南华大内科学实习指导04泌尿系统疾病

第四单元

泌尿系统疾病一、\t"/kecheng/2013/_blank"急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)1.病因

急性肾小球肾炎多由链球菌(亦可见于其他细菌、病毒和寄生虫)感染后,导致机体免疫反应引起。2.诊断 ⑴起病较急,病情轻重不一。⑵有\t"/kecheng/2013/_blank"血尿、蛋白尿、\t"/kecheng/2013/_blank"高血压及水钠潴留症状,有时有短暂的氮质血症。⑶血清补体C3及总补体常下降,8周内恢复正常。B超检查双肾无缩小，病理类型为毛细血管内增生性肾炎,电镜观察在上皮下可见驼峰状大块电子致密物。⑷部分患者有急性链球菌或\t"/kecheng/2013/_blank"医学全.在线其他病原微生物的前驱感染史，多在感染后1～3周发病。⑸大多数预后良好，一般在数月内临床自愈。3.治疗⑴休息：起病后应卧床休息2~4周。⑵饮食：早期低盐（＜3g/d)或忌盐、低蛋白高糖饮食,\t"/kecheng/2013/_blank"水肿明显者应限制水分。⑶感染灶治疗：若行扁\t"/kecheng/2013/_blank"桃体摘除，术前、术后两周需注射\t"/kecheng/2013/_blank"青霉素。⑷对症治疗：①利尿消肿，降血压，预防心脑合并症的发生；②透析治疗用于\t"/kecheng/2013/_blank"急性肾功能衰竭有透析指征时。二、\t"/kecheng/2013/_blank"慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)1.病因慢性肾小球肾炎的病因尚不清楚。少部分由急性肾炎转化而来。发病机制以免疫介导性炎症反应导致肾小球损害为主,非免疫非炎症因素也占有重要作用。2.诊断⑴起病缓慢隐袭,病情迁延,临床表现可轻可重或时轻时重。随着病情发展,可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况。⑵临床表现多样性。基本临床表现可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等。有时可伴有\t"/kecheng/2013/_blank"肾病综合征或重度高血压。⑶病程中可有肾炎急性发作,常因感染诱发,发作时有时类似急性肾炎,其中部分可自动缓解,部分出现病情加重。⑷可表现为各种病理类型,但进展到晚期都可转化为硬化性肾小球肾炎。3.治疗⑴一般治疗：休息,水肿或高血压者低盐饮食。氮质血症者给予优质蛋\t"/kecheng/2013/_blank"白及低磷饮食。⑵积极控制高血压：①限盐,<3g/d；②明显水钠潴留者首选利尿剂(见"急性肾炎")；③酌情单用或联合应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)。如\t"/kecheng/2013/_blank"美托洛尔口服12.5～50mg.一日2次，或\t"/kecheng/2013/_blank"氨氯地平5～10mg一日1次，\t"/kecheng/2013/_blank"哌唑嗪口服0.5mg,一日2次,可逐渐增大至5mg一日2次;\t"/kecheng/2013/_blank"贝那普利口服10mg,一日1次。⑶抗凝和血小板解聚药：①小剂量\t"/kecheng/2013/_blank"肝素5000u/12h静脉滴注,连续5～7日。注意监测凝血时间,使保持在正常值的1.5～2倍之间；②大剂量\t"/kecheng/2013/_blank"双嘧达莫口服100～200mg,一日3次；③小剂量\t"/kecheng/2013/_blank"阿司匹林口服40～80mg,一日1次。⑷防治能引起肾损害的其他因素。\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"国家医学考试网⑸糖皮质激素及免疫抑制剂适用于肾功能正常或轻度受损,尿蛋白≥2.0g/24h,病理类型为轻度系膜增殖性肾炎、轻微病变或病变较轻者。三、肾病综合征（nephroticsyndrome)肾病综合征是由多种病理类型的肾小球病引起的临床征候群。可分为原发性与继发性两类。1.病因

⑴原发性：①\t"/kecheng/2013/_blank"原发性肾小球肾病；②原发性肾小球肾炎。⑵继发性：①系统性\t"/kecheng/2013/_blank"红斑狼疮；②\t"/kecheng/2013/_blank"过敏性紫癜；③\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病；④肾\t"/kecheng/2013/_blank"淀粉样病；⑤恶性肿瘤如\t"/kecheng/2013/_blank"多发性骨髓瘤；⑥感染及\t"/kecheng/2013/_blank"药物反应等。2.诊断⑴有三高一低表现：①大量蛋白尿（＞3.5g/d)；②低蛋白血症（血清\t"/kecheng/2013/_blank"白蛋白＜30g/L；③明显水肿；④\t"/kecheng/2013/_blank"高脂血症。其中①②为诊断之必需。⑵原发性肾病综合征：主要依靠排除继发性肾病综合征。主要病理类型有微小病变肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎、肾小球局灶硬化性肾炎。⑶继发性肾病综合征：①\t"/kecheng/2013/_blank"系统性红斑狼疮肾炎

