护理沟通有效化、标准化与护理安全管理能力提升(2014年度印刷稿)课件

护理沟通有效化、标准化与护理安全管理能力提升主讲：陈云芳高级律师2014年度1护理沟通有效化、标准化与护理安全管理能力提升主讲：陈云芳高转型期经济转型社会转型行为转型

2转型期经济转型社会转型行为转型2护理工作特点三分治疗，七分护理——基础护理：生活护理、护理操作——专科护理——病房管理——………3护理工作特点三分治疗，七分护理3护理法律分析——护士接触病人机会多，则风险暴露概率高——护士从事工作复杂，则风险防范要求高——护士与院内人员接触多，则危机应对能力要求高4护理法律分析——护士接触病人机会多，则风险暴露概率高4我们的护士？55风险——目标与结果之间的差异死亡恶化好转治愈

目标6风险——目标与结果之间的差异死亡恶化好转治愈目标6护理常见风险沟通不足或失误核心制度执行偏差护理技术操作失误护理文书书写欠缺……7护理常见风险沟通不足或失误7风险控制体系事中控制事后救济风险转嫁事先防范8风险控制体系事中控制事后救济风险转嫁事先防范8循证思维能力客观证据法律依据技能经验9循证思维能力客观证据9授课特点及要求以案说法——实用性强参与讨论——启发思维结论开放——符合客观法律指导实践——法律、法规、规范理论联系实际——方法、策略、技巧10授课特点及要求以案说法——实用性强10法律法规规范规范性文件、诊疗常规医院规章制度与人员岗位职责宪法11法律法规规范宪法11医疗卫生法律、行政法规、规章宪法——母法、根本法医疗法律——侵权责任法、执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等医疗行政法规——医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医疗规章——医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法12医疗卫生法律、行政法规、规章宪法——母法、根本法12一、静疗安全建设13一、静疗安全建设13基础护理基础护理工作是临床各专科护理的基础，贯穿于患者对健康需求的始终，其内容包括患者的生活护理、患者治疗需要的满足、患者病情变化的观察以及基本的护理操作技术和健康教育等。具体内容包括：环境、患者入院和出院的护理、舒适与安全、患者的清洁卫生、休息与活动、预防与控制医院感染、生命体征的评估与护理、冷热疗法、饮食与营养、排泄、给药、静脉输液与输血、病情观察及危重患者的抢救与护理、临终护理及医疗与护理文件记录。14基础护理基础护理工作是临床各专科护理的基础，贯穿于患者对健康打针患儿A，胖，会发生什么问题？护士A：……打了两针患儿B：黑，会发生什么问题？护士B：……打了一针奶奶……15打针患儿A，胖，会发生什么问题？15风险与沟通医院随时有风险，看当事人如何处理？优秀的护士能随时预见风险、防范风险、化解风险提高医务人员沟通能力是防范风险的重要措施之一16风险与沟通医院随时有风险，看当事人如何处理？16有效护患沟通尊重患方来自于对护理专业技艺的充分理解和掌握——沟通是实现护理目标不可缺少的方式方法更是自己职业形象、职业地位、职业权威的体现和积累17有效护患沟通尊重患方17沟通个人之间在共同活动中彼此交流思想、感情和知识等信息的过程。18沟通个人之间在共同活动中彼此交流思想、感情和知识等信息的沟通要素有目的有内涵有效果19沟通要素19人性化人性化：注重他人与自我的精神需求。方式：尊重适应人、鼓励激励人、善于应变……目标：把控人际关系。20人性化人性化：注重他人与自我的精神需求。20“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又肿了？昨晚这样今天又这样！是不是又要打两针！…………21“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又肿了？昨晚这样今天又这样！门急诊工作特点瞬间性高度紧张高风险社会暴露性22门急诊工作特点瞬间性22如何控制风险？首先评估风险23如何控制风险？首先评估风险23沟通与自我保护第一步：快速分析风险度第二步：及时寻求帮助第三步：自我保护第四步：及时取证………24沟通与自我保护第一步：快速分析风险度24蝴蝶效应与控制理论25蝴蝶效应与控制理论25静脉治疗护理技术操作规范26静脉治疗护理技术操作规范26静脉治疗（infusiontherapy）

