急性缺血性脑血管病情评估及临床意义课件

急性缺血性脑血管病病情评估及临床意义东莞市人民医院神经内科马荣急性缺血性脑血管病病情评估及临床意义东莞市人民医院神经内科1四个问题评估的由来Where谁来评Who临床意义Why评估内容What四个问题评估的由来Where2病情评估的由来-Where医院管理年、医院评级开始正式引入病历质量医疗质量和水平病情评估的由来-Where医院管理年、医院评级开始正式引入3

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首诊医生4意义-Why判断病情转归和预后治疗方案制定的依据意义-Why判断病情转归和预后5内容-What诊断治疗手段、方法内容-What6具体评估内容及方法1、一般内容：病情轻重、预后、转归体查：生命征，TPRBP、意识决定病人入住普通病房、重症病房、ICU是否告病重病情预后转归具体评估内容及方法1、一般内容：病情轻重、预后、转归72、专科内容及方法详询病史：起病时间（现病史、既往史、家族史）神经系统检查：意识、语言、偏瘫…辅助检查：CT、MR、TCD、彩超、DSA…量表血液检查2、专科内容及方法8依据病因学一、血液动力学血压：分级危险度心脏：心律失常、心电图、彩超依据病因学一、血液动力学9二、血管壁（斑块，炎症）TCD颈部血管彩超MRA、CTADSA二、血管壁（斑块，炎症）10（一）寻找易损斑块1、易损斑块的直接形态学证据CTA、DSA颈动脉超声（一）寻找易损斑块112、动脉-动脉栓塞的间接证据脑结构影像（急性多发梗死灶）DWIFlair/T22、动脉-动脉栓塞的间接证据123、动脉-动脉栓塞的直接证据（血液动力学）脑血流微栓子信号（TCD-MES）3、动脉-动脉栓塞的直接证据（血液动力学）13（二）炎症证据梅毒TRUST血管炎P-ANCA，C-NACA（二）炎症证据14三、血液成分凝血四项血糖血脂同型半胱氨酸血常规三、血液成分凝血四项15依据量表Glows评分（略）NISSH评分（略）ABCD2ESSEN卒中风险评分（ESRS）依据量表16TIA卒中风险评估TIA卒中风险评估17ABCD2评分越高卒中风险越高ABCD2评分缺血性卒中发生比率%ABCD2评分越高卒中风险越高ABCD2评分缺血性卒中发生比18危险分层：卒中稳定的门诊病人0-2分低危，3-6分中危>6分高危卒中急性期病人：<3分低危，≧3分高危非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）危险分层：卒中稳定的门诊病人0-2分低危，3-6分中19治疗策略评估围绕评估制定方案溶栓抗凝抗血小板最佳方案单一？联合？哪种？降纤降脂其他管理血压治疗策略评估围绕评估制定方案20溶栓药物起病时间窗适应症禁忌症溶栓21《中国脑血管病防治指南》《中国脑血管病防治指南》22药物及时间选择建议1、发病3小时以内应积极采用静脉溶栓治疗，首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代；2、发病3－6小时可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格；3、发病3－6小时在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究；4、基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。5、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁止溶栓治疗。药物及时间选择建议1、发病3小时以内应积极采用静脉溶栓治疗，23rtPA治疗的选择标准1、神经功能缺损由缺血性脑卒中引起，无颅内出血史.2、神经体征不能自然恢复.3、血压控制收缩压<185mmHg，舒张压<110mmHg。4、神经体征较严重且不是孤立性的。5、体检时无活动性出血或急性创伤(如骨折)的证据.6、未口服抗凝药，如口服抗凝药国际标准化比值(INR)应<1.5.rtPA治疗的选择标准1、神经功能缺损由缺血性脑卒中引起，无24rtPA治疗的选择标准7、排除蛛网膜下腔出血(SAH),最近48小时内如进行肝素治疗，aPTT应在正常范围。8、症状出现3小时内进行治疗。