放射治疗在肺癌治疗中的作用课件

放射治疗在非小细胞肺癌治疗中的作用放疗科斯琴高娃放射治疗在非小细胞肺癌治疗中的作用提纲肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗晚期（IV期）非小细胞肺癌的姑息放疗新技术在肺癌放射治疗的进展提纲肺癌的流行病学2纲要肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗新技术在肺癌放射治疗的进展纲要肺癌的流行病学3肺癌的流行病学肺癌的流行病学4肺癌的流行病学肺癌的流行病学5

非小细胞肺癌的放射治疗

肺癌的放射治疗包括如下方面：Ⅰ/Ⅱ期NSCLC的根治性放射治疗NSCLC的术后放射治疗局部晚期NSCLC的放/化综合治疗IV期NSCLC中放疗作用I-IV均在不同治疗阶段需接受放疗,60-70%不同期别均需接受放疗非小细胞肺癌的放射治疗肺癌的放射治疗包括如下方面：6纲要肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗新技术在肺癌放射治疗的进展纲要肺癌的流行病学7可手术治疗I期NSCLC的立体定向放疗荷兰的前瞻性研究

（LagerwaardFJ,etal.IntJRadiatOncol2012）177例适合手术治疗的I期NSCLC病人接受了SBRT中位生存期61.5月，1、3、5年生存率分别为94.7%、84.7%和51.3%1、3年局部控制率分别为98%和93%日本采用SBRT治疗I期NSCLC的多中心临床应用结果（ASTRO2013）共超过2000例病人，放疗剂量32-70Gy/3-12次。3年总的生存率和疾病特异生存率分别为72%和85%可耐受手术病人的3年OS为78%，不能耐受手术病人的为68%(p<0.01)12/13/2022可手术治疗I期NSCLC的立体定向放疗荷兰的前瞻性研究（L8研究结果：58例病人入组并随机分入SABR（31例）或手术组（27例）中位随访期：SABR组40.2个月，手术组35.4个月手术组病人中有6例病人死亡，而SABR组只有1例3年OS在SABR组为95%，而手术组为79%(p=0.037).3年无复发生存率分别为86%和80%(p=0.54)早期NSCLC——SABRvs手术治疗ChangJY,etal.LancetOncol.2015May13.[Epubaheadofprint]12/13/2022研究结果：早期NSCLC——SABRvs手术治疗Chan9失败原因分析：手术组：1例区域淋巴结复发，2例远处转移SABR组：1例局部复发，4例区域淋巴结复发，1例远处转移治疗相关毒副作用：手术组:12例（44%）出现3-4级治疗相关副作用,1例（4%）死于并发症SABR组：3例（10%）3级以上治疗相关毒副作用;4级以上0%研究结论：SABR可以成为可手术治疗I期NSCLC的治疗选择由于研究样本量少、随访时间短，还需要进一步的大型随机研究验证早期NSCLC——SABRvs手术治疗ChangJY,etal.LancetOncol.2015May13.[Epubaheadofprint]12/13/2022失败原因分析：早期NSCLC——SABRvs手术治疗Ch10AuthorPt.NoDose(Gy)/fr3y-overallSurvivalrateLocalcontrolUematsu(2001)5050-60Gy/5-10fr66%94%Hof(2003)1019-26Gy/1fr37%60%Onishi(2004)2672Gy/10fr64%92%Nagata(2005)4248Gy/4frIA83%97%IB72%Onimaru(2008)2848Gy/4frIA82%64%IB32%Takeda(2009)6350Gy/4fr5IA90%95%IB63%AuthorPt.NoDose(Gy)/fr3y-overa11AuthorModalityNumberAgeStage3-yOS(Asamurasurgery5642All(young-old)IA85)Okamisurgery36782(80-90)IA73.8Matsuokasurgery40>80I74Nagata,OnishiSBRT6579(50-91)IA76*SBRTvs.Surgery单纯手术放疗AuthorModalityNumberAgeStage3-12

放射治疗成为早期NSCLC的另一根治性治疗手段放射治疗在早期NSCLC治疗中的地位的确立，是肺癌治疗进展中的一个里程碑13放射治疗成为早期NSCLC的另一13

病例分享病例分享14纲要肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗III期非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗新技术在肺癌放射治疗的进展纲要肺癌的流行病学15III期NSCLC分类IIIa-0T3N1或T4N0-1IIIa-1:切除标本中最后病理证实N2转移IIIa-2：术中确认单个N2淋巴结转移IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或PET）诊断为单个或多个N2淋巴结转移IIIa-4：术前分期检查大块或固定N2淋巴结转移（CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）IIIb：N3淋巴结转移III期NSCLC分类IIIa-0T3N1或T4N0-16手术切除基本原则术前应完成必要的影像学检查和全面治疗计划制定；

