全面认识脑卒中课件

脑卒中脑卒中1内容提要第一部分卒中的概述第二部分脑血管解剖基础及临床表现第三部分病因第四部分缺血性卒中的治疗第五部分出血性卒中的治疗内容提要第一部分卒中的概述第二部分脑血管解剖基础2第一部分脑卒中概述第一部分脑卒中概述3概念脑血管疾病：指由于脑血管病变引起的脑功能障碍。脑卒中：是一组急性脑血管疾病，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。脑卒中缺血性卒中出血性卒中脑血栓（Thrombosis）脑栓塞（Embolism）脑出血（CrerbralHemorrhage）蛛网膜下腔出血（SAHSubarachnoidHemorrhage）按病理性质分：第一部分概念脑血管疾病：指由于脑血管病变引起的脑功能障碍。脑卒中4发病率高致残率高复发率高费用高死亡率高威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球首次卒中后6个月是卒中复发危险性最高的阶段认识脑卒中：五大特点第一部分发病率高威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球首次卒中5缺血性脑卒中出血性脑卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄多在60岁以上青壮年多见55~66岁多见各年龄组均可见常见病因动脉粥样硬化风湿性心脏病高血压及动脉硬化动脉瘤、血管畸形动脉硬化起病时状态多在安静时不定多在活动时多在活动时，起病缓急较缓（日）最急（秒）急（小时）急（分）昏迷较轻少、短暂深而持续少、短暂头痛无少有有剧烈呕吐少见少见多见多见起病时血压正常或偏高多正常明显增高正常或增高偏瘫多见多见多见无颈僵直无无多有多明显脑脊液多正常多正常血性、压力高血性、压力高CT检查脑内低密度区脑内低密度区脑内高密度区蛛网膜下腔高密度区好发部位脑内各大动脉分支大脑中动脉脑内穿通动脉颅底动脉环第一部分缺血性脑卒中出血性脑卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血6CT表现：第一部分CT表现：第一部分7第二部分脑血管解剖第二部分脑血管解剖8MRA磁共振血管造影第二部分MRA磁共振血管造影第二部分9第二部分第二部分10左&右大脑前动脉--前交通动脉相连大脑前动脉皮质支供应

大脑半球内侧面前3/4

额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质深穿支供应内囊前肢部分膝部\尾状核\豆状核前部左&右大脑前动脉--前交通动脉相连大脑前动脉皮质支供应11第二部分大脑中动脉

大脑半球背外侧2/3额叶\顶叶\颞叶\岛叶

内囊膝部&后肢前2/3壳核\苍白球\尾状核第二部分大脑中动脉大脑半球背外侧2/312第二部分(2)椎-基底动脉系统(后循环)供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)\丘脑\内囊后肢后1/3\全部脑干&小脑椎动脉(锁骨下动脉根部发出)C6~C1横突孔入颅,脑桥下缘合成基底动脉第二部分(2)椎-基底动脉系统(后循环)供应大脑半球后213第二部分第二部分14第二部分第二部分15锥体束皮质脊髓束皮质核束脊髓前角运动细胞大脑皮质运动中枢的锥体细胞脑干神经运动核皮质核束皮质脊髓束锥体束躯干四肢骨骼肌的运动头面部骨骼肌的运动（一）锥体系piramidalsystem锥体束皮质脊髓束皮质核束脊髓前角运动细胞大脑皮质运动中枢的锥16下行传导通路仅由两极神经元组成：锥体细胞胞体下运动神经元脑神经运动核细胞胞体及脑神经脊髓前角运动细胞胞体及脊神经锥体束皮质核束皮质脊髓束上运动神经元下行传导通路仅由两极神经元组成：锥体细胞胞体下运动神经元脑神17皮质核束:对脑神经运动核中：对接受双侧皮质核束纤维，即受两侧运动中枢的支配；对只接受对侧皮质核束纤维，即受对侧运动中枢的支配；（舌下神经核、面神经核下一半）皮质核束:对脑神经运动核中：对接受双侧皮质核束纤维，对只18全面认识脑卒中课件19核上瘫表现：面神经核上瘫表现：(eg:右侧皮质核束损伤)对侧（左侧）睑裂以下表情肌瘫：a.对侧（左侧）鼻唇沟变浅或消失；b.鼓腮漏气；c.流涎；d.口角低垂，笑时口角牵向患（右）侧；左右第二部分核上瘫表现：面神经核上瘫表现：(eg:右侧皮质核束损伤)对侧20伸舌时舌尖偏向对（左）侧。舌下神经核上瘫表现：对侧（左）舌肌瘫痪:左右左右伸舌时舌尖偏向对（左）侧。舌下神经核上瘫表现：对侧（左）舌肌21

核下瘫：下运动神经元损伤引起的瘫痪。（包括脑神经运动核、脑神经）症状出现在同侧。核下瘫：下运动神经元损伤引起的瘫痪。（包括脑神经运动核、脑22

面神经核下瘫表现：同侧（左侧）面肌瘫：睑裂以上面肌瘫：a.不能皱眉；b.同侧额纹消失；睑裂以下面肌瘫：c.