有系统性红斑狼疮临床表现及血清免疫学异常；②过敏性\t"/kecheng/2013/_blank"紫癜性肾炎

皮肤有紫癜,有时有\t"/kecheng/2013/_blank"腹痛、\t"/kecheng/2013/_blank"关节痛或\t"/kecheng/2013/_blank"便血，多伴血尿；③\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病肾病

有糖尿病史l0年以上，有视网膜病变；④\t"/kecheng/2013/_blank"肾淀粉样变

血蛋白电泳α球蛋白升高、β与γ可高可不高，可伴有其他脏器淀粉样变的症状；⑤骨髓瘤性肾病

多发于中老年病人。有骨痛及贫血,并伴有高丙球蛋白血症。3.治疗

继发性肾病综合征以治疗原发病为主。原发性肾病综合征的治疗：⑴一般治疗：休息,正常量优质蛋白〈1g/kg.d〉,低脂饮食,限盐。⑵糖皮质激素：\t"/kecheng/2013/_blank"泼尼松1mg/kg每日顿服或分次口服,共8～12周。有效者每2～3周减原量的5%～10%,减至5~15mg/d时,作为维持量再服半年至1年或更久。⑶细胞毒药物：常用于激素无效型或"激素依赖型"肾病综合征或对激素有禁忌证者。①\t"/kecheng/2013/_blank"环磷酰胺日量100～150mg,分2～3次口服,或200mg每日或隔日静脉滴注1次,总量6～8g。②\t"/kecheng/2013/_blank"硫唑嘌呤一日100～150mg,分次口服,产生疗效后减至25～50mg/d,做维持治疗。③\t"/kecheng/2013/_blank"氮芥静脉注射,第1次1mg,以后每次递增lmg,至每次5mg后不再增加,并改为每周用药2～3次,疗程累积总量1.5～2mg/kg。⑷\t"/kecheng/2013/_blank"环孢素A

用于激素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征。用量为每日5mg/kg,分2次口服,服2～3个月后缓慢减量,共服半年左右。⑸降血脂：\t"/kecheng/2013/_blank"洛伐他汀40mg,每日2次口服；\t"/kecheng/2013/_blank"普伐他汀或\t"/kecheng/2013/_blank"辛伐他汀均为20mg,每日1～2次口服。⑹对症治疗：利尿,降压,抗感染，抗凝(见慢性肾炎),慎用血浆制品,。四、\t"/kecheng/2013/_blank"尿路感染（urinary

tract

infection)尿路感染（简称尿感)是由很多微生物直接侵袭引起的尿路炎症。尿路感染分为上尿路感染（\t"/kecheng/2013/_blank"肾盂肾炎)和下尿路感染（\t"/kecheng/2013/_blank"膀胱炎)，统称为尿路感染。1．诊断（1)膀胱炎：尿频、尿急、尿痛、下腹部不适或胀感、排尿不畅，可有血尿，全身症状不明显。尿白细胞增多。（2)\t"/kecheng/2013/_blank"急性肾盂肾炎：①急起畏寒、\t"/kecheng/2013/_blank"发热、\t"/kecheng/2013/_blank"头痛、恶心、乏力等全身表现；②尿频、尿急、尿痛及下腹部坠胀感，腰部钝痛或酸痛；③肾区及肋脊点有压痛和叩击痛；④尿白细胞增多；⑤尿细菌培养阳性。（3)\t"/kecheng/2013/_blank"慢性肾盂肾炎：①病史较长；②反复发作尿感史；③影像学检查肾皮质瘢痕，肾盏变形；④肾小管功能持续损害。（4)感染性尿道综合征：患者有尿频，尿急，尿痛症状。尿白细胞增多，尿培养衣原体、淋球菌阳性。常有不洁性交史。2．辅助检查（1)尿常规：尿蛋白阴性或微量，尿白细胞明显增加，肾盂肾炎可有白细胞管型，镜下血尿或肉眼血尿。（2)尿细胞学：尿沉渣涂片作革兰染色找细菌，每个视野≥1个细菌，为有意义细菌尿。清洁中段尿细菌定量培养，尿菌量≥105/ml，有诊断意义。（3)影像学：X线静脉肾盂造影，逆行肾盂造影，B超检查等，对慢性肾盂肾炎的诊断，寻找引起尿路感染的不利因素有一定的帮助。（4)其他：血白细胞检查，血沉增快，肾功能，亚硝酸盐还原试验，β2－MG以及Tamm－Horsfall蛋白抗体测定，在肾盂肾炎可有异常改变。3．治疗（1)\t"/kecheng/2013/_blank"急性膀胱炎：①单剂疗法\t"/kecheng/2013/_blank"磺胺甲噁唑6片顿服；\t"/kecheng/2013/_blank"氧氟沙星或\t"/kecheng/2013/_blank"环丙沙星胶囊0.6g顿服；②3日疗法

