海正力星ICU重症感染专家幻灯初稿201412403版本课件

重症感染旗舰领航ICU重症感染诊治策略重症感染旗舰领航ICU重症感染诊治策略目录ICU重症感染概述如何评估、识别ICU重症感染ICU重症感染的抗菌诊疗策略1目录1ICU患者院内感染在全球呈显著上升趋势ICU患者病情重、抵抗力低，而且有许多侵入性操作，易发生院内感染。INICC2004-2009年监测显示，ICU患者院内感染在全球呈显著上升趋势发病率/1000装置天数(%)INICC:国际院内感染监控协会;VAP:呼吸机相关性肺炎;CAUTI:尿导管相关尿路感染;CLABSI:中心血管导管相关性血流感染INICC2004-2009年对全球36个国家422家ICU中的313008例患者进行监测RosenthalVD,etal.AmJInfect

Control.2012Jun;40(5):396-407.

ICU患者院内感染在全球呈显著上升趋势ICU患者病情重、抵抗ICU住院患者感染发生率明显高于其他病房研究显示ICU住院患者感染发生率明显高于同期内科系统和普通病房感染发生率%一项回顾性调查，对145例ICU出院患者中的医院感染病例进行分析，探讨ICU医院感染特点及控制措施丁四清,等.中华医院感染学杂志.2009;19(1):50-52.ICU住院患者感染发生率明显高于其他病房研究显示ICU住院诱发重症患者医院获得性感染的风险因素医院获得性感染风险因素侵入性操作增加患者机体抵抗力降低及老龄化不合理使用抗菌药物医护人员医院感染意识不强丁四清,等.中华医院感染学杂志.2009;19(1):50-52.诱发重症患者医院获得性感染的风险因素医院获得性感染风险因素侵ICU常见的重症感染性疾病重症感染：引起除感染所在的部位以外，出现新的器官功能衰竭，包括感染性休克等在内。ICU常见的重症感染性疾病主要为脓毒症、重症肺炎、重症腹腔感染三大重症感染43215重症腹腔感染脓毒症重症肺炎重症尿路感染重症皮肤软组织感染任新生,等.中华急诊医学杂志.2011;20(3):235-236.ICU常见的重症感染性疾病重症感染：引起除感染所在的部位以外重症感染与普通感染患者的基本情况存在差异ICU医院普通感染患者的人群特点ICU重症感染患者的人群特点1-2特点平均年龄≥60岁基础疾病有（心血管疾病、肺部疾病、糖尿病等）住院情况长期住院抗菌药物使用史入住ICU前曾使用过抗菌药物并发症伴有严重并发症1.KhawajaA,etal.BMCInfectiousDiseases.2013;13:94.2.赖军华,等.中华医院感染学杂志.2013;23(2):441-443.特点平均年龄大多为青壮年基础疾病无住院情况无需住院或无需入住ICU并发症无严重并发症重症感染的患者多为老年患者，免疫力低下，有基础性疾病，长期住院，入院前48h曾接受过抗菌药物治疗，均有严重合并症重症感染与普通感染患者的基本情况存在差异ICU医院普通感染患铜绿假单胞菌在重症感染病原菌的分布中

占重要地位ICU重症感染的主要致病菌以铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌等难治性病原菌为主1ICU普通感染的主要致病菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌及白色假丝酵母菌等21.赖军华,等.中华医院感染杂志.2013;23(2):441-443.2.刘旭,等.中华医院感染学杂志.2008;18(2):281-283.检出率(%)2008-2011年间，对49例ICU重症下呼吸道感染患者进行研究以鲍氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌为主以肠球菌属、金黄色葡萄球菌为主以白色念珠菌为主对2003-2006年57例ICU住院患者进行研究，共分离出128株病原菌，采用K-B纸片扩散法鉴定对抗生素的敏感性N=57铜绿假鲍氏不嗜麦芽寡肺炎克大肠 革兰假丝酵单胞菌动杆菌养单胞菌雷伯菌埃希菌阳性球菌母菌属ICU重症感染与ICU普通感染的病菌体分布有一定程度上的差异，重症感染的病原菌特点为：多为铜绿假单胞菌等难治性病原菌铜绿假单胞菌在重症感染病原菌的分布中

占重要地位ICU重症感重症感染易进展为MODS、MSOF免疫系统激活、失控，重症感染易进展为MODS、MSOF，严重感染、感染性休克、MODS的病死率达35%~70%局部炎症脓毒症(Sepsis)适度反应免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染严重脓毒症、DIC、脓毒性休克凝血紊乱特异性免疫功能非减损非特异性免疫系统激活和失控MODS:多器官功能障碍综合征;MSOF:多系统器官功能衰竭;DIC:器官系统衰竭范方松,等.中华老年多器官疾病杂志.2013;12(9):693-696.重症感染易进展为MODS、MSOF免疫系统激活、失控，重症感脓毒症的死亡率高，危害严重脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合症，任何部位的感染都可能导致脓毒症美国脓毒症的发病率高达750,000例/年，过去10年，发病率增加到了91.3%，每一年大约215,000例死亡1在巴西，ICU有27%的脓毒症患者，其中28天的死亡率高达47%11.RezendeE,etal.CLINICS.2008;64:457-64.2.商娜,等.中国急救医学.2013;33(1):8-12.我国估计有300万例/年脓毒症患者，死亡人数约100万/年2脓毒症的死亡率高，危害严重脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综重症肺炎危害严重，易合并其他并发症呼吸道感染是ICU医院感染的主要部位，占55.56%1，HAP中有三分之一是ICU感染获得21.丁四清,等.中华医院感染学杂志.2009;19(1):50-52.2.BarbierF,etal.CurrOpinPulmMed.2013May;19(3):216-28.

3.王晓敏,等.实用儿科临床杂志.2008;23(4):281-290.发生率%ARDS:急性呼吸衰竭窘迫综合症2005-2007年间，对115例ICU重症肺炎患儿进行研究，探讨机械通气支持的重症肺炎并心力衰竭、脑病、低钠血症、ARDS、MODS患儿的临床特点重症肺炎危害严重，易合并其他并发症呼吸道感染是ICU医院感染严重腹腔感染预后差，病死率高胃肠道感染占ICU医院感染的15.55%1，严重腹腔感染是ICU常见病，易导致MODS甚至衰竭，病死率达25%~35%2并发症发生率%P＜0.01无论是死亡患者还是存活患者，严重腹腔感染的并发症发生率均较高对2008-2011年69例严重腹腔感染患者进行研究，探讨影响外科重症监护病房严重腹腔感染患者预后的危险因素1.丁四清,等.中华医院感染学杂志.2009;19(1):50-52.2.李育,等.中国危重病急救医学.2012;24(3):162-165.严重腹腔感染预后差，病死率高胃肠道感染占ICU医院感染的15目录ICU重症感染概述如何评估、识别ICU重症感染ICU重症感染的抗菌诊疗策略2目录2脓毒症和脓毒性休克诊断标准DellingerRP,etal.CritCareMed.

