坚持基本医疗保险制度保障参保人员身体健康

坚持基本医疗保险制度

保障参保人员身体健康市人力资源和社会保障局医保科胡荣兵讲授内容：一、医疗保险概述与发展二、我国城镇基本医疗保险制度的基本框架和主要政策三、城镇职工和居民基本医疗保险的形势和下一步工作一、医疗保险概述与发展

医疗保险作为社会保险制度的重要组成部分，是伴随着工业化、城市化的进程不断发展起来的。《中华人民共和国劳动法》第七十条规定：“国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补助”。这是我们保障劳动者身心健康，强制推行医疗保险的法律依据。医保主要模式国家医疗保险英国《福利经济学》社会医疗保险德国德国新历史学派大树法则商业医疗保险美国自由主义经济学储蓄医疗保险新加坡

现行的医疗保障制度按照所覆盖人群分为：

1、城镇职工医疗保险按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）任务就是将原来的公费、劳保医疗制度统一管理。建立适应社会主义市场经济体制要求，充分考虑财政、企业和个人承受能力，切实保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。解决了职工基本医疗保障、控制医疗费用过快增长的问题。

2、城镇居民医疗保险按照《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、《关于做好城镇居民基本医疗保险的意见》（皖政[2007]85号）。

3、新型农村合作医疗按照《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）（一）医疗保险的概念医疗保险是为补偿劳动者因疾病造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。他是通过用人单位和个人缴费建立基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医保机构给予一定的经济补偿。

功能：风险共担补偿损失（二）医疗保险的基本特征1、医疗保险收益时间长2、医疗保险待遇支付形式为实物补偿3、医疗保险补偿方式为非定额补偿4、疾病风险具有较强的不可避免性和不可预知性5、医疗费用具有不确定性和被动性（三）我国医疗保险制度的历史沿革

1、公费、劳保医疗制度的建立与发展（1）公费医疗制度1952年政务院发表的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》范围：机关、事业单位的工作人员和革命残废军人扩大到在乡干部的大专院校的在校生（2）劳保医疗制度1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》范围：是全民所有制产业和企业的职工及其供养的直系亲属，集体所有制企业参照执行。2、城镇职工医疗保险制度的改革探索

20世纪80年代以来，大致可以分为三个阶段：

第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度改革完善（1）1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。个人支付一般为10%~20%。（2）1985年~1992年，重点转向对医院进行控制①改革支付方式②制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录③加强公费医疗和劳保医疗的管理

