疾病预后研究的循证医学评价课件

疾病预后研究的循证医学评价疾病预后研究的循证医学评价1疾病预后疾病发生后，对疾病未来发展的病程和结局（痊愈、复发、恶化、致残、并发症和死亡）的预测。疾病预后因素在已经患病的病人中与疾病过程和疾病结局有关的因素。疾病预后疾病预后因素2在临床实践中常常涉及到如何估价疾病的预后，如患者的病情是否严重、能否痊愈或疾病、病程将持续多久等。医生和患者都希望对疾病未来的情况作出客观的估计和判断，尽可能使预测的结果接近患者的实际结局。在临床实践中常常涉及到如何估价疾病的预后，如患者的病情是否严3疾病预后判断的循证实践步骤NO1发现预后问题，并将其转化成可以检索的、易于回答的临床问题NO2确定什么研究设计能提供这类问题的最好证据NO3确定可以提供这种预后研究结果的资料来源NO4制定检索策略疾病预后判断的循证实践步骤NO1发现预后问题，并将其转化4疾病预后判断的循证实践步骤NO5评价文献，确定预后证据的真实性NO6进一步判断研究结果是否具有临床意义和统计学意义NO7证据是否适用自己的患者疾病预后判断的循证实践步骤NO5评价文献，确定预后证据的5NO1

发现预后问题，并将其转化成可以检索的、易于回答的临床问题

一例76岁女性患者,3年前出现进行性记忆力减退,伴有激越、偏执1年,认知障碍1个月,就诊于某大学综合医院的精神科门诊,标化精神现状检查(SMMS)18分(满分30),常规体检正常,神经系统未发现阳性体征,排除了各种致老年痴呆的病因,最后诊断“阿尔茨海默病”(Alzheimer′sdisease)。家属询问医生“病人的病情严重吗?会死吗?能活多久?”。问题：这例76岁的阿尔茨海默病患者生存概率多大，即死于痴呆的可能性是多少?生存期多长?病情进展快还是慢?NO1发现预后问题，并将其转化成可以检索的、易于回答的临6NO2确定什么研究设计能提供这类问题的最好证据

治疗问题★大样本、多中心、安慰剂对照的随机、盲法试验★单个、样本量足够的随机对照试验★未随机的临床对照试验★无对照的系列病例观察★专家意见预后问题★生存率分析的队列研究★病例--对照研究★特定人群的描述性研究★个案报道强弱NO2确定什么研究设计能提供这类问题的最好证据

治疗问题7NO3确定可以提供这种预后研究结果的资料来源

资料来源：1、教科书2、各种类型的数据库OvidMedlinePubMed……NO3确定可以提供这种预后研究结果的资料来源

资料来源：8NO4制定检索策略

NO4制定检索策略

9NO5评价文献，确定预后证据的真实性纳入的研究样本是否具有代表性,能代表所研究的人群吗?被研究对象是否都在疾病早期或处于疾病同一阶段?随访时间是否足够,是否随访了全部患者?是否采用了客观的预后指标?判断预后结局是否采用了盲法?是否校正影响预后的其他因素六原则NO5评价文献，确定预后证据的真实性纳入的研究样本是否具101、纳入的研究样本是否具有代表性,能代表所研究的人群吗?首先,文章对纳入的研究对象要有明确的诊断标准、纳入和排除标准,以便判断在研究时有无选择性偏倚;其次,要叙述研究对象的来源,进行预后研究的地区和医疗机构1、纳入的研究样本是否具有代表性,能代表所研究的人群吗?11被研究对象是否都在疾病早期或处于疾病同一阶段?

预后的队列研究要求纳入研究对象时,起始点要十分明确,只有保证纳入的研究对象在大致相同的阶段,其预后结果才具有真实性。

确定研究始点的方式：症状首发时间、疾病确诊时间、治疗开始时间等。被研究对象是否都在疾病早期或处于疾病同一阶段?12随访时间是否足够,是否随访了全部患者?

随访时间必须足够长，以发现所研究的结果。但随访时间越长,病例失访会越多,将危及研究结果的真实性

因此随访时间需要通过专业知识,根据疾病自然史确定随访时间是否足够,是否随访了全部患者?13是否采用了客观的预后指标?

研究时要根据疾病特征,对疾病的终点进行准确定义,预后指标要明确,判断标准要客观是否采用了客观的预后指标?14判断预后结局是否采用了盲法?