2013Feb;41(2):580-637.脓毒症感染+SIRS严重脓毒症脓毒症+下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿急性意识状态改变脓毒性休克脓毒症诱导的低血压适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常需要血管活性药维持血压脓毒症和脓毒性休克诊断标准DellingerRP,eta重症社区获得性肺炎的诊断标准国内SCAP的诊断标准1具体标准1、意识障碍2、呼吸频率≥30次/min3、Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗4、动脉收缩压＜90mmHg5、并发脓毒性休克6、胸部X线检查显示双侧或多肺叶受累，或入院<48h病变扩大≥50％7、少尿：尿量＜20mL/h，或<80mL/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗SCAP:重症社区获得性肺炎现下列征象中≥1项者，可诊断为SCAPIDSA/ATS关于SCAP的诊断标准21.中华医学会呼吸病学分会.中国实用乡村医生杂志.2013;20(20):11-15.2.MandellLA,etal.ClinInfectDis2007;44(suppl):S27-72.主要标准气官插管，机械通气脓毒性休克，需要血管活性药物次要标准呼吸频率≥30次/minPa02/Fi02≤250多叶、段性肺炎意识障碍/定向障碍氮质血症(BUN≥7mmol/L)白细胞减少症(WBC≤4×109/L)血小板减少症(PLT≤100×109/L)低体温（中心体温＜26℃）低血压、需要积极地液体复苏满足一条主要标准或满足三条次要标准重症社区获得性肺炎的诊断标准国内SCAP的诊断标准1具体标准重症医院获得性肺炎的诊断标准重症呼吸机相关性肺炎(VAP)的诊断标准2满足一条主要标准或满足三条次要标准主要标准1、意识障碍2、感染性休克3、肾功能损害：尿量＜80mL/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4、Pa02/Fi02或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5、X线上肺部浸润48h内扩大＞50%次要标准1、过高热（≥39℃）或体温不升（＜36℃）2、WBC＞11×109/L或带状核粒细胞≥0.5×109/L3、双肺或多叶病变4、收缩压＜90mmHg5、舒张压＜60mmHg6、肝功能损害（排除基础肝病和药物性肝损害）SHAP的诊断标准：晚发性发病（住院＞5天、机械通气＞4天）；存在高危因素11.中华医学会呼吸病学分会.《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》2.《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.中华外科杂志.2004;42(24):1519-1521.重症医院获得性肺炎的诊断标准重症呼吸机相关性肺炎(VAP)的严重腹腔感染的诊断标准严重腹腔感染(SIAI)是指合并脓毒症与脓毒症休克腹腔感染。严重腹腔感染多发生于消化道穿孔、破裂和肠吻合口破裂合并的继发性腹膜炎,也可出现在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎或持续性腹膜炎,即第三型腹膜炎。SIAI多伴有进行性脏器功能障碍的,感染呈持续状态的腹腔感染,SIAI多表现为弥漫性腹膜炎或多发腹腔脓肿与腹膜后脓肿,可迅速引起急性全身炎症反应综合征(SIRS)、休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭任建安,等.中国实用外科杂志.2007.27(12):940-942.严重腹腔感染的诊断标准严重腹腔感染(SIAI)是指合并脓依据重症感染的临床表现并不能早期诊断重症感染脓毒症是感染加上全身炎症反正综合征(SIRS)

在3102例可能存在感染的患者中，SIRS的表现并不是感染的预测指标，并且患者刚进入治疗时，仅仅只有34%重症感染和24%感染性休克的患者符合SIRS的诊断标准依据临床表现并不能早期诊断重症感染OteroRM,etal.Chest.2006Nov;130(5):1579-95.依据重症感染的临床表现并不能早期诊断重症感染脓毒症是感染加上sTREM-1有助于重症感染的早期诊断研究显示，可溶性髓系细胞触发受体-1(sTREM-1)在脓毒症和重症肺炎的早期诊断有重要价值血清sTREM-1平均水平(pg/ml)SIRSSepsis血清sTREM-1平均水平(pg/ml)A组B组C组N=37N=14N=29A组:非感染性炎性疾病;B组:非典型性肺炎，病毒性肺炎和肺结核;C组:细菌性或真菌性肺炎与SIRS组相比，sTREM-1在Sepsis组的值明显较高1(149.06vs.59.97pg/mL,P<0.001)N=144对144例入住ICU患者进行研究，其中60例SIRS，84例Sepsis。研究目的探讨sTREM-1、j降钙素原、CRP水平对脓毒症早期诊断的价值1.SuLX,etal.BMCInfectiousDiseases2012,12:157.2.HuhJW,etal.

CriticalCare2008,12:R6.sTREM-1在A、B、C组的值分别为92.8、92.9、521.2pg/ml，P＜0.052对80例双侧肺浸润与临床怀疑为感染性肺炎的患者，进行了一项前瞻性观察研究，将患者分为3组。采用sTREM-1,支气管肺泡灌洗液及临床肺部感染评分进行分析sTREM-1有助于重症感染的早期诊断研究显示，可溶性髓系细CRP在重症感染早期诊断有重要价值C反应蛋白(CRP)为机体的急性时相反应蛋白，是机体呃逆非特异性的抗炎因子，对病情变化反应较为敏感，有助于ICU重症感染的早期诊断CRP平均水平mg/dl与SIRS组相比，CRP在Sepsis组的值明显较高(2.86vs.0.33ng/mL,P<0.001)N=144对144例入住ICU患者进行研究，其中60例SIRS，84例Sepsis。研究目的探讨sTREM-1、降钙素原、CRP水平对脓毒症早期诊断的价值SuLX,etal.BMCInfectiousDiseases2012,12:157.CRP在重症感染早期诊断有重要价值C反应蛋白(CRP)为机体PCT有助于早期诊断ICU重症感染降钙素原(PCT)是评估ICU重症感染的有价值的标记物，对感染性疾病敏感性较高，重度感染时更加明显，可作为评估ICU感染的早期检验指标使用阳性率%P＜0.01PCT含量ng/mL2012-2013年间，对62例ICU患者作为研究对象，根据实验室微生物检测结果分为感染组35例与非感染组27例，比较不同感染程度感染组患者及与非感染组患者的PCT含量P＜0.01唐小君,等.中国医药指南.2013;11(15):473-474.PCT有助于早期诊断ICU重症感染降钙素原(PCT)是评估IPCT对感染的诊断价值优于其他标志物研究显示，降钙素原(PCT)对感染的诊断优于超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞(WBC)和中性粒细胞(Neu)等标志物组别例数PCTng/mLhs-CRPmg/mLWBC109/LNeu%对照组1120.1425.487.89366.091局部感染组810.6457.398.78573.527脓毒症组7344.55108.6011.39480.926重症感染组4818.55172.5311.32478.289PCT、hs-CRP、WBC、Neu在局部感染组、脓毒症组、重症感染组的结果比较，

