脂肪肝的诊断治疗指南

非酒精性脂肪肝诊治指南

(non-alcoholicfattyliverdisease,NAFLD)佛山市第一人民医院感染科12/13/20221第一页，共四十九页。肝病的分类病毒性肝炎非酒精性脂肪肝酒精性肝病代谢性肝病药物性肝病免疫性肝病12/13/20222第二页，共四十九页。脂肪肝(fattyliverdiseaseFLD)定义*肝内甘油三酯储积＞肝脏湿重的5%*光镜下每单位面积＞30%的肝实质细胞出现脂变12/13/20223第三页，共四十九页。脂肪肝的基本概念脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，是二十一世纪肝病领域面临的新挑战对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是一个社会问题脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学科共同关注的焦点12/13/20224第四页，共四十九页。代谢综合症和脂肪肝代谢综合症（肥胖、糖尿、高血脂、胰岛素抵抗等症）占人群15%，日益受重视非酒精性脂肪肝是其中重要一环，关系尚需更多研究12/13/20225第五页，共四十九页。病理学基础*遗传－环境－代谢相关因素*以肝细胞脂肪变性为主的广谱临床病理综合征*全身性疾病在肝脏的病理改变*相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征，多危险因素综合征等12/13/20226第六页，共四十九页。发病机理高脂血症肝细胞内TG合成↑VLDL合成障碍TG在肝内堆积↑↑脂肪肝VLDL代谢障碍高TG血症HTGL↓LPL↓HTGL：肝甘油三脂酶LPL：脂蛋白脂酶

TG：甘油三脂VLDL：极低密度脂蛋白12/13/20227第七页，共四十九页。脂肪肝患病率正常人群:约10%随年龄上升，男>女肥胖人群:60-95%糖尿病患者:28-55%高脂血症:20-92%－－国内报告呈上升趋势--12/13/20228第八页，共四十九页。

临床分型非酒精性单纯性脂肪肝非酒精性脂肪性肝炎(NASH)非酒精性脂肪性肝硬化(NASH相关肝硬化)12/13/20229第九页，共四十九页。脂肪肝的后果非酒精性脂肪肝的病情演变脂肪肝纤维化肝硬化脂肪堆积致肝肿大可逆转疤痕组织形成疤痕组织无法逆转结缔组织生成破坏肝细胞病变不可逆转12/13/202210第十页，共四十九页。非酒精性脂肪肝总体临床诊断标准具备第1-5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周＜140g(男)<70g(女)除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大可有超重,内脏性肥胖,高血糖,高血压,高血脂等代谢综合征相关症血清转氨酶可升高，并以ALT增加为主，常伴有γ－GT等水平增高肝脏影象学符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准

12/13/202211第十一页，共四十九页。无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周＜140g(男)<70g(女)除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大肝功能检查基本正常影像学表现符合脂肪肝诊断标准肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。非酒精性单纯性脂肪肝诊断标准具备第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断12/13/202212第十二页，共四十九页。无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周＜140g(男)<70g(女)除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大有代谢综合征,ALT水平升高，持续4周以上影象学符合脂肪性肝炎诊断标准肝组织学符合脂肪性肝炎诊断标准非酒精性脂肪性肝炎(NASH)诊断标准具备第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断12/13/202213第十三页，共四十九页。非酒精性脂肪性肝硬化诊断标准

具备第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断*无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周＜140g(男)<70g(女)*除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病*除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大*有代谢综合征相关症和脂肪性病史*影象学符合肝硬化诊断标准*肝组织学符合肝硬化诊断标准12/13/202214第十四页，共四十九页。肝区近场弥漫性点状高回声(强于脾脏和肾脏)，远场回声衰减(光点稀疏)(-必备项-)肝内管道结构显示不清肝脏轻度或中度肿大，前缘变钝彩超:肝内血流减少,血管走向正常肝右叶包膜和横隔不清或不完整脂肪肝的B超诊断标准

