出血性疾病概述Hemorrhagediseases课件

出血性疾病概述Hemorrhagediseases出血性疾病概述Hemorrhagediseases1

1、掌握出血性疾病诊断方法，实验室筛选试验2、熟悉正常止血机制、凝血过程，主要抗凝因子，纤维蛋白溶解过程3、熟悉出血性疾病的分类和治疗原则讲授目的和要求讲授目的和要求2出血性疾病概述

1、定义2、正常止血、凝血机制

1）、止血机制2）、凝血机制3）、抗凝、纤维蛋白溶解机制

3、出血性疾病

1）、分类2）、诊断3）、防治出血性疾病概述3一、定义

因止血功能缺陷而引起的以自发性或血管损伤后出血不止为特征的疾病，称为出血性疾病一、定义因止血功能缺陷而引起的以自发4正常止血机制血管因素血小板因素凝血因素：凝血机制抗凝机制纤维蛋白溶解机制正常止血机制血管因素5

血管收缩

血小板粘附、聚集血管损伤

止血

内源性凝血

外源性凝血

6血管因素

血管收缩----出血创面缩小内皮细胞表达并释放vWF----血小板粘附、聚集血管损伤-胶原暴露----内源性凝血组织因子释放----外源性凝血释放t-PA----激活纤维蛋白溶解系统血管因素血管收缩----出血创面缩小7血管在正常止血过程中的作用

血管破损

反射性血管收缩

（短，仅15-30秒）

基底膜暴露

血流变慢、破裂口缩小

内、外源凝血系统血小板粘附血小板聚集、释放

止血

血栓5—TH血管收缩

TXA2血管在正常止血过程中的作用8血小板因素功能：粘附：胶原、vWF、GPIb聚集：GPⅡb/Ⅲa——收缩变形——白色血栓释放：（a颗粒、致密颗粒）有5-HT、TXA2——血管收缩ADP——血小板聚集Ca2+、PF3——凝血静止相机能相血小板因素功能：静止相机能相9血小板在止血过程中的作用

血管破损RBC

血管

胶原纤维上VWF受体暴露

内、外源凝血

系统激活ADP

血小板粘附

血小板第一相聚集（初步）

凝血酶肾上腺素

释放

PF3

5—TH

血小板第二相聚集（次发、不可逆）血管收缩

白色血栓

纤维蛋白

其它细胞止血

红色血栓

血小板在止血过程中的作用10

凝血因素内源性凝血途径

纤维蛋白血栓

止血外源性凝血途径

凝血因素11出血性疾病概述Hemorrhagediseases课件12出血性疾病概述Hemorrhagediseases课件13止血机制出血血管损伤血液外流或血液自发性渗出血小板活化血管应激反应粘附、聚集释放反应凝血反应内皮细胞损伤效应血管收缩纤维蛋白形成止血外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活神经相体液相血小板相TFvWFETTXA2PF35-HT止血机制出血血管损伤血液外流或血液自发性渗出血小板活化血管应14凝血系统——主要成分为一系列的凝血因子

存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具有活性的酶，形成“瀑布样反应”凝血过程一旦开始，一定会进行到底；凝血过程有一自行扩大的正反馈作用凝血系统——主要成分为一系列的凝血因子存在于血液中的凝血因15凝血因子概述

A、凝血因子均以罗马数字命名，且是以各因子发现的先后为序的，而不是以各因子参与凝血反应过程的先后为序B、凝血因子I——XIII共12个，无VIC、被激活的因子在罗马数字右下方注以“a”字D、除Ca2+（IV）外，均为蛋白质E、I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X在肝内产生其中Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的生成依赖VitK。凝血系统凝血因子概述A、凝血因子均以罗马数字命名，且是以各因子发现161、凝血因子：凝血系统1、凝血因子：凝血系统172、凝血过程凝血系统2、凝血过程凝血系统182、凝血过程（1）凝血活酶生成