第二阶段：1992年~1998年，城镇职工医疗保险制度的改革试点1992年，广东深圳十四届三中全会后，1994年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》。镇江和九江1996年国务院办公厅转发了国家体改委等四部委联合发文，在58个城市进行了扩大试点。我省的淮北、芜湖、铜陵第三阶段：1998年以来，全面推行医疗保险制度改革1998年12月14日国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确了目标任务、基本原则和政策框架从此改革进入全面发展的阶段二、、我我国国城城镇镇基基本本医医疗疗保保险险制制度度的的基基本本框框架架和和主主要要政政策策（一一））城城镇镇职职工工基基本本医医疗疗保保险险1、、改改革革的的任任务务和和基基本本原原则则任务务是是适适应应社社会会主主义义市市场场经经济济体体制制，，根根据据财财政政、、企企业业和和个个人人的的承承受受能能力力，，建建立立保保障障职职工工基基本本医医疗疗需需求求的的社社会会医医疗疗保保险险制制度度原则则是是与与社社会会主主义义初初级级阶阶段段生生产产力力水水平平相相适适应应城镇镇所所有有用用人人单单位位及及其其职职工工都都要要参参加加，，属属地地管管理理费用用由由用用人人单单位位和和职职工工双双方方共共同同负负担担保险险基基金金实实行行社社会会统统筹筹和和个个人人账账户户相相结结合合即““保保障障基基本本、、广广泛泛覆覆盖盖、、双双方方负负担担、、统统帐帐结结合合””2、、主主要要政政策策①关关于于覆覆盖盖范范围围城镇镇所所有有用用人人单单位位，，包包括括企企业业（（国国有有企企业业、、集集体体企企业业、、外外商商投投资资企企业业、、私私营营企企业业等等））、、机机关关、、事事业业单单位位、、社社会会团团体体、、民民办办非非企企业业单单位位及及其其职职工工。。城城镇镇个个体体经经济济组组织织业业主主及及其其从从业业人人员员。。②关关于于统统筹筹层层次次③关关于于属属地地管管理理铁路路、、电电力力等等跨跨地地区区、、生生产产流流动动性性较较大大的的企企业业及及其其职职工工，，可可以以相相对对集集中中的的方方式式异异地地参参加加统统筹筹地地区区的的基基本本医医疗疗保保险险④关关于于基基本本医医疗疗保保险险费费的的缴缴纳纳基本本医医疗疗保保险险费费由由用用人人单单位位和和职职工工共共同同缴缴纳纳。。用用人人单单位位缴缴费费率率应应控控制制在在职职工工工工资资总总额额的的6%左左右右，，超超高高6.5%的的，，职职工工个个人人缴缴费费率率为为本本人人工工资资收收入入2%⑤关关于于建建立立基基本本医医疗疗保保险险统统筹筹基基金金和和个个人人账账户户职工工个个人人缴缴纳纳的的基基本本医医疗疗保保险险费费用用全全部部计计入入个个人人账账户户，，用用人人单单位位缴缴纳纳的的，，一一部部分分用用于于建建立立统统筹筹基基金金，，一一部部分分划划入入个个人人账账户户。。划划入入比比例例一一般般为为用用人人单单位位缴缴费费的的30%左左右右，，最最高高不不超超过过35%⑥关关于于统统筹筹基基金金和和个个人人账账户户的的支支付付范范围围个人人账账户户支支付付门门诊诊医医疗疗费费用用、、起起付付标标准准以以下下的的医医疗疗费费用用及及从从统统筹筹基基金金中中支支付付时时须须个个人人支支付付的的部部分分。。统统筹筹基基金金支支付付住住院院时时起起付付标标准准以以上上个个人人自自付付以以外外、、最最高高支支付付限限额额以以下下的的医医疗疗费费用用⑦关关于于统统筹筹基基金金起起付付标标准准、、最最高高支支付付限限额额起付付标标准准原原则则上上控控制制在在当当地地职职工工年年平平均均工工资资的的10%左左右右，，最最高高支支付付限限额额原原则则上上控控制制在在当当地地职职工工年年平平均均工工资资的的4倍倍左左右右⑧关关于于建建立立健健全全基基本本医医疗疗保保险险基基金金管管理理和和监监督督机机制制一是是基基本本医医疗疗保保险险基基金金纳纳入入财财政政专专户户管管理理，，实实行行收收支支两两条条线线，，二二是是医医疗疗保保险险经经办办机机构构负负责责基基本本医医疗疗保保险险基基金金的的管管理理和和支支付付，，预预决决算算、、财财务务会会计计、、内内部部审审核核制制度度。。三三是是医医疗疗保保险险经经办办机机构构的的事事业业经经费费不不得得从从基基金金中中提提取取。。四四是是各各级级劳劳动动保保障障、、财财政政部部门门要要加加强强对对基基本本医医疗疗保保险险基基金金的的监监督督管管理理。。⑨关关于于加加强强医医疗疗服服务务管管理理基本本医医疗疗保保险险药药品品目目录录、、诊诊疗疗项项目目、、医医疗疗服服务务设设施施标标准准；；医医疗疗机机构构、、药药店店⑩关关于于有有关关人人员员医医疗疗待待遇遇离休人员员、老红红军、二二等乙级级以上革革命伤残残军人继继续保持持他们的的医疗待待遇不变变退休人员员参加基基本医疗疗保险，，个人不不缴纳基基本医疗疗保险费费。统筹筹基金起起付标准准以上、、最高支支付限额额以下个个人负担担医疗费费的比例例，应低低于在职职职工国家公务务员在参参加基本本医疗保保险的基基础上，，享受医医疗补助助政策国有企业业下岗职职工的基基本医疗疗保险费费，包括括单位缴缴费和职职工个人人缴费，，由再就就业服务务中心按按统筹地地区上年年度职工工月平均均工资的的60%为基数数缴纳职工现有有医疗水水平较高高的特定定行业和和企事业业，在参参加基本本医疗保保险的基基础上，，应建立立补充医医疗保险险。