保留功能妇科微创手术课件

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保留功能的妇科腔镜手术

4级手术培训基地

中国内镜医师分会妇科内镜与微创专业委员会

陈捷(C)MicrosoftCorporation1985-2012Windows

保留功能的妇科腔镜手术

4级手术培训基地

中1传统概念：切除越彻底=疗效越好现代观念：建立难于破坏微创保留功能成为手术新境界传统概念：现代观念：微创保2

异位妊娠子宫良性病变

卵巢良性肿瘤妇科恶性肿瘤TheEnd盆底功能重建阴道成形术异位妊娠子宫良性病变卵巢良性肿瘤妇科恶性肿瘤TheEn3

腹腔镜手术因术者习惯不同有不同的手法，因此在操作孔数选择上也不同，可以有1－4个。

本人应用2个操作孔单人操作进行2万例以上各式腹腔镜下手术。欧洲手术片段.TEL:本人在乌克兰敖德萨国立医科大学附属医院进行手术演示腹腔镜手术因术者习惯不同有不同的手法，因此在4

手术“刀具”的选择普通单、双极（lina凝切钳）超声刀结扎速，能量平台ERBE妇科工作站PK刀手术“刀具”的选择普通单、双极（lina凝切钳）5

保留输卵管的意义1.精卵结合的通道——保证生育需求2.切除输卵管容易影响卵巢血供腹腔镜手术的两大特色，即微损伤及保留功能在异位妊娠手术时最能充分体现。

异位妊娠保留输卵管的意义腹腔镜手术的两大特色，即微损伤及保留功能在6

手术方式(1)腹腔镜下输卵管伞部挤压术(2)腹腔镜下输卵管切开取胚术(3)腹腔镜下妊娠部位注射药物(4)腹腔镜下输卵管吻合术腹腔镜手术的两大特色，即微损伤及保留功能在异位妊娠手术时最能充分体现。

异位妊娠手术方式腹腔镜手术的两大特色，即微损伤及保留功能在异位妊娠7

腔镜保留输卵管的优越性1.创伤小、出血少、住院时间短、术后恢复快、粘连少、切口美观2.保留输卵管可以间接保护卵巢血供及功能

3.保留输卵管的患者手术后宫内妊娠几率较根治性患者的高4.腹腔镜可作为早期不典型输卵管妊娠的诊治方法腔镜保留输卵管的优越性8

(1)一般腹腔镜术后并发症(2)切开部位出血(3)持续性异位妊娠(PEP)又称滋养叶组织残留综合征(4)再次异位妊娠

微创保留输卵管的并发症(1)一般腹腔镜术后并发症微创保留输卵管的并发症9子宫良性病变子宫肌瘤子宫腺肌病保留子宫的意义年轻女性——妊娠与月经来潮的基本条件绝经后女性——保持盆底功能的作用手术方式(1)肌壁间肌瘤剔除术(2)粘膜下肌瘤摘除术(3)浆膜下肌瘤摘除术(4)子宫腺肌瘤剔除术(5)子宫腺肌症上药物环保留子宫的手术术后注意事项(1)术后复发、残留(2)术后妊娠注意事项(3)子宫内膜异位症的发生(4)术后盆腔粘连子宫良性病变保留子宫的意义手术方式保留子宫的手术术后10卵巢良性肿物常见病、多发病如卵巢浆液性、粘液性、子宫内膜样囊肿、卵巢成熟型畸胎瘤等

保留卵巢的意义保留卵巢内分泌及生育功能切除卵巢患者，术后生育能力下降或消失，由于术后雌激素水平下降，显著增加了更年期、老年期疾病的发生，冠状动脉粥样硬化和骨质疏松症发生率较自然绝经者发生率高

手术方式（）

卵巢囊肿剥除术注意事项(1)术后复发：保留卵巢患者，均有术后复发可能，但几率各不相同，其中巧克力囊肿的复发率最高。(2)止血：卵巢剥离面易出血，应注意止血彻底。(3)保护卵巢血供：剥离囊肿过程，若囊肿靠近卵巢门，术者应格外注意，避免撕裂该处组织，因为该处止血困难，止血过度容易伤及卵巢门内的血管，影响血供。卵巢良性肿物保留卵巢的意义手术方式（）11妇科恶性肿瘤多行根治性手术，手术创伤大，术后恢复慢，且术后容易出现许多并发症，如卵巢切除后更年期症状提前或加重、骨质疏松症发生等，对于有生育要求的年轻患者更是灭顶之灾。所以在可能的条件下，尽量保留功能是十分重要的，但需要严格遵照指针进行，慎重选择术式。妇科恶性肿瘤宫颈癌卵巢癌子宫内膜癌妇科恶性肿瘤多行根治性手术，手术创伤大，术后恢复慢，妇科恶性12