外源性凝血途径内源性凝血途径（2）凝血酶形成

凝血酶原FⅡ凝血酶FⅡa凝血酶的作用：A、自身激活B、促plt聚集、释放C、激活ⅫD、激活ⅩⅢ，稳定纤维蛋白形成

E、激活纤溶酶原，增强纤溶活性（3）纤维蛋白生成

FⅠFⅠa凝血活酶凝血系统FⅩFⅩa2、凝血过程（1）凝血活酶生成凝血活酶凝血系统FⅩ19凝血过程模式图血管内皮损伤

组织损伤

ⅫⅫaⅪⅪaⅦⅦa+TF+Ca2+ⅨⅨa+Ⅷ+PF3+Ca2+

ⅩⅩa+Ⅴ+PF3+Ca2+

凝血活酶生成

凝血酶原FⅡ

凝血酶FⅡa

凝血酶生成

纤维蛋白原纤维蛋白

纤维蛋白生成ⅫIⅫIa外源性凝血途径内源性凝血途径凝血过程模式图血管内皮损伤20凝血过程（凝血活酶形成）

内源性凝血系统

外源性凝血系统

（接触胶原纤维）

（组织因子）

Ca2+

XIIaXIIVIIaVII

XIXIa

IXIXaVIIICaPF3

XXa，V，Ca2+，磷脂

VIIICaPF3

XXaVCa磷脂

凝血过程（凝血活酶形成）21凝血过程（凝血酶形成）

XaVCa

磷脂

凝血酶原FⅡ凝血酶FⅡa

凝血过程（凝血酶形成）22凝血过程（纤维蛋白形成）

凝血酶

纤维蛋白原FⅠ

XIII

纤维蛋白单体

XIIIa

以共价键聚合的纤维蛋白网络

凝血过程（纤维蛋白形成）23出血性疾病概述Hemorrhagediseases课件24抗凝与纤维蛋白溶解机制1、抗凝系统的组成及作用：

AT-Ⅲ（抗凝血酶Ⅲ）:占生理性抗凝活性75%由肝脏及内皮细胞生成灭活FⅩa、FⅡa对FⅫa、FⅨa、FⅪa也有灭活作用PC系统：PC、PS、TM

PC、PS在肝脏合成，为Vitk依赖因子TM在内皮细胞表面灭活FⅤa、FⅧa抗凝与纤维蛋白溶解机制1、抗凝系统的组成及作用：25TFPI（组织因子途径抑制物）：对热稳定的糖蛋白抗凝机制：1.直接抗FXa2.在Ca2+存在时，有抗TF/FVIIa肝素：抗FXa及凝血酶TFPI（组织因子途径抑制物）：对热稳定的糖蛋白262、纤溶系统的组成与激活：组成：A、纤溶酶原（PLG)：主要生成于脾、上皮细胞及肾脏等B、纤溶酶原激活物：t-PA(内皮细胞合成）u-PA（尿中分离）C、纤溶酶相关抑制物：2-PI,2-AP,1抗胰蛋白酶可抑制纤溶酶及t-PA纤溶系统激活

A、内源性途径:激肽释放酶原激肽释放酶B、外源性途径：血管内皮及组织损伤t-PA、u-PAFⅫa释放2、纤溶系统的组成与激活：FⅫa释放27Ⅻa激肽释放酶原激肽释放酶血管内皮及组织损伤t-PAu-PA释放纤溶酶原(PLG)纤溶酶纤维蛋白原肽A、B、C(FDP)纤维蛋白单体交联纤维蛋白ⅩⅢa凝血酶肽A、B、C(FDP)碎片X、Y、E，D-二聚体内源性纤溶途径外源性纤溶途径纤溶系统的激活Ⅻa激肽释放酶原激肽释放酶血管内皮及组织损伤t-PA释放纤溶28出血性疾病概述Hemorrhagediseases课件29出血性疾病分类按病因及发病机理分血管壁异常血小板异常凝血异常抗凝及纤维蛋白溶解异常复合性止血机制异常出血性疾病分类按病因及发病机理分30血管壁异常

先天性或遗传性

遗传性毛细血管扩张症家族性单纯性紫癜先天性结缔组织病获得性感染:如败血症过敏:如过敏性紫癜化学物质及药物:如药物性紫癜营养不良:如VitC及PP缺乏症代谢及内分泌障碍:如糖尿病，Cushing病其他:如结缔组织病，动脉硬化机械性紫癜，体位性紫癜等血管壁异常先天性或遗传性31血小板异常血小板数量异常血小板减少

①血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病化疗及放疗后的骨髓抑制②血小板破坏过多：如原发性血小板减少性紫癜(ITP)

