烧伤病人的护理10课件

第十一章烧伤病人的护理

(一)恩施州卫校临床外科教研室第十一章恩施州卫校临床外科教研室1烧伤不仅仅火焰引起的组织损伤，热水蒸汽、高温金属、电流、化学物质、放射线等引起的组织损伤均属于烧伤的范畴(列举法)烧伤不仅仅火焰引起的组织损伤，热水蒸2浓硫酸烧伤浓硫酸烧伤3胸壁电击伤胸壁电击伤4电击伤后截肢电击伤后截肢5足部肉芽创面刃厚植皮足部肉芽创面刃厚植皮6烧伤（burn）由热力（火焰、热水、蒸汽和高温金属）、电流、化学物质、放射性等作用于人体引起的损伤。烧伤不仅损伤皮肤，还可累计皮下组织、肌肉、骨骼；烧伤不仅仅是局部的损伤，严重者可出现休克、脓毒血症等一系列病理生理变化而危及生命。烧伤（burn）由热力（火焰、热水、蒸汽和高温金属7本章的知识框架

伤情评估

烧伤

创面治疗

临床分期（掌握）（理解）（了解）学习目标休克治疗现场救护感染防治护理烧伤的面积、深度和程度本章的知识框架（掌握）（理解）（了解）学习目标休克治疗现场救81.烧伤面积的评估1.手掌法a患者自己的手掌b五指并拢，一巴掌面积为1%c只适用于小面积烧伤的评估2.中国新九分法1.烧伤面积的评估1.手掌法9烧伤病人的护理10课件10烧伤病人的护理10课件11注意：1.Ⅰ°烧伤不计入烧伤面积2.只取整数3.成年女性的臀部和双足各占6%注意：122.烧伤的深度评估1.皮肤的解剖层次2.烧伤的深度评估1.皮肤的解剖层次13烧伤病人的护理10课件14烧伤病人的护理10课件15一度烧伤：日晒红斑。表皮充血、可有小水泡，皮温高、痛觉敏感。5-7天愈合。愈后不留瘢痕一度烧伤：日晒红斑。表皮充血、可有小水泡，皮温高、痛觉敏感。16浅二度烧伤：水疱大、疱皮薄，基底潮红、疼痛剧，7-14天愈合。愈后不留明显瘢痕，可有色素脱失或色素沉着浅二度烧伤：水疱大、疱皮薄，基底潮红、疼痛剧，7-14天愈合17深二度烧伤：水疱小、疱皮厚，基底红色相间、痛觉减退，2-4周或更长愈合。愈合后留有明显瘢痕。深二度烧伤：水疱小、疱皮厚，基底红色相间、痛觉减退，2-4周183.烧伤程度的评估严重程度烧伤总面积（%）或（三度烧伤面积%）轻9%以下0中10%-29%＜10%重30%-49%11%-20%特重＞50%＞20%3.烧伤程度的评估严重程度烧伤总面积（%）或（三度烧伤面积%19三度烧伤：伤及皮肤全层，无水疱，蜡白或焦黄，皮革状，甚至碳化，可见树枝状的粗大血管栓塞，痛觉消失。由于没有上皮组织的生发层细胞，较大面积创面不宜自愈。需通过植皮手术愈合。三度烧伤：伤及皮肤全层，无水疱，蜡白或焦黄，皮革状，甚至碳化20烧伤病人的护理10课件213.烧伤程度的评估1.轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积9%以下。2.中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%-29%；或Ⅲ度烧伤面积不足10%。3.重度烧伤：总面积30%-49%；或Ⅲ度烧伤面积11%-20%；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不足上述面积，但已发生休克、呼吸道烧伤、或有较严重的复合伤。4.特重烧伤：总面积＞50%；或Ⅲ度烧伤20%以上；或已有严重并发症。3.烧伤程度的评估1.轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积9%以下。223.烧伤程度的评估1.临床常用大面积烧伤表示烧伤的严重性；2.小面积烧伤：成人Ⅱ度烧伤面积＜15%，小儿＜10%；大面积烧伤：成人Ⅱ度烧伤面积＞15%，小儿＞10%；或头面部烧伤面积较大和有Ⅲ度烧伤。3.烧伤程度的评估1.临床常用大面积烧伤表示烧伤的严重性；234.病理改变①局部变化：轻度：毛细血管扩张，充血、有少量血浆渗出，引起局部轻度红肿。中度：损伤深达真皮层，毛细血管通透性明显升高，血浆样液体大量外渗，形成水泡，表皮细胞坏死。重度：损害深达皮肤全层和深部组织，引起组织的脱水，蛋白质凝固，甚至炭化，形成焦痂。4.病理改变①局部变化：244.病理改变②全身反应小面积的浅度烧伤无全身反应。大面积的深度烧伤，可发生时低血容量性休克、烧伤败血症、MSOF。全身病理改变临床分为三期：休克期感染期修复期4.病理改变②全身反应25休克期①时间：伤后48h以内②机制：热力作用→毛细血管通透性增加→血浆外渗于创面及周围组织→血容量降低→低血容量性休克③渗出的规律：伤后48h以内以渗出为主；伤后2-3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复（体液渗出多自烧伤后2～3小时开始，6～8小时最快，至36～48小时达高峰）