保留功能的腔镜手术在宫颈癌中的应用年轻宫颈癌患者保留生理功能手术目前主要集中于：①保留女性内分泌功能的卵巢移位术。②保留女性生育功能的广泛性子宫颈切除术(RT)。③保留女性正常性生活的腹膜代阴道术。以上术式的选择有严格的适应症：比如对于临床分期Ia～Ib的年轻宫颈鳞癌患者，术后卵巢功能不良发生率低，保留卵巢更有意义。卵巢移位的手术指征为：①年龄≤40岁，拟行宫颈癌根治术，术后可能需要盆腔放疗的患者。②肿瘤直径≤3cm。③临床上无宫旁和宫体侵犯以及淋巴管侵犯的证据。

保留功能的腔镜手术在宫颈13

保留功能的腔镜手术在宫颈癌中的应用

传统的根治性子宫切除术会不可避免地导致一些脏器功能的障碍，如膀胱功能障碍、结直肠蠕动紊乱和性功能障碍。其中，膀胱功能障碍是最常见的。这些并发症的发生与术中盆腔神经丛的损伤密切相关。

因此，在术中如何既最大限度地切除肿瘤，又尽可能保留盆腔神经丛的功能成为进一步改进这种手术的热点。保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术(neversparingradicalhysterectomy，NSRH)是目前手术的热点。上腹下神经左腹下神经右腹下神经S2神经根S3神经根S4神经根盆腔内脏神经盆丛子宫丛直肠丛膀胱丛保留功能的腔镜手术14

保留功能的腔镜手术在宫颈癌中的应用盆丛的膀胱支有3～5条,其中1～2条在输尿管的内侧，难以保留，在切断膀胱宫颈韧带及阴道旁组织时将被切断，剩下的3条在输尿管的外侧，可予保留，所以盆丛的膀胱支是部分保留。保留功能的腔镜手术在宫颈15

保留功能的腔镜手术在卵巢癌中的应用卵巢癌是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的，其预后与疾病期别、类型有关。适应证：目前大多数学者认为对于年轻要求保留生育功能的Ia、Ic期卵巢癌患者可以行单侧附件切除以保留其生育功能，有研究表明，这些患者行保守治疗与根治治疗后的复发率两组相似。但保留生育功能的手术仅适合于符合下列条件者：渴望生育的年轻女性；单侧肿瘤(Ia、Ic期，高分化)；进行了好的分期手术(包括腹腔冲洗、多点腹膜活检、刮宫、完整的盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除)；术后能很好地随诊；完成生育后为了防止复发应该切除剩余卵巢。保留功能的腔镜手术在卵巢16

保留功能的腔镜手术在子宫内膜癌中的应用宫腔镜手术——子宫内膜癌保留生育功能的新方法。年轻又有生育要求的内膜癌患者，病灶如是孤立的，先用宫腔镜局部切除肿瘤、肿瘤旁组织以及肿瘤下方组织，病理证实为高分化ⅠA期腺癌后，再用孕激素等药物治疗6个月，本法创伤性小，治疗后妊娠率尚可。但选择这种保留功能的手术方式，均需要严格遵照手术指征。保留功能的腔镜手术在子宫17盆底功能重建功能重建阴道成形术盆底功能重建功能重建阴道成形术18盆底功能重建女性盆底功能障碍性疾病是中老年妇女的常见病包括盆腔脏器脱垂及压力性尿失禁，

传统治疗盆腔脏器脱垂的术式

阴道前后壁修补阴式子宫切除阴道前后壁修补主韧带缩短会阴体修补阴道闭锁全骨盆底悬吊术随着网片材料的发明应用，骨盆底修复手术不仅是修补缺陷，还实现了结构重建和组织替代，该术式强调骨盆底作为一个整体，保持其完整性和解剖复位的重要性，该术式在治疗各种缺陷改善症状的同时，又能保持阴道的正常长度及轴向，不影响性功能，可保留子宫。因该术式是一种经阴道的微创手术，不进腹腔，对肠道干扰少，适应证更加广泛，改善了更多的年老、体弱患者的生活质量。盆底功能重建传统治疗盆腔脏器脱垂的术式全骨盆底悬吊术19腹腔镜下盆底重建腹腔镜下膀胱颈悬吊术腹腔镜下阴道侧旁修补术腹腔镜子宫骶骨韧带缩短固定术腹腔镜下宫骶韧带-阴道穹窿悬吊术腹腔镜下的骶前阴道固定术腹腔镜下盆底重建腹腔镜下膀胱颈悬吊术20阴道成形术1理想阴道成形术1.功能及解剖接近于正常的阴道2.对患者的创伤最小2常用术式：腹腔镜下1.乙状结肠代阴道成形术2.回肠代阴道成形术3.腹膜代阴道成形术4.Vechitti阴道成形术3Vechitti阴道成形术损伤小、术式较简单、术后阴道功能、解剖最类似正常阴道其余术式较复杂，且需要破坏消化道完整性等。阴道成形术1理想阴道成形术2常用术式：腹腔镜下3Vechit21

