护理文书书写课件

护理文书书写港湾医院刘清2015-8护理文书书写港湾医院1临床护理文书的概念和种类临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。临床护理文书的概念和种类临床护理文书是指护士在临床护理活动过2临床护理文书的概念和种类临床护理文书书写是护士及其相关人员在临床护理工作中对患者病情、护士行为和医疗护理过程的记录。临床护理文书种类涉及临床护理工作的各个部门和各个专科领域。《临床护理文书规范》（专科篇）所规定的护理文书范畴基本包括两类：临床护理文书的概念和种类临床护理文书书写是护士及其相关人员在3临床护理文书的概念和种类一、反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括体温单、首次护理记录单、护理记录单、专科护理单、医嘱护嘱执行单、患者出入院须知、健康教育单、护理知情同意书等。二、保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等。临床护理文书的概念和种类一、反映住院患者病情和治疗护理过程的4临床护理文书的作用护理文书的表格及书写是护理文书质量最集中的文字表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件。对于护理工作而言，护理文书的书写也是培养、培训护士专科能力的重要手段，护理文书还是考核评价护理工作的重要依据。临床护理文书的作用护理文书的表格及书写是护理文书质量最集中的5临床护理文书的作用反映患者病情发展和动态变化。反映患者住院期间的医疗护理过程。在医疗护理团队内部成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。临床护理文书的作用反映患者病情发展和动态变化。6临床护理文书的作用提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围。体现护理工作核心制度《护理工作管理规范》、护理文书管理相关制度和《临床护理技术规范》的具体实施。评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。临床护理文书的作用提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务7临床护理文书书写的基本原则客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。临床护理文书书写的基本原则客观、真实、准确、及时、完整、简明8临床护理文书书写的基本原则调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。改变观念，随时做，随时记。“记我所做的，做我所写的”。临床护理文书书写的基本原则调整护理文书书写的时间。护理记录不9临床护理文书书写的基本原则护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。临床护理文书书写的基本原则护理文书的书写方式要体现和适应临床10护理文书管理基本原则危重患者护理记录单随时检查，保证记录的真实性。护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适用范围、书写内容和方法。患者有权复印病历中客观部分的资料：体温单、护理记录单、手术专科护理单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。文书资料不可遗失。责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。护理文书管理基本原则危重患者护理记录单随时检查，保证记录的真11首次护理记录单首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。首次护理记录单首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全12首次护理记录单按照专科选用不同的首次护理记录单。今天重点讲述内科、外科首次护理记录单。内容包括了个人资料、护理评估、住院告知、护理重点四个部分。由责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项填写，要求在本班内完成。如遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在入院8小时内完成，要求填写无漏项。首次护理记录完成后须经上级护士审阅、修改、补充并签名，要求在24小时内完成。首次护理记录单按照专科选用不同的首次护理记录单。今天重点讲述13首次护理记录单1、一般情况的填写。2、护理评估：临床工作中对于四肢活动情况的描述如股骨颈骨折的患者，患肢可能活动受限，健肢活动自如，应在后面增加描述。3、自理能力：对于部分自理的患者，护士需写出需要协助的具体内容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、进食、行走、下楼梯等。使护理人员能针对性地给予患者帮助。首次护理记录单1、一般情况的填写。14首次护理记录单4、皮肤状况：对入院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。5、其它症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全相关的阳性结果。首次护理记录单4、皮肤状况：对入院时已发生的异常情况，如出血15首次护理记录单外科首次护理记录单增加了伤口、造瘘、留置引流管及疼痛的评估，根据实际情况记录。疼痛的评估标准：轻度疼痛：中度疼痛：重度疼痛：首次护理记录单外科首次护理记录单增加了伤口、造瘘、留置引流管16首次护理记录单护理重点：通过上述内容的评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、专科护理、患者安全以及其他方面。基础护理：根据患者评估的实际情况提出，包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁、卧位护理等。首次护理记录单护理重点：通过上述内容的评估，由评估者提出患者17首次护理记录单专科护理：临床护理中，对于专科护理提出比较困惑。当患者存在专科护理问题时，对患者进行的专科护理评估及给予的护理措施则详细记录在护理记录单上。首次评估的问题在后续的护理记录中要体现出来。根据医院的实际情况，我们目前启用并使用最多的专科护理单有跌倒护理单、压疮风险护理单、输血安全护理单。首次护理记录单专科护理：临床护理中，对于专科护理提出比较困惑18首次护理记录单患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容。