④休克时烧伤早期主要的死因⑤剧烈的疼痛也是休克发生的原因休克期26感染期：①伤后48小时→基本痊愈②皮肤黏膜受损→免疫屏障破坏→创面未愈之前始终存在感染可能③创面感染→细菌毒素→进入血液循环→全身炎症反应（创面脓毒症）④引起创面感染的主要致病菌：绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）⑤感染好发的三个阶段

a.伤后3—7天：渗于创面组织中的渗液回吸收→细菌、毒素及坏死组织的分解产物吸收入血→全身炎症反应（重吸收脓毒症）感染期：27b.伤后2—3W:焦痂变潮、变软、溶解脱落→痂下感染c.烧伤一月后：疾病消耗→全身和局部免疫降低→继发感染d.感染是导致烧伤病人死亡的最主要的原因。修复期a.伤后5-8天开始，直至痊愈，并感染期；b.浅度烧伤---自行修复；c.深Ⅱ度烧伤依靠残存的皮岛修复；Ⅲ度烧伤要经过皮肤移植才能修复恢复期伤后5-8天开始休克期基本痊愈感染期48hb.伤后2—3W:焦痂变潮、变软、溶解脱落→痂下感染恢复期伤28特殊部位的烧伤①呼吸道烧伤：a高温、烟雾、毒气→呼吸道b.主要表现：呛咳、咽痛、声嘶、呼吸困难、发绀、肺部啰音c.易发生窒息或肺部感染d.多伴有口鼻、面部、颈部的烧伤特殊部位的烧伤①呼吸道烧伤：29特殊部位的烧伤②头面颈部烧伤：a常合并眼、耳、鼻及呼吸道烧伤；b.肿胀明显c.易发生呼吸困难、休克和脑水肿d.伤后易发生感染③会阴部位的烧伤创面易被大小便污染而发生感染；特殊部位的烧伤②头面颈部烧伤：305.辅助检查①blood-继发感染WBC↑N↑②urine--较严重的烧伤可出现血红旦白尿，尿量减少③肾功能检查：烧伤后蛋白质分解代谢增强，BUN↑5.辅助检查①blood-继发感染WBC↑N↑316.治疗原则①小面积烧伤治疗原则：及早清创、保护创面、防治感染、促进愈合。②大面积烧伤全身反应在，其原则是：a早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量性休克b深度烧伤组织应早期切除，自体、异体皮肤移植覆盖c及时纠正休克、控制感染，维持重要脏器功能d重视形态、功能的恢复6.治疗原则①小面积烧伤治疗原则：327.护理诊断1.疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关2.皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关3.体液不足：与体液渗出、血容量减少有关4.躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关5.有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关6.营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关7.自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关8.恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关7.护理诊断1.疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关33护理措施----（一）现场急救护理1.迅速脱离热源化学性烧伤急救护理①强酸、强碱烧伤a.脱去沾有强酸强碱的衣物b.迅速大量清水冲洗c.中和疗法：1%硝酸中和碱，2%-5%碳酸氢钠中和酸②磷烧伤清水冲洗、苏打水湿敷、包扎创面、忌油脂敷料护理措施----（一）现场急救护理1.迅速脱离热源343.预防休克a.休克的原因：疼痛、失液b.措施：镇痛、补液c.合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡。伤后应d.尽早实施补液方案若病情平稳，口渴者可口服淡盐水。中度以上烧伤需转运者，须建立静脉通道，必要时按医嘱快速静脉输入平衡盐溶液1000～1500ml及右旋糖酐500ml，途中需持续输液。护理措施----（一）现场急救护理3.预防休克护理措施----（一）现场急救护理35护理措施----（一）现场急救护理2.抢救生命a.是急救的首要原则；b.要配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况；c.对头、颈部烧伤或疑有呼吸道烧伤时，应备齐氧气和气管切开包等抢救物品，并保持口、鼻腔通畅。必要时协助医生作气管切开手术；d.持续生命体征监测。题目引出，只讲标题护理措施----（一）现场急救护理2.抢救生命题目引出，只364.保护创面和保温