同侧鼻唇沟变浅或消失；d.鼓腮漏气；e.流涎；d.口角低垂，笑时口角牵向对（右）侧；左右X面神经eg:左侧面神经核损伤：左右面神经核下瘫表现：同侧（左侧）面肌瘫：睑裂以上面肌瘫：a.23同侧（左）舌肌瘫痪:

舌下神经核下瘫表现：伸舌时舌尖偏向患（左）侧。左右左右eg:左侧舌下神经核损伤：X第二部分同侧（左）舌肌瘫痪:舌下神经核下瘫表现：伸舌时舌尖偏向患（24中央前回中上部、中央旁小叶前部延髓皮质脊髓侧束皮质脊髓前束前角运动细胞（外侧群：肢体肌）前角运动细胞（内侧群：躯干肌）皮质脊髓束皮质脊髓束左右中央前回中上部、中央旁小叶前部延髓皮质脊髓侧束皮质脊髓前束前25延髓

损伤一侧（左侧）皮质脊髓束：（锥体交叉平面以上损伤）对侧（右侧）肢体肌瘫左右锥体交叉延髓损伤一侧（左侧）皮质脊髓束：对侧（右侧）肢体肌瘫左右锥26延髓

损伤一侧（右侧）皮质脊髓侧束：损伤平面以下的同侧（右侧）肢体肌瘫左右延髓损伤一侧（右侧）皮质脊髓侧束：损伤平面以下的同侧（右侧27延髓

损伤一侧（左侧）皮质脊髓前束：无症状。左右延髓损伤一侧（左侧）皮质脊髓前束：无症状。左右28上、下运动神经元损伤主要表现第二部分上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪病变所在皮质脊髓束或皮质核束脊髓肌肉束或延髓肌肉束瘫痪分布整个肢体为主（单瘫、偏瘫、截瘫）肌群为主肌张力增高（折刀样），呈痉挛性瘫痪降低，呈驰缓性瘫痪腱反射增强或亢进减弱或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度失用性萎缩明显肌束性颤动无可有肌电图神经传导正常，无失神经电位神经传导异常，有失神经电位临床疾病脑血管病后遗症的偏瘫进行性脊性肌萎缩（小儿麻痹症）上、下运动神经元损伤主要表现第二部分上运动神经元瘫痪下运动神29第三部分病因一、脑血栓形成二、腔隙性梗死三、脑栓塞四、脑出血五、蛛网膜下腔出血第三部分病因一、脑血栓形成二、腔隙性梗死三、脑栓塞四30一、脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)脑梗死最常见的类型，约占60％。局灶性神经系统症状体征血管壁病变脑动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成脑局部血流减少或供血中断脑组织缺血缺氧、软化坏死第三部分病因一、脑血栓形成(cerebralthrombosis,C31基本病因，特别是动脉粥样硬化高血压病hypertensivedisease\糖尿病diabetes&高脂血症hyperlipemia可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉largeartery

(管径500m以上)见于动脉任何部位以分叉处多见1.动脉硬化arteriosclerosis第三部分病因基本病因，特别是动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉la32

颈总动脉与颈内\颈外动脉分叉处大脑前\中动脉起始段椎动脉在锁骨下动脉起始部椎动脉进入颅内段基底动脉起始段&分叉部常见部位1.动脉粥样硬化第三部分病因颈总动脉与颈内\颈外动脉分叉处常见部位1.动脉粥样硬化第33

动脉炎(结缔组织病connectivetissuedisease&细菌bacterium\病毒virus\螺旋体感染Spirochetalinfection等)使管腔狭窄或闭塞2.动脉炎arteritis第三部分病因动脉炎(结缔组织病connectivetissuedi34药源性medicinalherbsresource

(可卡因\安非他明)血液系统疾病hematologicalsystemdisease:蛋白C和蛋白S异常,高纤维蛋白原血症脑淀粉样血管病烟雾病Moyamoyadisease,肌纤维发育不良fibrodysplasia和颅内外夹层动脉瘤dissectinganeurysm等此外，尚有极少数不明原因者。3.其他原因第三部分病因药源性medicinalherbsresource(可35二、腔隙性梗死

LacunarInfarct高血压小动脉硬化&透明变性→管腔闭塞第三部分病因二、腔隙性梗死

LacunarInfarct高血压小动脉36三、脑栓塞

栓子来源①心源性:占60%~75%,常见病因--心房颤动风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落心肌梗死\心房粘液瘤\心脏手术心脏导管\二尖瓣脱垂&钙化先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)②非心源性动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓骨折&手术时脂肪栓\气栓血管内治疗时血栓脱落颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)

肺感染\败血症\肾病综合征的高凝状态三、脑栓塞栓子来源②非心源性37四、脑出血

原发性（非外伤性）脑实质出血占全部脑卒中的20%~30%第三部分病因四、脑出血

原发性（非外伤性）脑实质出血第三部分病因38

高血压—脑出血最常见病因（基底节区约70%）

脑动脉粥样硬化\脑动脉炎血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜

\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)

脑淀粉样血管病动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗高血压—脑出血最常见病因（基底节区约70%）脑动脉粥样硬39五、蛛网膜下腔出血

自发性蛛网膜下腔出血(SAH)

动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH

脑实质&脑室出血\外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%第三部分病因五、蛛网膜下腔出血

自发性蛛网膜下腔出血(SAH)SA40

蛛网膜下腔出血病因①粟粒样动脉瘤:约占75%,

年发病率6/10万②动静脉畸形:约占10%,

多见于青年人

90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见③梭形动脉瘤:高血压\动脉粥样硬化所致④Moyamoya病:占儿童SAH的20%⑤其他:霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中

\脑血管炎\血液病&凝血障碍疾病

\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等原因不明占10%蛛网膜下腔出血病因①粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率41中国脑血管病疾病管理–新指南的发布2015年，针对缺血性卒中的新指南第四部分缺血性卒中的治疗中国脑血管病疾病管理–新指南的发布2015年，针对缺血性42指南内容提纲

前言

I

院前处理：尽量减少时间延误

Ⅱ急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备Ⅲ卒中单元

Ⅳ急性期诊断与治疗（住院期间）（一）评估和诊断（二）一般处理（三）特异性治疗（四）并发症处理

（五）早期康复

（六）早期开始二级预防第四部分缺血性卒中的治疗指南内容提纲前言第四部分缺血性卒中的治疗43是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中

2卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS或SSS量表评分判断3能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症4病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因5是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变1（一）诊断流程卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐，其余为I级推荐；Doortoneedle<=60分钟第四部分缺血性卒中的治疗是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中44全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间血糖，肝肾功能及电解质和心肌缺血标志物氧饱和度：维持血氧饱和度92%95%以上心电图或24小时内心电监测体温：体温38度以上降温处理(二）一般处理：实验室检查和心电监测第四部分缺血性卒中的治疗全血计数，包括血小板计数(二）一般处理：实验室检查和心电监测45准备溶栓者，血压应控制在收缩<180mmHg舒张<100mmHg1缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能那个不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急剧下降2卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg,无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗3卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施4（二）急性期一般处理：血压调控有高血压病史且正在服用降压药物，病情稳定者，可在卒中24小时后恢复原有降压药物（2010指南）第四部分缺血性卒中的治疗准备溶栓者，血压应控制在收缩<180mmHg舒张<100mm46高血糖血糖超过11.110mmol/L可给予胰岛素降血糖血糖应控制在：7.7-10mmol/L低血糖血糖低于2.83.3mmol/L，可给予10%-20%的葡萄糖口服或注射治疗（二）急性期一般处理：血糖调控第四部分缺血性卒中的治疗高血糖血糖超过11.110mmol/L可给予胰岛素降血糖低47（三）特异性治疗-改善脑血循环静脉溶栓:（1）对急性缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。第四部分缺血性卒中的治疗（三）特异性治疗-改善脑血循环静脉溶栓:第四部分缺血性卒48（2）发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA

可考虑给予尿激酶溶栓，应根据适应症严格选择病人使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-

200ml，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者

（Ⅱ级推荐，B级证据）（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物

（Ⅰ级推荐，C级证据）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝

治疗者，应推迟到溶栓24h后开始

（Ⅰ级推荐，B级证据）（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺血性卒中的治疗（2）发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA（49抗血小板-推荐意见：（1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-325mg/日）（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）（3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）（4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺血性卒中的治疗抗血小板-推荐意见：（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分50

抗凝-推荐意见（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）（2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）（4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐（5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺血性卒中的治疗抗凝-推荐意见（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺51抗血小板-推荐意见：（1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-325mg/日）（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）（3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）（4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺血性卒中的治疗抗血小板-推荐意见：（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分52

抗凝-推荐意见（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）（2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）（4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐（5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺血性卒中的治疗抗凝-推荐意见（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺53降纤-推荐意见很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。对不适合溶栓并经严格筛选的病人，特别是高纤维蛋白原血症者可以选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）扩容-推荐意见对一般缺血脑卒中患者，不推荐扩容（

Ⅱ级推荐，B级证据）（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺血性卒中的治疗降纤-推荐意见（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺血54其他推荐：丁基苯酞：多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示其改善神经功能。（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示改善功能结局。（根据随机对照试验证据个体化使用）（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺血性卒中的治疗其他推荐：（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺血性卒55常用神经保护剂的临床研究现状：依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysin（脑活素）等在国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或Merta-分析研究其疗效和安全性，但有不一致的研究结果。他汀：一个小样本试验提示急性期停用他汀与3月时不良结局增加相关推荐：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅰ级推荐，B级证据）：缺血性卒中起病前已服用他汀可继续使用（Ⅱ级推荐，B级证据,新推荐）；一些有随机对照试验的药物可根据具体情况个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据，新推荐）（三）特异性治疗-神经保护第四部分缺血性卒中的治疗常用神经保护剂的临床研究现状：（三）特异性治疗-神经保护第四56（四）并发症的处理1、脑水肿与颅内压增高卧床，床头可抬高至20度至45度。避免头颈部过度扭曲及引起颅内压增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（Ⅰ级推荐，D级证据）可使用甘露醇静脉滴注（Ⅰ级推荐，C级证据）；必要时也可选用甘油果糖和速尿等（Ⅱ级推荐，B级证据）对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌症者，建议请脑外科会诊考虑减压手术（Ⅰ级推荐，AB级证据）；60岁以上（Ⅲ级推荐，C级证据）；压迫脑干的大面积小脑梗死可请脑外科会诊协助处理（Ⅰ级推荐，B级证据）III级推荐，C级证据第四部分缺血性卒中的治疗（四）并发症的处理1、脑水肿与颅内压增高第四部分缺血性卒572、出血转化（梗死后出血）

推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（Ⅰ级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后10天或数周后开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替法华林（四）并发症的处理第四部分缺血性卒中的治疗2、出血转化（梗死后出血）（四）并发症的处理第四部分缺血583、癫痫

推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物

（Ⅳ级推荐，D级证据）（2）孤立发作一次或急性痫性发作控制后，不建议长期

使用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据）。（3）卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗

进行长期药物治疗（Ⅰ级推荐，D级证据）。（4）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗

原则处理（Ⅰ级推荐，D级证据）。（四）并发症的处理第四部分缺血性卒中的治疗3、癫痫（四）并发症的处理第四部分缺血性卒中的治疗59四、深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE)

推荐意见：（1）鼓励患者尽早活动，太高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（I级推荐）（2）对于发生DVT或PE的高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗。有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）（3）对于缺血性脑卒中患者，推荐联合应用加压治疗和药物治疗预防DVT；对于有抗血栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT或PE。（Ⅰ级推荐，A级证据）。（4）对于无抗凝及溶栓禁忌的DVT患者或PE患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或PE患者可给予溶栓治疗（

