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文档简介

11第八章损伤病人的护理

第二节烧伤病人的护理

李占丽2第八章损伤病人的护理2教学目的与要求:1、掌握烧伤深度、面积、程度的判断。2、掌握烧伤病人的现场救护、急诊处理。3、掌握烧伤病人的补液原则、创面处理和护理措施。3教学目的与要求:1、掌握烧伤深度、面积、程度的判断。3教学的重点1、烧伤深度、面积、程度的判断。2、烧伤病人的现场救护、急诊处理。3、烧伤病人的补液原则、创面处理和护理措施。4教学的重点1、烧伤深度、面积、程度的判断。4教学难点1、烧伤深度估计2、烧伤补液方法5教学难点5教学方法

多媒体教学讲授法比较法案例法讨论法

6教学方法6烧伤:泛指由热力(火焰,热液,蒸汽及高温固体),电能,放射线或化学物质等致伤因子作用于人体而引起的损伤。狭义的烧伤是指由热力所引起的组织损伤,临床上最多见。烧伤不仅损伤皮肤,还可累及肌肉,骨骼,严重者出现休克,脓毒症等一系列病理生理变化而危及生命。7烧伤:泛指由热力(火焰,热液,蒸汽及高温7护理评估(一)健康史(二)身体状况(三)心理–社会状态(四)辅助检查(五)治疗要点与反应8护理评估8

(一)健康史

了解病人致伤因素,询问病人受伤的时间及部位,伤后处理方式和时间。9

(一)健康史9(二)身体状况1烧伤程度估计

取决于烧伤面积和深度(1)面积估计是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。

①新九分法主要适用于成人,此法将体表面积分成11个9%的等分,另加会阴区1%,共100%的体表面积。12岁以下小儿头部面积相对较大,双下肢面积相对较小,测算方法应结合年龄进行计算。10(二)身体状况10部位成人各部位面积(%)小儿各部位面积(%)头颈9×1﹦9(发部3面部3颈部3)9+(12-年龄)双上肢9×2﹦18(双手5双前臂6双上臂7)9×2躯干9×3﹦27(腹侧13背侧13会阴1)9×3

双下肢9×5+1=46(双臀5双大腿21双小腿13双足7)46-(12-年龄)11部位成人各部位面积(%)小儿各部位面积(%)9×1﹦9(发部1212②手掌法

不论年龄,性别,以病人的一个手掌(五指并拢)面积为1%计算,常用于测定小面积烧伤。13②手掌法13(二)深度估计按组织损伤的层次,用三度四分法将烧伤分为Ⅰ度,浅Ⅱ度,深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤。Ⅰ度浅Ⅱ度属浅度烧伤深Ⅱ度Ⅲ度属深度烧伤14(二)深度估计14烧伤深度评估要点分度损伤深度临床表现创面愈合过程感觉温度Ⅰ度(红斑)损伤深度达角质层,生发层健在轻度红,肿,热,痛,感觉过敏,无水疱、表面干燥2~3日后症状消失,以后脱屑,无瘢痕烧灼感增高浅Ⅱ度(水疱)达真皮浅层,部分生发层健在剧痛、感觉过敏、水疱较大,壁薄,基底潮湿、红润、均匀发红,水肿明显2周左右愈合,如无感染,不留瘢痕,可有色素沉着

剧痛过敏增高深Ⅱ度(水疱)达真皮深层,有附件残留(毛发)可有或无水疱,小水泡、壁厚,基底湿润苍白,有出血小点,水肿明显,痛觉迟钝;拔毛时痛3~4周可愈合,有瘢痕迟钝略低

