![综合病区病人跳楼自杀RCA课件_第1页](http://file4.renrendoc.com/view/bd9d1ac4f4a5438b2d9396ba56e7e81b/bd9d1ac4f4a5438b2d9396ba56e7e81b1.gif)
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![综合病区病人跳楼自杀RCA课件_第5页](http://file4.renrendoc.com/view/bd9d1ac4f4a5438b2d9396ba56e7e81b/bd9d1ac4f4a5438b2d9396ba56e7e81b5.gif)
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文档简介
综合病区2016-10-18患者自杀的根因分析护理部2016年10月20日患者自杀根因分析
目录一、成立RCA工作小组二、还原事件经过三、确认问题四、列出直接原因(近端原因)五、确认根本原因六、制订整改计划第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段1一、成立患者自杀根因分析工作小组2患者走失根因分析工作小组责任分工图4序号职务姓名职务任务分工1组长潘学武院长组织会议、采取措施、改进任务2组员吴山茅医疗院长原因分析、采取措施、参与改进3组员王敬萍护理部副主任原因分析、采取措施、参与改进4组员毛智华质控科科长原因分析、采取措施、参与改进5组员乐民保卫科科长原因分析、采取措施、参与改进6组员周清福总务科科长原因分析、采取措施、参与改进7组员王紫兰保洁总管原因分析、采取措施、参与改进8组员满景武综合病区主任原因分析、参与改进9组员张小玲综合病区护士长原因分析、参与改进10组员候诗琴评审办、护理部干事资料收集、汇成报告二、还原事件经过5事件:患者、男、58岁,五保户,于10月11日入院,诊断为腰椎间盘突出,患者自述有癫痫病史,高血压病史,于10月13日21:30诉腹痛、头痛,告知医生,遵医嘱给予低流量氧气吸入2L/分,0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注,半小时后诉症状缓解,于22:20患者情绪躁动,告知医生后给予迁至有防护门的13床继续观察,期间,护士多次安抚患者并与之沟通均无效于00:45患者仍持续情绪躁动,强烈要求外出活动,并不停损坏公共设施,严重影响其他患者休息,劝说阻拦无效后,通知保卫科,保卫人员安慰患者并陪护在旁,患者仍情绪激动,继续损坏公共设施,告知医生,于02:57遵医嘱给予地西泮注射液10mg肌肉注射,半小时后症状较前好转,于03:50左右保卫人员见患者情绪平稳于是撤离,于05:50给予患者测量生命体征为T36.6℃,P98次/分,R20次/分,BP130/80mmHg,测量完生命体征后患者在护士站与其他病友聊天。护工做生活护理进入防护门时,未锁门。护士于06:10发现患者上厕所后未见人影,立即去其他病房寻找,几分钟后保卫人员上来告知患者已跳楼(监控显示时间为06:12),立即告知当班医生,并通知主任护士长。6什么问题What何处发生Where何时发生When如何发生How何种程度Extent患者自杀综合病区2016.10.1322:20患者出现情绪躁动,安抚患者并告知医生后予迁床至有防护门的床位患者情绪激动躁动不安综合病区2016.10.1400.45患者情绪持续躁动,强烈要求外出活动,并不停损坏公共设施,劝阻无效,通知保卫科,保安人员安抚并陪护在旁,仍情绪激动,于是遵医嘱给予地西泮10mg肌肉注射,半小时后较前好转患者经处理后情绪较前平稳,沟通正常,能自由活动综合病区2016.10.1403:50保安人员见患者情绪平稳,于是撤离病房患者情绪平稳,生命体征正常,在病房休息综合病区2016.10.1406:12于05::50左右给患者测生命体征均正常,护工做生活护理进入防护门时,未锁门。护士06:10左右发现上卫生间后未见人影,于是到各个病房寻找,几分钟后,保安上来告知患者已跳楼自杀,监控显示时间为06:12患者已自杀死亡7严重度分析(SAC)1.病人死亡2.2-5年一次(2014年1月1日肿瘤二科患者肝癌晚期,跳楼自杀)3.造成较大的影响,扰乱医院的工作秩序,严重度级别:SAC=1级9患者有自杀倾向时程序发现患者有自杀倾向时→向上级领导汇报,通知值班医师→通知家属,要求24小时陪护→做好必要的防范措施→每班重点交接班,掌握心理状态。发现患者有自杀倾向时→未上级领导汇报,通知值班医师→无家属,未进行24小时陪护→做好必要的防范措施→每班重点交接班,掌握心理状态。11结果:找出近端原因患者自杀原因之一为:自杀倾向的患者24小时陪护未落实原因之二为:护士巡视不到位原因之三为:未及时上锁防护门原因之四为:有自杀倾向的应急预案和程序,无管理制度。。。。。。