9、血小板计数>100×l09/L。10、最近3个月无头部创伤和脑卒中病史。11、排除血糖浓度<40mg/dl或>400mg/dl。12、最近3个月无心肌梗死。rtPA治疗的选择标准7、排除蛛网膜下腔出血(SAH),最近25rtPA治疗的选择标准13、无发作后遗留神经功能缺损的癫痫。14、最近21天无胃肠道或泌尿道出血。15、CT排除多个脑叶梗死(低密度范围>1/3大脑半球)。16、最近l4天无重大手术，患者家属理解治疗的可能危险性和益处。17、最近7天无不可压迫部位的动脉穿刺。18、头颅CT提示陈旧性腔梗或白质疏松并非溶栓的禁忌条件。rtPA治疗的选择标准13、无发作后遗留神经功能缺损的癫痫。26禁忌证1、昏迷或眼固定偏向一侧的严重阻塞患者:2、症状轻微的卒中患者。3、前6周内有过卒中的患者;4、任何已经存在的神经功能缺损(NISSH评分>22),5、伴有颅内出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉瘤、颅内肿瘤者;6、收缩压>185mmHg，或舒张压>1l0mmHg,7、脓毒性栓塞.8、最近30天内有心肌梗死。9、凝血功能障碍者。禁忌证1、昏迷或眼固定偏向一侧的严重阻塞患者:27抗凝药物：低分子肝素钠、华法令适应症房颤规范治疗中反复TIA进展性卒中禁忌症特别强调急性大面积脑栓塞水肿明显抗凝药物：低分子肝素钠、华法令28抗血小板阿司匹林氯比格雷缓释双嘧达莫与阿司匹林复方西洛他唑研究中抗血小板阿司匹林29缺血性卒中/TIA二级预防抗血小板药物规范化应用专家共识缺血性卒中/TIA二级预防30专家共识建议一对于非心源性栓塞的缺血性卒中建议抗血小板而不能以其他任何药物代替（I，A)缺血性卒中TIA应尽早启动抗血小板（I，A)如无禁忌症，长期使用抗血小板药物专家共识建议一对于非心源性栓塞的缺血性卒中建议抗血小板而不能31专家共识建议二1、下列均可作为首选（I，A)氯比格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d缓释双嘧达莫200mg与阿司匹林25mg复方制剂2次/d专家共识建议二1、下列均可作为首选（I，A)32专家共识建议二2、(IIa，C)依据各种抗血小板药物的获益风险费用进行个体化治疗专家共识建议二2、(IIa，C)33专家共识建议二3、（I.B）动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及以往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病、或周围血管病者优先考虑使用氯比格雷（75mg/d）专家共识建议二3、（I.B）34专家共识建议二4、（I，A）伴有不稳定心绞痛、无Q波MI或冠脉支架植入术者氯比格雷300mg此后75mg/d+阿司匹林75-150mg/d，9-12个月专家共识建议二4、（I，A）35专家共识建议二5、(IIa，C)近期接受脑动脉支架置入术者首次给予氯比格雷300mg，此后氯比格雷75mg+阿司匹林75-150mg，30天。然后改为单用氯比格雷75mg，9-12个月。重新评估风险再决定选择下一步抗血小板药物专家共识建议二5、(IIa，C)36专家共识建议二6、（I，A）不适用抗凝的心源性脑栓塞患者应给予抗血小板治疗专家共识建议二6、（I，A）37脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药

（共识）氯吡格雷75mg/d其它非心源性缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，1、动脉粥样硬化性2、伴有重要危险因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管病）缺血性卒中/TIA，伴1、脑动脉支架或其他成形术2、不稳定性心绞痛或无Q波心梗临床描述氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林75-150mg/d治疗方案危险分层极高危高危中度高危阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药