N=202，P＜0.05特异性敏感性曲线来源参考线PCT、hs-CRP、WBC、Neu的ROC曲线AUC的取值范围为0.5-1.0，AUC越接近1.0，说明该指标的诊断价值越大，AUC越接近0.5，说明该指标的诊断准确度越差。PCT、hs-CRP、WBC、Neu在细菌感染性疾病中的ROC曲线下面积（AUC）分别为PCT：0.874，hs-CRP:0.730，Neu:0.666，WBC:0.579ROC曲线:受试者工作特征曲线;将202例细菌感染患者分为局部感染组、脓毒症组、重症感染组，分别检测患者血清中降钙素原（PCT）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、白细胞（WBC）和中性粒细胞（Neu）的值，比较各项指标组间有无差异，根据受试者工作特征曲线（ROC），确定各项指标在细菌感染性疾病中的最佳临界值赵秀丽,等.中国医药指南.2013;11(16):512-514.PCT对感染的诊断价值优于其他标志物研究显示，降钙素原(PCPCTN=77P＜0.05PCT与感染的严重程度成正相关研究显示，PCT在不同程度感染的值有显著差异，且与感染的严重程度呈正相关非感染菌血症脓毒症严重脓毒症脓毒症休克2008-2009年间的一项前瞻性研究，对77例患者分为3组进行试验，评价PCT对于感染评估的价值KimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9.PCTN=77PCT与感染的严重程度成正相关研究显示，PCTPCT在重症感染预后的评估中有重要价值研究显示，预后不良患者的PCT高于预后良好组，并且也异常率高于预后良好患者，PCT与重症感染预后情况呈正相关血清浓度ng/mlP＜0.001P＜0.05异常率%2010年-2012年间对134例ICU出现感染患者进行试验研究，根据患者预后分为预后不良组和预后良好组，探讨PCT、CRP浓度升高程度与患者病情严重程度的关系，及其对患者预后评估的价值周发为.中国老年学杂志.2013;33:5146-5147.PCT在重症感染预后的评估中有重要价值研究显示，预后不良患者PCT能较好的指导ICU重症感染抗生素的使用研究显示，PCT指导ICU重症感染抗生素的使用，能减少抗生素的应用，并且是安全的，不会增加患者死亡率抗生素使用疗程(天)PCT指导抗生素，较对照组显著缩短抗生素的使用疗程95%CI:-2.1(-4.0~-0.3)P＜0.021095%CI:-5.0(-6.6~-3.4)P＜0.000195%CI:-7.1(-11.9~-2.2)P＜0.0053CPT组于对照组相比，28天死亡率无显著差异28天死亡率%95%CI:-0.8(-4.6~-6.2)2007-2008年间的一个多中心、开放性、前瞻性、平行组研究，将621例ICU细菌感染患者平均分为2组，探讨PCT指导对于ICU细菌感染抗生素应用的价值BouadmaL,etal.Lancet2010;375:463–74.

PCT能较好的指导ICU重症感染抗生素的使用研究显示，PCTPCT的参考值说明当PCT下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素1。参考值（ng/ml）说明PCT＜0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05≤PCT＜0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5≤PCT＜2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生48小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态和小细胞肺癌等疾病；或继发于细菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT≥10严重脓毒症或脓毒性休克PCT的参考值说明2不鼓励应用抗生素建议应用抗生素强烈建议应用抗生素1.BouadmaL,etal.Lancet2010;375:463–74.2.唐小君,等.中国医药指南.2013;11(15):473-474.PCT的参考值说明当PCT下降80%时，建议停用抗生素，当其SOFA评分系统有助于评价重症感染患者的

严重程度和预后重症感染患者易进展为MODS、MOFS，而序贯器官衰竭估计评分(SOFA评分)能对危重病人的器官功能障碍的发生及严重度进行评估SOFA分数(分)P＜0.05P＜0.05SOFA分数(分)对107例危重患者根据病情分为4组，并且设立健康患者对照组，比较分析各组患者PCT、CRP、SOFA评分的变化殷胜禄.中华医院感染学杂志.2013;23(11):2356-2358.SOFA评分系统有助于评价重症感染患者的

严重程度和预后重症SOFA评分表SOFA01234呼吸PaO₂/FiO₂mmHg>400≤400≤300≤200≤100凝血血小板109>150101-15051-10021-50≤20肝脏胆红素umol/L<2020-3233-101102-204>204心血管低血压无平均动脉压<70多巴胺≤5或多巴酚丁胺（任何剂量）多巴胺＞5或肾上腺素≤0.1或去甲肾上腺素≤0.1多巴胺>15或肾上腺素>0.1或去甲肾上腺素＞0.1中枢GCS评分1513~1410~126~9＜6肾脏肌酐（umol/L）24小时尿量(ml/24h)＜110110-170171-299300-440201-500＞440＜200GCS:格拉斯哥昏迷评分SOFA评分表SOFA01234呼吸PaO₂/FiO₂m目录ICU重症感染概述如何评估、识别ICU重症感染ICU重症感染的抗菌诊疗策略2目录2ICU重症感染抗菌治疗策略Álvarez-LermaF,

etal.Drugs.2012Mar5;72(4):447-70.抢先治疗尽早开始抗菌治疗抗菌循环以PK/PD指导抗生素应用适时“降阶梯”治疗ICU重症感染抗菌治疗策略Álvarez-LermaF,