Ⅲ度(焦痂)皮肤全层,有时深达皮下组织,肌肉和骨骼皮革状,蜡白或焦黄,甚至炭化,感觉消失,无水泡、干燥、干后可见栓塞静脉呈树枝状,痂下水肿,拔毛不痛2~4周后,焦痂自然分离,形成肉芽组织,需植皮消失发凉15烧伤深度评估要点分度损伤深度临床表现创面愈合过程感觉温度Ⅰ度1616171718181919作业:1、某男,40岁,颈部、右上肢、左手烧伤,试计算其烧伤面积。2、3岁小孩,面部、右上肢烧伤,试计算其烧伤面积?20作业:1、某男,40岁,颈部、右上肢、左手烧伤,试计算其烧伤讨论是不是所有的烧伤病人都可用冷水冲淋?为什么?21讨论是不是所有的烧伤病人都可用冷水冲淋?为什么?21(3)烧伤程度判断

轻度烧伤总面积9%以下的Ⅱ度烧伤

中度烧伤Ⅱ烧伤面积10~29%,或Ⅲ度烧伤面积9%以下。

重度烧伤总面积30~49%,或Ⅲ度面积10~19%;或总面积不足30%,但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。

特重烧伤总面积50%以上,Ⅲ度20%以上。

22(3)烧伤程度判断223特殊部位的烧伤(1)呼吸道烧伤常与头面部烧伤同时发生,可出现呛咳,声嘶,吞咽困难,发绀,呼吸困难,肺部啰音等表现。易发生窒息或肺部感染。(2)头面颈部烧伤①常合并眼耳鼻及呼吸道烧伤②肿胀明显③易发生呼吸困难,休克和脑水肿④伤后容易发生感染三心理社会状态

皮肤大面积缺损,剧烈疼痛,易造成心理打击和压力四辅助检查1实验室检查较严重烧伤可出现血红蛋白尿,尿量减少。感染时血白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高。2肾功能检查烧伤后体内蛋白质分解代谢增强,尿素氮可增高。233特殊部位的烧伤(1)呼吸道烧伤2病程分析估计(1)休克期:主要发生在伤后48小时以内,是烧伤早期的并发症或死亡原因,护理评估中应予以警惕。(2)感染期:感染是烧伤病人死亡的主要原因之一。烧伤使皮肤失去防御功能,污染创面的细菌在坏死组织中生长并繁殖产生毒素。大量细菌

在创面下生长繁殖,其毒素释放入血,称为烧伤创面脓毒症。(3)修复期:轻度烧伤多能自行修复;深Ⅱ度烧伤依靠残存皮肤组织和上皮修复

;Ⅲ度烧伤依靠皮肤移植修复;