具备第1项和第2-4中任何一项者为轻度脂肪性

具备第1项和第2-4中二项者为中度脂肪性

具备第1项和第2-4中二项加第5项为重度脂肪性

12/13/202215第十五页，共四十九页。脂肪肝的B超诊断12/13/202216第十六页，共四十九页。脂肪肝的CT诊断标准弥漫性肝密度降低肝密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1*肝/脾CT比值0.7-1轻度脂肪性*肝/脾CT比值0.5-0.7中度脂肪性*肝/脾CT比值≤0.5重度脂肪性12/13/202217第十七页，共四十九页。脂肪肝的CT诊断12/13/202218第十八页，共四十九页。12/13/202219第十九页，共四十九页。脂肪肝的组织学诊断标准病理组织改变主要为大泡性,小泡性或混合性肝细胞脂肪变性病理组织学分期可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化12/13/202220第二十页，共四十九页。脂肪肝的病理改变大泡性脂变小泡性脂变12/13/202221第二十一页，共四十九页。*临床怀疑肝硬化者*伴危险因素者肥胖、糖尿病年龄>45岁AST/ALT>1*可先改善饮食习惯、降血脂治疗，如转氨酶依旧升高，肝活检确定肝脏病理类型

Farrell,JGastoenterol&Hepatol2003,18:124肝活检的指征12/13/202222第二十二页，共四十九页。脂肪肝的病理改变分类单纯性脂肪肝大泡性脂肪肝小泡性脂肪肝混合型脂肪性肝炎小叶内或汇管区炎症，以中性粒细胞侵润为主脂肪性肝纤维化窦周纤维化中央静脉周围纤维化门管区周围纤维化脂肪性肝硬化酒精性肝硬化非酒精性肝硬化12/13/202223第二十三页，共四十九页。单纯性脂肪肝(脂肪变分4度)

病变肝细胞%F0:<5%F1:5%-30%F2:31%-50%F3:51%-75%F4:>75%12/13/202224第二十四页，共四十九页。NASH炎症程度分3级G0：无炎症G1：腺泡少数肝细胞气球样变，散在灶性坏死G2：腺泡明显肝细胞气球样变，灶性坏死增多，门管区轻—中炎症G3：腺泡广泛肝细胞气球样变，灶性坏死明显，门管区炎症伴门管周围炎症12/13/202225第二十五页，共四十九页。NASH肝纤维化分4期S0：无纤维化S1：腺泡局灶性或广泛的窦周/细胞纤维化S2：纤维化扩展至门管区，局灶或星芒纤维化S3：纤维化扩展至门管区周围，局灶或广泛桥接纤维化S4：肝硬化12/13/202226第二十六页，共四十九页。NASH相关性肝硬化肝小叶结构毁损，代之以假小叶形成，广泛纤维化大体为小结节性肝硬化根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性12/13/202227第二十七页，共四十九页。儿童NASH病理特点门管区炎症>小叶內炎症气球样变少门管区纤维化>窦周/细胞纤维化易向隐原肝硬化发展12/13/202228第二十八页，共四十九页。静态性NASH病理特点肝细胞核糖原化12/13/202229第二十九页，共四十九页。*ChildNASH**NASH-Silent12/13/202230第三十页，共四十九页。循证医学临床证据级别级别定义Ⅰ随机对照临床试验Ⅱ-1非随机的对照临床试验Ⅱ-2队列或病例对照分析研究Ⅱ-3不同时间的病例系列分析

结果明显的非对照试验Ⅲ权威专家的观点，描述性流行病学12/13/202231第三十一页，共四十九页。治疗：最初评估相关危险因素，证实NAFLD诊断NAFLD/NASH肝脏脂肪变，炎症和纤维化程度代谢综合症累及其他器官情况其他：家族史、环境因素、生活方式、服药史、医患配合等12/13/202232第三十二页，共四十九页。治疗对策防治原发病和相关危险因素(III)基础治疗：饮食控制、运动、纠正不良生活习惯(III)避免加重肝损害：防止体重急剧下降，滥用药物和其他损肝因素12/13/202233第三十三页，共四十九页。治疗对策：减肥(II1-3,III)适用于所有超重、肥胖（内脏性）和体重迅速增加者控制饮食，运动，改变生活方式减肥药物（BMI＞27）:西布曲明(诺美亭,抑制食欲)，奥利司他(赛尼可,减少吸收)等病态性肥胖（BMI＞40）：外科手术体重下降每月＜0.45kg（防止出现亚急性NASH和肝衰竭)12/13/202234第三十四页，共四十九页。治疗对策：胰岛素增敏剂(II1-3)适用于2型糖尿病,糖耐量损害,内脏性肥胖者选用双胍类:二甲双胍(降糖片),苯乙双胍(降糖灵)和噻唑烷二酮类(吡格列酮等胰岛素增敏剂)等药物12/13/202235第三十五页，共四十九页。治疗对策:降血脂药(II1-3)适用于血脂紊乱经基础和减肥、降糖药3-6月无效者及有2个以上危险因素者选用贝特类-降TG为主(非诺贝特-立平脂,吉非贝特-诺衡,苯扎贝特-必降之)、他汀类-降TC为主(辛伐他汀-舒降之,洛伐他汀-美降之)或普罗布考(丙丁酚,降TC为主,抗氧化)等药物降血脂药有肝毒性12/13/202236第三十六页，共四十九页。治疗对策:护肝药(II1-3)适用于经3-6月基础治疗无效者及肝活检证实NASH者选用多烯磷脂酰胆碱（易善复）、VitE、水飞蓟素(黄酮甙)和熊去氧胆酸等，不主张联用多种护肝药12/13/202237第三十七页，共四十九页。多烯磷脂酰胆碱(PPC)