对研究终点的判断应尽量采用盲法,以避免疑诊偏倚和预期偏倚

疑诊偏倚(检查者尽力寻找有关证据来证实假定因素对预后的影响)

预期偏倚(研究者受主观印象对预后的判断发生偏倚)判断预后结局是否采用了盲法?15是否校正影响预后的其他因素

疾病的某种后果或结局的发生,可能受多种预后因素的影响,在预后研究中要考虑可能影响预后的混杂因素,进行分析校正通常用多因素分析(COX模型、分层分析)进行校正是否校正影响预后的其他因素16按照上述6条原则,对预后文献设计的严谨性、结论的可靠性进行判断后,如果离真实性相差太远,应弃之重选文献。。。。。。直到获得严谨、真实、可靠的文献为止下一步。。。按照上述6条原则,对预后文献设计的严谨性、结论的可靠性进行17NO6判断研究结果是否具有临床意义和统计学意义

临床意义：文献所提供的某特定疾病在特定时间内所发生结局的概率是指对纳入研究患者的总体情况而言,提供的仅是参考数据。需要临床医生结合专业知识和临床经验分析采纳。统计学意义：从统计学角度判断研究结果估计的精确性。P值<0.0595%的可信区间

NO6判断研究结果是否具有临床意义和统计学意义

18NO7证据是否适用自己的患者

——证据指导实践预后研究中的病人是否与我的病人相似研究结果是否直接有助于治疗方案的取舍研究结果是否有助于向病人作出解释NO7证据是否适用自己的患者

——证据指导实践预后研究中19预后研究中的病人是否与我的病人相似

比较研究对象在临床特征、诊断、纳入和排除标准和研究场所方面与自己的患者是否相似。预后研究中的病人是否与我的病人相似20研究结果是否直接有助于治疗方案的取舍

预后资料常常能为作出有价值的决策提供基础。对所治疗的病人的临床情况的发展趋势的了解，有助于对是否给予治疗作出判断研究结果是否直接有助于治疗方案的取舍21研究结果是否有助于向病人作出解释1、疾病不治疗，对预后影响并不明显，应如实向病人反映该事实，讨论是否应该采取治疗2、疾病不治疗则预后差，而现有疗法有效，应向病人解释说明，并促使患者接受有效治疗，以改善预后。3、疾病不治疗则预后差，而又缺乏有效治疗手段，临床医生应与病人及家属讨论疾病的结局和病程，对其采取姑息医疗或进行临终关怀，保证患者的生活质量，减轻痛苦。研究结果是否有助于向病人作出解释22结论

——预后研究的循证过程

临床医生面临预后问题时首先需要将问题转变成根据研究可以回答的问题然后确定需要的证据级别和需要什么检索资源,制定检索策略,按照检索规则,详细地进行检索最后遵循预后评价原则,判断研究结果的真实性,再结合自己的患者,确定是否使用证据结论

——预后研究的循证过程

临床医生面临预后问题时23疾病预后研究的循证医学评价疾病预后研究的循证医学评价24疾病预后疾病发生后，对疾病未来发展的病程和结局（痊愈、复发、恶化、致残、并发症和死亡）的预测。疾病预后因素在已经患病的病人中与疾病过程和疾病结局有关的因素。疾病预后疾病预后因素25在临床实践中常常涉及到如何估价疾病的预后，如患者的病情是否严重、能否痊愈或疾病、病程将持续多久等。医生和患者都希望对疾病未来的情况作出客观的估计和判断，尽可能使预测的结果接近患者的实际结局。在临床实践中常常涉及到如何估价疾病的预后，如患者的病情是否严26疾病预后判断的循证实践步骤NO1发现预后问题，并将其转化成可以检索的、易于回答的临床问题NO2确定什么研究设计能提供这类问题的最好证据NO3确定可以提供这种预后研究结果的资料来源NO4制定检索策略疾病预后判断的循证实践步骤NO1发现预后问题，并将其转化27疾病预后判断的循证实践步骤NO5评价文献，确定预后证据的真实性NO6进一步判断研究结果是否具有临床意义和统计学意义NO7证据是否适用自己的患者疾病预后判断的循证实践步骤NO5评价文献，确定预后证据的28NO1

