂多处咬伤：15－40％一般情况：10％以下是否发病跟很多因素有关(yǒuguān)为什么不是100%？

第六页，共八十七页。2022/12/147人得狂犬病前提(qiántí)破损(pòsǔn)皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一个从量变到质变过程机体对狂犬病没有足够抵抗力第七页，共八十七页。2022/12/148伤口(shāngkǒu)处理目的最大限度清除污染在伤口上的病毒(bìngdú)水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒

规范的处理－－

可大大降低伤口内病毒残留量第八页，共八十七页。2022/12/149

狂犬病病毒(bìngdú)的理化特性对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下），碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭对日光(rìguāng)、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或来苏尔溶液杀灭对干燥、反复冻融有一定抵抗力第九页，共八十七页。2022/12/1410暴露(bàolù)分级释义

WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为(fēnwéi)三级：I级：符合以下情况之一者

1.接触或喂养动物

2.完好的皮肤被舔

简单说就是有接触未受伤第十页，共八十七页。2022/12/1411暴露分级(fēnjí)释义II级：符合以下情况之一者

1.裸露的皮肤被轻咬

2.无出血的轻微抓伤或擦伤

简单说受伤了但没有出血注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级.，无疼痛为I级.不能够(nénggòu)肯定时算II级。第十一页，共八十七页。2022/12/1412暴露分级(fēnjí)释义III级：符合以下情况之一者

1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见(kějiàn)出血

2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损

3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染

出血的损伤或者粘膜接触第十二页，共八十七页。2022/12/1413伤口处理(chǔlǐ)时间人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒(xiāodú)处理局部伤口处理越早越好就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理第十三页，共八十七页。2022/12/1414伤口处理(chǔlǐ)具体步骤方法（一）首先检查受伤情况(qíngkuàng)并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据

第十四页，共八十七页。2022/12/1415第十五页，共八十七页。2022/12/1416伤口处理(chǔlǐ)具体步骤方法（二）2.保护伤口，清洗皮肤

.用无菌敷料保护伤口

.用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围(fànwéi)15cm，最好是两遍第十六页，共八十七页。2022/12/1417第十七页，共八十七页。2022/12/1418伤口处理(chǔlǐ)具体步骤方法（三）3.消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口(shāngkǒu)周围麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤

第十八页，共八十七页。2022/12/1419第十九页，共八十七页。2022/12/1420伤口(shāngkǒu)处理具体步骤方法（四）5.伤口冲洗

.使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口

.用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底

交替至少15分钟

.用生理盐水将伤口洗净，然后(ránhòu)用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水第二十页，共八十七页。2022/12/1421第二十一页，共八十七页。2022/12/1422伤口(shāngkǒu)处理具体步骤方法（五）6.消毒伤口彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行(jìnxíng)消毒处理

第二十二页，共八十七页。2022/12/1423第二十三页，共八十七页。2022/12/1424伤口(shāngkǒu)处理意义伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理患者拒绝(jùjué)必须签字第二十四页，共八十七页。伤口(shāngkǒu)缝合原则第八条如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑(kǎolǜ)暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待

第二十五页，共八十七页。伤口(shāngkǒu)缝合原则伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面理解：非常小的伤口可以处理(chǔlǐ)以后不包扎可用透气性敷料覆盖创面；就是包扎的意思第二十六页，共八十七页。伤口缝合(fénghé)原则伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围(zhōuwéi)的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出第二十七页，共八十七页。伤口缝合(fénghé)原则以前为什么不主张缝合？伤口污染重感染概率高、缝针把表浅病毒带入深处、缝合以后引流差感染概率相差很小！可是美容，功能恢复(huīfù)相差很大规范处理以后表面病毒含量大大降低、规范缝合不应该会增加风险规范处理以后残留病毒不可能自行引流出来第二十八页，共八十七页。伤口缝合(fénghé)原则6-8小时以内、伤口污染轻的尽量一期缝合头面部伤口感染概率低，血运丰富适当延长有开放骨折，大面积肌肉(jīròu)撕脱伤、肌腱断裂情况谨慎缝合最好是二期缝合第二十九页，共八十七页。伤口(shāngkǒu)缝合原则伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制(kòngzhì)狂犬病病毒以外的其他感染

第三十页，共八十七页。2022/12/1431第三十一页，共八十七页。2022/12/1432第三十二页，共八十七页。2022/12/1433第三十三页，共八十七页。2022/12/1434缝合(fénghé)的方式