肺叶切除以解剖性切除为首选；•非解剖性切除（段切或楔形切除）切除要求:1)边界>2cm或大于肿瘤直径;2)对N1,2要进行取样检查(除非创伤风险增加明显)手术切除基本原则术前应完成必要的影像学检查和全面治疗计划制定171)可保留肺组织很少或因为其他重要夹杂病而不能耐受肺叶切除;2)周围型结节≦2cm，并至少满足以下条件之一：a）纯的AIS（原位腺癌）；b）CT上所见结节的≧50%以上为毛玻璃样改变；c）肿瘤倍增时间长（≧400天）。N1和N2淋巴结必须切除并标明位置，N2清扫要求最少对3站纵隔淋巴结取样或行完全淋巴清扫术。病人选择的条件：1)可保留肺组织很少或因为其他重要夹杂病而不能耐受肺叶切除;18•完全切除:a)所有切缘，包括支气管，动脉，静脉，支气管周围组织和肿瘤附近组织均为阴性；

b）行系统性淋巴结清扫（必须包括六组淋巴结，其中3组来自于肺内和肺门，3组来自于包括隆突下的纵隔淋巴结）；c）淋巴结无结外侵犯；d）最高组可见淋巴结必须切除而且病理为阴性。手术切除•完全切除:手术切除19不完全切除：a）切缘肿瘤残留；b）淋巴结结外侵犯；c）淋巴结阳性但不能切除（R2）；d）胸膜腔或心包积液癌细胞阳性。

不确定切除：所有切缘均阴性，但出现下列情况之一者：a）淋巴结清扫未达到上述要求；b）最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性；c）支气管切缘为原位癌；d）胸膜腔冲洗液为阳性。放射治疗在肺癌治疗中的作用课件20术后放疗不应常规应用于N2非小细胞肺癌病人原发肿瘤大小、淋巴结转移度、淋巴链阳性率以及肺门淋巴结有无转移等因素都影响着术后放疗的价值对于原发肿瘤>3厘米、淋巴结转移度>33%、淋巴链转移率>45%、纵膈多站淋巴结转移以及同时伴有肺门淋巴结转移等高危因素的病人，术后放疗可获益。分子生物学参数有可能会进一步筛选出适当的病人进行PORT非小细胞肺癌的术后放疗12/13/2022术后放疗不应常规应用于N2非小细胞肺癌病人非小细胞肺癌的术后21非小细胞肺癌的术后放疗

—淋巴链Riquetetal.InteractCardiovascThoracSurg.2010不同站点的两个淋巴结和至少一条淋巴管有些仅包括单站淋巴结和相连的两条淋巴链12/13/2022非小细胞肺癌的术后放疗

—淋巴链Riquetetal.22纲要肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗新技术在肺癌放射治疗的进展纲要肺癌的流行病学23治疗原则

同步化放疗优于序贯(提高局部控制率和生存)(高证据,强烈推荐)若无法耐受同步化放疗,序贯化放疗优于单纯放疗(生存)(高证据,强烈推荐)若无法耐受化放疗综合性治疗(一般情况差,伴内科夹杂病,体重明显下降和/或病人意愿),单纯放疗是标准治疗(高证据,强烈推荐)尽管临床上对大负荷肿瘤,通过诱导化疗来降低肿瘤体积获得化放疗同步治疗机会,但无证据显示诱导化疗能提高生存疗效(中等证据,强烈推荐)治疗原则24

同步化放疗后巩固化疗能进一步提高临床疗效,但对于潜在转移风险大或同步期间化疗未达到足量患者可以考虑应用巩固化疗(低级别证据,强烈推荐)

