一起食物中毒事件的调查(赵科夫)课件

一起食物中毒事件的调查合肥市疾控中心2014/8/7

背景11月13日中午，我市某县区疾控中心接到该辖区医院报告，该院接诊了多名腹泻病例，症状主要是腹泻，腹痛、部分病例有恶心、呕吐，患者均参加了某次婚宴，疑似食物中毒。现请求疾控中心进行调查处置。

问题1：什么是食物中毒？食物中毒的特点是什么？常见的致病菌有哪些？

一般无人与人之间的直接传染。从中毒食品和中毒病人的生物样品（如粪便、呕吐物、洗涤液、血液）中能检出与引起中毒临床表现一致的病原。常见致病菌：沙门氏菌、副溶血性弧菌、志贺氏菌、致泻性大肠埃希菌、蜡样芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、溶血性链球菌。问题2：县区疾控接到报告后，应该怎么做？立即报告中心分管领导，同时报告县区卫生局和合肥市疾控中心；立即安排小分队分别赶赴医院和XX酒店进行流行病学调查，并携带相应的物资；了解辖区其他医院是否存在类似病例。

问题3：作为小分队队长，请问你需要做哪些物资准备？

问题4：本次事件如何核实诊断？背景2通过对接诊医生和病例的访谈得知：患者均在1月12日晚上参加了XX的婚宴，目前该院共接诊该类病例23例。症状主要是腹痛腹泻，部分病例有恶心、呕吐，大便性状以水样泻为主，个别病例有血便情况。制定病例定义。病例定义是确定调查对象划分依据；病例定义的构成：时间、地点、人群和临床表现症状体征（必要时可以有临床辅助检查和实验室结果等）病例定义的作用：当疾病的原因不明，收集最基本的人、地、时三间分布的资料对了解疾病波及的范围及人群受到威胁的程度是非常必要的；对于建立关于危险因素、传播方式及其他相关因素的假设至关重要，该假设可以通过病例对照等分析性研究来加以验证对于制定控制措施也很有必要。

时间：一般根据重症病人的可能初次暴露时间来估算最长潜伏期，或者用最可能的临床诊断疾病的最长潜伏期，根据首例病例的发病时间向前追溯一个最长潜伏期;地点：疫情可能波及的地区，范围要适度，如果传播快或者流动性强、隐性感染率高的疾病范围要考虑到人员流动特征判定可能波及的范围。人群：如果没有明显的职业、年龄分布等因素，一般传染病为全人群。临床症状与体征：选择典型病例90%以上都具有的临床特征，并根据调查逐步深入适当的调整。17根据病例可能性大小以及研究目的不同疑似病例有少数或非典型的临床表现，敏感性高“宽松”敏感性高用描述疾病分布：少漏同时也发现更多的病例以便控制可能病例有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果确诊病例疑似或可能病例+实验室阳性结果，特异性高“严格”特异性高用于分析病因，以减少混杂因素。可能或确诊病例多用于分析流行病学研究。本次事件的病例定义：1月12日晚在XX酒店就餐后发生腹泻（≥3次）、且有腹痛、呕吐、恶心症状之一，并且到医院就诊的人群。搜索方式：通过新人、礼单和视频图片以及周边医疗机构等方式。