-双亚油酰(18:2-18:2)PC(DLPC)

-棕榈基亚油酰(16:0-18:2)PC(PLPC)

-油酰亚油酰(18:1-18:2)PC(OLPC)

-亚油酰(18:3-18:2)PC(LLPC)

-硬脂酰亚油酰(18:0-18:2)PC(SLPC)

-棕榈基油酰(16:0-18:1)PC(POPC)

-硬脂酰花生四烯酰(18:0-20:4)PC(SAPC)

94-96%40-52%

23-24%12-13%

6-7%

6%3-4%

1-2%易善复的组成12/13/202238第三十八页，共四十九页。多烯磷脂酰胆碱在脂肪肝的作用肠胆固醇吸收↓胆固醇排泄↑HTGL（肝甘油三酯脂酶）和LPL（脂蛋白脂肪酶）活性↑ACAT（肝酰基-胆固醇-酰基-转移酶）在肝的活性（byDLPC）↓细胞氧化酶活性/线粒体功能↑脂质代谢↑12/13/202239第三十九页，共四十九页。易善复高脂血症肝细胞内TG合成↑VLDL合成障碍TG在肝内堆积↑↑脂肪肝VLDL代谢障碍高TG血症HTGL↓LPL↓VLDL合成及降解HTGL：肝甘油三脂酶LPL：脂蛋白脂酶TG：甘油三脂VLDL：极低密度脂蛋白12/13/202240第四十页，共四十九页。治疗对策：肝移植适用于终末期肝病及失代偿期肝硬化者肝移植前筛查代谢情况,防移植后急性NASHBMI＞40为肝移植禁忌症,需先减肥(III)12/13/202241第四十一页，共四十九页。治疗监测自我验效与监测:饮食控制、运动(III)原发病和相关症状、体征评估：每月体重下降＞5kg，导致脂肪肝加重，肝衰竭(III)代谢综合征的组成及程度评估(III)肝酶和肝功能储备评估（Child-pugh分级，MELD评分）影象学(III)血清纤维化标记物及其他肝炎症指标(III)肝活体组织学(III)基础治疗和药物不良反应(III)12/13/202242第四十二页，共四十九页。ALT升高；胰岛素抵抗，影像学（B超、CT、MRI）提示脂肪肝，应筛查脂肪肝危险因素饮食/锻炼/控制血脂肝活检肝功能不正常疑NASH或肝硬化

肝纤维化指标、年龄、ALT/AST比值，血小板低、低白蛋白血症，高危因素：肥胖、糖尿病、年龄>45岁，女性针对性治疗有，临床诊断无追踪观察疑肝硬化者脂肪肝的临床诊治程序

12/13/202243第四十三页，共四十九页。酒精性肝病诊治指南

(Alcoholicliverdisease,ALD)中华医学会肝病分会.中华肝病病杂志2006;14(3):164-612/13/202244第四十四页，共四十九页。酒精性肝病诊断标准

具备第1,2,3,5或第1,2,4,5项可诊断,符合1,2,5为疑诊

饮酒史>5年,饮酒折合乙醇量每天＜40g(男)<20g(女),或2周内大量饮酒每天＜80g

换算公式:

饮酒量(ML)X酒精含量(%)X0.8临床症状:可有,非特异性,重者有精神神经症状血清转氨酶可升高，AST/ALT>2，常伴有其他指标增高肝脏影象学(B超,CT)符合诊断标准除外病毒性肝炎、药物性和中毒性肝病等12/13/202245第四十五页，共四十九页。酒精性肝病临床分型轻症酒精性肝病:无症状,生化检查,影象学,组织病理学基本正常酒精性脂肪肝:影象学符合脂肪肝,AST和ALT可异常酒精性肝炎:

AST,ALT,GGT升高,Tbil可升高,重症