③血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)④血小板分布异常：如脾功能亢进等血小板增多

原发性：原发性出血性血小板增多症继发性：如脾切除术后等血小板异常血小板数量异常32血小板质量异常遗传性：血小板无力症巨大血小板综合征血小板病获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起。以获得性的多见血小板质量异常33凝血异常先天性或遗传性血友病A、B及遗传性FⅪ缺乏症遗传性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性FⅩIII缺乏及减少症获得性肝病性凝血障碍VitK缺乏症抗因子Ⅷ、Ⅸ抗体形成尿毒症性凝血障碍等凝血异常先天性或遗传性34抗凝及纤维蛋白溶解异常主要为获得性疾病肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒免疫相关性抗凝物增多蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量抗凝及纤维蛋白溶解异常主要为获得性疾病35复合性止血机制异常先天性或遗传性血管性血友病(vWD)获得性弥散性血管内凝血(DIC)复合性止血机制异常先天性或遗传性36临床表现一、病史：1、出血诱因：自发性服药史2、家族史：3、出血特征：自幼发病出血部位二、体格检查：临床表现一、病史：37常见出血性疾病的临床鉴别血管性血小板性凝血障碍性性别女性多见女性多见多为男性家族史较少见罕见多见紫癜常见多见罕见大片瘀斑罕见多见可见血肿罕见可见常见关节罕见多见多见内脏偶见常见常见眼底罕见常见少见月经少见多见少见手术外伤少见可见多见常见出血性疾病的临床鉴别血管性血小板性凝血障碍性性别女性多见38出血性疾病概述Hemorrhagediseases课件39出血性疾病概述Hemorrhagediseases课件40实验室检查筛选试验血管壁异常出血时间（BT）毛细血管脆性试验血小板异常血小板计数血块收缩试验、BT、毛细血管脆性试验凝血异常凝血时间(CT)凝血酶原时间(PT)活化部分凝血活酶时间(APTT)凝血酶时间(TT)

实验室检查筛选试验41血管内皮损伤组织损伤ⅫⅫaⅪⅪaⅦⅦa+TF+Ca2+ⅨⅨa+Ⅷ+PF3+Ca2+

ⅩⅩa+Ⅴ+PF3+Ca2+

凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白

APTTⅫIⅫIaTT

PT血管内皮损伤42出血性疾病概述Hemorrhagediseases课件43确诊试验血管壁异常毛细血管镜、vWF、内皮素(ET-1)血小板异常形态、功能、PF3PAIgTXB2等凝血异常凝血活酶阶段：Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血酶阶段：ⅡF1+2纤维蛋白形成阶段：Ⅰ抗凝异常：抗凝血酶抗体、蛋白C、S测定FⅧ抗体测定、抗心磷脂抗体纤溶异常：FDP、D-二聚体确诊试验44诊断标准病史（家族史与基础疾病）及临床表现初步判断先天性或获得性临床表现初步鉴别血管性、血小板性或凝血障碍性筛选试验明确血管性、血小板性或凝血障碍性确诊试验证实血管性、血小板性或凝血障碍性

诊断标准45治疗病因防治

防治基础疾病避免接触、使用可加重出血的物质及药物治疗病因防治46止血治疗

补充血小板或凝血因子药物：支持毛细血管：VitC、激素、卡诺黄纳促凝血因子合成：VitK抗纤溶：氨基己酸促止血因子释放：DDAVP局部止血药物：凝血酶、明胶海绵促血小板生成：TPOIL-11局部处理：加压包扎、结扎血管止血治疗47其他治疗

基因治疗抗凝及抗血小板药物治疗血浆置换、手术治疗、中医中药其他治疗48出血性疾病概述Hemorrhagediseases课件49出血性疾病概述Hemorrhagediseases出血性疾病概述Hemorrhagediseases50

1、掌握出血性疾病诊断方法，实验室筛选试验2、熟悉正常止血机制、凝血过程，主要抗凝因子，纤维蛋白溶解过程3、熟悉出血性疾病的分类和治疗原则讲授目的和要求讲授目的和要求51出血性疾病概述

