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文档简介

第四单元

泌尿系统疾病一、\t"/kecheng/2013/_blank"急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)1.病因

急性肾小球肾炎多由链球菌(亦可见于其他细菌、病毒和寄生虫)感染后,导致机体免疫反应引起。2.诊断 ⑴起病较急,病情轻重不一。⑵有\t"/kecheng/2013/_blank"血尿、蛋白尿、\t"/kecheng/2013/_blank"高血压及水钠潴留症状,有时有短暂的氮质血症。⑶血清补体C3及总补体常下降,8周内恢复正常。B超检查双肾无缩小,病理类型为毛细血管内增生性肾炎,电镜观察在上皮下可见驼峰状大块电子致密物。⑷部分患者有急性链球菌或\t"/kecheng/2013/_blank"医学全.在线其他病原微生物的前驱感染史,多在感染后1~3周发病。⑸大多数预后良好,一般在数月内临床自愈。3.治疗⑴休息:起病后应卧床休息2~4周。⑵饮食:早期低盐(<3g/d)或忌盐、低蛋白高糖饮食,\t"/kecheng/2013/_blank"水肿明显者应限制水分。⑶感染灶治疗:若行扁\t"/kecheng/2013/_blank"桃体摘除,术前、术后两周需注射\t"/kecheng/2013/_blank"青霉素。⑷对症治疗:①利尿消肿,降血压,预防心脑合并症的发生;②透析治疗用于\t"/kecheng/2013/_blank"急性肾功能衰竭有透析指征时。二、\t"/kecheng/2013/_blank"慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)1.病因慢性肾小球肾炎的病因尚不清楚。少部分由急性肾炎转化而来。发病机制以免疫介导性炎症反应导致肾小球损害为主,非免疫非炎症因素也占有重要作用。2.诊断⑴起病缓慢隐袭,病情迁延,临床表现可轻可重或时轻时重。随着病情发展,可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况。⑵临床表现多样性。基本临床表现可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等。有时可伴有\t"/kecheng/2013/_blank"肾病综合征或重度高血压。⑶病程中可有肾炎急性发作,常因感染诱发,发作时有时类似急性肾炎,其中部分可自动缓解,部分出现病情加重。⑷可表现为各种病理类型,但进展到晚期都可转化为硬化性肾小球肾炎。3.治疗⑴一般治疗:休息,水肿或高血压者低盐饮食。氮质血症者给予优质蛋\t"/kecheng/2013/_blank"白及低磷饮食。⑵积极控制高血压:①限盐,<3g/d;②明显水钠潴留者首选利尿剂(见"急性肾炎");③酌情单用或联合应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)。如\t"/kecheng/2013/_blank"美托洛尔口服12.5~50mg.一日2次,或\t"/kecheng/2013/_blank"氨氯地平5~10mg一日1次,\t"/kecheng/2013/_blank"哌唑嗪口服0.5mg,一日2次,可逐渐增大至5mg一日2次;\t"/kecheng/2013/_blank"贝那普利口服10mg,一日1次。⑶抗凝和血小板解聚药:①小剂量\t"/kecheng/2013/_blank"肝素5000u/12h静脉滴注,连续5~7日。注意监测凝血时间,使保持在正常值的1.5~2倍之间;②大剂量\t"/kecheng/2013/_blank"双嘧达莫口服100~200mg,一日3次;③小剂量\t"/kecheng/2013/_blank"阿司匹林口服40~80mg,一日1次。⑷防治能引起肾损害的其他因素。\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"国家医学考试网⑸糖皮质激素及免疫抑制剂适用于肾功能正常或轻度受损,尿蛋白≥2.0g/24h,病理类型为轻度系膜增殖性肾炎、轻微病变或病变较轻者。三、肾病综合征(nephroticsyndrome)肾病综合征是由多种病理类型的肾小球病引起的临床征候群。可分为原发性与继发性两类。1.病因

⑴原发性:①\t"/kecheng/2013/_blank"原发性肾小球肾病;②原发性肾小球肾炎。⑵继发性:①系统性\t"/kecheng/2013/_blank"红斑狼疮;②\t"/kecheng/2013/_blank"过敏性紫癜;③\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病;④肾\t"/kecheng/2013/_blank"淀粉样病;⑤恶性肿瘤如\t"/kecheng/2013/_blank"多发性骨髓瘤;⑥感染及\t"/kecheng/2013/_blank"药物反应等。2.诊断⑴有三高一低表现:①大量蛋白尿(>3.5g/d);②低蛋白血症(血清\t"/kecheng/2013/_blank"白蛋白<30g/L;③明显水肿;④\t"/kecheng/2013/_blank"高脂血症。其中①②为诊断之必需。⑵原发性肾病综合征:主要依靠排除继发性肾病综合征。主要病理类型有微小病变肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎、肾小球局灶硬化性肾炎。⑶继发性肾病综合征:①\t"/kecheng/2013/_blank"系统性红斑狼疮肾炎