Ⅳ级推荐，D级证据）。（四）并发症的处理第四部分缺血性卒中的治疗四、深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE)（四）并发症的处60（五）早期康复第四部分缺血性卒中的治疗（五）早期康复第四部分缺血性卒中的治疗61（五）早期开始的二级预防第四部分缺血性卒中的治疗（五）早期开始的二级预防第四部分缺血性卒中的治疗62欧州卒中协会–新指南的发布2015年，针对缺血性卒中的新指南第五部分出血性卒中的治疗欧州卒中协会–新指南的发布2015年，针对缺血性卒中的新63一、内科治疗

(一)一般治疗(二)血压管理(三)血糖管理(四)体温管理(五)药物治疗(六)病因治疗(七)其他第五部分出血性卒中的治疗一、内科治疗(一)一般治疗第五部分出血性卒中的治疗64(一)一般治疗

脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理，原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014)。第五部分出血性卒中的治疗(一)一般治疗65

(二)血压管理

脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通常超过缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血肿扩大、神经功能恶化等风险增加相关。一项系统评价和最近一项中国的大样本多中心研究表明，脑出血发病后12h内收缩压超过140～150mmHg可使随后的死亡或生活依赖风险明显增加。研究表明血压升高可能促进血肿周围水肿扩大以及再出血，这些都会造成脑出血患者转归不良，但是脑出血发病后最初数小时内的高血压与血肿扩大风险之问的确切关系尚未得到明确证实。脑出血最初几小时内，更严格地控制血压是否能减少血肿扩大且不影响血肿周围组织的灌注目前还不完全清楚。第五部分出血性卒中的治疗(二)血压管理第五部分出血性卒中的治疗66(二)血压管理

急性脑出血抗高血压研究(ATACH)和急性脑出血积极降压治疗研究(INTERACT)为脑出血患者早期降压提供了重要依据。研究显示将收缩压控制在140mmHg以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良事件的发生，但对3个月的病死率和致残率没有明显改善。第五部分出血性卒中的治疗(二)血压管理急性脑出血抗高血压研究(ATACH67推荐意见

(1)应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗(I级推荐，C级证据)(2)当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160／90mmHg可作为参考的降压目标值(Ⅲ级推荐，C级证据)。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证(Ⅲ级推荐，B级证据)。(3)在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测(I级推荐，C级证据)。推荐意见(1)应综合管理脑出血患者的血压，68(三)血糖管理1．高血糖：无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高。目前认为应对脑出血后高血糖进行控制，但还需进一步研究明确应采用的降糖药物种类及目标血糖值。2．低血糖：低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿，严重时导致不可逆损害。需密切监测，尽早发现，及时纠正。不过脑出血患者的最佳血糖管理方案和目标值尚未确定。第五部分出血性卒中的治疗(三)血糖管理1．高血糖：无论既往是否有糖尿病，入院时的高血69推荐意见

血糖值可控制在7．7—10．0mmol／L的范围内。应加强血糖监测并相应处理：(1)血糖超过10mmol／L时可给予胰岛素治疗；(2)血糖低于3．3mmol／L时，可给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。推荐意见血糖值可控制在7．7—1070(四)体温管理脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者。人院72h内发热持续时间与临床转归相关，这为积极治疗发热以使脑出血患者的体温维持正常提供了理论依据；然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。有临床研究结果提示经血管诱导轻度低温对严重脑出血患者安全可行，可以阻止出血灶周脑水肿扩大。但低温治疗脑出血的疗效和安全性还有待深入研究。需注意的是，发病3d后，可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗。第五部分出血性卒中的治疗(四)体温管理脑出血患者早期可出现中枢性发热，71(五)药物治疗1．止血治疗：重组VIIa因子(recombinantfactorVIIa，rFVlla)的Ⅱ期I临床试验Ⅲo显示，脑出血发病后4h内应用rFVIIa治疗可限制血肿扩大和改善临床转归，但血栓栓塞事件的发生率轻度增高。随后进行的rFVIIa的Ⅲ期临床试验FAST结果显示安慰剂和小剂量可限制血肿扩大，但未发现临床转归的差异，且严重血栓栓塞性不良事件总体发生率相似；但是大剂量组动脉血栓栓塞事件较安慰剂组显著增多。目前应用rFVIIa对脑出血患者的益处(无论是否接受口服抗凝剂治疗)尚未得到证实，对于特定的脑出血患者亚组是否有益，仍然有待进一步研究。其他止血药物如氨基己酸和止血环酸是氨基酸衍生物具有抗纤溶的作用，治疗上消化道出血、凝血机制障碍或血小板减少患者黏膜出血时有良好效果。但由于其增加了迟发脑缺血及其他血栓事件的危险，总体上并不能改善患者的预后。第五部分出血性卒中的治疗(五)药物治疗1．止血治疗：重组VIIa因子(72推荐意见

由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用(I级推荐，A级证据)。推荐意见由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不73(五)药物治疗

1．神经保护剂：研究显示自发性脑出血6h内应用自由基清除剂NXY-059治疗是安全、可耐受的，但未改善临床预后。铁螯合剂的疗效有待进一步临床研究。此外，还有一些神经保护剂，如依达拉奉在脑出血方面的临床研究与分析，对改善脑出血患者的神经功能缺失评分起到了积极的作用，但尚缺乏采用多中心安慰剂对照的高质量RCT研究报告。第五部分出血性卒中的治疗(五)药物治疗1．神经保护剂：研究显示自发性脑74(五)药物治疗

2.中药制剂：中药制剂在我国也较多应用于治疗出血性脑卒中。有中药制剂用于脑出血治疗的临床研究与分析，但因研究质量及研究样本的局限性，尚需进行高质量、大样本的RCT予以进一步证实。第五部分出血性卒中的治疗(五)药物治疗2.中药制剂：中药制剂在我国也较多75推荐意见