242病程分析估计24(五)治疗要点与反应1处理创面正确处理创面能有效减少全身性感染等并发症,能提高大面积烧伤的治愈率,因此是治愈烧伤的关键环节。(1)目的保护创面,防止感染,促进愈合,最大限度恢复功能。(2)措施清创,选用包扎疗法或暴露疗法,Ⅲ度烧伤的去痂和值皮。2防止休克中度以上烧伤病人应积极防治低血容量性休克,必须及早采用液体疗法,维持有限循环血量。注意保护重要脏器功能,防治多系统器官功能障碍综合征3防止感染选用有效抗生素,在创面局部和全身使用。法25(五)治疗要点与反应1处理创面正确处理创面能有效病例分析病历摘要:患者男性,30岁,体重60kg。因车厢着火汽油火焰烧伤全身致疼痛、皮肤发黑2小时入院。入院查体:脉搏120次/分,呼吸32次/分,血压90/65 mmHg。神志清楚,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿罗音,心率120次/分。鼻毛已烧焦,嘴唇轻度外翻。全身除头顶(3%)、左臀部、腹会阴部(4.5%)未烧伤外,其余部位全部烧伤。(1)医生接诊后应迅速采取哪些诊疗措施?(①④⑤)①向患者询问受伤史,采集病史。②应向患者的家属、陪人询问受伤史。③立即做肢端浅表静脉穿刺补液。④立即留置导尿管。⑤立即简单清创。(2)该患者清创时应该:(①③⑥)①去除创周毛发、指甲。②全身创面用肥皂水刷洗,再彻底消毒。③去除污秽的水疱皮。④保留所有的水疱皮。⑤清创后肢体深度烧伤创面采取包扎疗法。⑥肢体环行焦痂应做焦痂切开减张术。(26病例分析病历摘要:患者男性,30岁,体重60kg。因车厢着(3)患者有鼻毛烧焦、声嘶、咳烟灰痰。全身除头顶(3%)、左臀部、腹及会阴部(4.5%)未烧伤外,四肢为Ⅲ度烧伤,但面颈、躯干、右臀部为Ⅱ度烧伤。有关诊断下列哪些正确?(④⑤)①我国常用的烧伤面积和深度估计方法是华氏九分法和三度四分法。②烧伤总面积为91%。③Ⅲ度烧伤面积为64%。④Ⅱ度烧伤面积为33%。⑤吸入性损伤。⑥临床吸入性损伤的诊断必须用纤维支气管镜才能确定。(4)有关该患者烧伤休克期第一个24小时补液量哪些是错误的?(①④⑤)①从入院后开始计算第一个24小时补液量。②按我国常用的补液公式,第一个24小时补液量约为10000毫升。③该患者补液中胶体、晶体的比例应为1:1。④计算出的第一个24小时补液量应在24小时内全部输入。⑤计算出的胶体应在三个8小时内平均输入。(5)伤后8天,术后4天,患者食欲可,体温37.6℃,脉搏110次/分,呼吸28次/分,血压100/70mmHg。心肺无异常,腹膨隆,叩呈鼓音,听诊肠鸣音弱,创面及植皮区无异常。血象高,血小板150万,血钠135mmol/L,血钾2.5mmol/L,血气正常,用亚胺培南已10天,下一步诊治措施是(①②④⑤⑥)①复查血常规、血小板。②复查血生化。③加用丁胺卡那霉素。④作创面、血细菌培养及药敏试验。⑤纠正水、电解质平衡紊乱。⑥停用抗生素。27(3)患者有鼻毛烧焦、声嘶、咳烟灰痰。全身除头顶(3%)、左护理诊断及合作问题1急性疼痛2组织完整性受损3营养失调:低于机体需要量4创伤后综合征5潜在并发症:低血容量性休克,脓毒症,肢体畸形28护理诊断及合作问题28护理措施(一)现场急救护理1、迅速脱离现场,消除致热源

指挥或救助伤员迅速脱离现场,并消除致热源,如火焰烧伤,灭火、就地打滚;热液烫伤,置于冷水中浸泡20分钟;电击伤,切断电源;化学烧伤,脱去衣服,大量清水冲洗。

2、保持呼吸道通畅

清理口咽部,安置正确的体位,有呼吸窘迫者,应尽早

行气管切开。

3、保护创面

剪开衣服,创面用干净的被单或无菌敷料包扎,不作任何药物。

4、预防休克

止痛,口服烧伤饮料,止血,固定骨折部位等。

5、保证安全转送

应在无休克及出血基本控制、呼吸道通畅的情况下转送病人。29护理措施29

(二)一般护理

保持呼吸道通畅,吸氧,对发热病人给予降温处理,做好其他基础护理工作(三)病情观察1、观察全身情况(1)伤后密切观察神志,呼吸,血压,脉搏情况变化(2)留置导尿管,侧尿量。(3)重症烧伤应测定中心静脉压

2、观察创面情况(1)脓毒症,意识改变是其早期出现的症状。(2)炎症,创面水肿,渗出液多,肉芽颜色转暗,创缘下陷出现红肿。(3)感染,上皮停止生长,干燥的焦痂变得潮湿,糜烂,创面有出血点(4)铜绿假单胞菌,创面出现黑色出血性坏死斑

30(二)一般护理

保持呼吸道通畅,吸氧,对发热病人(四)治疗配合1、补液的护理(1)补液量估计第一个24小时补液量(ml)﹦Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积×体重(㎏)×1.5ml(儿童1.8、婴儿2.0)+2000ml(儿童约80ml/㎏体重、婴幼儿约100ml/㎏体重)※含义是烧伤后第一个24小时,每1%的Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积,成人需补给电解质和胶体溶液总量1.5ml/㎏体重,再加日需量2000ml.

