血小板输注无效的预防和处理课件

血小板输注无效的预防和处理上海市血液中心沈伟血小板输注现状成份输血的发展80年代末成份输血大力发展血小板输血飞速发展90年代中期血小板成份输血大力发展血小板输注无效90年代中后期输注单采血小板反应病例国内外成份输血概况美国(%)日本(%)上海(%)全血0.51.880.8红细胞悬液42.8929.2640.08血小板浓缩液39.9640.7727.76新鲜冷冻血浆11.9628.0928.34冷沉淀4.692.22白细胞0.8血小板输注适应症血小板减少机制产生不足破坏亢进抗体消耗脾脏储存量增大血小板功能异常先天性血小板功能异常后天性血小板功能异常血小板输血适应症白血病再障特发性血小板减少性紫癜症(ITP)弥漫性血管内溶血(DIC)癌症肿瘤病人作化疗放疗法时需要大量输血的血小板减少症脾肿大导致血小板减少症(血小板储存量增加)血小板减少症，外科手术前血小板输血血小板功能异常先天性(血小板无力症)后天性(尿毒症，阿斯匹林服用)各种血液成份的输血反应情况输血反应统计表

日期：2000年1月~11月总计输入单位：86981单位调查病例数：30776例出现反应例数：508例浓缩血小板新鲜冰冻血浆红细胞全血总计过敏反应(荨麻疹皮疹)5152595167发热反应38271779251呼吸困难126/9溶血症状//12113其他11749168总计反应例数1018930216508各成份输血例数179196401896138430776反应频率5.64%0.92%1.59%4.17%1.65%血小板输注无效1小时CCI<750020~24小时CCI<4500或者1小时回收率<20%血小板输注效果判断-体内回收率回收率=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)×血容量×100%输入的血小板数*(2/3)血小板计数：/L

血体积：mL2/3:去除脾内储存的1/3血小板的循环血小板有效回收率：输注后1小时60%输注后24小时20%非同种免疫因素引起的血小板输注无效血小板质量发热感染弥漫性血管内凝血循环的免疫复合物骨髓移植脾肿大药物相关抗体自身抗体血小板质量单采血小板的数量单采血小板内白细胞含量单采血小板保存时间单采血小板保存温度血小板保存袋血小板的制备离心分离一般85~90%得率国外及港澳450mL全血5.5*1010大陆 200mL全血2.5*1010上海 200mL全血1.6*1010血液成份分离机单采血小板血小板得率高、浓度高红细胞、白细胞污染少减少同种免疫反应血小板供体的选择和单采供体：血小板计数>15*1010/L健康献血员血小板单采--保质保量质量：能提供大量单人份的血小板，减少不必要的免疫反应(血小板交叉配合试验的基础)数量：分离机单采4~6循环1.5~2*1010/L血小板的保存常温20℃~24℃持续温和振荡，储存袋无毒性，光滑，对氧通透性好，防止无氧代谢造成乳酸堆积而pH下降，损害血小板活力保存期国外一般不超过72小时少数120小时国内一般不超过24小时上海研制塑料袋保存72小时上海24小时内输注一般不超过72小时低温DMSO(5%~6%)-80℃或-196℃但有毒性，冷冻繁琐，花费大，尤对儿科患者，毒性大，不宜使用弥漫性血管内凝血(DIC)凝血功能异常被激活，血小板消耗大量上升感染、败血症、恶性肿瘤循环的免疫复合物(CIC)感染和免疫介导疾病的病人，循环的免疫复合物数量上升，血小板数量下降可能的原因循环的免疫复合物吸附于血小板的Fc-II受体，通过网状内皮系统清除其它影响因素脾肿大(15~20%)药物相关抗体(某些抗菌素和抗真菌药物)青霉素、两性霉素B、万古霉素药物抗体实验阳性-提示可能药物抗体实验阴性-不能确诊自身抗体白血病、骨髓移植、巨细胞病毒同种免疫因素红细胞抗原(ABO、MN、Lewis···)组织相容性抗原(HLA抗原)血小板特异性抗原(HPA抗原)血小板特异性同种抗原临床意义PTPPTRPLA1,PLA2,Pen(Yukb),Baka,Bakb,Siba,Naka等最常见白种人-PLA1,HLA-DR3DRW52相关黄种人-Sib日本人检出18例以上中国人检出1例NATPDuzo,PLA1,PLA2,PLE2,Baka,Bakb,Yukb,Br等最常见白种人-PLA1,并与HLAII类DR、DQ有关黄种人-Yuk(Yuka7例,Yukb2例),BakHLA抗体、血小板抗体检查结果