发现预后问题，并将其转化成可以检索的、易于回答的临床问题

一例76岁女性患者,3年前出现进行性记忆力减退,伴有激越、偏执1年,认知障碍1个月,就诊于某大学综合医院的精神科门诊,标化精神现状检查(SMMS)18分(满分30),常规体检正常,神经系统未发现阳性体征,排除了各种致老年痴呆的病因,最后诊断“阿尔茨海默病”(Alzheimer′sdisease)。家属询问医生“病人的病情严重吗?会死吗?能活多久?”。问题：这例76岁的阿尔茨海默病患者生存概率多大，即死于痴呆的可能性是多少?生存期多长?病情进展快还是慢?NO1发现预后问题，并将其转化成可以检索的、易于回答的临29NO2确定什么研究设计能提供这类问题的最好证据

治疗问题★大样本、多中心、安慰剂对照的随机、盲法试验★单个、样本量足够的随机对照试验★未随机的临床对照试验★无对照的系列病例观察★专家意见预后问题★生存率分析的队列研究★病例--对照研究★特定人群的描述性研究★个案报道强弱NO2确定什么研究设计能提供这类问题的最好证据

治疗问题30NO3确定可以提供这种预后研究结果的资料来源

资料来源：1、教科书2、各种类型的数据库OvidMedlinePubMed……NO3确定可以提供这种预后研究结果的资料来源

资料来源：31NO4制定检索策略

NO4制定检索策略

32NO5评价文献，确定预后证据的真实性纳入的研究样本是否具有代表性,能代表所研究的人群吗?被研究对象是否都在疾病早期或处于疾病同一阶段?随访时间是否足够,是否随访了全部患者?是否采用了客观的预后指标?判断预后结局是否采用了盲法?是否校正影响预后的其他因素六原则NO5评价文献，确定预后证据的真实性纳入的研究样本是否具331、纳入的研究样本是否具有代表性,能代表所研究的人群吗?首先,文章对纳入的研究对象要有明确的诊断标准、纳入和排除标准,以便判断在研究时有无选择性偏倚;其次,要叙述研究对象的来源,进行预后研究的地区和医疗机构1、纳入的研究样本是否具有代表性,能代表所研究的人群吗?34被研究对象是否都在疾病早期或处于疾病同一阶段?

预后的队列研究要求纳入研究对象时,起始点要十分明确,只有保证纳入的研究对象在大致相同的阶段,其预后结果才具有真实性。

确定研究始点的方式：症状首发时间、疾病确诊时间、治疗开始时间等。被研究对象是否都在疾病早期或处于疾病同一阶段?35随访时间是否足够,是否随访了全部患者?

随访时间必须足够长，以发现所研究的结果。但随访时间越长,病例失访会越多,将危及研究结果的真实性

因此随访时间需要通过专业知识,根据疾病自然史确定随访时间是否足够,是否随访了全部患者?36是否采用了客观的预后指标?

研究时要根据疾病特征,对疾病的终点进行准确定义,预后指标要明确,判断标准要客观是否采用了客观的预后指标?37判断预后结局是否采用了盲法?

对研究终点的判断应尽量采用盲法,以避免疑诊偏倚和预期偏倚

疑诊偏倚(检查者尽力寻找有关证据来证实假定因素对预后的影响)

预期偏倚(研究者受主观印象对预后的判断发生偏倚)判断预后结局是否采用了盲法?38是否校正影响预后的其他因素

疾病的某种后果或结局的发生,可能受多种预后因素的影响,在预后研究中要考虑可能影响预后的混杂因素,进行分析校正通常用多因素分析(COX模型、分层分析)进行校正是否校正影响预后的其他因素39按照上述6条原则,对预后文献设计的严谨性、结论的可靠性进行判断后,如果离真实性相差太远,应弃之重选文献。。。。。。直到获得严谨、真实、可靠的文献为止下一步。。。按照上述6条原则,对预后文献设计的严谨性、结论的可靠性进行40NO6判断研究结果是否具有临床意义和统计学意义

临床意义：文献所提供的某特定疾病在特定时间内所发生结局的概率是指对纳入研究患者的总体情况而言,提供的仅是参考数据。需要临床医生结合专业知识和临床经验分析采纳。统计学意义：从统计学角度判断研究结果估计的精确性。P值<0.0595%的可信区间

NO6判断研究结果是否具有临床意义和统计学意义

41NO7证据是否适用自己的患者

——证据指导实践预后研究中的病人是否与我的病人相似