指南推荐重症感染患者尽早开始抗菌治疗指南推荐内容2012年《严重脓毒症及脓毒性休克管理国际指南》1脓毒性休克确诊后1小时之内,严重脓毒血症无休克者确认后1小时之内，尽早开始静脉使用抗生素2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》2对于危及生命的重症肺炎，抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4小时内使用1.DellingerRPetal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.2.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.指南推荐重症感染患者尽早开始抗菌治疗指南推荐内容2012年脓尽早使用抗生素改善重症感染患者预后研究显示，重症感染患者尽早使用抗生素显著降低病死率及患者的住院天数重症CAP病死率(%)25/10620/50一项来自我国解放军305医院呼吸内科的回顾性研究，收集2001年3月至2007年3月间住院的老年重症CAP患者共156例，根据入院至首剂抗生素应用时间是否超过4小时分为2组，分析两组患者病死率与住院时间的差别邓美玉等.临床肺科杂志.2010;15(3):323-324.P<0.05TFAD:入院至首剂抗菌素使用时间住院天数(天)TFAD<4小时组21.13±18.67TFAD>4小时组28.58±27.28P值<0.05尽早使用抗生素改善重症感染患者预后研究显示，重症感染患者尽早早期适当充分治疗的定义早期应在确诊后，尽早给予抗菌治疗方案1适当使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符2充分包括适当且正确的给药剂量，药物在感染部位的穿透率，正确给药路径，必要时可采用联合用药21.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.2.中国医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6)：1-20.早期适当充分治疗的定义早期应在确诊后，尽早给予抗菌治疗方案1起始未充分治疗增加患者死亡率起始未充分治疗患者的21天死亡率是起始充分治疗患者的3倍以上P<0.00121天死亡率%3倍以上1999-2004年维持6年的研究，对191例血流感染患者进行试验，探讨其实充分治疗对感染患者死亡率的影响TumbarelloM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.起始未充分治疗增加患者死亡率起始未充分治疗患者的21天死亡率重症感染患者抗菌治疗存在10大误区仅根据体外活性选择抗菌药物处方时忽视药物PK/PD特性处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平分布容积改变者，未调整剂量急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况忽视当地耐药现状未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程不必要地延长抗菌治疗时间10大误区LisboaT,etal.RevBrasTerIntensiva.2011;23(2):120-124.重症感染患者抗菌治疗存在10大误区仅根据体外活性选择抗菌药物ICU患者感染时抗生素的药代动力学变化ICU患者患者常因长期输液、急性体重的变化、透析、低蛋白血症、水肿及低红细胞压积等，导致的药代动力学改变11.TextorisT,etal.EurJAnaesthesiol2011;28318-324.2.RobertsJA,etal.IntJAntimicrobAgents.2010;36:332–339.抗生素的t1/2、Vd、Cl改变t1/2:半衰期;Vd:分布容积;Cl:清除率脓毒症患者药代动力学不稳定，在脓毒症开始阶段2Vd和Cl通常增加抗生素的t1/2明显减少在器官功能未衰竭的情况下2ICU患者感染时抗生素的药代动力学变化ICU患者患者常因长期许多重症感染患者没有达到适当的抗生素治疗浓度通过对危重患者，包括MODS的β-内酰胺类抗生素的治疗监控（TDM）发现，有70%的危重患者没有达到适当的抗生素治疗浓度比例%2009年间的一项前瞻性连续性研究，对236例使用β-内酰胺类抗生素治疗ICU重症感染的患者进行研究RobertsJA,etal.IntJAntimicrobAgents.2010;36:332–339.因此，应鼓励尽可能监测药物血浆浓度,调整ICU重症感染时抗生素的使用剂量许多重症感染患者没有达到适当的抗生素治疗浓度通过对危重患者，降阶梯治疗是指南推荐的最佳治疗方案一旦获得可靠的细菌培养和药敏结果，即病原体确诊后(治疗48~72小时后)，应及时换用有针对性的窄谱抗生素。目的为减少耐药菌的产生，同时减少长时间广谱抗菌治疗引起的不良反应与并发症1,22012年《严重脓毒症及脓毒性休克管理国际指南》推荐：严重脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌治疗方案需要每日评估，实施降阶梯治疗，从而阻止耐药发展，降低毒副作用，并减少医疗支出31.陈柏义.中华内科杂志.2011;50(6):453-455.2.蔡少华.中国药物应用与监测.2007;4(2):1-4.3.DellingerRPetal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.