a.暴露的体表和创面，应立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹;b.协助病人调整体位，避免创面受压。c.创面勿涂任何药物护理措施----（一）现场急救护理简记：1.覆盖包裹创面2.避免创面受压3.创面勿涂任何药物4.保护创面和保温护理措施----（一）现场急救护理简记：375.尽快转送a.大面积烧伤早期应避免长途转运；b.镇痛、输液预防或治疗休克；c.保持呼吸道通畅，必要时作气管切开。d.转运前和转运中避免使用冬眠药物和呼吸抑制剂。e.搬运要点：抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。f.详细记录处理内容，利于后续医生的诊治。护理措施----现场急救护理5.尽快转送护理措施----现场急救护理381.及时补充血容量是休克期治疗的首要措施。2.迅速建立通畅的静脉输液通道。3.补液量：第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml+2000ml护理措施---（二）静脉输液的护理1.烧伤面积=Ⅱ+Ⅲ度，Ⅰ°不计入面积2.去掉%补液系数：小儿1.8ml，婴儿2ml为生理需要量1.平衡液或0.9%Nacl(晶体液)2.血浆、人血白蛋白（胶体液）3.晶：胶=2:1严重者1:15%Glucose补液原则同前伤后第二个24小时补液量为第一个24小时计算量的一半，日需量不变。第三个24小时补液量根据病情变化决定。1.及时补充血容量是休克期治疗的首要措施。护理措施---（二39举例：一烧伤面积60%、体重50kg病人，a.第一个24小时补液总量为：60×50×1.5+2000＝6500mlb.其中胶体液为：60×50×1.5×1/3＝1500ml，c.晶体液为：60×50×1.5×2/3=3000ml，d.生理量为：为2000ml。e.第二个24小时，胶体液减半为750ml，晶体液减半为1500ml，水分仍为2000ml。护理措施---（二）静脉输液的护理举例：一烧伤面积60%、体重50kg病人，护理措施---（二402.液体的种类与安排a.晶体液首选平衡盐液（电解质成分和比例与血浆相似），其次选用等渗盐水（常指生理盐水）等。b.胶体液首选血浆，以补充渗出丢失的血浆蛋白，也可用血浆代用品和全血，Ⅲ度烧伤应多输新鲜血。c.生理日需量常用5%～10%葡萄糖液补充。d.因为烧伤后第1个8小时内渗液最快，应在首个8小时内输入上述总量的1／2，其余在而后的16小时内输完。e.补液原则一般是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体交替输入，尤其注意不能集中在一段时间内输入大量不含电解质的液体，以免加重低钠血症。护理措施---（二）静脉输液的护理2.液体的种类与安排护理措施---（二）静脉输液的护理413.观察指标（简记：观察指标同休克+2条）（1）尿量：如肾功能正常，尿量是判断血容量是否充足的简便而可靠的指标，所以大面积烧伤病人补液时应常规留置导尿进行观察。成人每小时尿量大于30ml。有血红蛋白尿时要维持在50ml以上，但儿童、老年人、心血管疾病病人，输液要适当限量。（2）其他指标：病人安静，成人脉搏在100次／分（小儿140次／分）以下，心音强而有力，肢端温暖，收缩压在90mmHg以上，中心静脉压0.59～1.18kPa（6～12cmH2O），说明血容量已基本补足。护理措施---（二）静脉输液的护理3.观察指标（简记：观察指标同休克+2条）护理措施---（二421.创面处理原则：是保护创面，减轻损害和疼痛，防止感染和促进愈合。2.创面的处理方法：清创+包扎疗法（或暴露疗法）护理措施---（三）创面的护理1.创面处理原则：是保护创面，减轻损害和疼痛，防止感染和促进43