(2)液体的种类与安排※原则是先晶后胶,先盐后糖,先快后慢,胶晶体溶液交替输入,特别注意不能集中在一段时间内输入单一种类液体。①种类电解质溶液首选平衡盐溶液,其次是生理盐水。胶体常用血浆或全血,以血浆为主。两者比例一般为2:1,特种烧伤为1:1日需量都用5%的葡萄糖溶液。②安排首个8小时输入胶晶体总量的1/2,其余分别在第2,第3个8小时输入日需量应在24小时内均匀输入

㎏㎏31(四)治疗配合1、补液的护理㎏㎏31例如:某病人体重60kg,Ⅱ度烧伤面积50%第一天的补液量为:胶,晶体液=50×60×1.5=4500ml+基础水分2000ml=6500ml第二个24小时:胶体与电解质溶液为第一个24小时的半量,基础水分量不变

液体种类第1个8小时第2个8小时第3个8小时电解质溶液(平衡盐)1125ml562.5ml562.5ml胶体溶液(血浆等)1125ml562.5ml562.5ml5%葡萄糖溶液700ml700ml600ml总计2950ml1825ml1725ml32例如:某病人体重60kg,Ⅱ度烧伤面积50%(3)调节输液量和速度的指标①尿量是反映组织器官灌流状况的指标。

对重度以上烧伤或外生殖器深度烧伤病人应留置尿管,观察尿量,注意

有无血红蛋白尿。低于成人每小时30ml,小儿每千克体重每小时尿量不少于10ml,表示补液量不足,应加快输液。对于老年人,心血管病病人,呼吸道烧伤

或合并颅脑损伤,输液不能太快,只要求每小时尿量20ml,发生血红蛋白尿是要维持每小时50ml以上。②其他指标收缩压在90mmHg以上,成人心率120/分以下,儿童在140/分以下,病人安静,肢体温暖,中心静脉压正常。33(3)调节输液量和速度的指标332、创面的处理(1)初期创面的护理①病人入院时,先剔除或剪去创面的毛发,修剪指甲。②用肥皂水和清水清洗创面周围正常皮肤,随后用碘伏消毒周围皮肤和创面。③水疱已破损,撕脱者,应剪除疱皮。④对于深Ⅱ度,Ⅲ度创面的坏死表皮也需去除,以利创面清洁干燥。⑤清创术后应注射TAT,必要时及早使用抗生素。(2)包扎疗法的护理此法便于护理和病人活动或移动,有利于保护创面。①对四肢浅度烧伤,病室条件较差或门诊处理的小面积烧伤。②护理时,首先协助医生实施,经清创处理后,创面上先敷几层药液纱布,其上再覆盖2~3cm厚度,吸水性强的纱垫,用绷带自肢体远端向近心端包扎,注意显露指(趾)末端以观察血液循环。(3)包扎后护理①观察肢体端感觉,运动和血运情况。②抬高患肢,注意保持肢体功能位置。③注意创面是否有感染。④保持敷料清洁干燥