常规分割条件下,至少60G总剂量是需要的,至少对于提高肿瘤局部控制是有价值的.(高级别证据,强烈推荐)同步化放疗后巩固化疗能进一步提高临床疗效,但对于潜在25标准的放疗剂量60Gy/30F(中等级别证据,强烈推荐)常规分割条件下提高总剂量,并无明显临床获益.(中等级别证据,强烈推荐)放射治疗在肺癌治疗中的作用课件26局部晚期NSCLC放化综合治疗9.813.817.7XRTAloneChemofollowedbyXRTConcurrentChemo-XRTChoy,2004局部晚期NSCLC放化综合治疗9.813.817.7XRT27局晚病例-大分割放疗病例分享治疗前计划图：将肿瘤分成三个靶区1.肿瘤区：GTV-T3Gybid2.左侧肺门淋巴结GTV-N2.5Gybid3.左侧下肺门CTV-N2Gybid连续照射5天评价双肺V20实际照射约为9%第一阶段-我们身边一位专家的父亲剂量雕刻肿瘤分区局晚病例-大分割放疗病例分享治疗前计划图：第一阶段-我们身边28患者结束第一阶段放疗后出现肺不张和少量胸水，观察治疗并行PET-CT检查：根据PET勾画靶区：肿瘤区：GTV-T3.8Gy5次左侧肺门GTV-N3.0Gy5次第二阶段-专家姓乔病例分享患者结束第一阶段放疗后出现肺不张和少量胸水，观察治疗并行PE29治疗总结治疗前

治疗中

治疗后治疗总结治疗前治疗中30纲要肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗晚期（IV期）非小细胞肺癌的姑息放疗新技术在肺癌放射治疗的进展纲要肺癌的流行病学31放疗在转移性肺癌中的作用脑转移骨转移肝转移其他部位转移放疗在转移性肺癌中的作用脑转移32小结

•早期可以手术的SABR手术外另一选择•术后放疗（PORT）价值R1-2:N0-2均有价值R0:N2有价值•III期不可手术或有手术禁忌患者同步放化疗为标准治疗•晚期患者中价值单发或少发性脑转移:SRS是核心小结

•早期可以手术的SABR手术外另一选择33影像技术和计算机技术的进步为精确放射治疗的实现

提供可能34影像技术和计算机技术的进步为精确放射治疗的实现

提供可能影像技术和计算机技术的进步为精确放射治疗的实现

提供可能34影像诊断技术的发展CTMRIPET-CT影像诊断技术的发展CT35放射治疗在肺癌治疗中的作用课件36新技术在肺癌放射治疗的进展IMRT调强放疗(近10年)IGRT图像引导放疗(近5年)DGRT剂量引导放疗-自适应放疗(刚开始)新技术在肺癌放射治疗的进展IMRT调强放疗3738383939屏气技术举例:ElektaABC40屏气技术举例:ElektaABC40四维CT影像技术呼气吸气螺旋开始时相由吸转呼呼气末由呼转吸由吸转呼呼气吸气螺旋开始呼吸曲线床位41四维CT影像技术呼气吸气螺旋开始时相由吸转呼呼气末由呼转吸由影像引导放射治疗技术

IGRT

40对叶片MLCKV级X射线球管KV级探测器阵列MV级探测器阵列42影像引导放射治疗技术

IGRT40对叶片MLCKV级X射线在线校正—影像匹配43在线校正—影像匹配43在线校正—肺部肿瘤配准在线校正—肺部肿瘤配准44

小结放疗在各期别NSCLC治疗中具有重要作用肺癌放疗理念（剂量雕刻）获得显著进步新技术应用为治疗疗效提高带来可能放疗联合化疗及靶向治疗值得进一步研究小结放疗在各期别N45ThankyouThankyou46放射治疗在非小细胞肺癌治疗中的作用放疗科斯琴高娃放射治疗在非小细胞肺癌治疗中的作用提纲肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗晚期（IV期）非小细胞肺癌的姑息放疗新技术在肺癌放射治疗的进展提纲肺癌的流行病学48纲要肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗新技术在肺癌放射治疗的进展纲要肺癌的流行病学49肺癌的流行病学肺癌的流行病学50肺癌的流行病学肺癌的流行病学51

非小细胞肺癌的放射治疗

肺癌的放射治疗包括如下方面：Ⅰ/Ⅱ期NSCLC的根治性放射治疗NSCLC的术后放射治疗局部晚期NSCLC的放/化综合治疗IV期NSCLC中放疗作用I-IV均在不同治疗阶段需接受放疗,60-70%不同期别均需接受放疗非小细胞肺癌的放射治疗肺癌的放射治疗包括如下方面：52纲要肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗新技术在肺癌放射治疗的进展纲要肺癌的流行病学53可手术治疗I期NSCLC的立体定向放疗荷兰的前瞻性研究