1.清创：①病人休克基本控制后，在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单性清创。②清创顺序一般自头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部顺序进行。③清创的方法：a.剃净创面附近的毛发、剪短指（趾）甲b.用肥皂水和清水清洗创面周围正常皮肤c.用碘伏消毒周围皮肤和创面，轻拭去表面沾附物，使创面清洁。护理措施---（三）创面的护理1.清创：护理措施---（三）创面的护理44c.水疱及焦痂的处理：--创面的完整水疱予以保留，只需抽去水疱液。--水疱已破损且污染或深Ⅱ°水疱及Ⅲ°创面的腐皮均宜剪除并吸干创面；--Ⅲ度焦痂保持干燥，外涂碘酊，可早期切痂并立即植皮，也可待其自然溶痂脱落再植皮。④清创术后注射破伤风抗毒素，必要时及时使用抗生素。护理措施---（三）创面的护理c.水疱及焦痂的处理：护理措施---（三）创面的护理452.包扎疗法的护理①适用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度烧伤，或小面积烧伤。②具体方法a.创面先敷几层药液纱布（或一层油质纱布）；b.外面覆盖吸水性强的纱布棉垫，其厚度以不被渗液浸透为度，再予以适当压力包扎；c.用绷带自肢体远端向近心端包扎，注意显露指（趾）末端以观察血液循环；d.手指、脚趾间，腋下等皱襞处，以敷料将皮肤接触面隔开，以免发生粘连。护理措施---（三）创面的护理2.包扎疗法的护理护理措施---（三）创面的护理46③包扎后的护理措施：a.注意观察有无包扎过紧的情况，若发现指（趾）末端皮肤发凉、青紫、麻木，包扎肢体剧烈疼痛均提示包扎过紧，需立即放松绷带；b.抬高患肢，注意保持肢体的功能位；c.保持敷料清洁干燥，当外层敷料被浸湿，需立即更换；d.注意观察有无感染征象：如发热、伤口异味、渗出液颜色改变护理措施---（三）创面的护理③包扎后的护理措施：护理措施---（三）创面的护理473.暴露疗法的护理①适用于Ⅲ度烧伤、特殊部位（头面部、颈部或会阴部）及特殊感染（如铜绿假单胞菌、真菌）的创面、大面积创面。②方法：a将患者创面暴露于温暖、干燥、清洁的空气中室温控制在28～32℃，湿度50%-60%左右；b.保持创面干燥：红外线或随时用灭菌敷料吸净创面渗液；护理措施---（三）创面的护理3.暴露疗法的护理护理措施---（三）创面的护理48c.创面涂药：1%-2%磺胺嘧啶银霜剂或湿润烧伤膏d..保护创面，适当约束肢体，防止无意抓伤，用翻身床或定时翻身，防止创面因受压而加深。注意创面不宜用甲紫或中药粉末，以免妨碍创面观察。e.无菌操作及消毒隔离护理措施---（三）创面的护理c.创面涂药：1%-2%磺胺嘧啶银霜剂或湿润烧伤膏护理措施-491.使用前向病人说明使用翻身床的意义、方法和安全性，消除病人的恐惧和疑虑。2.认真检查各部件，确保操作安全。一般渡过休克期后开始翻身俯卧。3.首次俯卧者，应注意防止窒息，一旦发现呼吸困难，立即翻身仰卧。4.俯卧时间逐渐由30分钟延长至4～6小时。5.翻身时两人共同配合，旋紧螺丝，上好安全带，严防病人滑出；6.骨突出处垫好棉垫，防止压疮形成。7.昏迷、休克、心肺功能不全及应用冬眠药物者忌用翻身床。护理措施---（三）创面的护理1.使用前向病人说明使用翻身床的意义、方法和安全性，消除病人504.去痂、植皮护理a.焦痂的利弊：焦痂早期对创面有一定保护作用，但2W后在其自然分离脱离时，变潮、变软，易继发感染；b.在其自然分离前保持干燥、清洁、防止发生感染，同时应有计划的安排去痂，再以植皮方法消灭创面；c.主流观点：深度烧伤创面愈合慢或难以愈合，且瘢痕增生可造成畸形并引起功能障碍。因此，Ⅲ度烧伤创面应早期采取切痂、削痂并植皮，做好植皮手术前后的护理。护理措施---（三）创面的护理4.去痂、植皮护理护理措施---（三）创面的护理516.