342、创面的处理(1)初期创面的护理34包扎疗法优缺点比较缺点创面不易干燥,已于细菌生长繁殖,更换敷料时病人有一定痛苦

也不适用于头颈部,会阴部及大面积烧伤。优点护理方便,对病室环境要求较低,可使创面充分引流并保护创面

避免在污染,肢体可固定于功能位,便于转送。35包扎疗法优缺点比较35(3)暴露疗法的护理1、是指病人经清创处理后,身上不盖任何物体,使创面完全暴露在清洁,干燥和温暖空气中。2、优点便于观察创面变化,便于处理创面和外用药物,不利于铜绿假单胞菌生长,节约敷料,也避免换药带来痛苦。3、缺点要建立条件良好的烧伤病房,对护理要求较高,也不适合需要转运的病人。病房应具备条件(1)室内清洁,有必要的消毒与隔离条件。(2)恒定的温,湿度,要求室温保持在28~32℃,相对湿度以50%为宜。(3)便于抢救治疗。护理要点(1)保持床单干燥清洁。(2)促进创面干燥结痂(3)保护创面,防止创面长期受压,定时变换体位。36(3)暴露疗法的护理1、是指病人经清创处理后,身上不盖(4)去痂和值皮的护理(5)感染创面的处理①应用湿敷,浸浴等方法除去脓液和坏死组织,痂下感染时应减去痂皮或坏死组织,以清洁和引流创面。②护理时需加强换药,根据创面感染程度和脓液多少,决定换药次数。③根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药物。(6)特殊部位烧伤1)呼吸道烧伤a床旁应备急救物品。b保持呼吸道通畅。c吸氧d观察并积极预防肺部感染。2)头面部烧伤a病人多采用暴露疗法,取半卧位,观察有无呼吸道烧伤,相应处理。b做好五官护理,保持其清洁干燥。c做好口腔护理,防止口腔粘膜溃疡及感染。37373防止感染的护理(1)遵医嘱应用抗生素1)注意不良反应及二重感染的发生2)及时作创面细菌培养及抗生素药物敏感试验,选用有效抗生素。(2)注意做好消毒隔离工作1)重点是防止交叉感染2)按病人病情轻重和创面感染情况安排病室3)严重烧伤病人要认真执行消毒隔离措施4改善营养状况5心理护理6健康指导383防止感染的护理38391第八章损伤病人的护理

第二节烧伤病人的护理

李占丽40第八章损伤病人的护理2教学目的与要求:1、掌握烧伤深度、面积、程度的判断。2、掌握烧伤病人的现场救护、急诊处理。3、掌握烧伤病人的补液原则、创面处理和护理措施。41教学目的与要求:1、掌握烧伤深度、面积、程度的判断。3教学的重点1、烧伤深度、面积、程度的判断。2、烧伤病人的现场救护、急诊处理。3、烧伤病人的补液原则、创面处理和护理措施。42教学的重点1、烧伤深度、面积、程度的判断。4教学难点1、烧伤深度估计2、烧伤补液方法43教学难点5教学方法

多媒体教学讲授法比较法案例法讨论法

44教学方法6烧伤:泛指由热力(火焰,热液,蒸汽及高温固体),电能,放射线或化学物质等致伤因子作用于人体而引起的损伤。狭义的烧伤是指由热力所引起的组织损伤,临床上最多见。烧伤不仅损伤皮肤,还可累及肌肉,骨骼,严重者出现休克,脓毒症等一系列病理生理变化而危及生命。45烧伤:泛指由热力(火焰,热液,蒸汽及高温7护理评估(一)健康史(二)身体状况(三)心理–社会状态(四)辅助检查(五)治疗要点与反应46护理评估8

(一)健康史

了解病人致伤因素,询问病人受伤的时间及部位,伤后处理方式和时间。47

(一)健康史9(二)身体状况1烧伤程度估计

取决于烧伤面积和深度(1)面积估计是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。

①新九分法主要适用于成人,此法将体表面积分成11个9%的等分,另加会阴区1%,共100%的体表面积。12岁以下小儿头部面积相对较大,双下肢面积相对较小,测算方法应结合年龄进行计算。48(二)身体状况10部位成人各部位面积(%)小儿各部位面积(%)头颈9×1﹦9(发部3面部3颈部3)9+(12-年龄)双上肢9×2﹦18(双手5双前臂6双上臂7)9×2躯干9×3﹦27(腹侧13背侧13会阴1)9×3