Vechitti阴道成形术先天性无阴道无子宫患者，阴道外口有能容一指或两指紧、深约1-2cm的盲端者效果尤佳。Vechitti阴道成形22总之，在充分了解解剖结构，熟练掌握微创技术的基础上，在治疗疾病的同时保留女性器官及功能，可在治疗同时使女性身心愉悦地生活，故而保留功能性的妇科微创手术是双赢的。总之，在充分了解解剖结构，熟练掌握微创技术的基础上，在治疗疾23

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保留功能的妇科腔镜手术

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中国内镜医师分会妇科内镜与微创专业委员会

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保留功能的妇科腔镜手术

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中25传统概念：切除越彻底=疗效越好现代观念：建立难于破坏微创保留功能成为手术新境界传统概念：现代观念：微创保26

异位妊娠子宫良性病变

卵巢良性肿瘤妇科恶性肿瘤TheEnd盆底功能重建阴道成形术异位妊娠子宫良性病变卵巢良性肿瘤妇科恶性肿瘤TheEn27

腹腔镜手术因术者习惯不同有不同的手法，因此在操作孔数选择上也不同，可以有1－4个。

本人应用2个操作孔单人操作进行2万例以上各式腹腔镜下手术。欧洲手术片段.TEL:本人在乌克兰敖德萨国立医科大学附属医院进行手术演示腹腔镜手术因术者习惯不同有不同的手法，因此在28

手术“刀具”的选择普通单、双极（lina凝切钳）超声刀结扎速，能量平台ERBE妇科工作站PK刀手术“刀具”的选择普通单、双极（lina凝切钳）29

保留输卵管的意义1.精卵结合的通道——保证生育需求2.切除输卵管容易影响卵巢血供腹腔镜手术的两大特色，即微损伤及保留功能在异位妊娠手术时最能充分体现。

异位妊娠保留输卵管的意义腹腔镜手术的两大特色，即微损伤及保留功能在30

手术方式(1)腹腔镜下输卵管伞部挤压术(2)腹腔镜下输卵管切开取胚术(3)腹腔镜下妊娠部位注射药物(4)腹腔镜下输卵管吻合术腹腔镜手术的两大特色，即微损伤及保留功能在异位妊娠手术时最能充分体现。

异位妊娠手术方式腹腔镜手术的两大特色，即微损伤及保留功能在异位妊娠31

腔镜保留输卵管的优越性1.创伤小、出血少、住院时间短、术后恢复快、粘连少、切口美观2.保留输卵管可以间接保护卵巢血供及功能

3.保留输卵管的患者手术后宫内妊娠几率较根治性患者的高4.腹腔镜可作为早期不典型输卵管妊娠的诊治方法腔镜保留输卵管的优越性32

(1)一般腹腔镜术后并发症(2)切开部位出血(3)持续性异位妊娠(PEP)又称滋养叶组织残留综合征(4)再次异位妊娠

微创保留输卵管的并发症(1)一般腹腔镜术后并发症微创保留输卵管的并发症33子宫良性病变子宫肌瘤子宫腺肌病保留子宫的意义年轻女性——妊娠与月经来潮的基本条件绝经后女性——保持盆底功能的作用手术方式(1)肌壁间肌瘤剔除术(2)粘膜下肌瘤摘除术(3)浆膜下肌瘤摘除术(4)子宫腺肌瘤剔除术(5)子宫腺肌症上药物环保留子宫的手术术后注意事项(1)术后复发、残留(2)术后妊娠注意事项(3)子宫内膜异位症的发生(4)术后盆腔粘连子宫良性病变保留子宫的意义手术方式保留子宫的手术术后34卵巢良性肿物常见病、多发病如卵巢浆液性、粘液性、子宫内膜样囊肿、卵巢成熟型畸胎瘤等

保留卵巢的意义保留卵巢内分泌及生育功能切除卵巢患者，术后生育能力下降或消失，由于术后雌激素水平下降，显著增加了更年期、老年期疾病的发生，冠状动脉粥样硬化和骨质疏松症发生率较自然绝经者发生率高