一期(yīqī)缝合延期缝合一期或者延期缝合原则第三十四页，共八十七页。2022/12/1435缝合(fénghé)的方式

如何缝合？先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎伤口深而大者应放置引流(yǐnliú)条，以利于伤口污染物及分泌物的排除缝合应是松散的，以便于继续引流

第三十五页，共八十七页。2022/12/1436第三十六页，共八十七页。2022/12/1437缝合(fénghé)以后注意事项

每日换药,观察伤口情况(qíngkuàng)必要时拆除第三十七页，共八十七页。2022/12/1438缝合(fénghé)以后注意事项

如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围(zhōuwéi)浸润注射被动免疫制剂第三十八页，共八十七页。2022/12/1439冲洗和消毒(xiāodú)后伤口处理当伤口较深污染严重者：注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原(bìngyuán)微生物感染双氧水第三十九页，共八十七页。2022/12/1440伤口(shāngkǒu)缝合顺序冲洗伤口清创应用被动免疫制剂缝合伤口注射(zhùshè)疫苗第四十页，共八十七页。2022/12/1441特殊部位伤口(shāngkǒu)处理注意事项——头部头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血(zhǐxuè)，处理后可用弹力网加压包扎止血大伤口要缝合止血第四十一页，共八十七页。2022/12/1442特殊部位伤口处理(chǔlǐ)注意事项——面部面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精面部伤口处理时候要考虑(kǎolǜ)美观，尽量一期缝合第四十二页，共八十七页。2022/12/1443特殊部位伤口处理(chǔlǐ)注意事项——颈部要剃去伤口周围头发注意伤口深部的大血管、神经：在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里处理(chǔlǐ)伤口时不能误伤神经第四十三页，共八十七页。2022/12/1444特殊(tèshū)部位伤口处理注意事项——四肢相对简单特别(tèbié)注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创注意保护神经、肌腱、血管第四十四页，共八十七页。2022/12/1445特殊(tèshū)部位伤口处理注意事项——肩背部肩背部伤口的处理时特别(tèbié)是浸润注射时要注意深度控制——防止气胸第四十五页，共八十七页。2022/12/1446特殊(tèshū)部位伤口处理注意事项——眼内伤口

不用任何消毒剂大量生理盐水冲洗被动免疫制剂(zhìjì)可以应用第四十六页，共八十七页。2022/12/1447特殊(tèshū)部位伤口处理注意事项

——口腔、外生殖器粘膜处理大量(dàliàng)清水冲洗，注意冲洗时应方向向外，避免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被动免疫制剂第四十七页，共八十七页。2022/12/1448

伤口(shāngkǒu)处理总结伤口处理非常重要(zhòngyào)通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期第四十八页，共八十七页。2022/12/1449被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)制剂是什么被动免疫制剂理论上就是(jiùshì)中和抗体第四十九页，共八十七页。2022/12/1450被动免疫制剂作用(zuòyòng)机理

传统(chuántǒng)上理由第五十页，共八十七页。2022/12/1451被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)的原理在第0,3,7,14,28天使用(shǐyòng)单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化

在疫苗能够产生可检测到的抗体(kàngtǐ)之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期WHO血清阳转标准第五十一页，共八十七页。2022/12/1452被动免疫在体内(tǐnèi)代谢图第五十二页，共八十七页。几何平均滴度IU/mLHRIG(Study9)应用(yìngyòng)狂犬病疫苗和HRIG后人体内抗狂犬病毒的抗体反应第五十三页，共八十七页。2022/12/1454被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)的原理

第五十四页，共八十七页。2022/12/1455被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)的原理

更加合理的理由；通过局部应用直接(zhíjiē)中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期第五十五页，共八十七页。2022/12/1456第五十六页，共八十七页。2022/12/1457

被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)制剂适用人群

Ⅲ级暴露者免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者伤口位于(wèiyú)头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者第五十七页，共八十七页。2022/12/1458被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)制剂的种类

人源狂犬病免疫球蛋白马源抗狂犬病血清(xuèqīng)：从ERIG制成的高纯化

F（ab´）2产品；即马源狂犬病免疫球蛋白第五十八页，共八十七页。2022/12/1459人源狂犬病免疫(miǎnyì)球蛋白（一）

优点异源性小接种(jiēzhòng)不良反应发生率低使用较为安全，不需做皮试半衰期为21天左右第五十九页，共八十七页。2022/12/1460人源狂犬病免疫(miǎnyì)球蛋白（二）缺点理论上存在感染HIV/HCV的危险价格较高供应量很难保证(bǎozhèng)存在伦理道德问题第六十页，共八十七页。2022/12/1461马源抗狂犬病血清(xuèqīng)（一）优点