有系统性红斑狼疮临床表现及血清免疫学异常;②过敏性\t"/kecheng/2013/_blank"紫癜性肾炎

皮肤有紫癜,有时有\t"/kecheng/2013/_blank"腹痛、\t"/kecheng/2013/_blank"关节痛或\t"/kecheng/2013/_blank"便血,多伴血尿;③\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病肾病

有糖尿病史l0年以上,有视网膜病变;④\t"/kecheng/2013/_blank"肾淀粉样变

血蛋白电泳α球蛋白升高、β与γ可高可不高,可伴有其他脏器淀粉样变的症状;⑤骨髓瘤性肾病

多发于中老年病人。有骨痛及贫血,并伴有高丙球蛋白血症。3.治疗

继发性肾病综合征以治疗原发病为主。原发性肾病综合征的治疗:⑴一般治疗:休息,正常量优质蛋白〈1g/kg.d〉,低脂饮食,限盐。⑵糖皮质激素:\t"/kecheng/2013/_blank"泼尼松1mg/kg每日顿服或分次口服,共8~12周。有效者每2~3周减原量的5%~10%,减至5~15mg/d时,作为维持量再服半年至1年或更久。⑶细胞毒药物:常用于激素无效型或"激素依赖型"肾病综合征或对激素有禁忌证者。①\t"/kecheng/2013/_blank"环磷酰胺日量100~150mg,分2~3次口服,或200mg每日或隔日静脉滴注1次,总量6~8g。②\t"/kecheng/2013/_blank"硫唑嘌呤一日100~150mg,分次口服,产生疗效后减至25~50mg/d,做维持治疗。③\t"/kecheng/2013/_blank"氮芥静脉注射,第1次1mg,以后每次递增lmg,至每次5mg后不再增加,并改为每周用药2~3次,疗程累积总量1.5~2mg/kg。⑷\t"/kecheng/2013/_blank"环孢素A

用于激素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征。用量为每日5mg/kg,分2次口服,服2~3个月后缓慢减量,共服半年左右。⑸降血脂:\t"/kecheng/2013/_blank"洛伐他汀40mg,每日2次口服;\t"/kecheng/2013/_blank"普伐他汀或\t"/kecheng/2013/_blank"辛伐他汀均为20mg,每日1~2次口服。⑹对症治疗:利尿,降压,抗感染,抗凝(见慢性肾炎),慎用血浆制品,。四、\t"/kecheng/2013/_blank"尿路感染(urinary

tract

infection)尿路感染(简称尿感)是由很多微生物直接侵袭引起的尿路炎症。尿路感染分为上尿路感染(\t"/kecheng/2013/_blank"肾盂肾炎)和下尿路感染(\t"/kecheng/2013/_blank"膀胱炎),统称为尿路感染。1.诊断(1)膀胱炎:尿频、尿急、尿痛、下腹部不适或胀感、排尿不畅,可有血尿,全身症状不明显。尿白细胞增多。(2)\t"/kecheng/2013/_blank"急性肾盂肾炎:①急起畏寒、\t"/kecheng/2013/_blank"发热、\t"/kecheng/2013/_blank"头痛、恶心、乏力等全身表现;②尿频、尿急、尿痛及下腹部坠胀感,腰部钝痛或酸痛;③肾区及肋脊点有压痛和叩击痛;④尿白细胞增多;⑤尿细菌培养阳性。(3)\t"/kecheng/2013/_blank"慢性肾盂肾炎:①病史较长;②反复发作尿感史;③影像学检查肾皮质瘢痕,肾盏变形;④肾小管功能持续损害。(4)感染性尿道综合征:患者有尿频,尿急,尿痛症状。尿白细胞增多,尿培养衣原体、淋球菌阳性。常有不洁性交史。2.辅助检查(1)尿常规:尿蛋白阴性或微量,尿白细胞明显增加,肾盂肾炎可有白细胞管型,镜下血尿或肉眼血尿。(2)尿细胞学:尿沉渣涂片作革兰染色找细菌,每个视野≥1个细菌,为有意义细菌尿。清洁中段尿细菌定量培养,尿菌量≥105/ml,有诊断意义。(3)影像学:X线静脉肾盂造影,逆行肾盂造影,B超检查等,对慢性肾盂肾炎的诊断,寻找引起尿路感染的不利因素有一定的帮助。(4)其他:血白细胞检查,血沉增快,肾功能,亚硝酸盐还原试验,β2-MG以及Tamm-Horsfall蛋白抗体测定,在肾盂肾炎可有异常改变。3.治疗(1)\t"/kecheng/2013/_blank"急性膀胱炎:①单剂疗法\t"/kecheng/2013/_blank"磺胺甲噁唑6片顿服;\t"/kecheng/2013/_blank"氧氟沙星或\t"/kecheng/2013/_blank"环丙沙星胶囊0.6g顿服;②3日疗法