问题6：请对上述资料进行描述流行病学分析

临床特点临床表现：临床特征分析应统计病例中出现各种症状、体征等的人数和比例，并按比例的高低进行排序，以腹泻、腹痛为主、且以水样便为主（88.6%）少数患者有发热（体温不超过38.5）症状/体征人数（n=45）比例（%）腹泻45100腹痛4191.1恶心3884.4头晕3577.8头痛2146.7发热1226.7性别总人数病例数罹患率(%)RR和95%CI男222156.80.57（0.31-1.03）女2533011.9卡方=3.587，p=0.058年龄组（岁）病例数总人数罹患率(%)0-04-10-5529.620-54411.430-54710.640-131468.950-5578.860-8918.870-以上43411.8合计454759.5Fisherp=0.988可疑食品暴露信息：本次婚宴提供咸蛋黄焗肉蟹、白灼基围虾、精美六冷、餐后果盘等16道菜。对所有病例就餐情况调查发现，91.89%的患者食用过咸蛋黄焗肉蟹，50-60%的患者食用过凉菜（苦菊、红枣、海蜇头、黄瓜、芹菜、鳗鱼干），47.30%餐后食用过果盘。流行曲线：用直方图表示在适当的间隔时间（X轴）内所发生的病例数（Y轴）按发病时间的病例频率分布图意义：流行曲线可直观的显示事故发展所处的阶段，并描述疾病的传播方式，推断可能的暴露时间，反映控制措施的效果。流行曲线并非曲线而是用直方图表示制作：以发病时间作为横轴（X轴）、发病人数作为纵轴（Y轴），采用直方图绘制；横轴的时间可选择天、小时或分钟，间隔要等距，一般选择小于1/2平均潜伏期（1/8-1/3）；如潜伏期未知，可试用多种时间间隔绘制，选择其中最适当的流行曲线；首例前、末例后需保留1-2个疾病的平均潜伏期。如调查时发病尚未停止，末例后不保留时间空白；在流行曲线上标注某些特殊事件或环境因素，如启动调查、采取控制措施等。流行曲线和人群分布可以看出为点源暴露，由聚餐引起可疑食品为咸蛋黄焗肉蟹患者以腹痛、腹泻为主要症状、少数病例有发热，结合潜伏期初步考虑是致病因子为：副溶、沙门、志贺和致泻性大肠杆菌。

问题9：为确定可疑食品，请推荐合适的流行病学方法，并简要说明其步骤与要求？

推荐方法：病例对照研究步骤与要求：调查对象：选取病例组和对照组作为研究对象，病例组选择临床诊断病例或确诊病例；对照组应来自参加婚宴的未发病者，同时考虑年龄、性别等因素的可比性），病例组与对照组人数比例≤1:4。根据初步调查的结果，设计调查者是否食用某种食品以及进食多少的情况，采用同一调查表对病例组和对照组开展调查计算OR值：根据可疑暴露情况，绘制四格表，计算OR及其95%CI。问题10：针对此次事件设计一个病例对照调查表，并建立数据库。参考答案：见病例对照调查表和数据库

问题11：依据给定的数据库，计算各食品的OR值和95%CI？菜名吃过某种事物未吃某种事物X2POR95%CI发病合计发病合计咸蛋黄焗肉蟹*435922228.640.000a29.566.23140.29白灼基围虾38597248.54<0.054.41.5712.30胡氏一品锅313912245.96<0.053.881.2711.80霸王烤羊腿293414299.9<0.056.211.8820.56木耳335112325.86<0.053.061.227.65锦绣海鲜羹35448209.75<0.055.831.8418.54美点双辉284217415.31<0.052.821.166.90问题12：针对上表出现的多个可疑食品，如何进一步分析？参考答案：分层分析问题13：咸蛋黄焗肉蟹作为确定的可疑食品，请进一步做剂量反应关系分析。参考答案：经趋势分析，X2=8.48，P值<0.05，咸蛋黄焗肉蟹与此次食物中毒发病存在剂量-反应关系咸蛋黄焗肉蟹食用量很少一般较多很多合计病例151512143对照1321016合计281713159问题14：现场卫生学调查方法与内容有哪些？

调查方法包括访谈相关人员，查阅相关记录，进行现场勘察、样本采集等。访谈相关人员：访谈对象包括可疑食品生产经营单位负责人、加工制作人员及其他知情人员等。访谈内容包括可疑食品的原料及配方、生产工艺，加工过程的操作情况及是否出现停水、停电、设备故障等异常情况，从业人员中是否有发热、腹泻、皮肤病或化脓性伤口等。查阅相关记录：查阅可疑食品进货记录、可疑餐次的食谱或可疑食品的配方、生产加工工艺流程图、生产车间平面布局图等资料，生产加工过程关键环节时间、温度等记录，设备维修、清洁、消毒记录，食品加工人员的出勤记录，可疑食品销售和分配记录等。现场勘查：在访谈和查阅资料基础上，可绘制流程图，标出可能的危害环节和危害因素，初步分析污染原因和途径，便于进行现场勘查和采样。现场勘查应当重点围绕可疑食品从原材料、生产加工、成品存放等环节存在的问题进行。采样？背景4