特殊部位烧伤护理（1）吸入性损伤：①床旁备急救物品，如气管切开包、吸痰器、气管镜等。②保持呼吸道通畅，如气管切开者，做好气管造口护理。③及时吸氧。④密切观察，并积极预防肺部感染。（2）头颈部烧伤：多采用暴露疗法，安置病人取半卧位，观察有无呼吸道烧伤，必要时给予相应处理。做好五官护理，如及时用棉签拭去眼、鼻、耳分泌物，保持清洁干燥；双眼使用抗生素眼药水或眼药膏，避免角膜干燥而发生溃疡；耳廓创面应防止受压。口腔创面用湿纱布覆盖，加强口腔护理，防止口腔黏膜溃疡及感染。（3）会阴部烧伤：保持局部干燥，将大腿外展、使创面暴露；避免大小便污染，便后使用生理盐水清洗肛门、会阴部，注意保持创面周围的清洁。护理措施---（三）创面的护理6.特殊部位烧伤护理护理措施---（三）创面的护理525.感染创面的处理a.采用湿敷、半暴露（薄层药液纱布覆盖）、浸浴疗法及时清除脓液及坏死组织，b.根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药物。c.已成痂的保持干燥，待感染基本控制，肉芽组织生长良好，及时植皮促使创面愈合。护理措施---（三）创面的护理5.感染创面的处理护理措施---（三）创面的护理531.一般护理：做好降温、保持呼吸道通畅及其他基础护理。加强皮肤护理，保护骨隆突处，暴露的创面尽可能避免受压，使用烧伤专用翻身床或气垫床，同时确保操作安全。并做好疼痛病人的对症处理。2.密切观察感染征象：a.密切观察生命体征、意识变化、胃肠道症状，注意是否存在脓毒症的表现。（全身感染征象）b.同时观察创面局部变化，如果创面水肿、渗出液增多、肉芽颜色转暗，创缘出现水肿等炎症表现，或上皮停止生长，原来干燥的焦痂变得潮湿、腐烂，创面有出血点等都是感染的现象。（局部感染征象）c.发现情况应及时报告医生，并协助医生正确处理创面。护理措施---（四）防治感染的护理1.一般护理：做好降温、保持呼吸道通畅及其他基础护理。加强皮543.合理应用抗生素做好创面细菌培养和抗生素敏感试验，合理选用抗生素，须同时防治不良反应及二重感染的发生。4.加强营养，维护器官功能烧伤后病人丢失蛋白质较多，消耗增加，应加强营养，补充高蛋白、高热量以及多种维生素，提高免疫力。依据病人具体病情给予口服、鼻饲或肠外营养，促使肠黏膜屏障的修复及身体功能的康复。大面积烧伤者，可遵医嘱适时输入适量血浆或全血或人体血清蛋白，以增强抵抗力，防治休克。5.做好消毒隔离工作病房用具应专用，工作人员出入病室要更换隔离衣、口罩、鞋、帽，接触病人前、后要洗手，做好病房的终末消毒工作。采取保护性隔离措施，防止交叉感染。6.严格遵守无菌原则，加强各种治疗性导管的护理。护理措施---（四）防治感染的护理3.合理应用抗生素做好创面细菌培养和抗生素敏感试验，合理选551.导致病人心理失衡的原因包括：容貌和形体的改变、肢体的功能障碍等。2.护理措施a.以真诚的态度加强与病人的沟通与交流；b.理解并接受病人非理智的发泄行为；c.帮助病人面对烧伤的事实，鼓励其树立信心，配合治疗。(心理变化的规律)；d.鼓励病人参与力所能及的自理活动，增强其自信心与独立能力，促进其尽早回归社会。护理措施---（五）心理护理1.导致病人心理失衡的原因包括：容貌和形体的改变、肢体的功能561.烧伤肢体维持并固定于功能位，如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。2.鼓励病人尽早下床活动；3.与病人及家属共同制订康复计划，指导病人坚持常规的肢体和关节功能锻炼。4.肢体烧伤采用包扎疗法者，予以适当加压包扎，必要时按医嘱涂布瘢痕软化剂。5.瘢痕创面避免机械性刺激，防止紫外线和红外线过多照射，以免加重瘢痕增殖。护理措施---（六）健康教育1.烧伤肢体维持并固定于功能位，如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧57第十一章烧伤病人的护理