磺胺甲噁唑2片,2次/日,氧氟沙星或环丙沙星胶囊0.2,2次/日。治疗效果不佳时,可给予14日常规疗程治疗或按细菌药敏试验给药。(2)急性肾盂肾炎:①症状较轻者的患者,先按单剂或三天疗法给药,无效时应换药或按药敏试验给药。②症状较重的患者静脉给予杀菌剂,如\t"/kecheng/2013/_blank"庆大霉素,\t"/kecheng/2013/_blank"头孢噻肟钠,\t"/kecheng/2013/_blank"氨苄西林,喹诺酮类等,效果不佳时多采用联合用药或按药敏试验选药。(3)慢性肾盂肾炎:复发和重新感染者,先按急性肾盂肾炎治疗,感染控制后,可给予长程抑菌疗法,时间1~2年或更长。(4)感染性尿路综合征:选用对衣原体和支原体有效的药,如米诺环素等。(5)其他尿感的处理:妊娠并尿路感染,宜选用毒性小,对胎儿副作用小的药物;男性尿路感染,经常再发者可选用长程抑菌疗法;无症状性菌尿除儿童及孕妇予以治疗外,其余患者可不予治疗。五、慢性肾衰竭(Chronic

renal

failure)慢性肾衰竭是指各种原因造成肾实质慢性进行性的损害,致使肾功能减退至衰竭,而出现的各系统受累的一个临床综合征。1.诊断(1)有基础病及慢性肾脏病病史。(2)各系统病变的表现:①高血压、\t"/kecheng/2013/_blank"心律失常、\t"/kecheng/2013/_blank"心力衰竭、\t"/kecheng/2013/_blank"心包炎及动脉硬化等;②食欲不振、恶心、\t"/kecheng/2013/_blank"呕吐、口中有尿味,甚至\t"/kecheng/2013/_blank"消化道出血;③不明原因的贫血、出血倾向;④深而长的\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒呼吸;⑤无其他原因的乏力、\t"/kecheng/2013/_blank"失眠、注意力不集中、对外界反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、烦躁、\t"/kecheng/2013/_blank"嗜睡、\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷等神经精神症状;⑥皮肤骚痒、尿色素沉着;⑦肾性骨\t"/kecheng/2013/_blank"营养不良、代谢紊乱及内分泌失调等。(3)内生肌酐清除率(Ccr)<70ml/min,肾小球滤过率(GFR)<70ml/min,血肌酐(碱性苦味酸法)女>97μmol/L,男>103μmol/L。B超:双肾弥漫性炎性改变伴双肾萎缩。2.辅助检查贫血,酸中毒,血钾升高,高血磷,血钙降低,\t"/kecheng/2013/_blank"二氧化碳结合率降低,血\t"/kecheng/2013/_blank"尿素氮,血肌酐升高,内生肌酐清除率下降。X线检查骨质异常,B超双肾可有萎缩,肾图扫描异常改变。3.治疗(1)治疗基础病和防治使肾衰恶化的因素:①纠正水、电解质和酸碱平衡失调,防治尿路感染,解除尿路梗阻,停止使用肾毒性药物及纠正心衰等:②治疗原发病

如SLE,糖尿病等。(2)饮食治疗:限制高蛋白饮食,以高质量蛋白饮食为主。食用含维生素多易消化的食物,每天供给热量约为125.6J/kg。水肿时限制钠盐摄入和入水量,给予低磷饮食,适当补充必须\t"/kecheng/2013/_blank"氨基酸及a-酮酸,以防止低蛋白血症和降低BUN水平。(3)ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:①ACE抑制剂\t"/kecheng/2013/_blank"卡托普利25mg3次/日或\t"/kecheng/2013/_blank"依那普利5~10mg,1次/日,严重肾功能障碍者禁用。②血管紧张素Ⅱ拮抗剂\t"/kecheng/2013/_blank"氯沙坦50mg,1次/日,以上药物可以减少蛋白尿和保护肾脏的作用。(4)并发症的治疗:①水、电解质失调:水肿明显者可用呋噻米20mg,3次/日。补液量为先天尿量再加500ml,高血钾症者,限制钾盐摄入,用50%

\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖液50~100ml加普通\t"/kecheng/2013/_blank"胰岛素6~12单位静脉注射;5%\t"/kecheng/2013/_blank"碳酸氢钠100~200ml稀释后静脉注射;10%\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖酸钙10~20ml稀释后静脉注射。以上处理无效时作血液透析治疗。\t"/kecheng/2013/_blank"低钙血症可口服葡萄糖酸等。HYPERLINK"

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