念珠菌病治疗指南课件

2012.11念珠菌感染治疗指南内容念珠菌属及其感染2009新IDSA指南的主要变化念珠菌属敏感性念珠菌病管理中的抗真菌药物卡泊芬净在念珠菌病管理中的应用特殊人群的管理检查和评估总结念珠菌属(Candidaspecies)是最常见和重要的机会真菌广泛存在于外环境和人体内，是人体内最常见的正常菌群之一，定植于人体与外界相通的各器官：口咽、鼻咽部、胃肠道、前尿道、阴道等是机会真菌或条件致病真菌中最常见者内源性感染是主要途径，也存在人与人之间传播感染可自非致命性皮肤粘膜感染，至侵及任一脏器的侵袭性病变念珠菌BSI占医院获得BSI中的第4位(9%)，总crudemortality39.2%,其中ICU47.1%(CID2004,39:309-17)白念珠菌(n=1090)光滑念珠菌(n=269)近平滑念珠菌(n=263)热带念珠菌(n=140)死亡率(%)*ECMM:TheEuropeanConfederationofMedicalMycology3.TortoranoMAetal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2004;23:317-22.ECMM*对各种念珠菌血流感染患者死亡率的监测结果欧洲7国自1997年9月至1999年12月进行的一项前瞻性研究，分析欧洲念珠菌血症的流行现状，同时评估监测30天时患者的粗计死亡率状况。各种念珠菌感染均具有很高的死亡率白念珠菌仍是国内真菌感染的主要病原

1986,1996,2006年度各种念珠菌分析

吴绍熙等.中国感染与化疗杂志2009;9(6):462-8念珠菌病遍及各组织器官(一)皮肤粘膜念珠菌病皮肤念珠菌病粘膜念珠菌病(口腔、食道、胃肠道、阴道)(二)深部组织念珠菌病念珠菌血症、心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎、其他心血管念珠菌病中枢神经系统：脑膜炎、脑脓肿骨髓炎、关节炎、肋软骨炎、肌炎念珠菌病遍及各组织器官(二)深部组织念珠菌病腹膜、肝、脾、胆囊念珠菌感染尿路感染：尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎、肾周脓肿呼吸道感染：肺炎、肺脓肿、支气管炎、喉炎、会厌炎眼内炎播散性念珠菌病2009念珠菌病管理指南：发生变化的领域念珠菌血症的治疗可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗新生儿念珠菌病治疗念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗

IDSA临床指南推荐分级分级定义推荐强度A推荐使用或不使用的证据充足B推荐使用或不使用的证据中等C推荐使用或不使用的证据不足依据可靠性Ⅰ源于≥1个恰当的随机对照试验Ⅱ源于≥1个设计良好的非随机化临床试验;

队列或病例对照研究(应≥1个中心);

多时间序列;非对照试验的戏剧性结果Ⅲ源于权威专家的临床经验,或描述性研

究,或专家委员会报道2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症光滑念珠菌的治疗推荐首选棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)未明确分离株敏感性时，不建议换用氟康唑或伏立康唑(B-III)对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者可以继续使用唑类完成治疗(B-III)近平滑念珠菌的治疗推荐推荐采用氟康唑(B-III)对于起始接受棘白菌素(如卡泊芬净)治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者可以继续使用棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症可选治疗：两性霉素B的使用推荐如果对其他抗真菌药物不耐受或无其他抗真菌药物可以选择两性霉素B脱氧胆酸盐(AmB-d)

0.5~1.0mg/kg/d或脂质体两性霉素B(LFAmB)3~5mg/kg/d(A-I)分离株对氟康唑敏感（如白色念珠菌）以及病情临床稳定的患者建议从AmB-d或LFAmB转换为氟康唑(A-I)可选治疗：伏立康唑的使用推荐400mg(6mg/kg)，2次/d，共2剂；随后200mg(3mg/kg)，2次/d，