(一)恩施州卫校临床外科教研室第十一章恩施州卫校临床外科教研室58烧伤不仅仅火焰引起的组织损伤，热水蒸汽、高温金属、电流、化学物质、放射线等引起的组织损伤均属于烧伤的范畴(列举法)烧伤不仅仅火焰引起的组织损伤，热水蒸59浓硫酸烧伤浓硫酸烧伤60胸壁电击伤胸壁电击伤61电击伤后截肢电击伤后截肢62足部肉芽创面刃厚植皮足部肉芽创面刃厚植皮63烧伤（burn）由热力（火焰、热水、蒸汽和高温金属）、电流、化学物质、放射性等作用于人体引起的损伤。烧伤不仅损伤皮肤，还可累计皮下组织、肌肉、骨骼；烧伤不仅仅是局部的损伤，严重者可出现休克、脓毒血症等一系列病理生理变化而危及生命。烧伤（burn）由热力（火焰、热水、蒸汽和高温金属64本章的知识框架

伤情评估

烧伤

创面治疗

临床分期（掌握）（理解）（了解）学习目标休克治疗现场救护感染防治护理烧伤的面积、深度和程度本章的知识框架（掌握）（理解）（了解）学习目标休克治疗现场救651.烧伤面积的评估1.手掌法a患者自己的手掌b五指并拢，一巴掌面积为1%c只适用于小面积烧伤的评估2.中国新九分法1.烧伤面积的评估1.手掌法66烧伤病人的护理10课件67烧伤病人的护理10课件68注意：1.Ⅰ°烧伤不计入烧伤面积2.只取整数3.成年女性的臀部和双足各占6%注意：692.烧伤的深度评估1.皮肤的解剖层次2.烧伤的深度评估1.皮肤的解剖层次70烧伤病人的护理10课件71烧伤病人的护理10课件72一度烧伤：日晒红斑。表皮充血、可有小水泡，皮温高、痛觉敏感。5-7天愈合。愈后不留瘢痕一度烧伤：日晒红斑。表皮充血、可有小水泡，皮温高、痛觉敏感。73浅二度烧伤：水疱大、疱皮薄，基底潮红、疼痛剧，7-14天愈合。愈后不留明显瘢痕，可有色素脱失或色素沉着浅二度烧伤：水疱大、疱皮薄，基底潮红、疼痛剧，7-14天愈合74深二度烧伤：水疱小、疱皮厚，基底红色相间、痛觉减退，2-4周或更长愈合。愈合后留有明显瘢痕。深二度烧伤：水疱小、疱皮厚，基底红色相间、痛觉减退，2-4周753.烧伤程度的评估严重程度烧伤总面积（%）或（三度烧伤面积%）轻9%以下0中10%-29%＜10%重30%-49%11%-20%特重＞50%＞20%3.烧伤程度的评估严重程度烧伤总面积（%）或（三度烧伤面积%76三度烧伤：伤及皮肤全层，无水疱，蜡白或焦黄，皮革状，甚至碳化，可见树枝状的粗大血管栓塞，痛觉消失。由于没有上皮组织的生发层细胞，较大面积创面不宜自愈。需通过植皮手术愈合。三度烧伤：伤及皮肤全层，无水疱，蜡白或焦黄，皮革状，甚至碳化77烧伤病人的护理10课件783.烧伤程度的评估1.轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积9%以下。2.中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%-29%；或Ⅲ度烧伤面积不足10%。3.重度烧伤：总面积30%-49%；或Ⅲ度烧伤面积11%-20%；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不足上述面积，但已发生休克、呼吸道烧伤、或有较严重的复合伤。4.特重烧伤：总面积＞50%；或Ⅲ度烧伤20%以上；或已有严重并发症。3.烧伤程度的评估1.轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积9%以下。793.烧伤程度的评估1.临床常用大面积烧伤表示烧伤的严重性；2.小面积烧伤：成人Ⅱ度烧伤面积＜15%，小儿＜10%；大面积烧伤：成人Ⅱ度烧伤面积＞15%，小儿＞10%；或头面部烧伤面积较大和有Ⅲ度烧伤。3.烧伤程度的评估1.临床常用大面积烧伤表示烧伤的严重性；804.病理改变①局部变化：轻度：毛细血管扩张，充血、有少量血浆渗出，引起局部轻度红肿。中度：损伤深达真皮层，毛细血管通透性明显升高，血浆样液体大量外渗，形成水泡，表皮细胞坏死。重度：损害深达皮肤全层和深部组织，引起组织的脱水，蛋白质凝固，甚至炭化，形成焦痂。4.病理改变①局部变化：814.病理改变②全身反应小面积的浅度烧伤无全身反应。大面积的深度烧伤，可发生时低血容量性休克、烧伤败血症、MSOF。全身病理改变临床分为三期：休克期感染期修复期4.病理改变②全身反应82休克期①时间：伤后48h以内②机制：热力作用→毛细血管通透性增加→血浆外渗于创面及周围组织→血容量降低→低血容量性休克③渗出的规律：伤后48h以内以渗出为主；伤后2-3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复（体液渗出多自烧伤后2～3小时开始，6～8小时最快，至36～48小时达高峰）

④休克时烧伤早期主要的死因⑤剧烈的疼痛也是休克发生的原因休克期83感染期：①伤后48小时→基本痊愈②皮肤黏膜受损→免疫屏障破坏→创面未愈之前始终存在感染可能③创面感染→细菌毒素→进入血液循环→全身炎症反应（创面脓毒症）④引起创面感染的主要致病菌：绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）⑤感染好发的三个阶段