（LagerwaardFJ,etal.IntJRadiatOncol2012）177例适合手术治疗的I期NSCLC病人接受了SBRT中位生存期61.5月，1、3、5年生存率分别为94.7%、84.7%和51.3%1、3年局部控制率分别为98%和93%日本采用SBRT治疗I期NSCLC的多中心临床应用结果（ASTRO2013）共超过2000例病人，放疗剂量32-70Gy/3-12次。3年总的生存率和疾病特异生存率分别为72%和85%可耐受手术病人的3年OS为78%，不能耐受手术病人的为68%(p<0.01)12/13/2022可手术治疗I期NSCLC的立体定向放疗荷兰的前瞻性研究（L54研究结果：58例病人入组并随机分入SABR（31例）或手术组（27例）中位随访期：SABR组40.2个月，手术组35.4个月手术组病人中有6例病人死亡，而SABR组只有1例3年OS在SABR组为95%，而手术组为79%(p=0.037).3年无复发生存率分别为86%和80%(p=0.54)早期NSCLC——SABRvs手术治疗ChangJY,etal.LancetOncol.2015May13.[Epubaheadofprint]12/13/2022研究结果：早期NSCLC——SABRvs手术治疗Chan55失败原因分析：手术组：1例区域淋巴结复发，2例远处转移SABR组：1例局部复发，4例区域淋巴结复发，1例远处转移治疗相关毒副作用：手术组:12例（44%）出现3-4级治疗相关副作用,1例（4%）死于并发症SABR组：3例（10%）3级以上治疗相关毒副作用;4级以上0%研究结论：SABR可以成为可手术治疗I期NSCLC的治疗选择由于研究样本量少、随访时间短，还需要进一步的大型随机研究验证早期NSCLC——SABRvs手术治疗ChangJY,etal.LancetOncol.2015May13.[Epubaheadofprint]12/13/2022失败原因分析：早期NSCLC——SABRvs手术治疗Ch56AuthorPt.NoDose(Gy)/fr3y-overallSurvivalrateLocalcontrolUematsu(2001)5050-60Gy/5-10fr66%94%Hof(2003)1019-26Gy/1fr37%60%Onishi(2004)2672Gy/10fr64%92%Nagata(2005)4248Gy/4frIA83%97%IB72%Onimaru(2008)2848Gy/4frIA82%64%IB32%Takeda(2009)6350Gy/4fr5IA90%95%IB63%AuthorPt.NoDose(Gy)/fr3y-overa57AuthorModalityNumberAgeStage3-yOS(Asamurasurgery5642All(young-old)IA85)Okamisurgery36782(80-90)IA73.8Matsuokasurgery40>80I74Nagata,OnishiSBRT6579(50-91)IA76*SBRTvs.Surgery单纯手术放疗AuthorModalityNumberAgeStage3-58

放射治疗成为早期NSCLC的另一根治性治疗手段放射治疗在早期NSCLC治疗中的地位的确立，是肺癌治疗进展中的一个里程碑59放射治疗成为早期NSCLC的另一13

病例分享病例分享60纲要肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗III期非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗新技术在肺癌放射治疗的进展纲要肺癌的流行病学61III期NSCLC分类IIIa-0T3N1或T4N0-1IIIa-1:切除标本中最后病理证实N2转移IIIa-2：术中确认单个N2淋巴结转移IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或PET）诊断为单个或多个N2淋巴结转移IIIa-4：术前分期检查大块或固定N2淋巴结转移（CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）IIIb：N3淋巴结转移III期NSCLC分类IIIa-0T3N1或T4N0-62手术切除基本原则术前应完成必要的影像学检查和全面治疗计划制定；

肺叶切除以解剖性切除为首选；•非解剖性切除（段切或楔形切除）切除要求:1)边界>2cm或大于肿瘤直径;2)对N1,2要进行取样检查(除非创伤风险增加明显)手术切除基本原则术前应完成必要的影像学检查和全面治疗计划制定631)可保留肺组织很少或因为其他重要夹杂病而不能耐受肺叶切除;2)周围型结节≦2cm，并至少满足以下条件之一：a）纯的AIS（原位腺癌）；b）CT上所见结节的≧50%以上为毛玻璃样改变；c）肿瘤倍增时间长（≧400天）。N1和N2淋巴结必须切除并标明位置，N2清扫要求最少对3站纵隔淋巴结取样或行完全淋巴清扫术。病人选择的条件：1)可保留肺组织很少或因为其他重要夹杂病而不能耐受肺叶切除;64•完全切除:a)所有切缘，包括支气管，动脉，静脉，支气管周围组织和肿瘤附近组织均为阴性；