该酒楼卫生许可证健全，从业人员均持有健康证明；1月12日晚餐无留样，责任单位设有两个厨房，其中二楼为总厨房操作间，一楼为宴会操作间，总操作间负责全酒楼菜品制作，大厅宴会菜由一楼宴会厅操作间热炒和热加工，所有包厢菜直接由二楼总操作间供应，凉菜间设在二楼，统一供应全酒楼凉菜，负责人反映厨房从业人员130人没有腹泻类似症状。咸蛋黄焗肉蟹制作过程存在没有炸透可能，加工后搁置2小时供婚宴用；餐具保洁柜不够用；凉菜间与水产品间共用一个通道，布局设置不合理；餐具统一由酒楼洗碗机进行洗消，包厢与大厅宴会使用碗筷等餐具由每层备用间分别进行洗消，无消毒效果自测，餐具消毒不规范。问题15：如何确定样本的检测项目？

要根据不同的季节、病人的不同症状、不同的潜伏期、不同食品的特点等确定检验项目，如夏秋季的沙门氏菌；潜伏期短的要考虑到化学性或毒素类的中毒事故；水产品中应考虑到副溶血性弧菌；剩米饭中应考虑蜡样芽胞杆菌等，避免检验项目针对性较差而耽误调查处理的时间。为提高实验室检验效率，调查组在对已有调查信息认真研究分析基础上，根据流行病学初步判断提出检验项目。在缺乏相关信息支持、难以确定检验项目时，应妥善保存样本，待相关调查提供初步判断信息后再确定检验项目和送检。背景5

实验室采样检验结果：现场采集餐具、物表、水产品等涂抹样21份，操作间食材16份，病人呕吐物1份、病人与厨工大便或肛拭子10份，共48份。经市、区疾控实验室共同检测，3例病人大便样及1份海蟹生物标本检出副溶血性弧菌。问题16：依据上述资料能否判断为一起食物中毒事件，请列出依据。一起食物中毒事件食物中毒诊断标准主要以流行病学调查资料及病人的潜伏期和中毒的特有表现为依据，实验室诊断是为了确定中毒的病因而进行的。所有病例均于1月12日晚在XX酒店有共同的进餐史；未食用者中无病例发生病例具有相同的临床表现；潜伏期较短，发病急剧。问题17：依据上述资料应判断为哪一类食物中毒，如何进一步明确致病因子。依据目前资料应该判定为原因不明的食物中毒进一步明确致病因子，需确定4株菌株的来源以及彼此之间的关系，可做基因序列同源性分析。背景6脉冲场凝胶电泳分析结果：结果如图所示。3例病人大便样本及1份原材料生海蟹样本分离出的副溶血性弧菌脉冲场凝胶电泳图谱完全一致。PFGE结果表明表明这4株菌源于同一克隆。背景7

根据《食品安全事故流行病学调查技术指南》（2012年版）及GB14938-1994《食物中毒诊断标准及技术处理总则》的要求，结合本次事件流行性病学、临床表现以及实验室检测结果，认定本起事件为一起因聚餐引起的食物中毒事件，致病因子为副溶血性弧菌。背景7问题18：针对此次事件应采取哪些措施？立即封存水产品原料及加工间、凉菜间，对海鲜池、餐饮工具进行消毒，待最长潜伏期（5天）后，连续采样3次检验结果阴性，后堂布局改造符合规范要求，各项整改措施落实后，方可重新营业。做好大型宴会及集体供餐样品留样的落实工作，凡是超过100人（