美国糖尿病协会关于糖尿病神经病变的诊断与治疗指南(2009年版)2015-03-24课件

美国糖尿病协会关于糖尿病神经病变的诊断与治疗指南

（2009年版）Diabeticneuropathies：AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation2015-03-24byZhouYuan一、定义与分类二、诊断标准与临床表现三、流行病学四、早期筛查、预防及治疗原则糖尿病神经病变分类定义与分类诊断标准和主要临床表现1.感觉神经病变

急性感觉神经病变慢性感觉运动障碍性糖尿病多神经病变2.局灶性和多灶性神经病变3.DAN（自主神经病变）心血管CAN胃肠系统泌尿生殖系统诊断标准和主要临床表现急性感觉神经病变

急性感觉神经病变很少见，多继发于代谢控制紊乱(如酮症酸中毒)，或血糖控制紊乱(如胰岛素神经炎)，以急性的、痛性感觉神经症状起病为特点，夜间加剧，但检查时四肢神经体征少见。临床表现慢性感觉运动障碍性糖尿病多神经病变最常见（50％）1.烧灼样痛，电击感或针刺感，深部酸痛。2.神经痛夜间加剧，下肢和足多见，手少见，50％无症状（检查或出现足部无痛性溃疡）3.其他患者无自觉症状，只是被问及时才感觉足部麻木。4.检查时发现下肢振动觉消失，触觉、痛觉、温度觉(由小纤维和大纤维调节)和踝反射消失。5.外周自主神经(交感神经)受损，表现为足热或足凉，有时出现足背静脉曲张(排除周围血管疾病)，皮肤干燥和受力点部位受损。临床表现局灶性和多灶性神经病变该神经病变可能突然起病，常累及正中神经(5．8％)、尺神经(2．1％)、桡神经(0．6％)、腓神经，颅神经很少受累。原发于颅神经Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ的病变主要由于微血管梗死，数月后炎性反应自然消退。神经电生理检查表现为神经传导和振幅减弱，这提示神经纤维脱髓鞘和轴索变性。大约有三分之一的糖尿病患者有潜在的神经病变的可能。通常累及的神经是尺神经、正中神经、腓总神经和足底外侧神经。临床表现DAN（自主神经病变）主要的临床表现：静息时心动过速、运动耐量减低、体位性低血压、便秘、胃轻瘫、勃起功能障碍、发汗功能障碍、神经血管功能受损、“脆性糖尿病”和降糖药自发失效。临床表现胃肠系统胃肠功能紊乱(如胃轻瘫、便秘、腹泻、大小便失禁)很常见，任何部位都可以受累。如果临床上有症状，应对患者行胃排宅时间测定、钡餐试验及内窥镜检查。便秘是最常见的下消化道症状，但可以与腹泻交替出现。内镜检查是排除其他疾病所必需的。诊断标准和主要临床表现DPN的诊断一、详细的临床检查：针刺觉、温度觉和振动觉(128Hz音叉)（了解进展)。联合检查对DPN的诊断有87％的敏感性，检查患者足部是否有溃疡、皮下硬结和畸形，鞋是否合适。各种检测糖尿病神经病变的方法和对临床表现的评分系统。二、排除其他疾病：包括慢性炎性反应性、脱髓鞘性、多发性神经病变(CIDP)。糖尿病患者维生素B12缺乏、甲状腺功能减退和尿毒症，应排除以上原因导致的神经病变。（因此，慢性DPN的诊断是一种排除非糖尿病原因的临床诊断，后者必须以临床检查作为诊断依据，主要检测血中维生素B12、甲状腺功能、血尿素氮、血肌酐。典型的神经症状和四肢末端感觉消失、反射消失或其他症状消失，应高度支持DPN的诊断。）诊断标准诊断标准流行病学1.糖尿病性多神经病变是一种常见疾病。2.糖尿病多神经病变多见于20％的成年糖尿病患者。3.糖尿病多神经病变与一些可改变的和不可改变的危险因素有关，包括高血糖的程度、血脂和血压的指数、糖尿病的持续时间和血糖波动。糖尿病多神经病变与吸烟和饮酒之间没有明显的相关性。流行病学流行病学4.流行病学资料显示DAN中1．6％一90％主要是由使用的检测方法、人口筛查、疾病的类型和阶段来决定的。5.危险因素：糖尿病持续的时间、年龄和长期血糖水平控制不佳。糖尿病相关神经病变与某些因素具有同源性，比如血压升高和血脂异常。因此严格的血糖控制加上良好的血脂调节和血压的控制有利于糖尿病多神经病变的预防。6.约50％的糖尿病病程较长的门诊患者存在胃排空的延迟，多达76％的糖尿病门诊患者表示他们存在1～2种胃肠道症状，其中最常见的是便秘。出现特异性的症状如进食后的腹胀、呕吐以及便秘和腹泻交替出现，应做进一步的评估和检测。流行病学流行病学7.1型糖尿病患者中有43％～87％存在泌尿生殖系统及膀胱功能的障碍。8.与非糖尿病妇女相比，糖尿病妇女出现排尿困难的危险是前者的5倍。一般来说，病史和身体状况对膀胱功能影响不明显，患者应该看泌尿外科医生，做尿流动力学检查。9.流行病学调查显示，27％一75％的男性糖尿病患者存在勃起功能障碍。流行病学预防

预防糖尿病控制和并发症试验(DCCT)数据和流行病学研究的数据(包括2型糖尿病的研究)强有力地支持，不论对l型还是2型糖尿病患者而言，将血糖控制在理想水平均有助于预防糖尿病神经病变。对DPN的其他危险因素目前还没有明确肯定的预防性研究，但是血脂和血压的改善以及避免吸烟和过度饮酒已经被认为可以预防糖尿病并发症的发生。预防与治疗对因治疗对因治疗近年来的实验性研究表明：糖尿病神经病变的发病机制是多因素的。动物模型和细胞学的研究为糖尿病神经病变的病因和治疗提供了理论基础，而在人类糖尿病神经病变的病因上仍存在着争议，到目前还没有长期有效的治疗手段预防与治疗对症治疗预防与治疗对症治疗预防与治疗发现、筛查糖尿病神经病变严格控制血糖对于所有的糖尿病患者，主张用药物治疗或改变生活方式来积极控制血糖、糖化血红蛋白AIc、血压和血脂。发现、筛查糖尿病神经病变发现、筛查糖尿病神经病变慢性感觉运动型糖尿病多发性神经病变所有的糖尿病患者在确诊2型糖尿病时或确诊1型糖尿病5年以后至少应该每年进行一次双足感觉功能和踝反射的检查。以下的一种或多种方法可以用于评估神经功能：针刺感、温度觉和振动觉(128H。音叉)或触压觉(用指／趾末端10g单纤丝触压觉)。应该询问与神经病变症状相关的全部病史，并完成一套仔细的双足及双下肢的临床检查。检查足部时应注意有无溃疡、硬结和畸形，而且在每次糖尿病护理时应检查其穿在脚上的鞋袜。发现、筛查糖尿病神经病变发现、筛查糖尿病神经病变DAN应