b）行系统性淋巴结清扫（必须包括六组淋巴结，其中3组来自于肺内和肺门，3组来自于包括隆突下的纵隔淋巴结）；c）淋巴结无结外侵犯；d）最高组可见淋巴结必须切除而且病理为阴性。手术切除•完全切除:手术切除65不完全切除：a）切缘肿瘤残留；b）淋巴结结外侵犯；c）淋巴结阳性但不能切除（R2）；d）胸膜腔或心包积液癌细胞阳性。

不确定切除：所有切缘均阴性，但出现下列情况之一者：a）淋巴结清扫未达到上述要求；b）最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性；c）支气管切缘为原位癌；d）胸膜腔冲洗液为阳性。放射治疗在肺癌治疗中的作用课件66术后放疗不应常规应用于N2非小细胞肺癌病人原发肿瘤大小、淋巴结转移度、淋巴链阳性率以及肺门淋巴结有无转移等因素都影响着术后放疗的价值对于原发肿瘤>3厘米、淋巴结转移度>33%、淋巴链转移率>45%、纵膈多站淋巴结转移以及同时伴有肺门淋巴结转移等高危因素的病人，术后放疗可获益。分子生物学参数有可能会进一步筛选出适当的病人进行PORT非小细胞肺癌的术后放疗12/13/2022术后放疗不应常规应用于N2非小细胞肺癌病人非小细胞肺癌的术后67非小细胞肺癌的术后放疗

—淋巴链Riquetetal.InteractCardiovascThoracSurg.2010不同站点的两个淋巴结和至少一条淋巴管有些仅包括单站淋巴结和相连的两条淋巴链12/13/2022非小细胞肺癌的术后放疗

—淋巴链Riquetetal.68纲要肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗新技术在肺癌放射治疗的进展纲要肺癌的流行病学69治疗原则

同步化放疗优于序贯(提高局部控制率和生存)(高证据,强烈推荐)若无法耐受同步化放疗,序贯化放疗优于单纯放疗(生存)(高证据,强烈推荐)若无法耐受化放疗综合性治疗(一般情况差,伴内科夹杂病,体重明显下降和/或病人意愿),单纯放疗是标准治疗(高证据,强烈推荐)尽管临床上对大负荷肿瘤,通过诱导化疗来降低肿瘤体积获得化放疗同步治疗机会,但无证据显示诱导化疗能提高生存疗效(中等证据,强烈推荐)治疗原则70

同步化放疗后巩固化疗能进一步提高临床疗效,但对于潜在转移风险大或同步期间化疗未达到足量患者可以考虑应用巩固化疗(低级别证据,强烈推荐)

常规分割条件下,至少60G总剂量是需要的,至少对于提高肿瘤局部控制是有价值的.(高级别证据,强烈推荐)同步化放疗后巩固化疗能进一步提高临床疗效,但对于潜在71标准的放疗剂量60Gy/30F(中等级别证据,强烈推荐)常规分割条件下提高总剂量,并无明显临床获益.(中等级别证据,强烈推荐)放射治疗在肺癌治疗中的作用课件72局部晚期NSCLC放化综合治疗9.813.817.7XRTAloneChemofollowedbyXRTConcurrentChemo-XRTChoy,2004局部晚期NSCLC放化综合治疗9.813.817.7XRT73局晚病例-大分割放疗病例分享治疗前计划图：将肿瘤分成三个靶区1.肿瘤区：GTV-T3Gybid2.左侧肺门淋巴结GTV-N2.5Gybid3.左侧下肺门CTV-N2Gybid连续照射5天评价双肺V20实际照射约为9%第一阶段-我们身边一位专家的父亲剂量雕刻肿瘤分区局晚病例-大分割放疗病例分享治疗前计划图：第一阶段-我们身边74患者结束第一阶段放疗后出现肺不张和少量胸水，观察治疗并行PET-CT检查：根据PET勾画靶区：肿瘤区：GTV-T3.8Gy5次左侧肺门GTV-N3.0Gy5次第二阶段-专家姓乔病例分享患者结束第一阶段放疗后出现肺不张和少量胸水，观察治疗并行PE75