降阶梯治疗是指南推荐的最佳治疗方案一旦获得可靠的细菌培养和药重症感染患者的降阶梯治疗降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生获得可靠的细菌培养和药敏结果，考虑及时换用有针对性的窄谱抗菌药物初始充分治疗(重锤猛击)抗菌治疗应尽早开始适当治疗和充分治疗：采取强效广谱抗生素经验性治疗，尽量覆盖可能的致病菌，同时考虑患者病情、区域微生物学和细菌耐药模式、药代动力学和药效学、联合治疗等因素选择用药；抗生素剂量充足，保证最大疗效用药48-72小时后降阶梯靶向治疗重症感染患者的降阶梯治疗降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，升阶梯治疗增加患者的病死率病死率%研究显示，降阶梯、不改变治疗方式及升阶梯相比，升阶梯显著增加患者死亡率P=0.001一项前瞻性、观察性队列研究，对美国20家ICU共398例疑似VAP患者进行研究KollefMH,etal.Chest2006;129:1210-1218.升阶梯治疗增加患者的病死率病死率%研究显示，降阶梯、不改变治海正力星可作为治疗重症感染的用药选择目前MDR菌耐药日益严重，临床证据显示：早期使用替加环素治疗MDR重症感染能提高临床治疗结果,替加环素可能在院内感染中的抗菌药物的选择中，扮演关键角色。未来将可能提供大量的相关重症感染的临床疗效数据KumarS,etal.AvicennaJMed.2013Oct;3(4):92-6.海正力星可作为治疗重症感染的用药选择目前MDR菌耐药日益严重海正力星治疗cIAI、cSSSI、CAP疗效显著CE人群:临床可评估人群;cIAI:复杂性腹腔内感染;cSSSI:复杂性皮肤和皮肤软组织感染;1:2003-2004年、2004-2005年进行的两项多中心、随机、双盲、Ⅲ期研究，目的在于比较替加环素与左氧氟沙星治疗成人住院CAP患者的疗效和安全性，共纳入846例修正意向治疗人群;2:2001年-2004年间进行的一项随机、双盲、Ⅲ期研究，目的在于比较替加环素单药治疗和万古霉素联合氨曲南治疗成人住院cSSI患者的疗效和安全性，共纳入1116例修正意向治疗人群;3:2002年-2004年间进行的一项随机、双盲、Ⅲ期研究，目的在于比较替加环素和亚胺培南/西司他丁治疗成人住院cIAI患者的疗效和安全性，共纳入1642例修正意向治疗人群非劣效性[p＜0.001]95%CI(-2.2-9.1)临床治愈率(%)253/282252/292非劣效性[p＜0.001]95%CI：-2.1(-6.8-2.7)365/422364/411临床治愈率(%)临床治愈率(%)594/685607/697非劣效性[p＜0.001]95%CI：-0.4(-4.1-3.3)海正力星®万古霉素/氨曲南海正力星®亚胺培南/西司他丁海正力星®左氧氟沙星海正力星单药治疗CAP疗效好，临床治愈率达80%以上1海正力星单药治疗不同类型cSSSI的临床治愈率高2海正力星治疗不同类型的cIAI疾病，临床疗效好31.TanaseanuC,etal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2008;61：329-338.2.Ellis-GrosseEJ,etal.ClinInfectDis.2005;41(5):S341-353.3.BabinchakT,etal.ClinicalInfectiousDiseases2005;41:S354-67.海正力星治疗cIAI、cSSSI、CAP疗效显著CE人群:临海正力星组织穿透力强，组织分布广泛组织/组织液穿透率组织VS血清AUC0-12h比值组织VS血清4h24h0-12h胆囊a38倍34倍——结肠a2.3倍6.4倍——肺组织a3.7倍11.2倍——肺泡细胞b——77倍78倍皮肤水疱液b——0.74倍高32%a：手术患者术前接受单剂100mg静脉滴注；多剂海正力星®用药数据并未评估b：健康人体接受首剂100mg静脉滴注，随后每12小时接受50mg海正力星®静脉滴注海正力星®产品说明书海正力星组织穿透力强，组织分布广泛组织/组织液穿透率组织VS海正力星PK/PD特性良好，快速达到峰值首剂给予替加环素100mg，随后每12小时给予50mg，研究显示：约1小时后达到血药峰浓度1-31.海正力星®产品说明书2.PetersonLRetal.IntJAntimicrobAgents.2008;32(4):S215-2223.MeagherAK,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2005;52(3):165-171海正力星的药代动力学良好Cmax=0.87µg/mLAUC0-24h=4.7µg·h/mLCmin=0.13µg/mLt1/2=42.4h给药后时间(h)海正力星PK/PD特性良好，快速达到峰值首剂给予替加环素10海正力星安全性良好，肾功能不全及血液透析患者，无需调整剂量特殊人群用法用量肝功能损害患者轻至中度肝功能损害(ChildPugh分级A和B级)患者无需调整剂量重度肝功能损害患者(ChildPugh分级C级)剂量应调整为起始剂量100mg，然后维持剂量每12小时25mg。谨慎用药并监测治疗反应肾功能不全患者、血液透析及老年患者无需调整剂量轻重度肝功能损害、肾功能不全及血液透析患者无需调整海正力星剂量海正力星主要经肝肾双通道代谢海正力星59%经胆汁排泄33%肾脏排泄海正力星®产品说明书海正力星安全性良好，肾功能不全及血液透析患者，无需调整剂量特小结ICU比其他病房易发生重症感染，ICU常见的三大重症感染性疾病主要为脓毒症、重症肺炎和重症腹腔感染铜绿假单胞菌在ICU重症感染的致病菌中占主要地位，ICU重症感染危害巨大，易导致MODS或MSOFPCT能早期诊断重症感染，且价值优于其他标志物；PCT及SOFA评分有助于评价重症感染的严重程度及预后ICU重症感染抗菌治疗策略有尽早开始抗菌治疗、抢先治疗、以PK/PD指导抗生素应用、适时“降阶梯”治疗、“抗菌循环替加环素PK/PD特性良好，临床疗效好，并且安全性良好小结ICU比其他病房易发生重症感染，ICU常见的三大重症感染Thanks！Thanks！重症感染旗舰领航ICU重症感染诊治策略重症感染旗舰领航ICU重症感染诊治策略目录ICU重症感染概述如何评估、识别ICU重症感染ICU重症感染的抗菌诊疗策略1目录1ICU患者院内感染在全球呈显著上升趋势ICU患者病情重、抵抗力低，而且有许多侵入性操作，易发生院内感染。INICC2004-2009年监测显示，ICU患者院内感染在全球呈显著上升趋势发病率/1000装置天数(%)INICC:国际院内感染监控协会;VAP:呼吸机相关性肺炎;CAUTI:尿导管相关尿路感染;CLABSI:中心血管导管相关性血流感染INICC2004-2009年对全球36个国家422家ICU中的313008例患者进行监测RosenthalVD,etal.AmJInfect

Control.2012Jun;40(5):396-407.

ICU患者院内感染在全球呈显著上升趋势ICU患者病情重、抵抗ICU住院患者感染发生率明显高于其他病房研究显示ICU住院患者感染发生率明显高于同期内科系统和普通病房感染发生率%一项回顾性调查，对145例ICU出院患者中的医院感染病例进行分析，探讨ICU医院感染特点及控制措施丁四清,等.中华医院感染学杂志.2009;19(1):50-52.ICU住院患者感染发生率明显高于其他病房研究显示ICU住院诱发重症患者医院获得性感染的风险因素医院获得性感染风险因素侵入性操作增加患者机体抵抗力降低及老龄化不合理使用抗菌药物医护人员医院感染意识不强丁四清,等.中华医院感染学杂志.2009;19(1):50-52.诱发重症患者医院获得性感染的风险因素医院获得性感染风险因素侵ICU常见的重症感染性疾病重症感染：引起除感染所在的部位以外，出现新的器官功能衰竭，包括感染性休克等在内。ICU常见的重症感染性疾病主要为脓毒症、重症肺炎、重症腹腔感染三大重症感染43215重症腹腔感染脓毒症重症肺炎重症尿路感染重症皮肤软组织感染任新生,等.中华急诊医学杂志.2011;20(3):235-236.ICU常见的重症感染性疾病重症感染：引起除感染所在的部位以外重症感染与普通感染患者的基本情况存在差异ICU医院普通感染患者的人群特点ICU重症感染患者的人群特点1-2特点平均年龄≥60岁基础疾病有（心血管疾病、肺部疾病、糖尿病等）住院情况长期住院抗菌药物使用史入住ICU前曾使用过抗菌药物并发症伴有严重并发症1.KhawajaA,etal.BMCInfectiousDiseases.2013;13:94.2.赖军华,等.中华医院感染学杂志.2013;23(2):441-443.特点平均年龄大多为青壮年基础疾病无住院情况无需住院或无需入住ICU并发症无严重并发症重症感染的患者多为老年患者，免疫力低下，有基础性疾病，长期住院，入院前48h曾接受过抗菌药物治疗，均有严重合并症重症感染与普通感染患者的基本情况存在差异ICU医院普通感染患铜绿假单胞菌在重症感染病原菌的分布中