双下肢9×5+1=46(双臀5双大腿21双小腿13双足7)46-(12-年龄)49部位成人各部位面积(%)小儿各部位面积(%)9×1﹦9(发部5012②手掌法

不论年龄,性别,以病人的一个手掌(五指并拢)面积为1%计算,常用于测定小面积烧伤。51②手掌法13(二)深度估计按组织损伤的层次,用三度四分法将烧伤分为Ⅰ度,浅Ⅱ度,深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤。Ⅰ度浅Ⅱ度属浅度烧伤深Ⅱ度Ⅲ度属深度烧伤52(二)深度估计14烧伤深度评估要点分度损伤深度临床表现创面愈合过程感觉温度Ⅰ度(红斑)损伤深度达角质层,生发层健在轻度红,肿,热,痛,感觉过敏,无水疱、表面干燥2~3日后症状消失,以后脱屑,无瘢痕烧灼感增高浅Ⅱ度(水疱)达真皮浅层,部分生发层健在剧痛、感觉过敏、水疱较大,壁薄,基底潮湿、红润、均匀发红,水肿明显2周左右愈合,如无感染,不留瘢痕,可有色素沉着

剧痛过敏增高深Ⅱ度(水疱)达真皮深层,有附件残留(毛发)可有或无水疱,小水泡、壁厚,基底湿润苍白,有出血小点,水肿明显,痛觉迟钝;拔毛时痛3~4周可愈合,有瘢痕迟钝略低

Ⅲ度(焦痂)皮肤全层,有时深达皮下组织,肌肉和骨骼皮革状,蜡白或焦黄,甚至炭化,感觉消失,无水泡、干燥、干后可见栓塞静脉呈树枝状,痂下水肿,拔毛不痛2~4周后,焦痂自然分离,形成肉芽组织,需植皮消失发凉53烧伤深度评估要点分度损伤深度临床表现创面愈合过程感觉温度Ⅰ度5416551756185719作业:1、某男,40岁,颈部、右上肢、左手烧伤,试计算其烧伤面积。2、3岁小孩,面部、右上肢烧伤,试计算其烧伤面积?58作业:1、某男,40岁,颈部、右上肢、左手烧伤,试计算其烧伤讨论是不是所有的烧伤病人都可用冷水冲淋?为什么?59讨论是不是所有的烧伤病人都可用冷水冲淋?为什么?21(3)烧伤程度判断

轻度烧伤总面积9%以下的Ⅱ度烧伤

中度烧伤Ⅱ烧伤面积10~29%,或Ⅲ度烧伤面积9%以下。

重度烧伤总面积30~49%,或Ⅲ度面积10~19%;或总面积不足30%,但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。

特重烧伤总面积50%以上,Ⅲ度20%以上。

60(3)烧伤程度判断223特殊部位的烧伤(1)呼吸道烧伤常与头面部烧伤同时发生,可出现呛咳,声嘶,吞咽困难,发绀,呼吸困难,肺部啰音等表现。易发生窒息或肺部感染。(2)头面颈部烧伤①常合并眼耳鼻及呼吸道烧伤②肿胀明显③易发生呼吸困难,休克和脑水肿④伤后容易发生感染三心理社会状态

皮肤大面积缺损,剧烈疼痛,易造成心理打击和压力四辅助检查1实验室检查较严重烧伤可出现血红蛋白尿,尿量减少。感染时血白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高。2肾功能检查烧伤后体内蛋白质分解代谢增强,尿素氮可增高。613特殊部位的烧伤(1)呼吸道烧伤2病程分析估计(1)休克期:主要发生在伤后48小时以内,是烧伤早期的并发症或死亡原因,护理评估中应予以警惕。(2)感染期:感染是烧伤病人死亡的主要原因之一。烧伤使皮肤失去防御功能,污染创面的细菌在坏死组织中生长并繁殖产生毒素。大量细菌