治疗念珠菌血症有效(A-I)但是与氟康唑相比优势很小推荐作为1)克柔念珠菌或2)伏立康唑敏感的光滑念珠菌病例的降阶梯口服治疗(BIII)2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症疗程和其他推荐无明显转移的念珠菌血症患者推荐疗程：血液中念珠菌清除及念珠菌血症症状消失后2周(A-III)对于非中性粒细胞减少合并念珠菌血症的患者强烈建议拔除静脉导管(A-II)2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症大部分患者的一线治疗推荐LFAmB：3~5mg/kg/d(A-II)棘白菌素类卡泊芬净：负荷剂量70mg，随后50mg/d(A-II)米卡芬净：100mg/d(A-II)阿尼芬净：负荷剂量200mg，随后100mg/d(A-III)可选治疗：唑类药物的使用推荐氟康唑：病情不十分危重，近期未使用过唑类药物的患者可以选择负荷剂量800mg(12mg/kg)，随后400mg(6mg/kg/d)(B-III)伏立康唑：需要覆盖其他霉菌时400mg(6mg/kg)，2次/d，共2剂；随后200mg(3mg/kg)，2次/d(B-III)2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症光滑念珠菌的治疗推荐首选棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)LFAmB：有效，但较少选用(B-III)对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者可以继续使用唑类完成治疗(B-III)近平滑念珠菌的治疗推荐推荐采用氟康唑或LFAmB作为起始治疗(B-III)对于起始接受棘白菌素(如卡泊芬净)治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者可以继续使用棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)克柔念珠菌的治疗推荐推荐采用棘白菌素（如卡泊芬净）、LFAmB或伏立康唑(B-III)?可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：非中性粒细胞减少患者何时开展经验性抗真菌治疗有侵袭性念珠菌病危险因素的重危患者无其他发热原因开展经验性抗真菌治疗的依据危险因素的临床评价侵袭性念珠菌病的血清学指标和/或非无菌部位的培养结果可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：非中性粒细胞减少患者氟康唑：负荷剂量800mg(12mg/kg),随后每日400mg(6mg/kg)(BIII)卡泊芬净：负荷剂量70mg，随后50mg/日(BIII)阿尼芬净：负荷剂量200mg，随后100mg/d(BIII)米卡芬净：100mg/d(BIII)起始治疗推荐首选棘白菌素（如卡泊芬净）的患者：最近接受唑类治疗、病情为中重度或重度、光滑念珠菌或克柔念珠菌高危感染患者(BIII)如果患者对其他抗真菌药不耐受或无法获得其他抗真菌药，下列是可选方案AmB-d(0.5~1.0mg/kg/d)或LFAmB(3~5mg/kg/d)(B-III)可选治疗推荐AmB-d：两性霉素B脱氧胆酸盐制剂新生儿念珠菌病治疗AmB-d(1mg/kg/d)：推荐用于新生儿播撒性念珠菌病(A-II)如排除泌尿系统感染，可以使用LFAmB(3~5mg/kg/d)(B-II)氟康唑(12mg/kg/d)：可选治疗(BII)新生儿念珠菌病的推荐疗程为3周(B-II)棘白菌素谨慎使用通常限于因耐药和毒性而无法使用氟康唑或AmB-d的情况(B-III).下列情况采用氟康唑经验性治疗在侵袭性念珠菌病发生率高的婴儿室、出生体重<1000g的新生儿(A-I)需要观察抗真菌药物耐药、毒性和新生儿发育情况(A-III)念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗实体器官移植受者&ICU患者肝(A-I)、胰腺(B-II)、小肠(B-III)移植受者术后预防性抗真菌治疗推荐氟康唑200~400mg(3~6mg/kg/d)L-AmB1~2mg/kg/d疗程7~14天成人ICU高危患者预防性抗真菌治疗推荐(B-I)氟康唑400mg/d(6mg/kg/d)念珠菌属的敏感性菌属氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑氟胞嘧啶两性霉素B棘白菌素白色念珠菌SSSSSSS热带念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSS~Ra光滑念珠菌S-DD~RS-DD~RS-DD~RS-DD~RSS~IS克柔念珠菌RS-DD~RSSI~RS~IS葡萄牙念珠菌SSSSSS~RSI:中间敏感；R:耐药；S:敏感；S-DD:剂量依赖敏感;a