占重要地位ICU重症感染的主要致病菌以铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌等难治性病原菌为主1ICU普通感染的主要致病菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌及白色假丝酵母菌等21.赖军华,等.中华医院感染杂志.2013;23(2):441-443.2.刘旭,等.中华医院感染学杂志.2008;18(2):281-283.检出率(%)2008-2011年间，对49例ICU重症下呼吸道感染患者进行研究以鲍氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌为主以肠球菌属、金黄色葡萄球菌为主以白色念珠菌为主对2003-2006年57例ICU住院患者进行研究，共分离出128株病原菌，采用K-B纸片扩散法鉴定对抗生素的敏感性N=57铜绿假鲍氏不嗜麦芽寡肺炎克大肠 革兰假丝酵单胞菌动杆菌养单胞菌雷伯菌埃希菌阳性球菌母菌属ICU重症感染与ICU普通感染的病菌体分布有一定程度上的差异，重症感染的病原菌特点为：多为铜绿假单胞菌等难治性病原菌铜绿假单胞菌在重症感染病原菌的分布中

占重要地位ICU重症感重症感染易进展为MODS、MSOF免疫系统激活、失控，重症感染易进展为MODS、MSOF，严重感染、感染性休克、MODS的病死率达35%~70%局部炎症脓毒症(Sepsis)适度反应免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染严重脓毒症、DIC、脓毒性休克凝血紊乱特异性免疫功能非减损非特异性免疫系统激活和失控MODS:多器官功能障碍综合征;MSOF:多系统器官功能衰竭;DIC:器官系统衰竭范方松,等.中华老年多器官疾病杂志.2013;12(9):693-696.重症感染易进展为MODS、MSOF免疫系统激活、失控，重症感脓毒症的死亡率高，危害严重脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合症，任何部位的感染都可能导致脓毒症美国脓毒症的发病率高达750,000例/年，过去10年，发病率增加到了91.3%，每一年大约215,000例死亡1在巴西，ICU有27%的脓毒症患者，其中28天的死亡率高达47%11.RezendeE,etal.CLINICS.2008;64:457-64.2.商娜,等.中国急救医学.2013;33(1):8-12.我国估计有300万例/年脓毒症患者，死亡人数约100万/年2脓毒症的死亡率高，危害严重脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综重症肺炎危害严重，易合并其他并发症呼吸道感染是ICU医院感染的主要部位，占55.56%1，HAP中有三分之一是ICU感染获得21.丁四清,等.中华医院感染学杂志.2009;19(1):50-52.2.BarbierF,etal.CurrOpinPulmMed.2013May;19(3):216-28.

3.王晓敏,等.实用儿科临床杂志.2008;23(4):281-290.发生率%ARDS:急性呼吸衰竭窘迫综合症2005-2007年间，对115例ICU重症肺炎患儿进行研究，探讨机械通气支持的重症肺炎并心力衰竭、脑病、低钠血症、ARDS、MODS患儿的临床特点重症肺炎危害严重，易合并其他并发症呼吸道感染是ICU医院感染严重腹腔感染预后差，病死率高胃肠道感染占ICU医院感染的15.55%1，严重腹腔感染是ICU常见病，易导致MODS甚至衰竭，病死率达25%~35%2并发症发生率%P＜0.01无论是死亡患者还是存活患者，严重腹腔感染的并发症发生率均较高对2008-2011年69例严重腹腔感染患者进行研究，探讨影响外科重症监护病房严重腹腔感染患者预后的危险因素1.丁四清,等.中华医院感染学杂志.2009;19(1):50-52.2.李育,等.中国危重病急救医学.2012;24(3):162-165.严重腹腔感染预后差，病死率高胃肠道感染占ICU医院感染的15目录ICU重症感染概述如何评估、识别ICU重症感染ICU重症感染的抗菌诊疗策略2目录2脓毒症和脓毒性休克诊断标准DellingerRP,etal.CritCareMed.

2013Feb;41(2):580-637.脓毒症感染+SIRS严重脓毒症脓毒症+下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿急性意识状态改变脓毒性休克脓毒症诱导的低血压适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常需要血管活性药维持血压脓毒症和脓毒性休克诊断标准DellingerRP,eta重症社区获得性肺炎的诊断标准国内SCAP的诊断标准1具体标准1、意识障碍2、呼吸频率≥30次/min3、Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗4、动脉收缩压＜90mmHg5、并发脓毒性休克6、胸部X线检查显示双侧或多肺叶受累，或入院<48h病变扩大≥50％7、少尿：尿量＜20mL/h，或<80mL/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗SCAP:重症社区获得性肺炎现下列征象中≥1项者，可诊断为SCAPIDSA/ATS关于SCAP的诊断标准21.中华医学会呼吸病学分会.中国实用乡村医生杂志.2013;20(20):11-15.2.MandellLA,etal.ClinInfectDis2007;44(suppl):S27-72.主要标准气官插管，机械通气脓毒性休克，需要血管活性药物次要标准呼吸频率≥30次/minPa02/Fi02≤250多叶、段性肺炎意识障碍/定向障碍氮质血症(BUN≥7mmol/L)白细胞减少症(WBC≤4×109/L)血小板减少症(PLT≤100×109/L)低体温（中心体温＜26℃）低血压、需要积极地液体复苏满足一条主要标准或满足三条次要标准重症社区获得性肺炎的诊断标准国内SCAP的诊断标准1具体标准重症医院获得性肺炎的诊断标准重症呼吸机相关性肺炎(VAP)的诊断标准2满足一条主要标准或满足三条次要标准主要标准1、意识障碍2、感染性休克3、肾功能损害：尿量＜80mL/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4、Pa02/Fi02或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5、X线上肺部浸润48h内扩大＞50%次要标准1、过高热（≥39℃）或体温不升（＜36℃）2、WBC＞11×109/L或带状核粒细胞≥0.5×109/L3、双肺或多叶病变4、收缩压＜90mmHg5、舒张压＜60mmHg6、肝功能损害（排除基础肝病和药物性肝损害）SHAP的诊断标准：晚发性发病（住院＞5天、机械通气＞4天）；存在高危因素11.中华医学会呼吸病学分会.《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》2.《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.中华外科杂志.2004;42(24):1519-1521.重症医院获得性肺炎的诊断标准重症呼吸机相关性肺炎(VAP)的严重腹腔感染的诊断标准严重腹腔感染(SIAI)是指合并脓毒症与脓毒症休克腹腔感染。严重腹腔感染多发生于消化道穿孔、破裂和肠吻合口破裂合并的继发性腹膜炎,也可出现在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎或持续性腹膜炎,即第三型腹膜炎。SIAI多伴有进行性脏器功能障碍的,感染呈持续状态的腹腔感染,SIAI多表现为弥漫性腹膜炎或多发腹腔脓肿与腹膜后脓肿,可迅速引起急性全身炎症反应综合征(SIRS)、休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭任建安,等.中国实用外科杂志.2007.27(12):940-942.严重腹腔感染的诊断标准严重腹腔感染(SIAI)是指合并脓依据重症感染的临床表现并不能早期诊断重症感染脓毒症是感染加上全身炎症反正综合征(SIRS)