（共识）氯吡格雷38降脂血脂异常分类他汀贝特饮食降脂血脂异常分类39脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：颅内外动脉粥样硬化糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述强化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药其它缺血性卒中或T40降纤降纤酶东菱迪芙蛇毒类降纤降纤酶41其他病因激素青霉素驱梅叶酸、B12、B6其他病因激素42血压管理重中之重血液动力学依据指南进行管理血压管理重中之重43血糖管理糖尿病糖耐量异常空腹血糖受损应激血糖管理糖尿病44总结所有的评估均是围绕病因及危险因素进行目的为诊断治疗服务总结所有的评估45急性缺血性脑血管病病情评估及临床意义东莞市人民医院神经内科马荣急性缺血性脑血管病病情评估及临床意义东莞市人民医院神经内科46四个问题评估的由来Where谁来评Who临床意义Why评估内容What四个问题评估的由来Where47病情评估的由来-Where医院管理年、医院评级开始正式引入病历质量医疗质量和水平病情评估的由来-Where医院管理年、医院评级开始正式引入48

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首诊医生49意义-Why判断病情转归和预后治疗方案制定的依据意义-Why判断病情转归和预后50内容-What诊断治疗手段、方法内容-What51具体评估内容及方法1、一般内容：病情轻重、预后、转归体查：生命征，TPRBP、意识决定病人入住普通病房、重症病房、ICU是否告病重病情预后转归具体评估内容及方法1、一般内容：病情轻重、预后、转归522、专科内容及方法详询病史：起病时间（现病史、既往史、家族史）神经系统检查：意识、语言、偏瘫…辅助检查：CT、MR、TCD、彩超、DSA…量表血液检查2、专科内容及方法53依据病因学一、血液动力学血压：分级危险度心脏：心律失常、心电图、彩超依据病因学一、血液动力学54二、血管壁（斑块，炎症）TCD颈部血管彩超MRA、CTADSA二、血管壁（斑块，炎症）55（一）寻找易损斑块1、易损斑块的直接形态学证据CTA、DSA颈动脉超声（一）寻找易损斑块562、动脉-动脉栓塞的间接证据脑结构影像（急性多发梗死灶）DWIFlair/T22、动脉-动脉栓塞的间接证据573、动脉-动脉栓塞的直接证据（血液动力学）脑血流微栓子信号（TCD-MES）3、动脉-动脉栓塞的直接证据（血液动力学）58（二）炎症证据梅毒TRUST血管炎P-ANCA，C-NACA（二）炎症证据59三、血液成分凝血四项血糖血脂同型半胱氨酸血常规三、血液成分凝血四项60依据量表Glows评分（略）NISSH评分（略）ABCD2ESSEN卒中风险评分（ESRS）依据量表61TIA卒中风险评估TIA卒中风险评估62ABCD2评分越高卒中风险越高ABCD2评分缺血性卒中发生比率%ABCD2评分越高卒中风险越高ABCD2评分缺血性卒中发生比63危险分层：卒中稳定的门诊病人0-2分低危，3-6分中危>6分高危卒中急性期病人：<3分低危，≧3分高危非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）危险分层：卒中稳定的门诊病人0-2分低危，3-6分中64治疗策略评估围绕评估制定方案溶栓抗凝抗血小板最佳方案单一？联合？哪种？降纤降脂其他管理血压治疗策略评估围绕评估制定方案65溶栓药物起病时间窗适应症禁忌症溶栓66《中国脑血管病防治指南》《中国脑血管病防治指南》67药物及时间选择建议1、发病3小时以内应积极采用静脉溶栓治疗，首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代；2、发病3－6小时可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格；3、发病3－6小时在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究；4、基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。5、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁止溶栓治疗。