a.伤后3—7天：渗于创面组织中的渗液回吸收→细菌、毒素及坏死组织的分解产物吸收入血→全身炎症反应（重吸收脓毒症）感染期：84b.伤后2—3W:焦痂变潮、变软、溶解脱落→痂下感染c.烧伤一月后：疾病消耗→全身和局部免疫降低→继发感染d.感染是导致烧伤病人死亡的最主要的原因。修复期a.伤后5-8天开始，直至痊愈，并感染期；b.浅度烧伤---自行修复；c.深Ⅱ度烧伤依靠残存的皮岛修复；Ⅲ度烧伤要经过皮肤移植才能修复恢复期伤后5-8天开始休克期基本痊愈感染期48hb.伤后2—3W:焦痂变潮、变软、溶解脱落→痂下感染恢复期伤85特殊部位的烧伤①呼吸道烧伤：a高温、烟雾、毒气→呼吸道b.主要表现：呛咳、咽痛、声嘶、呼吸困难、发绀、肺部啰音c.易发生窒息或肺部感染d.多伴有口鼻、面部、颈部的烧伤特殊部位的烧伤①呼吸道烧伤：86特殊部位的烧伤②头面颈部烧伤：a常合并眼、耳、鼻及呼吸道烧伤；b.肿胀明显c.易发生呼吸困难、休克和脑水肿d.伤后易发生感染③会阴部位的烧伤创面易被大小便污染而发生感染；特殊部位的烧伤②头面颈部烧伤：875.辅助检查①blood-继发感染WBC↑N↑②urine--较严重的烧伤可出现血红旦白尿，尿量减少③肾功能检查：烧伤后蛋白质分解代谢增强，BUN↑5.辅助检查①blood-继发感染WBC↑N↑886.治疗原则①小面积烧伤治疗原则：及早清创、保护创面、防治感染、促进愈合。②大面积烧伤全身反应在，其原则是：a早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量性休克b深度烧伤组织应早期切除，自体、异体皮肤移植覆盖c及时纠正休克、控制感染，维持重要脏器功能d重视形态、功能的恢复6.治疗原则①小面积烧伤治疗原则：897.护理诊断1.疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关2.皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关3.体液不足：与体液渗出、血容量减少有关4.躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关5.有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关6.营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关7.自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关8.恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关7.护理诊断1.疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关90护理措施----（一）现场急救护理1.迅速脱离热源化学性烧伤急救护理①强酸、强碱烧伤a.脱去沾有强酸强碱的衣物b.迅速大量清水冲洗c.中和疗法：1%硝酸中和碱，2%-5%碳酸氢钠中和酸②磷烧伤清水冲洗、苏打水湿敷、包扎创面、忌油脂敷料护理措施----（一）现场急救护理1.迅速脱离热源913.预防休克a.休克的原因：疼痛、失液b.措施：镇痛、补液c.合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡。伤后应d.尽早实施补液方案若病情平稳，口渴者可口服淡盐水。中度以上烧伤需转运者，须建立静脉通道，必要时按医嘱快速静脉输入平衡盐溶液1000～1500ml及右旋糖酐500ml，途中需持续输液。护理措施----（一）现场急救护理3.预防休克护理措施----（一）现场急救护理92护理措施----（一）现场急救护理2.抢救生命a.是急救的首要原则；b.要配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况；c.对头、颈部烧伤或疑有呼吸道烧伤时，应备齐氧气和气管切开包等抢救物品，并保持口、鼻腔通畅。必要时协助医生作气管切开手术；d.持续生命体征监测。题目引出，只讲标题护理措施----（一）现场急救护理2.抢救生命题目引出，只934.保护创面和保温

a.暴露的体表和创面，应立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹;b.协助病人调整体位，避免创面受压。c.创面勿涂任何药物护理措施----（一）现场急救护理简记：1.覆盖包裹创面2.避免创面受压3.创面勿涂任何药物4.保护创面和保温护理措施----（一）现场急救护理简记：945.尽快转送a.大面积烧伤早期应避免长途转运；b.镇痛、输液预防或治疗休克；c.保持呼吸道通畅，必要时作气管切开。d.转运前和转运中避免使用冬眠药物和呼吸抑制剂。e.搬运要点：抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。f.详细记录处理内容，利于后续医生的诊治。护理措施----现场急救护理5.尽快转送护理措施----现场急救护理951.及时补充血容量是休克期治疗的首要措施。2.迅速建立通畅的静脉输液通道。3.补液量：第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml+2000ml护理措施---（二）静脉输液的护理1.烧伤面积=Ⅱ+Ⅲ度，Ⅰ°不计入面积2.去掉%补液系数：小儿1.8ml，婴儿2ml为生理需要量1.平衡液或0.9%Nacl(晶体液)2.血浆、人血白蛋白（胶体液）3.晶：胶=2:1严重者1:15%Glucose补液原则同前伤后第二个24小时补液量为第一个24小时计算量的一半，日需量不变。第三个24小时补液量根据病情变化决定。1.及时补充血容量是休克期治疗的首要措施。护理措施---（二96举例：一烧伤面积60%、体重50kg病人，a.第一个24小时补液总量为：60×50×1.5+2000＝6500mlb.其中胶体液为：60×50×1.5×1/3＝1500ml，c.晶体液为：60×50×1.5×2/3=3000ml，d.生理量为：为2000ml。e.第二个24小时，胶体液减半为750ml，晶体液减半为1500ml，水分仍为2000ml。护理措施---（二）静脉输液的护理举例：一烧伤面积60%、体重50kg病人，护理措施---（二972.液体的种类与安排a.晶体液首选平衡盐液（电解质成分和比例与血浆相似），其次选用等渗盐水（常指生理盐水）等。b.胶体液首选血浆，以补充渗出丢失的血浆蛋白，也可用血浆代用品和全血，Ⅲ度烧伤应多输新鲜血。c.生理日需量常用5%～10%葡萄糖液补充。d.因为烧伤后第1个8小时内渗液最快，应在首个8小时内输入上述总量的1／2，其余在而后的16小时内输完。e.补液原则一般是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体交替输入，尤其注意不能集中在一段时间内输入大量不含电解质的液体，以免加重低钠血症。护理措施---（二）静脉输液的护理2.液体的种类与安排护理措施---（二）静脉输液的护理983.观察指标（简记：观察指标同休克+2条）（1）尿量：如肾功能正常，尿量是判断血容量是否充足的简便而可靠的指标，所以大面积烧伤病人补液时应常规留置导尿进行观察。成人每小时尿量大于30ml。有血红蛋白尿时要维持在50ml以上，但儿童、老年人、心血管疾病病人，输液要适当限量。（2）其他指标：病人安静，成人脉搏在100次／分（小儿140次／分）以下，心音强而有力，肢端温暖，收缩压在90mmHg以上，中心静脉压0.59～1.18kPa（6～12cmH2O），说明血容量已基本补足。护理措施---（二）静脉输液的护理3.观察指标（简记：观察指标同休克+2条）护理措施---（二991.创面处理原则：是保护创面，减轻损害和疼痛，防止感染和促进愈合。2.创面的处理方法：清创+包扎疗法（或暴露疗法）护理措施---（三）创面的护理1.创面处理原则：是保护创面，减轻损害和疼痛，防止感染和促进100