在创面下生长繁殖,其毒素释放入血,称为烧伤创面脓毒症。(3)修复期:轻度烧伤多能自行修复;深Ⅱ度烧伤依靠残存皮肤组织和上皮修复

;Ⅲ度烧伤依靠皮肤移植修复;

622病程分析估计24(五)治疗要点与反应1处理创面正确处理创面能有效减少全身性感染等并发症,能提高大面积烧伤的治愈率,因此是治愈烧伤的关键环节。(1)目的保护创面,防止感染,促进愈合,最大限度恢复功能。(2)措施清创,选用包扎疗法或暴露疗法,Ⅲ度烧伤的去痂和值皮。2防止休克中度以上烧伤病人应积极防治低血容量性休克,必须及早采用液体疗法,维持有限循环血量。注意保护重要脏器功能,防治多系统器官功能障碍综合征3防止感染选用有效抗生素,在创面局部和全身使用。法63(五)治疗要点与反应1处理创面正确处理创面能有效病例分析病历摘要:患者男性,30岁,体重60kg。因车厢着火汽油火焰烧伤全身致疼痛、皮肤发黑2小时入院。入院查体:脉搏120次/分,呼吸32次/分,血压90/65 mmHg。神志清楚,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿罗音,心率120次/分。鼻毛已烧焦,嘴唇轻度外翻。全身除头顶(3%)、左臀部、腹会阴部(4.5%)未烧伤外,其余部位全部烧伤。(1)医生接诊后应迅速采取哪些诊疗措施?(①④⑤)①向患者询问受伤史,采集病史。②应向患者的家属、陪人询问受伤史。③立即做肢端浅表静脉穿刺补液。④立即留置导尿管。⑤立即简单清创。(2)该患者清创时应该:(①③⑥)①去除创周毛发、指甲。②全身创面用肥皂水刷洗,再彻底消毒。③去除污秽的水疱皮。④保留所有的水疱皮。⑤清创后肢体深度烧伤创面采取包扎疗法。⑥肢体环行焦痂应做焦痂切开减张术。(64病例分析病历摘要:患者男性,30岁,体重60kg。因车厢着(3)患者有鼻毛烧焦、声嘶、咳烟灰痰。全身除头顶(3%)、左臀部、腹及会阴部(4.5%)未烧伤外,四肢为Ⅲ度烧伤,但面颈、躯干、右臀部为Ⅱ度烧伤。有关诊断下列哪些正确?(④⑤)①我国常用的烧伤面积和深度估计方法是华氏九分法和三度四分法。②烧伤总面积为91%。③Ⅲ度烧伤面积为64%。④Ⅱ度烧伤面积为33%。⑤吸入性损伤。⑥临床吸入性损伤的诊断必须用纤维支气管镜才能确定。(4)有关该患者烧伤休克期第一个24小时补液量哪些是错误的?(①④⑤)①从入院后开始计算第一个24小时补液量。②按我国常用的补液公式,第一个24小时补液量约为10000毫升。③该患者补液中胶体、晶体的比例应为1:1。④计算出的第一个24小时补液量应在24小时内全部输入。⑤计算出的胶体应在三个8小时内平均输入。(5)伤后8天,术后4天,患者食欲可,体温37.6℃,脉搏110次/分,呼吸28次/分,血压100/70mmHg。心肺无异常,腹膨隆,叩呈鼓音,听诊肠鸣音弱,创面及植皮区无异常。血象高,血小板150万,血钠135mmol/L,血钾2.5mmol/L,血气正常,用亚胺培南已10天,下一步诊治措施是(①②④⑤⑥)①复查血常规、血小板。②复查血生化。③加用丁胺卡那霉素。④作创面、血细菌培养及药敏试验。⑤纠正水、电解质平衡紊乱。⑥停用抗生素。65(3)患者有鼻毛烧焦、声嘶、咳烟灰痰。全身除头顶(3%)、左护理诊断及合作问题1急性疼痛2组织完整性受损3营养失调:低于机体需要量4创伤后综合征5潜在并发症:低血容量性休克,脓毒症,肢体畸形66护理诊断及合作问题28护理措施(一)现场急救护理1、迅速脱离现场,消除致热源