在3102例可能存在感染的患者中，SIRS的表现并不是感染的预测指标，并且患者刚进入治疗时，仅仅只有34%重症感染和24%感染性休克的患者符合SIRS的诊断标准依据临床表现并不能早期诊断重症感染OteroRM,etal.Chest.2006Nov;130(5):1579-95.依据重症感染的临床表现并不能早期诊断重症感染脓毒症是感染加上sTREM-1有助于重症感染的早期诊断研究显示，可溶性髓系细胞触发受体-1(sTREM-1)在脓毒症和重症肺炎的早期诊断有重要价值血清sTREM-1平均水平(pg/ml)SIRSSepsis血清sTREM-1平均水平(pg/ml)A组B组C组N=37N=14N=29A组:非感染性炎性疾病;B组:非典型性肺炎，病毒性肺炎和肺结核;C组:细菌性或真菌性肺炎与SIRS组相比，sTREM-1在Sepsis组的值明显较高1(149.06vs.59.97pg/mL,P<0.001)N=144对144例入住ICU患者进行研究，其中60例SIRS，84例Sepsis。研究目的探讨sTREM-1、j降钙素原、CRP水平对脓毒症早期诊断的价值1.SuLX,etal.BMCInfectiousDiseases2012,12:157.2.HuhJW,etal.

CriticalCare2008,12:R6.sTREM-1在A、B、C组的值分别为92.8、92.9、521.2pg/ml，P＜0.052对80例双侧肺浸润与临床怀疑为感染性肺炎的患者，进行了一项前瞻性观察研究，将患者分为3组。采用sTREM-1,支气管肺泡灌洗液及临床肺部感染评分进行分析sTREM-1有助于重症感染的早期诊断研究显示，可溶性髓系细CRP在重症感染早期诊断有重要价值C反应蛋白(CRP)为机体的急性时相反应蛋白，是机体呃逆非特异性的抗炎因子，对病情变化反应较为敏感，有助于ICU重症感染的早期诊断CRP平均水平mg/dl与SIRS组相比，CRP在Sepsis组的值明显较高(2.86vs.0.33ng/mL,P<0.001)N=144对144例入住ICU患者进行研究，其中60例SIRS，84例Sepsis。研究目的探讨sTREM-1、降钙素原、CRP水平对脓毒症早期诊断的价值SuLX,etal.BMCInfectiousDiseases2012,12:157.CRP在重症感染早期诊断有重要价值C反应蛋白(CRP)为机体PCT有助于早期诊断ICU重症感染降钙素原(PCT)是评估ICU重症感染的有价值的标记物，对感染性疾病敏感性较高，重度感染时更加明显，可作为评估ICU感染的早期检验指标使用阳性率%P＜0.01PCT含量ng/mL2012-2013年间，对62例ICU患者作为研究对象，根据实验室微生物检测结果分为感染组35例与非感染组27例，比较不同感染程度感染组患者及与非感染组患者的PCT含量P＜0.01唐小君,等.中国医药指南.2013;11(15):473-474.PCT有助于早期诊断ICU重症感染降钙素原(PCT)是评估IPCT对感染的诊断价值优于其他标志物研究显示，降钙素原(PCT)对感染的诊断优于超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞(WBC)和中性粒细胞(Neu)等标志物组别例数PCTng/mLhs-CRPmg/mLWBC109/LNeu%对照组1120.1425.487.89366.091局部感染组810.6457.398.78573.527脓毒症组7344.55108.6011.39480.926重症感染组4818.55172.5311.32478.289PCT、hs-CRP、WBC、Neu在局部感染组、脓毒症组、重症感染组的结果比较，

N=202，P＜0.05特异性敏感性曲线来源参考线PCT、hs-CRP、WBC、Neu的ROC曲线AUC的取值范围为0.5-1.0，AUC越接近1.0，说明该指标的诊断价值越大，AUC越接近0.5，说明该指标的诊断准确度越差。PCT、hs-CRP、WBC、Neu在细菌感染性疾病中的ROC曲线下面积（AUC）分别为PCT：0.874，hs-CRP:0.730，Neu:0.666，WBC:0.579ROC曲线:受试者工作特征曲线;将202例细菌感染患者分为局部感染组、脓毒症组、重症感染组，分别检测患者血清中降钙素原（PCT）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、白细胞（WBC）和中性粒细胞（Neu）的值，比较各项指标组间有无差异，根据受试者工作特征曲线（ROC），确定各项指标在细菌感染性疾病中的最佳临界值赵秀丽,等.中国医药指南.2013;11(16):512-514.PCT对感染的诊断价值优于其他标志物研究显示，降钙素原(PCPCTN=77P＜0.05PCT与感染的严重程度成正相关研究显示，PCT在不同程度感染的值有显著差异，且与感染的严重程度呈正相关非感染菌血症脓毒症严重脓毒症脓毒症休克2008-2009年间的一项前瞻性研究，对77例患者分为3组进行试验，评价PCT对于感染评估的价值KimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9.PCTN=77PCT与感染的严重程度成正相关研究显示，PCTPCT在重症感染预后的评估中有重要价值研究显示，预后不良患者的PCT高于预后良好组，并且也异常率高于预后良好患者，PCT与重症感染预后情况呈正相关血清浓度ng/mlP＜0.001P＜0.05异常率%2010年-2012年间对134例ICU出现感染患者进行试验研究，根据患者预后分为预后不良组和预后良好组，探讨PCT、CRP浓度升高程度与患者病情严重程度的关系，及其对患者预后评估的价值周发为.中国老年学杂志.2013;33:5146-5147.PCT在重症感染预后的评估中有重要价值研究显示，预后不良患者PCT能较好的指导ICU重症感染抗生素的使用研究显示，PCT指导ICU重症感染抗生素的使用，能减少抗生素的应用，并且是安全的，不会增加患者死亡率抗生素使用疗程(天)PCT指导抗生素，较对照组显著缩短抗生素的使用疗程95%CI:-2.1(-4.0~-0.3)P＜0.021095%CI:-5.0(-6.6~-3.4)P＜0.000195%CI:-7.1(-11.9~-2.2)P＜0.0053CPT组于对照组相比，28天死亡率无显著差异28天死亡率%95%CI:-0.8(-4.6~-6.2)2007-2008年间的一个多中心、开放性、前瞻性、平行组研究，将621例ICU细菌感染患者平均分为2组，探讨PCT指导对于ICU细菌感染抗生素应用的价值BouadmaL,etal.Lancet2010;375:463–74.