1.清创：①病人休克基本控制后，在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单性清创。②清创顺序一般自头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部顺序进行。③清创的方法：a.剃净创面附近的毛发、剪短指（趾）甲b.用肥皂水和清水清洗创面周围正常皮肤c.用碘伏消毒周围皮肤和创面，轻拭去表面沾附物，使创面清洁。护理措施---（三）创面的护理1.清创：护理措施---（三）创面的护理101c.水疱及焦痂的处理：--创面的完整水疱予以保留，只需抽去水疱液。--水疱已破损且污染或深Ⅱ°水疱及Ⅲ°创面的腐皮均宜剪除并吸干创面；--Ⅲ度焦痂保持干燥，外涂碘酊，可早期切痂并立即植皮，也可待其自然溶痂脱落再植皮。④清创术后注射破伤风抗毒素，必要时及时使用抗生素。护理措施---（三）创面的护理c.水疱及焦痂的处理：护理措施---（三）创面的护理1022.包扎疗法的护理①适用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度烧伤，或小面积烧伤。②具体方法a.创面先敷几层药液纱布（或一层油质纱布）；b.外面覆盖吸水性强的纱布棉垫，其厚度以不被渗液浸透为度，再予以适当压力包扎；c.用绷带自肢体远端向近心端包扎，注意显露指（趾）末端以观察血液循环；d.手指、脚趾间，腋下等皱襞处，以敷料将皮肤接触面隔开，以免发生粘连。护理措施---（三）创面的护理2.包扎疗法的护理护理措施---（三）创面的护理103③包扎后的护理措施：a.注意观察有无包扎过紧的情况，若发现指（趾）末端皮肤发凉、青紫、麻木，包扎肢体剧烈疼痛均提示包扎过紧，需立即放松绷带；b.抬高患肢，注意保持肢体的功能位；c.保持敷料清洁干燥，当外层敷料被浸湿，需立即更换；d.注意观察有无感染征象：如发热、伤口异味、渗出液颜色改变护理措施---（三）创面的护理③包扎后的护理措施：护理措施---（三）创面的护理1043.暴露疗法的护理①适用于Ⅲ度烧伤、特殊部位（头面部、颈部或会阴部）及特殊感染（如铜绿假单胞菌、真菌）的创面、大面积创面。②方法：a将患者创面暴露于温暖、干燥、清洁的空气中室温控制在28～32℃，湿度50%-60%左右；b.保持创面干燥：红外线或随时用灭菌敷料吸净创面渗液；护理措施---（三）创面的护理3.暴露疗法的护理护理措施---（三）创面的护理105c.创面涂药：1%-2%磺胺嘧啶银霜剂或湿润烧伤膏d..保护创面，适当约束肢体，防止无意抓伤，用翻身床或定时翻身，防止创面因受压而加深。注意创面不宜用甲紫或中药粉末，以免妨碍创面观察。e.无菌操作及消毒隔离护理措施---（三）创面的护理c.创面涂药：1%-2%磺胺嘧啶银霜剂或湿润烧伤膏护理措施-1061.使用前向病人说明使用翻身床的意义、方法和安全性，消除病人的恐惧和疑虑。2.认真检查各部件，确保操作安全。一般渡过休克期后开始翻身俯卧。3.首次俯卧者，应注意防止窒息，一旦发现呼吸困难，立即翻身仰卧。4.俯卧时间逐渐由30分钟延长至4～6小时。5.翻身时两人共同配合，旋紧螺丝，上好安全带，严防病人滑出；6.骨突出处垫好棉垫，防止压疮形成。7.昏迷、休克、心肺功能不全及应用冬眠药物者忌用翻身床。护理措施---（三）创面的护理1.使用前向病人说明使用翻身床的意义、方法和安全性，消除病人1074.去痂、植皮护理a.焦痂的利弊：焦痂早期对创面有一定保护作用，但2W后在其自然分离脱离时，变潮、变软，易继发感染；b.在其自然分离前保持干燥、清洁、防止发生感