不存在(cúnzài)感染HIV/HCV的危险且价格较低供应量保证不存在伦理道德问题第六十一页，共八十七页。2022/12/1462马源抗狂犬病血清(xuèqīng)（二）缺点有异源性接种不良反应发生率高半衰期为14天左右(zuǒyòu)有过敏风险,必须做皮试第六十二页，共八十七页。2022/12/1463马源抗狂犬病血清(xuèqīng)如何做皮试？抽取(chōuqǔ)抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理盐水抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射0.05ml观察30min第六十三页，共八十七页。2022/12/1464马源抗狂犬病血清的皮试结果(jiēguǒ)判定（一）阴性：皮丘小于1cm，红晕(hóngyùn)小于2cm，同时无其它不适反应阴性反应：先注射0.3ml原液，观察30min无反应可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察接种者反应，注射后还须观察30min第六十四页，共八十七页。2022/12/1465马源抗狂犬病血清的皮试结果(jiēguǒ)判定（二）弱阳性如注射部位出现(chūxiàn)皮丘大于1cm红晕大于2cm特别是形似伪足或有痒感者

必须用脱敏注射法第六十五页，共八十七页。2022/12/1466马源抗狂犬病血清的皮试结果(jiēguǒ)判定（三）强阳性局部反应(fǎnyìng)特别严重：皮丘大于1.5cm伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等

建议：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实施时则采用脱敏注射法，并做好抢救准备，以防发生过敏性休克

第六十六页，共八十七页。2022/12/1467马源抗狂犬病血清(xuèqīng)的脱敏注射法将剩余的0.9ml原液加到9.1ml生理盐水，配成10ml脱敏液，分数次做皮下注射第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次2ml直到第四次4ml，仍然无反应可缓慢全量注射每次注射后观察30min有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程(guòchéng)必须有抢救准备

第六十七页，共八十七页。2022/12/1468被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)制剂的剂量

人源免疫(miǎnyì)球蛋白20IU/kg动物源性抗血清40IU/kg第六十八页，共八十七页。2022/12/1469被动免疫制剂的注射方法(fāngfǎ)和要求（一）

应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始(kāishǐ)疫苗接种后7天内注射血清仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力第六十九页，共八十七页。2022/12/1470被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)制剂的注射方法和要求（二）

尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺(zhēncì)进伤口所有伤口均需覆盖第七十页，共八十七页。2022/12/1471被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)制剂的注射具体方法（三）

在伤口内滴数滴被动免疫制剂(zhìjì)距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射

第七十一页，共八十七页。2022/12/1472第七十二页，共八十七页。2022/12/1473被动免疫制剂(zhìjì)的注射注意事项（四）避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润(jìnrùn)注射时应避免将被动免疫制注入血管内第七十三页，共八十七页。2022/12/1474被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)制剂的注射注意事项（五）手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血当全部伤口(shāngkǒu)进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉第七十四页，共八十七页。2022/12/1475被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)制剂的注射注意事项（六）远离疫苗注射部位可减少抗原(kàngyuán)抗体中和反应，减少相互间效价的影响深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可

第七十五页，共八十七页。2022/12/1476被动免疫制剂(zhìjì)的注射注意事项（七）剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干(qūgàn)：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群

被动制剂可与麻醉剂联用第七十六页，共八十七页。2022/12/1477被动免疫制剂(zhìjì)的注射注意事项（八）伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否(shìfǒu)足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射第七十七页，共八十七页。2022/12/1478被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)制剂的注射注意事项（九）被动免疫制剂不足怎么办?伤口处理更加彻底,必要时候延长(yáncháng)伤口冲洗先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗第七十八页，共八十七页。2022/12/1479被动免疫制剂(zhìjì)的注射注意事项（十）不要将被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)制剂和疫苗注射在同一部位禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用

第七十九页，共八十七页。2022/12/1480被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)制剂的注射注意事项（十一）对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂(zhìjì)涂抹到粘膜上

剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内第八十页，共八十七页。2022/12/1481过敏性休克(xiūkè)抢救（一）立即停用引起过敏的药物保持呼吸道通畅以防窒息紧急情况时可插管，环甲膜穿刺(chuāncì)，或者气管切开药物抢救:一定是先用肾上腺素而不是激素，还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂第八十一页，共八十七页。2022/12/1482过敏性休克(xiūkè)抢救（二）具体步骤1.平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供2.心电监测，注意观察(guānchá)生命体征变化3.开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体4,肾上腺素和激素的应用:首先必须是肾上腺素留观24小时以上，约25%患者初期成功救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状

第八十二页，共八十七页。2022/12/1483过敏性休克(xiūkè)抢救（三）肾