包括约束、跌倒、走失、烫伤、自杀等。护理交接班重点：根据实际情况如患者生命体征不平稳，伤口疼痛、疾病重点症状，需要观察和采取的措施等。提醒医生给予关注：如皮试阳性（药物、食物过敏）既往特殊疾病等。提醒家属给予关爱：希望家属的支持配合。首次护理记录单患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容。包括19首次护理记录单新生儿年龄记录：出生＜24小时以内的以小时为单位，如出生5小时年龄记录为5小时；如果出生为分钟的，年龄记录单位为分钟，如出生17分钟，年龄记录为17分钟。出生＞24小时以天为单位，如患儿出生3天，年龄记录为3天。年龄记录后不再递增。首次护理记录单新生儿年龄记录：20护理记录单护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。内容包括：患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况。我院采用的护理记录是表格式。护理记录单护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、21护理记录单护理护理书写要求：1、护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记。2、护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整地反映病情。3、护理记录反映护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。护理记录单护理护理书写要求：22护理记录单4、同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反映病情及治疗护理动态。5、护理记录的书写对象是责任护士。在一个责任班次内，责任护士负责管理其患者所有护理工作，包括病情观察与评估、治疗、生活照顾、护理文书记录等。护理记录单4、同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点23护理记录单书写说明：日期按照“年-月-日”的模式填写，如2015-8-18。相同的年份只需在首页的起始书写，后续的日期只需写出“月-日”。在同一天的不同时间点进行记录时，除首次记录日期外，后续只需书写时间，必须具体到分钟，采用24小时制。护理记录单书写说明：24护理记录单常规部分：T、P、R、Bp，表格中都有相应的单位，记录时只需填写数据即可。意识：根据患者实际的意识状态，以“清醒”、“嗜睡”、“昏睡”、“浅昏迷”、“深昏迷”等来描述。护理记录单常规部分：25护理记录单出入量：遵医嘱记“24h出入量“，只需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCL10ml,在入的“内容”栏内记录“静滴”，量栏内记录“510”即可。进食稀饭200ml，在“入”的“内容”栏内记录“稀饭”，“量”栏内记录200即可。

护理记录单出入量：遵医嘱记“24h出入量“，只需在相应栏内做26护理记录单从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml,记录时，在“出”的“内容”栏内记录“腹腔引流”，“量”栏内记录“300”即可，其引流液具体性状写于“特殊情况记录栏”内。每天7:00、19:00，进行24h总结和12h小结。护理记录单从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml,记录27护理记录单自选项目部分：护理记录表格空白栏的填写：当班护士根据专科特点和实际患者的需要提出观察病情的重点，并在空白栏内记录，以指导其他各班护士观察和关注患者的重点问题，保证护理工作的连续性。护理记录单自选项目部分：28护理记录单特殊情况记录：根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或者表格记录中不能清楚表达的情况时，可在“特殊情况记录”栏作补充说明。护理人员采取的各种护理措施也可记录在“特殊情况记录”栏中。在护理记录过程中，如根据患者情况需要使用某种专科护理单时，须在“特殊情况记录”栏中作出相应的提示，如启用压疮护理单、见输血安全护理单。护理记录单特殊情况记录：29护理记录单护理记录的重点就在表格栏和特殊情况记录栏。要求护士有良好的观察病情和专科知识的能力。护理记录单护理记录的重点就在表格栏和特殊情况记录栏。要求护士30护理文书书写港湾医院刘清2015-8护理文书书写港湾医院31临床护理文书的概念和种类临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。临床护理文书的概念和种类临床护理文书是指护士在临床护理活动过32临床护理文书的概念和种类临床护理文书书写是护士及其相关人员在临床护理工作中对患者病情、护士行为和医疗护理过程的记录。临床护理文书种类涉及临床护理工作的各个部门和各个专科领域。《临床护理文书规范》（专科篇）所规定的护理文书范畴基本包括两类：临床护理文书的概念和种类临床护理文书书写是护士及其相关人员在33临床护理文书的概念和种类一、反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括体温单、首次护理记录单、护理记录单、专科护理单、医嘱护嘱执行单、患者出入院须知、健康教育单、护理知情同意书等。二、保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等。临床护理文书的概念和种类一、反映住院患者病情和治疗护理过程的34临床护理文书的作用护理文书的表格及书写是护理文书质量最集中的文字表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件。对于护理工作而言，护理文书的书写也是培养、培训护士专科能力的重要手段，护理文书还是考核评价护理工作的重要依据。临床护理文书的作用护理文书的表格及书写是护理文书质量最集中的35临床护理文书的作用反映患者病情发展和动态变化。反映患者住院期间的医疗护理过程。在医疗护理团队内部成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。临床护理文书的作用反映患者病情发展和动态变化。36临床护理文书的作用提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围。体现护理工作核心制度《护理工作管理规范》、护理文书管理相关制度和《临床护理技术规范》的具体实施。评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。