神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(Ⅱ级推荐，c级证据)。推荐意见神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性76(六)病因治疗1．口服抗凝药(OACs)相关脑出血2．肝素相关脑出血3．溶栓治疗相关的脑出血4．抗血小板药物相关脑出血第五部分出血性卒中的治疗(六)病因治疗1．口服抗凝药(OACs)相关脑出血第五部分771．口服抗凝药(OACs)相关脑出血

脑出血是服用华法林最严重的并发症，有12％～14％的脑出血是由OACs所致。随着患有心房纤颤、植人人工瓣膜及需要预防深静脉血栓的老年人越来越多，华法林相关的脑出血的比例也相应增多。与自发性脑出血相比，华法林相关的脑出血最初的血肿体积更大(当INR>3时)，血肿扩大的时间窗更长，预后更差。第五部分出血性卒中的治疗1．口服抗凝药(OACs)相关脑出血

脑出血是服781．口服抗凝药(OACs)相关脑出血

治疗华法林相关脑出血传统上是用维生素K．对抗华法林的抗凝作用，但它使INR正常化需要几个小时。新鲜冰冻血浆的效果受到过敏和感染性输血反应、处理时间和纠正INR所需容量的限制。目前浓缩型凝血酶原复合物(PCC)和凝血因子rF'qlla可以作为潜在的治疗药物，但其可行性、安全陛和有效性尚需进一步证实。PCC所含的凝血因子的浓度高，可以迅速使INR值正常化，无感染的风险，相对便宜，可能是一个有用的选择。rFVIIa亦可以迅速纠正升高了的INR值，但它不能补充所有的维生素K依赖的凝血因子，美国血液病学会的系统评价不推荐常规使用rFVIIa以对抗华法林的作用。第五部分出血性卒中的治疗1．口服抗凝药(OACs)相关脑出血治疗华法林相关脑79

2．肝素相关脑出血

关于肝素相关性脑出血目前只有流行病学资料可以参考。可以用硫酸鱼精蛋白使ATPP恢复正常。由于肝素在体内代谢迅速，与鱼精蛋白给药的间隔时间越长，拮抗所需用量越少。推荐剂量是1mg／100U肝素，需要根据最后一次肝素注射量和时间进行调整。如用肝素后30—60分，需0.5—0.75mg和1mg肝素，2小时后只需0.25～0.375mg.。第五部分出血性卒中的治疗

2．肝素相关脑出血

关于肝素相关性脑出血目前只有803．溶栓治疗相关的脑出血目前研究证实，对缺血性脑卒中患者，采用静脉rt—PA溶栓治疗时，症状性脑出血的发生率为3％一9％；采用动静脉同时溶栓时为6％；而采用动脉尿激酶溶栓时为10．9％。溶栓治疗后出现大量脑出血，一般预后差，因为血肿有持续增大倾向，且呈多位点出血。目前推荐的治疗方法包括输入血小板(6—8个单位)和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物，以快速纠正rt—PA造成的系统性纤溶状态。第五部分出血性卒中的治疗3．溶栓治疗相关的脑出血目前研究证实，对缺血性脑814．抗血小板药物相关脑出血

抗血小板药物在卒中一级二级预防中发挥重要作用，长期服用抗血小板药物的人群明显增加，但这可能增加阿司匹林相关脑出血的风险。有研究发现，服用阿司匹林人群中，每10000人中脑出血增加12例。老年人、尤其是未经治疗的高血压患者中大剂量阿司匹林引起脑出血的风险进一步增加。联合使用阿司匹林和氯吡格雷时可能增加脑出血的风险。但脑出血血肿扩大或临床预后不良与服用阿司匹林和血小板功能障碍的关系尚无一致结论。目前尚无证据显示有特异的药物用于治疗阿司匹林相关的脑出血。血小板置换的疗效尚不明确，还有待开展进一步研究。第五部分出血性卒中的治疗4．抗血小板药物相关脑出血抗血小板药物在卒中一级82推荐意见

(1)使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药(I级推荐，B级证据)。(2)对口服抗凝药物(华法林)相关脑出血，静脉应用维生素K(I级推荐，c级证据)、新鲜冻干血浆和PCC(Ⅱ级推荐，B级证据)各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物(达比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。(3)不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血(IV级推荐，D级证据)。推荐意见(1)使用抗栓药物发生脑出83推荐意见

(4)对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。(5)对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。(6)对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定(Ⅱ级推荐，C级证据)。推荐意见(4)对普通肝素相关脑出血，推荐84(七)其他