手术方式（）

卵巢囊肿剥除术注意事项(1)术后复发：保留卵巢患者，均有术后复发可能，但几率各不相同，其中巧克力囊肿的复发率最高。(2)止血：卵巢剥离面易出血，应注意止血彻底。(3)保护卵巢血供：剥离囊肿过程，若囊肿靠近卵巢门，术者应格外注意，避免撕裂该处组织，因为该处止血困难，止血过度容易伤及卵巢门内的血管，影响血供。卵巢良性肿物保留卵巢的意义手术方式（）35妇科恶性肿瘤多行根治性手术，手术创伤大，术后恢复慢，且术后容易出现许多并发症，如卵巢切除后更年期症状提前或加重、骨质疏松症发生等，对于有生育要求的年轻患者更是灭顶之灾。所以在可能的条件下，尽量保留功能是十分重要的，但需要严格遵照指针进行，慎重选择术式。妇科恶性肿瘤宫颈癌卵巢癌子宫内膜癌妇科恶性肿瘤多行根治性手术，手术创伤大，术后恢复慢，妇科恶性36

保留功能的腔镜手术在宫颈癌中的应用年轻宫颈癌患者保留生理功能手术目前主要集中于：①保留女性内分泌功能的卵巢移位术。②保留女性生育功能的广泛性子宫颈切除术(RT)。③保留女性正常性生活的腹膜代阴道术。以上术式的选择有严格的适应症：比如对于临床分期Ia～Ib的年轻宫颈鳞癌患者，术后卵巢功能不良发生率低，保留卵巢更有意义。卵巢移位的手术指征为：①年龄≤40岁，拟行宫颈癌根治术，术后可能需要盆腔放疗的患者。②肿瘤直径≤3cm。③临床上无宫旁和宫体侵犯以及淋巴管侵犯的证据。

保留功能的腔镜手术在宫颈37

保留功能的腔镜手术在宫颈癌中的应用

传统的根治性子宫切除术会不可避免地导致一些脏器功能的障碍，如膀胱功能障碍、结直肠蠕动紊乱和性功能障碍。其中，膀胱功能障碍是最常见的。这些并发症的发生与术中盆腔神经丛的损伤密切相关。

因此，在术中如何既最大限度地切除肿瘤，又尽可能保留盆腔神经丛的功能成为进一步改进这种手术的热点。保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术(neversparingradicalhysterectomy，NSRH)是目前手术的热点。上腹下神经左腹下神经右腹下神经S2神经根S3神经根S4神经根盆腔内脏神经盆丛子宫丛直肠丛膀胱丛保留功能的腔镜手术38

保留功能的腔镜手术在宫颈癌中的应用盆丛的膀胱支有3～5条,其中1～2条在输尿管的内侧，难以保留，在切断膀胱宫颈韧带及阴道旁组织时将被切断，剩下的3条在输尿管的外侧，可予保留，所以盆丛的膀胱支是部分保留。保留功能的腔镜手术在宫颈39

保留功能的腔镜手术在卵巢癌中的应用卵巢癌是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的，其预后与疾病期别、类型有关。适应证：目前大多数学者认为对于年轻要求保留生育功能的Ia、Ic期卵巢癌患者可以行单侧附件切除以保留其生育功能，有研究表明，这些患者行保守治疗与根治治疗后的复发率两组相似。但保留生育功能的手术仅适合于符合下列条件者：渴望生育的年轻女性；单侧肿瘤(Ia、Ic期，高分化)；进行了好的分期手术(包括腹腔冲洗、多点腹膜活检、刮宫、完整的盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除)；术后能很好地随诊；完成生育后为了防止复发应该切除剩余卵巢。保留功能的腔镜手术在卵巢40

保留功能的腔镜手术在子宫内膜癌中的应用宫腔镜手术——子宫内膜癌保留生育功能的新方法。年轻又有生育要求的内膜癌患者，病灶如是孤立的，先用宫腔镜局部切除肿瘤、肿瘤旁组织以及肿瘤下方组织，病理证实为高分化ⅠA期腺癌后，再用孕激素等药物治疗6个月，本法创伤性小，治疗后妊娠率尚可。但选择这种保留功能的手术方式，均需要严格遵照手术指征。保留功能的腔镜手术在子宫41盆底功能重建功能重建阴道成形术盆底功能重建功能重建阴道成形术42盆底功能重建女性盆底功能障碍性疾病是中老年妇女的常见病包括盆腔脏器脱垂及压力性尿