棘白菌素在近平滑念珠菌中的耐药是不常见的念珠菌病管理中的抗真菌药物：4大类抗真菌药物多唏类两性霉素B脱氧胆酸盐制剂(AmB-d)两性霉素B脂质体(L-AmB)AmB脂质复合物(ABLC)AmB胶质分散体(ABCD)三唑类氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑棘白菌素类卡泊芬净阿尼芬净米卡芬净氟胞嘧啶念珠菌病管理中的抗真菌药物：AmBAmB的大部分使用经验来自AmB-d3种脂质体剂型的AmB获准用于人体：ABLC,ABCD,L-AmB与AmB-d抗菌谱相同有不同的药理学特性和治疗相关不良事件发生率互换须谨慎AmB-d的剂量对于大部分形式的侵袭性念珠菌病，典型剂量是0.5~0.7mg/kg/d敏感性差的侵袭性白色念珠菌感染，剂量为1mg/kg/d脂质体剂型AmB的剂量侵袭性念珠菌病，典型剂量是3~5mg/kg/dAmB-d相关的最常见不良事件肾毒性急性肾衰发生率高达50%脂质体剂型的AmB价格高于AmB-d，但肾毒性显著减少念珠菌病管理中的抗真菌药物：三唑类首先三唑类的情况-非粒缺念珠菌血症-非粒缺念珠菌病经验性抗真菌治疗

-慢性播散性念珠菌病病情稳定者-泌尿系统、骨关节念珠菌感染-皮肤粘膜念珠菌感染两性霉素B或棘白菌素治疗稳定后的序贯用药念珠菌病管理中的抗真菌药物：棘白菌素成员卡泊芬净阿尼芬净米卡芬净剂型：全部是静脉制剂抗菌活性针对广谱念珠菌属，包括光滑念珠菌和克柔念珠菌，MIC均很低循证证据非对照/对照临床研究证实可以有效治疗食道和侵袭性念珠菌病不良事件：均很少药理性质：使用方法：1次/d，静脉给药主要清除方式：非酶降解无需因肾功能不全或透析调整剂量少量卡泊芬净和米卡芬净经肝代谢，均不是细胞色素P450的底物在中-重度肝功能不全患者中，推荐减少卡泊芬净剂量治疗侵袭性念珠菌病的剂量方案卡泊芬净：负荷剂量70mg，随后50mg/d阿尼芬净：负荷剂量200mg，随后100mg/d米卡芬净：100mg/d念珠菌病管理中的抗真菌药物：氟胞嘧啶抗菌活性针对大部分念珠菌属具备广谱抗菌活性，克柔念珠菌除外剂型：口服制剂药理性质半衰期短(2.4~4.8h)肾功能正常患者用法：25mg/kg，4次/d口服后吸收良好(80%~90%)大部分药物以原型从尿中排出肾功能不全时需要调整剂量对于侵袭性疾病，例如念珠菌心内膜炎或脑膜炎，氟胞嘧啶很少单独应用，常与AmB联用可疑念珠菌病经验性治疗念珠菌血症其他形式的念珠菌病卡泊芬净在念珠菌病管理中的应用卡泊芬净治疗念珠菌血症：指南推荐非中性粒细胞减少患者大部分患者的一线治疗药物

-近期曾接受过唑类药物治疗

-中-重度疾病

-对唑类或两性霉素B过敏或不能耐受

-克柔念珠菌或光滑念珠菌高感染风险负荷剂量70mg，随后50mg/d中性粒细胞减少患者大部分患者的一线治疗药物负荷剂量70mg，随后50mg/d卡泊芬净经验性治疗可疑念珠菌病：指南推荐非中性粒细胞减少患者一线治疗药物负荷剂量70mg，随后50mg/d中性粒细胞减少患者一线治疗药物负荷剂量70mg，随后50mg/d卡泊芬净治疗其他形式念珠菌病慢性播散性念珠菌病替代治疗负荷剂量70mg，随后50mg/d，1~2周心血管系统念珠菌感染替代治疗剂量高于念珠菌血症：50~150mg/d食道念珠菌病替代治疗50mg/d化疗诱导的中性粒细胞减少患者的预防性抗真菌治疗一线治疗50mg/d特殊人群的管理疾病一线治疗替代治疗念珠菌泌尿系统感染无症状念珠菌尿通常不予治疗，除非是高危患者或者进行泌尿系统操作患者(AIII)--有症状的膀胱炎氟康唑200mg/d(3mg/kg)，治疗2周(A-III)AmB-d0.3~0.6mg/kg/d治疗1~7天(B-III)