工资资总额4%从职职工福利利中列支支电话号码码：62314466%2%30%10%40%4%60%单个个单单起起最最补补困困位人人划划付付高高充充难难个线线支支医医缴缴付疗疗费费保基基险数数成本列支（二）城城镇居民民基本医医疗保险险制度1、《国国务院关关于开展展城镇居居民基本本医疗保保险试点点的指导导意见》》①关于试试点原则则：低水水平起步步自愿原则则中央和地地方政府府的责任任属地管理理坚持统筹筹协调②关于参参保范围围不属于城城镇职工工基本医医疗保险险制度覆覆盖范围围的中小小学阶段段的学生生（包括括职业高高中、中中专、技技校学生生）、少少年儿童童和其他他非从业业城镇居居民③关于统统筹水平平一是要根根据当地地的经济济发展水水平，并并考虑当当地居民民家庭和和财政负负担的能能力，恰恰当确定定筹资水水平二是根据据城镇非非从业居居民中成成年人和和未成年年人等不不同人群群的基本本医疗消消费需求求，恰当当确定费费率三是鼓励励地方探探索建立立筹资水水平、缴缴费年限限和待遇遇水平挂挂钩的机机制④关于缴缴费和补补助城镇居民民基本医医疗保险险以家庭庭缴费为为主，政政府给予予适当补补助⑤关于保保障重点点城镇居民民基本医医疗保险险的基金金重点用用于居民民的住院院和门诊诊大病医医疗支出出。将有有限的资资金用于于化解个个人的家家庭难以以抵御的的住院和和门诊大大病费用用风险⑥关于医医疗保险险管理一是加强强基层和和基础建建设二是严格格基金管管理和监监督三是充分分发挥社社区卫生生服务和和中医药药服务在在医疗保保险中的的作用三、城镇镇职工和和居民基基本医疗疗保险的的形势和和下一步步工作（一）城城镇职工工基本医医疗保险险情况标志：一是政政策体体系基本本健全“三二一一管理模模式”三目录：：医保药药品诊诊疗项目目医医疗疗服务设设施二定点：：医疗机机构零零售药店店一办法：：医疗费费用结算算二是按按照照“宜市市则市，，宜县则则县”的的原则，，实现了了从政府府负无限限责任的的福利保保障向有有限责任任的社会会保险的的转变；；从国家家或单位位负担保保障资金金向单位位和个人人共同分分担参保保费用的的转变；；从单位位自我保保障向社社会互济济的转变变；从单单位管理理向社会会化管理理的转变变三是以以基本本医疗保保险为主主体，公公务员医医疗补助助、大额额医疗补补助和企企业补充充医疗保保险以及及社会医医疗救助助等多层层次医疗疗保障制制度体系系的雏形形初步建建立。四是促促进了了人们就就医观念念、就医医方式和和费用意意识的转转变，在在传统体体制下医医疗资源源浪费、、医疗费费用过快快增长的的势头得得到了有有效遏制制五是统统一了了机关事事业单位位员工和和企业职职工的基基本医疗疗保险制制度，为为社会公公平奠定定了制度度基础六是初初步形成成了较为为行之有有效的医医疗保险险管理服服务体系系、保障障了参保保人员的的基本医医疗需求求，实现现了基金金收支平平衡、略略有结余余的预期期目标七是参参保职工工的基本本医疗需需求得到到保障（二）城城镇居民民基本医医疗保险险情况一是制度度覆盖到到位二是启动动实施到到位三是财政政补助到到位（三）当当前医疗疗保险工工作面临临的一些些问题1、城镇镇职工基基本医疗疗保险基基金支付付风险加加大①随着新新药、新新医疗设设备大量量进入医医疗消费费市场②人口老老龄化逐逐步加快快③伴随着着灵活就就业人员员参保人人数的增增长，带带病参保保人员增增多④在在职职职职工工缴缴费费来来负负担担自自己己和和已已经经退退休休老老人人的的医医疗疗费费用用2、、关关闭闭破破产产企企业业退退休休人人员员和和困困难难企企业业职职工工难难以以参参加加医医疗疗保保险险3、、医医疗疗保保险险管管理理服服务务水水平平和和管管理理手手段段有有待待于于进进一一步步提提高高4、、医医疗疗保保险险制制度度改改革革与与医医疗疗卫卫生生体体制制改改革革、、药药品品流流通通体体制制改改革革有有待待于于进进一一步步联联动动三项项改改革革必必须须联联动动，过过度度市市场场化化的的逐逐利利经经营营行行为为，，医医院院、、医医保保机机构构和和患患者者三三方方之之间间的的关关系系没没有有理理顺顺，，而而采采用用对对医医院院约约束束力力更更大大的的““总总额额预预算算制制””5、、社社会会医医疗疗保保险险管管理理体体制制相相对对分分散散①医医疗疗保保险险保保障障部部门门②医医疗疗救救助助民民政政部部门门③新新型型合合作作医医疗疗卫卫生生部部门门例如如：：““一一人人参参保保，，全全家家享享受受””和和求求医医问问药药偏偏爱爱高高级级、、贵贵重重、、进进口口的的现现象象6、、医医疗疗保保险险的的立立法法工工作作相相对对滞滞后后①定定点点医医疗疗机机构构的的医医疗疗服服务务违违规规行行为为多多态态②医医疗疗机机构构特特别别是是大大型型医医疗疗机机构构利利用用在在医医疗疗过过程程中中垄垄断断、、信信息息不不对对等等、、不不透透明明以以及及驱驱利利导导向向。。违违规规欺欺诈诈③规规范范临临床床医医疗疗行行为为的的诊诊疗疗技技术术标标准准制制定定严严重重滞滞后后7、、城城镇镇居居民民选选择择性性参参保保问问题题突突出出由于于城城镇镇居居民民实实行行自自愿愿，，选选择