目前已有关于针刺治疗脑出血的临床试验，但研究设计多存在局限性。一项关于头皮针刺治疗急性高血压性脑出血的荟萃分析表明，其疗效及安全性仍有待进一步证实；根据当前的主要结局指标，没有证据证实头皮针刺可用于急性脑出血的治疗。但针刺似是能够改善上述患者的神经功能缺损症状。仍然缺乏高质量、大样本RCT。第五部分出血性卒中的治疗(七)其他目前已有关于针刺治疗脑出血85(八)并发症治疗1．颅内压增高的处理2．痫性发作的处理3．深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014)第五部分出血性卒中的治疗(八)并发症治疗1．颅内压增高的处理原则同《中国急性缺血性脑86二、外科治疗第五部分出血性卒中的治疗二、外科治疗第五部分出血性卒中的治疗87THANKYOU！THANKYOU！88脑卒中脑卒中89内容提要第一部分卒中的概述第二部分脑血管解剖基础及临床表现第三部分病因第四部分缺血性卒中的治疗第五部分出血性卒中的治疗内容提要第一部分卒中的概述第二部分脑血管解剖基础90第一部分脑卒中概述第一部分脑卒中概述91概念脑血管疾病：指由于脑血管病变引起的脑功能障碍。脑卒中：是一组急性脑血管疾病，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。脑卒中缺血性卒中出血性卒中脑血栓（Thrombosis）脑栓塞（Embolism）脑出血（CrerbralHemorrhage）蛛网膜下腔出血（SAHSubarachnoidHemorrhage）按病理性质分：第一部分概念脑血管疾病：指由于脑血管病变引起的脑功能障碍。脑卒中92发病率高致残率高复发率高费用高死亡率高威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球首次卒中后6个月是卒中复发危险性最高的阶段认识脑卒中：五大特点第一部分发病率高威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球首次卒中93缺血性脑卒中出血性脑卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄多在60岁以上青壮年多见55~66岁多见各年龄组均可见常见病因动脉粥样硬化风湿性心脏病高血压及动脉硬化动脉瘤、血管畸形动脉硬化起病时状态多在安静时不定多在活动时多在活动时，起病缓急较缓（日）最急（秒）急（小时）急（分）昏迷较轻少、短暂深而持续少、短暂头痛无少有有剧烈呕吐少见少见多见多见起病时血压正常或偏高多正常明显增高正常或增高偏瘫多见多见多见无颈僵直无无多有多明显脑脊液多正常多正常血性、压力高血性、压力高CT检查脑内低密度区脑内低密度区脑内高密度区蛛网膜下腔高密度区好发部位脑内各大动脉分支大脑中动脉脑内穿通动脉颅底动脉环第一部分缺血性脑卒中出血性脑卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血94CT表现：第一部分CT表现：第一部分95第二部分脑血管解剖第二部分脑血管解剖96MRA磁共振血管造影第二部分MRA磁共振血管造影第二部分97第二部分第二部分98左&右大脑前动脉--前交通动脉相连大脑前动脉皮质支供应

大脑半球内侧面前3/4

额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质深穿支供应内囊前肢部分膝部\尾状核\豆状核前部左&右大脑前动脉--前交通动脉相连大脑前动脉皮质支供应99第二部分大脑中动脉

大脑半球背外侧2/3额叶\顶叶\颞叶\岛叶

内囊膝部&后肢前2/3壳核\苍白球\尾状核第二部分大脑中动脉大脑半球背外侧2/3100第二部分(2)椎-基底动脉系统(后循环)供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)\丘脑\内囊后肢后1/3\全部脑干&小脑椎动脉(锁骨下动脉根部发出)C6~C1横突孔入颅,脑桥下缘合成基底动脉第二部分(2)椎-基底动脉系统(后循环)供应大脑半球后2101第二部分第二部分102第二部分第二部分103锥体束皮质脊髓束皮质核束脊髓前角运动细胞大脑皮质运动中枢的锥体细胞脑干神经运动核皮质核束皮质脊髓束锥体束躯干四肢骨骼肌的运动头面部骨骼肌的运动（一）锥体系piramidalsystem锥体束皮质脊髓束皮质核束脊髓前角运动细胞大脑皮质运动中枢的锥104下行传导通路仅由两极神经元组成：锥体细胞胞体下运动神经元脑神经运动核细胞胞体及脑神经脊髓前角运动细胞胞体及脊神经锥体束皮质核束皮质脊髓束上运动神经元下行传导通路仅由两极神经元组成：锥体细胞胞体下运动神经元脑神105皮质核束:对脑神经运动核中：对接受双侧皮质核束纤维，即受两侧运动中枢的支配；对只接受对侧皮质核束纤维，即受对侧运动中枢的支配；（舌下神经核、面神经核下一半）皮质核束:对脑神经运动核中：对接受双侧皮质核束纤维，对只106全面认识脑卒中课件107核上瘫表现：面神经核上瘫表现：(eg:右侧皮质核束损伤)对侧（左侧）睑裂以下表情肌瘫：a.对侧（左侧）鼻唇沟变浅或消失；b.鼓腮漏气；c.流涎；d.口角低垂，笑时口角牵向患（右）侧；左右第二部分核上瘫表现：面神经核上瘫表现：(eg:右侧皮质核束损伤)对侧108伸舌时舌尖偏向对（左）侧。舌下神经核上瘫表现：对侧（左）舌肌瘫痪:左右左右伸舌时舌尖偏向对（左）侧。舌下神经核上瘫表现：对侧（左）舌肌109

核下瘫：下运动神经元损伤引起的瘫痪。（包括脑神经运动核、脑神经）症状出现在同侧。核下瘫：下运动神经元损伤引起的瘫痪。（包括脑神经运动核、脑110

面神经核下瘫表现：同侧（左侧）面肌瘫：睑裂以上面肌瘫：a.不能皱眉；b.同侧额纹消失；睑裂以下面肌瘫：c.