(患者)(1998)症状报告数抗HLA抗体抗血小板抗体荨麻疹37828/326(8.6%)5/296(1.7%)过敏反应373/36(8.3%)1/33(3.0%)过敏性休克11112/104(11.5%)2/96(2.1%)血压降低290/25(0.0%)0/23(0.0%)呼吸困难4611/43(25.6%)3/38(2.4%)发热反应15444/139(31.7%)9/115(7.9%)其它335/31(16.1%)2/26(7.7%)总计788103/704(14.6%)22/627(3.65)血小板抗体产生机理：机体对血小板表面或相关抗原免疫临床分类：血循环里的游离抗体 结合于血小板上的抗体(PAIgG)血型学分类：血小板同种抗体，自身抗体见于：血小板输注治疗无效；同种免疫血小板减少症；自身免疫血小板减少症；药物，病毒，细菌引起的血小板减少症。在白人中，大约80%的NAITP由抗HPA-1a抗体引起，15%的NAITP由抗HPA-5b抗体引起。在PTP的病因中，有90%与抗HPA-1a抗体有关。在日本人中，引起PTR最常见的血小板抗体为抗HPA-2b，引起NAITP最常见的血小板抗体为抗HPA-4b。国内，这方面研究资料较少。血小板抗体检测方法(1)免疫斑点技术非放射免疫沉淀法ELISA法(酶联免疫试验)改良抗原俘获(ELISA)免疫荧光试验血小板抗体检测方法(2)流式细胞仪血小板抗原单抗特异性固相化法(MAIPA)固相血小板免疫血清学试验(SPISA)简易致敏红细胞血小板血清学试验(SEPSA)PCR基因定型(PCR分型不能取代血清学方法)血小板免疫荧光实验血小板血小板抗体荧光标记二抗荧光显微镜或流式细胞仪检查流式细胞仪阴性结果5042A区B区细胞数36981672百分比73.345.2流式细胞仪阳性结果5086A区B区细胞数44584365百分比87.797.9特异性单克隆抗体免疫固定血小板抗原实验(1)血小板人血清血小板抗体血小板抗原鼠抗人抗体人血清血小板抗体鼠抗人抗体血小板抗原糖蛋白特异性单克隆抗体免疫固定血小板抗原实验(2)羊抗鼠抗体人血清血小板抗体鼠抗人抗体血小板抗原糖蛋白OPD标记羊抗人抗体492nm比色简易致敏血小板血清学实验(SEPSA)U型板血小板血小板抗体指示细胞血小板指示细胞U型板各类血液病患者的血小板抗体检测结果病名例数表面(PAIgG)阳性数游离阳性数IgGIgMIgG+IgMIgGIgMIgG+IgMITP85674879(92.94)664777(90.59)SLE23141318(78.26)161320(86.9)白血病25110112(48.0)121114(56.0)再障83115(62.5)5117(87.5)血小板减少症103146121(20.39)3010747(45.63)正常人50000000000应用SEPSA技术治疗难治型ITP交叉配合试验－－选择最不适合供体血小板－偶联药物－输注－抗原－抗体－药物的复合物－巨噬细胞吞噬－“内切脾”作用使血小板抗体降低，减缓血小板的破坏，提高计数，达到治疗目的血小板SEPSA交叉试验与输注效果关系血小板回收率有效无效合计SEPSA交叉3782380未SEPSA交叉1757341791有效：血小板输注后24小时回收率>20%无效：血小板输注后24小时回收率<20%2>3.84P<0.05严重输血反应案例金××，男，55岁，高干输血史:胰腺癌,放疗43次输全血400毫升，红细胞悬液2000毫升血小板(PC)200毫升×5次反应症状：输血后，急性肺水肿2次气急，缺氧检查确诊：HLA抗体＋HPA抗体，全血计数减少配合型输血治疗：交叉配合(SEPSA)阴性单采血小板一例白血病病人配型情况月份3月4月5月6月7月配血次数611111517献血员人数36666691103配合人数2361012效价>2562561283232三例经快速交叉配型患者的血小板输血效果血小板配型人数逐年上升年份1997199819992000200120022003…病人数322840373389366373350以上医院数73617171918…血小板输注剂量剂量需根据病人病情决定，主要考虑血小板计数其它因素病人体型大小脾肿大发热败血症血小板抗体 输注10单位血小板预计可升高血小板计数1.2~2.5万/L

建立HLA及血小板分型档案抗体检测交叉配合同型(或配合型)单采血小板无白细胞或无白细胞活性的PC特制血小板移除大部分血浆的PC-儿童，ABO不相容洗涤PC-有IgA抗体的患者少(无)白细胞的PC-预防HLA同种免疫反应照射PC-有严重免疫损害或抑制的病人，预防GVHD冰冻PC-有同种免疫病人的自身血小板输血(二甲基亚砜和液氮-120℃保存三年)血小板输注指征之一血小板计数不可能设定统一的标准，以下标准可供参考>5万/uL出血很少发生，多数病人可以经受手术1~5万/uL少见自发性出血，当遭受外伤或需作手术时应输血小板以预防出血<1万/uL常发生出血，是严重的威胁，须输注血小板要记住，血小板计数结果，特别是计数低时，有时不准确血小板输注方法针对性适应症，避免滥用ABO、HPA、HLA血型配合单采血小板了解患者输血史有同种免疫，脾肿，发热，感染，DIC时其血小板输注量均需加大170um过滤网输注速率快，以达止血高峰半存期3-4天，输注间隔期每1-2天输一