指挥或救助伤员迅速脱离现场,并消除致热源,如火焰烧伤,灭火、就地打滚;热液烫伤,置于冷水中浸泡20分钟;电击伤,切断电源;化学烧伤,脱去衣服,大量清水冲洗。

2、保持呼吸道通畅

清理口咽部,安置正确的体位,有呼吸窘迫者,应尽早

行气管切开。

3、保护创面

剪开衣服,创面用干净的被单或无菌敷料包扎,不作任何药物。

4、预防休克

止痛,口服烧伤饮料,止血,固定骨折部位等。

5、保证安全转送

应在无休克及出血基本控制、呼吸道通畅的情况下转送病人。67护理措施29

(二)一般护理

保持呼吸道通畅,吸氧,对发热病人给予降温处理,做好其他基础护理工作(三)病情观察1、观察全身情况(1)伤后密切观察神志,呼吸,血压,脉搏情况变化(2)留置导尿管,侧尿量。(3)重症烧伤应测定中心静脉压

2、观察创面情况(1)脓毒症,意识改变是其早期出现的症状。(2)炎症,创面水肿,渗出液多,肉芽颜色转暗,创缘下陷出现红肿。(3)感染,上皮停止生长,干燥的焦痂变得潮湿,糜烂,创面有出血点(4)铜绿假单胞菌,创面出现黑色出血性坏死斑

68(二)一般护理

保持呼吸道通畅,吸氧,对发热病人(四)治疗配合1、补液的护理(1)补液量估计第一个24小时补液量(ml)﹦Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积×体重(㎏)×1.5ml(儿童1.8、婴儿2.0)+2000ml(儿童约80ml/㎏体重、婴幼儿约100ml/㎏体重)※含义是烧伤后第一个24小时,每1%的Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积,成人需补给电解质和胶体溶液总量1.5ml/㎏体重,再加日需量2000ml.

(2)液体的种类与安排※原则是先晶后胶,先盐后糖,先快后慢,胶晶体溶液交替输入,特别注意不能集中在一段时间内输入单一种类液体。①种类电解质溶液首选平衡盐溶液,其次是生理盐水。胶体常用血浆或全血,以血浆为主。两者比例一般为2:1,特种烧伤为1:1日需量都用5%的葡萄糖溶液。②安排首个8小时输入胶晶体总量的1/2,其余分别在第2,第3个8小时输入日需量应在24小时内均匀输入

㎏㎏69(四)治疗配合1、补液的护理㎏㎏31例如:某病人体重60kg,Ⅱ度烧伤面积50%第一天的补液量为:胶,晶体液=50×60×1.5=4500ml+基础水分2000ml=6500ml第二个24小时:胶体与电解质溶液为第一个24小时的半量,基础水分量不变

液体种类第1个8小时第2个8小时第3个8小时电解质溶液(平衡盐)1125ml562.5ml562.5ml胶体溶液(血浆等)1125ml562.5ml562.5ml5%葡萄糖溶液700ml700ml600ml总计2950ml1825ml1725ml70例如:某病人体重60kg,Ⅱ度烧伤面积50%(3)调节输液量和速度的指标①尿量是反映组织器官灌流状况的指标。

对重度以上烧伤或外生殖器深度烧伤病人应留置尿管,观察尿量,注意

有无血红蛋白尿。低于成人每小时30ml,小儿每千克体重每小时尿量不少于10ml,表示补液量不足,应加快输液。对于老年人,心血管病病人,呼吸道烧伤

或合并颅脑损伤,输液不能太快,只要求每小时尿量20ml,发生血红蛋白尿是要维持每小时50ml以上。②其他指标收缩压在90mmHg以上,成人心率120/分以

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