1、定义2、正常止血、凝血机制

1）、止血机制2）、凝血机制3）、抗凝、纤维蛋白溶解机制

3、出血性疾病

1）、分类2）、诊断3）、防治出血性疾病概述52一、定义

因止血功能缺陷而引起的以自发性或血管损伤后出血不止为特征的疾病，称为出血性疾病一、定义因止血功能缺陷而引起的以自发53正常止血机制血管因素血小板因素凝血因素：凝血机制抗凝机制纤维蛋白溶解机制正常止血机制血管因素54

血管收缩

血小板粘附、聚集血管损伤

止血

内源性凝血

外源性凝血

55血管因素

血管收缩----出血创面缩小内皮细胞表达并释放vWF----血小板粘附、聚集血管损伤-胶原暴露----内源性凝血组织因子释放----外源性凝血释放t-PA----激活纤维蛋白溶解系统血管因素血管收缩----出血创面缩小56血管在正常止血过程中的作用

血管破损

反射性血管收缩

（短，仅15-30秒）

基底膜暴露

血流变慢、破裂口缩小

内、外源凝血系统血小板粘附血小板聚集、释放

止血

血栓5—TH血管收缩

TXA2血管在正常止血过程中的作用57血小板因素功能：粘附：胶原、vWF、GPIb聚集：GPⅡb/Ⅲa——收缩变形——白色血栓释放：（a颗粒、致密颗粒）有5-HT、TXA2——血管收缩ADP——血小板聚集Ca2+、PF3——凝血静止相机能相血小板因素功能：静止相机能相58血小板在止血过程中的作用

血管破损RBC

血管

胶原纤维上VWF受体暴露

内、外源凝血

系统激活ADP

血小板粘附

血小板第一相聚集（初步）

凝血酶肾上腺素

释放

PF3

5—TH

血小板第二相聚集（次发、不可逆）血管收缩

白色血栓

纤维蛋白

其它细胞止血

红色血栓

血小板在止血过程中的作用59

凝血因素内源性凝血途径

纤维蛋白血栓

止血外源性凝血途径

凝血因素60出血性疾病概述Hemorrhagediseases课件61出血性疾病概述Hemorrhagediseases课件62止血机制出血血管损伤血液外流或血液自发性渗出血小板活化血管应激反应粘附、聚集释放反应凝血反应内皮细胞损伤效应血管收缩纤维蛋白形成止血外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活神经相体液相血小板相TFvWFETTXA2PF35-HT止血机制出血血管损伤血液外流或血液自发性渗出血小板活化血管应63凝血系统——主要成分为一系列的凝血因子

存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具有活性的酶，形成“瀑布样反应”凝血过程一旦开始，一定会进行到底；凝血过程有一自行扩大的正反馈作用凝血系统——主要成分为一系列的凝血因子存在于血液中的凝血因64凝血因子概述

A、凝血因子均以罗马数字命名，且是以各因子发现的先后为序的，而不是以各因子参与凝血反应过程的先后为序B、凝血因子I——XIII共12个，无VIC、被激活的因子在罗马数字右下方注以“a”字D、除Ca2+（IV）外，均为蛋白质E、I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X在肝内产生其中Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的生成依赖VitK。凝血系统凝血因子概述A、凝血因子均以罗马数字命名，且是以各因子发现651、凝血因子：凝血系统1、凝血因子：凝血系统662、凝血过程凝血系统2、凝血过程凝血系统672、凝血过程（1）凝血活酶生成