药物及时间选择建议1、发病3小时以内应积极采用静脉溶栓治疗，68rtPA治疗的选择标准1、神经功能缺损由缺血性脑卒中引起，无颅内出血史.2、神经体征不能自然恢复.3、血压控制收缩压<185mmHg，舒张压<110mmHg。4、神经体征较严重且不是孤立性的。5、体检时无活动性出血或急性创伤(如骨折)的证据.6、未口服抗凝药，如口服抗凝药国际标准化比值(INR)应<1.5.rtPA治疗的选择标准1、神经功能缺损由缺血性脑卒中引起，无69rtPA治疗的选择标准7、排除蛛网膜下腔出血(SAH),最近48小时内如进行肝素治疗，aPTT应在正常范围。8、症状出现3小时内进行治疗。9、血小板计数>100×l09/L。10、最近3个月无头部创伤和脑卒中病史。11、排除血糖浓度<40mg/dl或>400mg/dl。12、最近3个月无心肌梗死。rtPA治疗的选择标准7、排除蛛网膜下腔出血(SAH),最近70rtPA治疗的选择标准13、无发作后遗留神经功能缺损的癫痫。14、最近21天无胃肠道或泌尿道出血。15、CT排除多个脑叶梗死(低密度范围>1/3大脑半球)。16、最近l4天无重大手术，患者家属理解治疗的可能危险性和益处。17、最近7天无不可压迫部位的动脉穿刺。18、头颅CT提示陈旧性腔梗或白质疏松并非溶栓的禁忌条件。rtPA治疗的选择标准13、无发作后遗留神经功能缺损的癫痫。71禁忌证1、昏迷或眼固定偏向一侧的严重阻塞患者:2、症状轻微的卒中患者。3、前6周内有过卒中的患者;4、任何已经存在的神经功能缺损(NISSH评分>22),5、伴有颅内出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉瘤、颅内肿瘤者;6、收缩压>185mmHg，或舒张压>1l0mmHg,7、脓毒性栓塞.8、最近30天内有心肌梗死。9、凝血功能障碍者。禁忌证1、昏迷或眼固定偏向一侧的严重阻塞患者:72抗凝药物：低分子肝素钠、华法令适应症房颤规范治疗中反复TIA进展性卒中禁忌症特别强调急性大面积脑栓塞水肿明显抗凝药物：低分子肝素钠、华法令73抗血小板阿司匹林氯比格雷缓释双嘧达莫与阿司匹林复方西洛他唑研究中抗血小板阿司匹林74缺血性卒中/TIA二级预防抗血小板药物规范化应用专家共识缺血性卒中/TIA二级预防75专家共识建议一对于非心源性栓塞的缺血性卒中建议抗血小板而不能以其他任何药物代替（I，A)缺血性卒中TIA应尽早启动抗血小板（I，A)如无禁忌症，长期使用抗血小板药物专家共识建议一对于非心源性栓塞的缺血性卒中建议抗血小板而不能76专家共识建议二1、下列均可作为首选（I，A)氯比格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d缓释双嘧达莫200mg与阿司匹林25mg复方制剂2次/d专家共识建议二1、下列均可作为首选（I，A)77专家共识建议二2、(IIa，C)依据各种抗血小板药物的获益风险费用进行个体化治疗专家共识建议二2、(IIa，C)78专家共识建议二3、（I.B）动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及以往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病、或周围血管病者优先考虑使用氯比格雷（75mg/d）专家共识建议二3、（I.B）79专家共识建议二4、（I，A）伴有不稳定心绞痛、无Q波MI或冠脉支架植入术者氯比格雷300mg此后75mg/d+阿司匹林75-150mg/d，9-12个月专家共识建议二4、（I，A）80专家共识建议二5、(IIa，C)近期接受脑动脉支架置入术者首次给予氯比格雷300mg，此后氯比格雷75mg+阿司匹林75-150mg，30天。然后改为单用氯比格雷75mg，9-12个月。重新评估风险再决定选择下一步抗血小板药物专家共识建议二5、(IIa，C)81专家共识建议二6、（I，A）不适用抗凝的心源性脑栓塞患者应给予抗血小板治疗专家共识建议二6、（I，A）82脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药

（共识）氯吡格雷75mg/d其它非心源性缺血性卒中或TIA缺血性卒