氟胞嘧啶25mg/kg，4次/d，治疗7~10天(B-III)肾盂肾炎氟康唑200–400mg(3–6mg/kg)，治疗2周(B-III)AmB-d0.5~0.7mg/kg/d+/-

5-FC25mg/kg，4次/d(B-III)；或5-FC单用2周(B-III)尿真菌球强烈推荐外科切除(B-III)氟康唑200~400mg/d(3~6mg/kg/d)或AmB-d0.5~0.7mg/kg/d+/-5-FC25mg/kgqid(B-III)--特殊人群的管理疾病一线治疗替代治疗外阴阴道念珠菌病非复杂性阴道炎：局部用药或氟康唑150mg单次剂量(A-I)--慢性播散性念珠菌病

稳定患者：氟康唑400mg/d(6mg/kg)(A-III)

严重患者

LFAmB3~5mg/kg/d或AmB-d0.5~0.7mg/kg/d(A-III)稳定后换用氟康唑(B-III)棘白菌素数周，随后氟康唑(B-III)骨关节念珠菌感染骨髓炎氟康唑400mg/d(6mg/kg)，6~12个月；或

LFAmB3~5mg/kg/d治疗数周，随后氟康唑6~12个月(B-III)棘白菌素或AmB-d0.5~1mg/kg/d治疗数周，随后氟康唑6~12个月(B-III)化脓性骨髓炎氟康唑400mg/d(6mg/kg)，至少6周；或LFAmB3~5mg/kg/d治疗数周，随后氟康唑(B-III)棘白菌素或AmB-d0.5~1mg/kg/d治疗数周，随后氟康唑(B-III)特殊人群的管理疾病一线治疗替代治疗CNS念珠菌病LFAmB3~5mg/kg+/-5-FC25mg/kgqid治疗数周，随后氟康唑400~800mg/d(6~12mg/kg)(B-III)对LFAmB不耐受的患者：氟康唑400~800mg/d(6~12mg/kg)念珠菌眼内炎AmB-d0.7~1mg/kg+5-FC25mg/kgqid(A-III);氟康唑6~12mg/kg/d(B-III)重度眼内炎:外科干预(B-III)LFAmB3~5mg/kg/d(B-III)伏立康唑mg/kgq12h，共2剂，随后3~4mg/kgq12h(B-III)棘白菌素（如卡泊芬净）(B-III)非生殖道粘膜念珠菌病口咽克霉唑10mg，5次/d(B-II)制霉菌素悬液或膏qid(B-II)氟康唑100~200mg/d(A-I)伊曲康唑口服液200mg/d(A-II)；或泊沙康唑400mgqd(A-II)伏立康唑200mgbid；或AmB口服液(B-II);棘白菌素（如卡泊芬净）或AmB-d0.3g/kg/d(B-II)食道氟康唑200~400mg/d(3~6mg/kg)(A-I)棘白菌素（如卡泊芬净）或AmB-d0.3~0.7mg/kg/d(B-II)伊曲康唑口服液200mg/d；或泊沙康唑400mgbid;或伏立康唑200mgbid(A-III)特殊人群的管理疾病一线治疗替代治疗新生儿念珠菌病AmB-d1mg/kg/d(A-II);或氟康唑12mg/kg/d(B-II)，治疗3周LFAmB3~5mg/kg/d

(B-III)心血管系统念珠菌感染心内膜炎LFAmB3~5mg/kg+/-5-FC25mg/kgqid;或AmB-d0.6~1mg/kg/d+/-5-FC25mg/kgqid;或棘白菌素（如卡泊芬净）(B-III)稳定患者、敏感微生物、血培养阴性：降阶梯至氟康唑400~800mg/d(6~12mg/kg)(B-III)心包炎或心肌炎LFAmB3~5mg/kg/d或氟康唑400~800mg/d(6~12mg/kg)或