外源性凝血途径内源性凝血途径（2）凝血酶形成

凝血酶原FⅡ凝血酶FⅡa凝血酶的作用：A、自身激活B、促plt聚集、释放C、激活ⅫD、激活ⅩⅢ，稳定纤维蛋白形成

E、激活纤溶酶原，增强纤溶活性（3）纤维蛋白生成

FⅠFⅠa凝血活酶凝血系统FⅩFⅩa2、凝血过程（1）凝血活酶生成凝血活酶凝血系统FⅩ68凝血过程模式图血管内皮损伤

组织损伤

ⅫⅫaⅪⅪaⅦⅦa+TF+Ca2+ⅨⅨa+Ⅷ+PF3+Ca2+

ⅩⅩa+Ⅴ+PF3+Ca2+

凝血活酶生成

凝血酶原FⅡ

凝血酶FⅡa

凝血酶生成

纤维蛋白原纤维蛋白

纤维蛋白生成ⅫIⅫIa外源性凝血途径内源性凝血途径凝血过程模式图血管内皮损伤69凝血过程（凝血活酶形成）

内源性凝血系统

外源性凝血系统

（接触胶原纤维）

（组织因子）

Ca2+

XIIaXIIVIIaVII

XIXIa

IXIXaVIIICaPF3

XXa，V，Ca2+，磷脂

VIIICaPF3

XXaVCa磷脂

凝血过程（凝血活酶形成）70凝血过程（凝血酶形成）

XaVCa

磷脂

凝血酶原FⅡ凝血酶FⅡa

凝血过程（凝血酶形成）71凝血过程（纤维蛋白形成）

凝血酶

纤维蛋白原FⅠ

XIII

纤维蛋白单体

XIIIa

以共价键聚合的纤维蛋白网络

凝血过程（纤维蛋白形成）72出血性疾病概述Hemorrhagediseases课件73抗凝与纤维蛋白溶解机制1、抗凝系统的组成及作用：

AT-Ⅲ（抗凝血酶Ⅲ）:占生理性抗凝活性75%由肝脏及内皮细胞生成灭活FⅩa、FⅡa对FⅫa、FⅨa、FⅪa也有灭活作用PC系统：PC、PS、TM

PC、PS在肝脏合成，为Vitk依赖因子TM在内皮细胞表面灭活FⅤa、FⅧa抗凝与纤维蛋白溶解机制1、抗凝系统的组成及作用：74TFPI（组织因子途径抑制物）：对热稳定的糖蛋白抗凝机制：1.直接抗FXa2.在Ca2+存在时，有抗TF/FVIIa肝素：抗FXa及凝血酶TFPI（组织因子途径抑制物）：对热稳定的糖蛋白752、纤溶系统的组成与激活：组成：A、纤溶酶原（PLG)：主要生成于脾、上皮细胞及肾脏等B、纤溶酶原激活物：t-PA(内皮细胞合成）u-PA（尿中分离）C、纤溶酶相关抑制物：2-PI,2-AP,1抗胰蛋白酶可抑制纤溶酶及t-PA纤溶系统激活

A、内源性途径:激肽释放酶原激肽释放酶B、外源性途径：血管内皮及组织损伤t-PA、u-PAFⅫa释放2、纤溶系统的组成与激活：FⅫa释放76Ⅻa激肽释放酶原激肽释放酶血管内皮及组织损伤t-PAu-PA释放纤溶酶原(PLG)纤溶酶纤维蛋白原肽A、B、C(FDP)纤维蛋白单体交联纤维蛋白ⅩⅢa凝血酶肽A、B、C(FDP)碎片X、Y、E，D-二聚体内源性纤溶途径外源性纤溶途径纤溶系统的激活Ⅻa激肽释放酶原激肽释放酶血管内皮及组织损伤t-PA释放纤溶77出血性疾病概述Hemorrhagediseases课件78出血性疾病分类按病因及发病机理分血管壁异常血小板异常凝血异常抗凝及纤维蛋白溶解异常复合性止血机制异常出血性疾病分类按病因及发病机理分79血管壁异常

先天性或遗传性

遗传性毛细血管扩张症家族性单纯性紫癜先天性结缔组织病获得性感染:如败血症过敏:如过敏性紫癜化学物质及药物:如药物性紫癜营养不良:如VitC及PP缺乏症代谢及内分泌障碍:如糖尿病，Cushing病其他:如结缔组织病，动脉硬化机械性紫癜，体位性紫癜等血管壁异常先天性或遗传性80血小板异常血小板数量异常血小板减少

①血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病化疗及放疗后的骨髓抑制②血小板破坏过多：如原发性血小板减少性紫癜(ITP)

③血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)④血小板分布异常：如脾功能亢进等血小板增多

原发性：原发性出血性血小板增多症继发性：如脾切除术后等血小板异常血小板数量异常81血小板质量异常遗传性：血小板无力症巨大血小板综合征血小板病获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起。以获得性的多见血小板质量异常82凝血异常先天性或遗传性血友病A、B及遗传性FⅪ缺乏症遗传性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性FⅩIII缺乏及减少症获得性肝病性凝血障碍VitK缺乏症抗因子Ⅷ、Ⅸ抗体形成尿毒症性凝血障碍等凝血异常先天性或遗传性83抗凝及纤维蛋白溶解异常主要为获得性疾病肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