同侧鼻唇沟变浅或消失；d.鼓腮漏气；e.流涎；d.口角低垂，笑时口角牵向对（右）侧；左右X面神经eg:左侧面神经核损伤：左右面神经核下瘫表现：同侧（左侧）面肌瘫：睑裂以上面肌瘫：a.111同侧（左）舌肌瘫痪:

舌下神经核下瘫表现：伸舌时舌尖偏向患（左）侧。左右左右eg:左侧舌下神经核损伤：X第二部分同侧（左）舌肌瘫痪:舌下神经核下瘫表现：伸舌时舌尖偏向患（112中央前回中上部、中央旁小叶前部延髓皮质脊髓侧束皮质脊髓前束前角运动细胞（外侧群：肢体肌）前角运动细胞（内侧群：躯干肌）皮质脊髓束皮质脊髓束左右中央前回中上部、中央旁小叶前部延髓皮质脊髓侧束皮质脊髓前束前113延髓

损伤一侧（左侧）皮质脊髓束：（锥体交叉平面以上损伤）对侧（右侧）肢体肌瘫左右锥体交叉延髓损伤一侧（左侧）皮质脊髓束：对侧（右侧）肢体肌瘫左右锥114延髓

损伤一侧（右侧）皮质脊髓侧束：损伤平面以下的同侧（右侧）肢体肌瘫左右延髓损伤一侧（右侧）皮质脊髓侧束：损伤平面以下的同侧（右侧115延髓

损伤一侧（左侧）皮质脊髓前束：无症状。左右延髓损伤一侧（左侧）皮质脊髓前束：无症状。左右116上、下运动神经元损伤主要表现第二部分上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪病变所在皮质脊髓束或皮质核束脊髓肌肉束或延髓肌肉束瘫痪分布整个肢体为主（单瘫、偏瘫、截瘫）肌群为主肌张力增高（折刀样），呈痉挛性瘫痪降低，呈驰缓性瘫痪腱反射增强或亢进减弱或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度失用性萎缩明显肌束性颤动无可有肌电图神经传导正常，无失神经电位神经传导异常，有失神经电位临床疾病脑血管病后遗症的偏瘫进行性脊性肌萎缩（小儿麻痹症）上、下运动神经元损伤主要表现第二部分上运动神经元瘫痪下运动神117第三部分病因一、脑血栓形成二、腔隙性梗死三、脑栓塞四、脑出血五、蛛网膜下腔出血第三部分病因一、脑血栓形成二、腔隙性梗死三、脑栓塞四118一、脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)脑梗死最常见的类型，约占60％。局灶性神经系统症状体征血管壁病变脑动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成脑局部血流减少或供血中断脑组织缺血缺氧、软化坏死第三部分病因一、脑血栓形成(cerebralthrombosis,C119基本病因，特别是动脉粥样硬化高血压病hypertensivedisease\糖尿病diabetes&高脂血症hyperlipemia可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉largeartery

(管径500m以上)见于动脉任何部位以分叉处多见1.动脉硬化arteriosclerosis第三部分病因基本病因，特别是动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉la120

颈总动脉与颈内\颈外动脉分叉处大脑前\中动脉起始段椎动脉在锁骨下动脉起始部椎动脉进入颅内段基底动脉起始段&分叉部常见部位1.动脉粥样硬化第三部分病因颈总动脉与颈内\颈外动脉分叉处常见部位1.动脉粥样硬化第121

动脉炎(结缔组织病connectivetissuedisease&细菌bacterium\病毒virus\螺旋体感染Spirochetalinfection等)使管腔狭窄或闭塞2.动脉炎arteritis第三部分病因动脉炎(结缔组织病connectivetissuedi122药源性medicinalherbsresource

(可卡因\安非他明)血液系统疾病hematologicalsystemdisease:蛋白C和蛋白S异常,高纤维蛋白原血症脑淀粉样血管病烟雾病Moyamoyadisease,肌纤维发育不良fibrodysplasia和颅内外夹层动脉瘤dissectinganeurysm等此外，尚有极少数不明原因者。3.其他原因第三部分病因药源性medicinalherbsresource(可123二、腔隙性梗死

LacunarInfarct高血压小动脉硬化&透明变性→管腔闭塞第三部分病因二、腔隙性梗死

LacunarInfarct高血压小动脉124三、脑栓塞

栓子来源①心源性:占60%~75%,常见病因--心房颤动风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落心肌梗死\心房粘液瘤\心脏手术心脏导管\二尖瓣脱垂&钙化先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)②非心源性动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓骨折&手术时脂肪栓\气栓血管内治疗时血栓脱落颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)

肺感染\败血症\肾病综合征的高凝状态三、脑栓塞栓子来源②非心源性125四、脑出血

原发性（非外伤性）脑实质出血占全部脑卒中的20%~30%第三部分病因四、脑出血

原发性（非外伤性）脑实质出血第三部分病因126

高血压—脑出血最常见病因（基底节区约70%）

脑动脉粥样硬化\脑动脉炎血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜

\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)

脑淀粉样血管病动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗高血压—脑出血最常见病因（基底节区约70%）脑动脉粥样硬127五、蛛网膜下腔出血

自发性蛛网膜下腔出血(SAH)

动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH

脑实质&脑室出血\外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%第三部分病因五、蛛网膜下腔出血

自发性蛛网膜下腔出血(SAH)SA128

蛛网膜下腔出血病因①粟粒样动脉瘤:约占75%,

年发病率6/10万②动静脉畸形:约占10%,

多见于青年人

90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见③梭形动脉瘤:高血压\动脉粥样硬化所致④Moyamoya病:占儿童SAH的20%⑤其他:霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中

\脑血管炎\血液病&凝血障碍疾病

\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等原因不明占10%蛛网膜下腔出血病因①粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率129中国脑血管病疾病管理–新指南的发布2015年，针对缺血性卒中的新指南第四部分缺血性卒中的治疗中国脑血管病疾病管理–新指南的发布2015年，针对缺血性130指南内容提纲

前言

I

院前处理：尽量减少时间延误

Ⅱ急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备Ⅲ卒中单元

Ⅳ急性期诊断与治疗（住院期间）（一）评估和诊断（二）一般处理（三）特异性治疗（四）并发症处理

（五）早期康复

（六）早期开始二级预防第四部分缺血性卒中的治疗指南内容提纲前言第四部分缺血性卒中的治疗131是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中

2卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS或SSS量表评分判断3能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症4病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因5是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变1（一）诊断流程卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐，其余为I级推荐；Doortoneedle<=60分钟第四部分缺血性卒中的治疗是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中132全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间血糖，肝肾功能及电解质和心肌缺血标志物氧饱和度：维持血氧饱和度92%95%以上心电图或24小时内心电监测体温：体温38度以上降温处理(二）一般处理：实验室检查和心电监测第四部分缺血性卒中的治疗全血计数，包括血小板计数(二）一般处理：实验室检查和心电监测133准备溶栓者，血压应控制在收缩<180mmHg舒张<100mmHg1缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能那个不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急剧下降2卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg,无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗3卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施4（二）急性期一般处理：血压调控有高血压病史且正在服用降压药物，病情稳定者，可在卒中24小时后恢复原有降压药物（2010指南）第四部分缺血性卒中的治疗准备溶栓者，血压应控制在收缩<180mmHg舒张<100mm134高血糖血糖超过11.110mmol/L可给予胰岛素降血糖血糖应控制在：7.7-10mmol/L低血糖血糖低于2.83.3mmol/L，可给予10%-20%的葡萄糖口服或注射治疗（二）急性期一般处理：血糖调控第四部分缺血性卒中的治疗高血糖血糖超过11.110mmol/L可给予胰岛素降血糖低135（三）特异性治疗-改善脑血循环静脉溶栓:（1）对急性缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。第四部分缺血性卒中的治疗（三）特异性治疗-改善脑血循环静脉溶栓:第四部分缺血性卒136（2）发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA

可考虑给予尿激酶溶栓，应根据适应症严格选择病人使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-

200ml，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者

（Ⅱ级推荐，B级证据）（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物

（Ⅰ级推荐，C级证据）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝

治疗者，应推迟到溶栓24h后开始

（Ⅰ级推荐，B级证据）（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺血性卒中的治疗（2）发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA（137抗血小板-推荐意见：（1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-325mg/日）（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）（3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）（4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺血性卒中的治疗抗血小板-推荐意见：（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分138

抗凝-推荐意见（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）（2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）（4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐（5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺血性卒中的治疗抗凝-推荐意见（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺139抗血小板-推荐意见：（1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-325mg/日）（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）（3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）（4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺血性卒中的治疗抗血小板-推荐意见：（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分140

抗凝-推荐意见（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）（2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）（4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐（5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺血性卒中的治疗抗凝-推荐意见（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺141降纤-推荐意见很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。对不适合溶栓并经严格筛选的病人，特别是高纤维蛋白原血症者可以选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）扩容-推荐意见对一般缺血脑卒中患者，不推荐扩容（

Ⅱ级推荐，B级证据）（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺血性卒中的治疗降纤-推荐意见（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺血142其他推荐：丁基苯酞：多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示其改善神经功能。（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示改善功能结局。（根据随机对照试验证据个体化使用）（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺血性卒中的治疗其他推荐：（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺血性卒143常用神经保护剂的临床研究现状：依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysin（脑活素）等在国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或Merta-分析研究其疗效和安全性，但有不一致的研究结果。他汀：一个小样本试验提示急性期停用他汀与3月时不良结局增加相关推荐：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅰ级推荐，B级证据）：缺血性卒中起病前已服用他汀可继续使用（Ⅱ级推荐，B级证据,新推荐）；一些有随机对照试验的药物可根据具体情况个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据，新推荐）（三）特异性治疗-神经保护第四部分缺血性卒中的治疗常用神经保护剂的临床研究现状：（三）特异性治疗-神经保护第四144（四）并发症的处理1、脑水肿与颅内压增高卧床，床头可抬高至20度至45度。避免头颈部过度扭曲及引起颅内压增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（Ⅰ级推荐，D级证据）可使用甘露醇静脉滴注（Ⅰ级推荐，C级证据）；必要时也可选用甘油果糖和速尿等（Ⅱ级推荐，B级证据）对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌症者，建议请脑外科会诊考虑减压手术（Ⅰ级推荐，AB级证据）；60岁以上（Ⅲ级推荐，C级证据）；压迫脑干的大面积小脑梗死可请脑外科会诊协助处理（Ⅰ级推荐，B级证据）III级推荐，C级证据第四部分缺血性卒中的治疗（四）并发症的处理1、脑水肿与颅内压增高第四部分缺血性卒1452、出血转化（梗死后出血）

推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（Ⅰ级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后10天或数周后开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替法华林（四）并发症的处理第四部分缺血性卒中的治疗2、出血转化（梗死后出血）（四）并发症的处理第四部分缺血1463、癫痫

推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物

（Ⅳ级推荐，D级证据）（2）孤立发作一次或急性痫性发作控制后，不建议长期

使用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据）。（3）卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗

进行长期药物治疗（Ⅰ级推荐，D级证据）。（4）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗

原则处理（Ⅰ级推荐，D级证据）。（四）并发症的处理第四部分缺血性卒中的治疗3、癫痫（四）并发症的处理第四部分缺血性卒中的治疗147四、深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE)

推荐意见：（1）鼓励患者尽早活动，太高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（I级推荐）（2）对于发生DVT或PE的高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗。有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）（3）对于缺血性脑卒中患者，推荐联合应用加压治疗和药物治疗预防DVT；对于有抗血栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT或PE。（Ⅰ级推荐，A级证据）。（4）对于无抗凝及溶栓禁忌的DVT患者或PE患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或PE患者可给予溶栓治疗（

Ⅳ级推荐，D级证据）。（四）并发症的处理第四部分缺血性卒中的治疗四、深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE)（四）并发症的处148（五）早期康复第四部分缺血性卒中