用鱼骨图分析法进行根因分析确认根本原因(如图)
13患者自杀根因分析(鱼骨图)患者自杀的原因分析对患者病情评估不到位未通知总值班有癫痫病史无家属陪护年龄大沟通困难未履行岗位职责护工安全意识差监督不到位保安及护工职能部门未对防护门进行监管窗户无防护措施患者进出无管控管理环境相关制度落实不到位上报制度落实不到位自杀倾向的患者24小时陪护未落实医生对用药后效果评估不到位有自杀倾向的应急预案和程序,无管理制度五楼通往天台的门坏了医务人员患者情绪不稳定心理负担重对治疗缺乏信心心理评估不到位护士巡视不到位安全设施不全面无门禁系统未及时上锁防护门未履行陪护的岗位职责总务无人修理保卫科未巡查各类安全门14五、确认根本原因15确认根本原因的方法:从众多原因中找出根本原因,回答以下三个问题:当这个原因不存在,问题还会发生吗?当这个原因被排除,问题还会因为相同因素而再次发生吗?当这个原因被排除,还会导致类似事件发生吗?答案“是”,为直接原因;答案“否”,为根本原因。16确认根本原因:
RCA小组成员使用加权投票法分析得出,该案例患者自杀的根本原因是:1、自杀倾向的患者24小时陪护未落实;(10)2、无自杀倾向的患者管理制度;(10)3、未及时上锁防护门;(9)4、未履行陪护的岗位职责;(8)5、五楼通往天台的门坏了;(8)6、医生对用药后效果评估不到位;(7)7、对有自杀倾向的患者心理评估不到位。(7)17患者自杀的整改措施序号根本原因整改措施责任部门/人完成时限范围1
自杀倾向的患者24小时陪护未落实
1.完善有自杀倾向的患者24小时陪护流程。医务科护理部2016-11-08全院2.落实环境安全防护措施,随时检查病人空间的危险物品,教育医务人员、家属与陪伴人员认识危险物品,注意妥善保管,确保病人安全。护士长2016-10-20全院病区3.规范陪伴及探视人员管理,减少病区闲杂人员流动,创造宁静舒适的照顾环境,提高医务人员对病人动向的敏感度。护士长2016-10-20全院病区19患者自杀的整改措施序号根本原因整改措施责任部门/人完成时限范围2
无自杀倾向的患者管理制度
1.建立有自杀倾向患者的管理制度。组织医务人员进行相关培训,并进行考核。医务科护理部2016-11-08全院2.职能部门对该管理制度进行监管。医务科护理部2016-11-10全院3.避免有自杀倾向的患者独处,实行24小时陪护制度,增加巡视的频率,并将此类病人纳入重点交班内容。护士长2016-10-22全院病区20患者自杀的整改措施序号根本原因整改措施责任部门/人完成时限范围4
未履行陪护的岗位职责
1.重新组织护工学习岗位职责,并进行考核。护士长王紫兰2016-10-22全院护工2.护士对护工履职情况进行监管。护士长定期抽查,并将结果纳入护工绩效考核。护士长2016-10-28全院护工22患者自杀的整改措施序号根本原因整改措施责任部门/人完成时限范围5
五楼通往天台的门坏了
1.通往五楼的楼梯口及两层楼之间的楼梯口窗户都装上防护门窗,所有活动的能打开的窗户都做好设施使之不能完全打开。总务处2016-10-20综合病区
2.下班之前上班后负责防护门的关闭与开放保卫处2016-10-20综合病区3.制定重点岗位、重点部门的安全防护职责。制定安全门的分布图。保卫处2016-11-08全院病区4.定期巡查全院各类安全门,建立安全巡查表。若有安全隐患,及时联络总务处进行维修或更换。保卫处2016-11-10全院病区5.履行维护安全门的职责,并建立维护记录本。总务处处长对本科室员工履职情况进行监管。总务处2016-11-10全院6.分管院长协调两部门共同维护安全门的有效性,定期进行排查。潘学武杜远鹏2016-11-10全院23患者自杀的整改措施序号根本原因整改措施责任部门/人完成时限范围7
对有自杀倾向的患者心理评估不到位
1.建立有自杀倾向患者评估量表,并对全院范围内进行培训考核。医务科护理部2016-11.10全院2.职能部门对培训效果加强监管。医务科护理部2016-11.10全院3.对于有自杀倾向的高风险患者,启动会诊制度。医务科护理部药剂科2016-11.10全院4.对典型案例进行分析讨论,提高每一位医务人员的安全意识,减少安全事故的发生。质控科2016-11.10全院25六、制订整改计划2627
时间项目2016.10.15-10.182016.10.19-10.222016.10.23-10.262016.10.27-10.302016.10.31-11.032016.11.04-11.072016.11.08-11.112016.11.12-11.152016.11.16-11.192016.11.20-11.23责任人确立课题F
成立小组O
现状调查画出流程图C
原因分析U
选择流程和最佳改进方案S
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