PCT能较好的指导ICU重症感染抗生素的使用研究显示，PCTPCT的参考值说明当PCT下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素1。参考值（ng/ml）说明PCT＜0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05≤PCT＜0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5≤PCT＜2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生48小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态和小细胞肺癌等疾病；或继发于细菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT≥10严重脓毒症或脓毒性休克PCT的参考值说明2不鼓励应用抗生素建议应用抗生素强烈建议应用抗生素1.BouadmaL,etal.Lancet2010;375:463–74.2.唐小君,等.中国医药指南.2013;11(15):473-474.PCT的参考值说明当PCT下降80%时，建议停用抗生素，当其SOFA评分系统有助于评价重症感染患者的

严重程度和预后重症感染患者易进展为MODS、MOFS，而序贯器官衰竭估计评分(SOFA评分)能对危重病人的器官功能障碍的发生及严重度进行评估SOFA分数(分)P＜0.05P＜0.05SOFA分数(分)对107例危重患者根据病情分为4组，并且设立健康患者对照组，比较分析各组患者PCT、CRP、SOFA评分的变化殷胜禄.中华医院感染学杂志.2013;23(11):2356-2358.SOFA评分系统有助于评价重症感染患者的

严重程度和预后重症SOFA评分表SOFA01234呼吸PaO₂/FiO₂mmHg>400≤400≤300≤200≤100凝血血小板109>150101-15051-10021-50≤20肝脏胆红素umol/L<2020-3233-101102-204>204心血管低血压无平均动脉压<70多巴胺≤5或多巴酚丁胺（任何剂量）多巴胺＞5或肾上腺素≤0.1或去甲肾上腺素≤0.1多巴胺>15或肾上腺素>0.1或去甲肾上腺素＞0.1中枢GCS评分1513~1410~126~9＜6肾脏肌酐（umol/L）24小时尿量(ml/24h)＜110110-170171-299300-440201-500＞440＜200GCS:格拉斯哥昏迷评分SOFA评分表SOFA01234呼吸PaO₂/FiO₂m目录ICU重症感染概述如何评估、识别ICU重症感染ICU重症感染的抗菌诊疗策略2目录2ICU重症感染抗菌治疗策略Álvarez-LermaF,

etal.Drugs.2012Mar5;72(4):447-70.抢先治疗尽早开始抗菌治疗抗菌循环以PK/PD指导抗生素应用适时“降阶梯”治疗ICU重症感染抗菌治疗策略Álvarez-LermaF,

指南推荐重症感染患者尽早开始抗菌治疗指南推荐内容2012年《严重脓毒症及脓毒性休克管理国际指南》1脓毒性休克确诊后1小时之内,严重脓毒血症无休克者确认后1小时之内，尽早开始静脉使用抗生素2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》2对于危及生命的重症肺炎，抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4小时内使用1.DellingerRPetal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.2.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.指南推荐重症感染患者尽早开始抗菌治疗指南推荐内容2012年脓尽早使用抗生素改善重症感染患者预后研究显示，重症感染患者尽早使用抗生素显著降低病死率及患者的住院天数重症CAP病死率(%)25/10620/50一项来自我国解放军305医院呼吸内科的回顾性研究，收集2001年3月至2007年3月间住院的老年重症CAP患者共156例，根据入院至首剂抗生素应用时间是否超过4小时分为2组，分析两组患者病死率与住院时间的差别邓美玉等.临床肺科杂志.2010;15(3):323-324.P<0.05TFAD:入院至首剂抗菌素使用时间住院天数(天)TFAD<4小时组21.13±18.67TFAD>4小时组28.58±27.28P值<0.05尽早使用抗生素改善重症感染患者预后研究显示，重症感染患者尽早早期适当充分治疗的定义早期应在确诊后，尽早给予抗菌治疗方案1适当使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符2充分包括适当且正确的给药剂量，药物在感染部位的穿透率，正确给药路径，必要时可采用联合用药21.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.2.中国医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6)：1-20.早期适当充分治疗的定义早期应在确诊后，尽早给予抗菌治疗方案1起始未充分治疗增加患者死亡率起始未充分治疗患者的21天死亡率是起始充分治疗患者的3倍以上P<0.00121天死亡率%3倍以上1999-2004年维持6年的研究，对191例血流感染患者进行试验，探讨其实充分治疗对感染患者死亡率的影响TumbarelloM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.起始未充分治疗增加患者死亡率起始未充分治疗患者的21天死亡率重症感染患者抗菌治疗存在10大误区仅根据体外活性选择抗菌药物处方时忽视药物PK/PD特性处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平分布容积改变者，未调整剂量急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况忽视当地耐药现状未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程不必要地延长抗菌治疗时间10大误区LisboaT,etal.RevBrasTerIntensiva.2011;23(2):120-124.重症感染患者抗菌治疗存在10大误区仅根据体外活性选择抗菌药物ICU患者感染时抗生素的药代动力学变化ICU患者患者常因长期输液、急性体重的变化、透析、低蛋白血症、水肿及低红细胞压积等，导致的药代动力学改变11.TextorisT,etal.EurJAnaesthesiol2011;28318-324.2.RobertsJA,etal.IntJAntimicrobAgents.2010;36:332–339.抗生素的t1/2、Vd、Cl改变t1/2:半衰期;Vd:分布容积;Cl:清除率脓毒症患者药代动力学不稳定，在脓毒症开始阶段2Vd和Cl通常增加抗生素的t1/2明显减少在器官功能未衰竭的情况下2ICU患者感染时抗生素的药代动力学变化ICU患者患者常因长期许多重症感染患者没有达到适当的抗生素治疗浓度通过对危