一级质控血透室室评分标准

5/5人民医院血透室一级质控优质护理服务及护理质量标准检查日期：检查者：得分：项目质量标准分值100内容和要求评价方法扣分原因（存在问题）扣分人员管理血透室护士具有护士执业证，符合专科护士准入制，配置符合要求，科室有工作制度、岗位制度并组织学习15·工作人员着装符合要求，佩戴上岗卡，外出衣、鞋有明显标识定点放置，区分明显·护士具有护士执业证，有血液净化从业资质，依法执业·血透室护士配置符合三甲医院要求·护理人员知晓血透室工作制度和岗位职责·各级护士按要求参加培训并有记录·护士知晓相关法律法规及规章制度·护士按要求参加培训并有记录·护士知晓本岗位的职责要求和血液净化室工作制度现场查看及查看资料·一项不符合要求扣1分环境管理血透室建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则15·血透室布局合理，分区明确，标识清楚，污物通道分开·护理人员知晓血透室各工作区域功能及要求·各室物品放置有序，定位、标识明显·污洗间整洁，台面清洁整齐，医疗废物处理按规范执行·一次性使用耗材放置规范，柜内清洁，标识明显·护士站设在便于观察、处理病情及设备运行的地方。备有治疗车（内含血透操作必备物品及药品）·水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件·水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽，防止水外漏·水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，入口压力应符合设备要求。透析机供水管路和排水系统应选用无毒材料制备，保证管路通畅不逆流，避免死区滋生细菌·普通患者与感染患者分区明确，物品有区分标志·透析室内保持整洁、舒适、安静·透析室内物品放置有序，清洁、污染物分开放置·水处理间清洁，通风良好，消毒处理有记录·配备急救设备：心电监护仪，除颤仪，简易呼吸囊，吸痰器，抢救车现场查看及查看资料·一项不符合要求扣1分药品、物品管理麻醉药品、精神药品等存放区域、标识和储存方法符合率100%15·各类药品定点放置，标识清晰、药品分类放置、不离盒，无过期变质，药盒清洁、隔断放置·特殊药品管理符合规范，护士知晓麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度、存放区域、标识和贮存方法的相关规定。·无菌物品与非无菌物品分开放置，无过期物品，标识清晰·抢救药品、物品按规范管理·急救物品完好率100%·急救车按照医院管理规定管理·急救药、物品完好率100%，无过期药物品·简易呼吸囊、除颤仪等急救仪器功能良好，管理符合要求，呈备用状态·供氧装置、负压吸引装置功能良好·急救器材和耗材齐全，专人管理，定时检查，确保在使用期限内·物品应分类存放，分干库房和湿库房存放，无过期物品·冰箱管理符合规范、无私人物现场查看·出现过期药品扣4分，其余项目扣1分消毒隔离执行手卫生规范，垃圾分类处置合理，落实血透室感染预防与控制管理方案20·严格执行无菌技术操作规程。·一次性无菌物品按效期依次排列，包装清洁、干燥，无破损，无过期，规格符合要求，包外有物品名称。·一次性无菌物品分类、集定点放置，无过期。·有院感监测制度、医院感染培训制度，每月进行空气培养一次，抽查无菌物品、物品表面、医护人员手检查，结果符合要求，并有登记。·血透室洗手池、地面、墙面光洁、平整，清扫消毒2次/天。·一般血透者与传染病者应分室分机或有严格隔离措施。·医用垃圾分类明确，处理及时、规范，有记录。·护理人员知晓血透室感染预防管理方面的主要内容与要求，严格执行手卫生管理，手卫生设施及外科手消毒符合规范。·护士手卫生执行正确率达100%。·一次性透析器及管路不能重复使用，各种透析器材使用前认真检查，无过期、破损现象。·定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。·护士知晓医院紧急情况的处理预案。·医疗废物分类和处理符合规范，锐器盒管理符合规范。·透析废液排入污水处理系统。·护理人员掌握正确的洗手方法，工作人员进入透析区应换鞋、更换工作服，操作时戴口罩。·治疗和护理后严格洗手或手消毒，治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，治疗车备洗手消毒液。现场查看及查看资料·一项不符合要求扣1分安全管理严格执行血透室安全核查，护士知晓相关应急预案20·备用的氧气装置、吸痰器、功能完好·有紧急状态下调配护理人力资源的预案，护理人员人人知晓·严密观察透析中病人的病情变化，病人舒适，穿刺部位有保护措施·护士坚守岗位，及时准确记录透析过程中的各治疗参数·护士熟练配合透析中病人抢救，各种抢救仪器设备使用·护士知晓紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程·护士知晓停电、火灾、地震时的应急处理·接送透析患者时认真核对患者身份，护士知晓识别患者身份的方法（至少同时使用两种患者身份识别方式）·透析前核对治疗方式、时间、脱水量、抗凝剂使用情况。·体位舒适安全，保持良好功能·危重患者转运交接程序符合要求、有记录·护士熟练掌握停水、停电、火灾、地震等紧急意外的处理·护士熟练掌握常见并发症的紧急处理流程·过敏史、过敏试验阳性患者床边，病历夹有相应标记，标记醒目，达到警示作用。现场查看及查看资料·一项不符合要求扣1分护士长管理护士长管理落实到位15·质量与安全管理小组有工作计划和工作记录·对质控小组工作有抽查记录、定期点评·对上月存在问题有分析、整改措施及检查整改情况·有血透室护理人员培训方案和培养计划及考核记录·各种规章制度、工作流程、护理常规、应急预案健全·对应急预案与医院感染紧急情况处理流程进行演练（每年至少一次），有讨论、分析并记录·相关资料每月按时上报科护士查看资料·一项不符合要求扣1分整改措施：组长签名：201年月日追踪整改落实效果评价：