磺胺甲噁唑2片，2次/日，氧氟沙星或环丙沙星胶囊0.2，2次/日。治疗效果不佳时，可给予14日常规疗程治疗或按细菌药敏试验给药。（2)急性肾盂肾炎：①症状较轻者的患者，先按单剂或三天疗法给药，无效时应换药或按药敏试验给药。②症状较重的患者静脉给予杀菌剂，如\t"/kecheng/2013/_blank"庆大霉素，\t"/kecheng/2013/_blank"头孢噻肟钠，\t"/kecheng/2013/_blank"氨苄西林，喹诺酮类等，效果不佳时多采用联合用药或按药敏试验选药。（3)慢性肾盂肾炎：复发和重新感染者，先按急性肾盂肾炎治疗，感染控制后，可给予长程抑菌疗法，时间1～2年或更长。（4)感染性尿路综合征：选用对衣原体和支原体有效的药，如米诺环素等。（5)其他尿感的处理：妊娠并尿路感染，宜选用毒性小，对胎儿副作用小的药物；男性尿路感染，经常再发者可选用长程抑菌疗法；无症状性菌尿除儿童及孕妇予以治疗外，其余患者可不予治疗。五、慢性肾衰竭（Chronic

renal

failure)慢性肾衰竭是指各种原因造成肾实质慢性进行性的损害，致使肾功能减退至衰竭，而出现的各系统受累的一个临床综合征。1．诊断（1)有基础病及慢性肾脏病病史。（2)各系统病变的表现：①高血压、\t"/kecheng/2013/_blank"心律失常、\t"/kecheng/2013/_blank"心力衰竭、\t"/kecheng/2013/_blank"心包炎及动脉硬化等；②食欲不振、恶心、\t"/kecheng/2013/_blank"呕吐、口中有尿味，甚至\t"/kecheng/2013/_blank"消化道出血；③不明原因的贫血、出血倾向；④深而长的\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒呼吸；⑤无其他原因的乏力、\t"/kecheng/2013/_blank"失眠、注意力不集中、对外界反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、烦躁、\t"/kecheng/2013/_blank"嗜睡、\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷等神经精神症状；⑥皮肤骚痒、尿色素沉着；⑦肾性骨\t"/kecheng/2013/_blank"营养不良、代谢紊乱及内分泌失调等。（3)内生肌酐清除率（Ccr)＜70ml/min,肾小球滤过率（GFR)＜70ml/min,血肌酐（碱性苦味酸法)女＞97μmol/L，男＞103μmol/L。B超：双肾弥漫性炎性改变伴双肾萎缩。2．辅助检查贫血，酸中毒，血钾升高，高血磷，血钙降低，\t"/kecheng/2013/_blank"二氧化碳结合率降低，血\t"/kecheng/2013/_blank"尿素氮，血肌酐升高，内生肌酐清除率下降。X线检查骨质异常，B超双肾可有萎缩，肾图扫描异常改变。3．治疗（1)治疗基础病和防治使肾衰恶化的因素：①纠正水、电解质和酸碱平衡失调，防治尿路感染，解除尿路梗阻，停止使用肾毒性药物及纠正心衰等：②治疗原发病

如SLE，糖尿病等。（2)饮食治疗：限制高蛋白饮食，以高质量蛋白饮食为主。食用含维生素多易消化的食物，每天供给热量约为125.6J/kg。水肿时限制钠盐摄入和入水量，给予低磷饮食，适当补充必须\t"/kecheng/2013/_blank"氨基酸及a-酮酸，以防止低蛋白血症和降低BUN水平。（3)ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：①ACE抑制剂\t"/kecheng/2013/_blank"卡托普利25mg3次/日或\t"/kecheng/2013/_blank"依那普利5～10mg，1次/日，严重肾功能障碍者禁用。②血管紧张素Ⅱ拮抗剂\t"/kecheng/2013/_blank"氯沙坦50mg，1次/日，以上药物可以减少蛋白尿和保护肾脏的作用。（4)并发症的治疗：①水、电解质失调：水肿明显者可用呋噻米20mg，3次/日。补液量为先天尿量再加500ml，高血钾症者，限制钾盐摄入，用50％

\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖液50～100ml加普通\t"/kecheng/2013/_blank"胰岛素6～12单位静脉注射；5％\t"/kecheng/2013/_blank"碳酸氢钠100～200ml稀释后静脉注射；10％\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖酸钙10～20ml稀释后静脉注射。以上处理无效时作血液透析治疗。\t"/kecheng/2013/_blank"低钙血症可口服葡萄糖酸等。HYPERLINK"