将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等。27静脉治疗（infusiontherapy）将各种药物（包静疗技术风险药物渗出infiltrationofdrug静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗extravasationofdrug静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection）……28静疗技术风险药物渗出infiltrationofdru静疗法律风险患者风险评估是否正确？药物适应症、禁忌症、用量用法、注意事项等？护理操作执行（人、药、器械）是否正确？药物不良事件处置是否正确？……29静疗法律风险患者风险评估是否正确？29静疗相关因素人

药品器具

30静疗相关因素人药品器具30胰岛素患者肺气肿合并糖尿病入院。静滴胰岛素，下班时仍未滴完，白班护士嘱夜班护士观察。输液管拔出后………31胰岛素患者肺气肿合并糖尿病入院。31医方沟通主体门急诊——住院A医师——B护士B护士——C护士………护士——患者护士——患者家属32医方沟通主体门急诊——住院32护理用药SOP第一步：评估药物第二步：护医沟通第三步：护患沟通第四步：护护沟通第五步：巡视第六步：突发情况处理33护理用药SOP第一步：评估药物33关于医院核心制度34关于医院核心制度34护士患者/家属其他人员护工/后勤/设备护士/医师护士长/科主任护士

35护士患者/家属其他人员护工/后勤/设备护士/医师护士长/制度理解与记忆记忆要有针对性记忆要有逻辑性理性思维到感性思维再到理性思维PDCA不断改进……36制度理解与记忆记忆要有针对性3637现代医患沟通《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。3737现代医患沟通《侵权责任法》第五十五条：37留置针套管断裂患者，男，72岁，因脑梗死、高血压等住院，放置静脉留置针输液。一日下午患者自述留置针处流血………经X线摄片定位检查发现留置针导管断裂于血管内，予局部麻醉后取出断裂留置针导管。发生纠纷，如何处理？38留置针套管断裂患者，男，72岁，因脑梗死、高血压等住院，放置预案使用留置针时，应严格按照操作规范使用；使用前检查留置针套管是否完好无折痕，套管与穿刺针匹配是否良好；合理选择静脉穿刺部位，尽量不要选择关节活动处，如无法避免，必须在置管处加以固定；严格限定一次性使用，一次穿刺不成功时，应更换新留置针，禁止二次穿刺或穿刺针插入软管内再次使用；护士应做好对患者的宣传教育工作，在输液和导管留置期间应指导患者合理活动，不能剧烈运动，以免使其打折弯曲以致脱落；提醒留置患者加强自我保护意识，发现问题及时向医护人员报告。39预案使用留置针时，应严格按照操作规范使用；39护理特殊操作SOP第一步：第二步：第三步：第四步：第五步：第六步：第七步：40护理特殊操作SOP第一步：4041现代医患沟通《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。4141现代医患沟通《侵权责任法》第五十五条：41特殊检查、特殊治疗定义《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条：有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。42特殊检查、特殊治疗定义《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条护理操作沟通文书模板患者基本信息：姓名、住院号、诊断等拟行操作名称操作获益：应当客观，无需夸大操作风险：应当详尽，不厌其烦风险预案措施操作后注意事项………签字、日期43护理操作沟通文书模板患者基本信息：姓名、住院号、诊断等43民事行为能力与签字完全民事行为能力限制民事行为能力无民事行为能力完全民事行为能力人——可以自己签署医疗文书，可以授权委托代理人（又称受托人）签字，需要授权委托书。限制/无民事行为能力人——自己无权签署医疗文书，必须由监护人签字，不需要授权委托书。44民事行为能力与签字完全民事行为能力44关于代签名患者不会签字，如何处理？患者没有近亲属，如何处理？患者陪同人员有嫌疑，如何处理？患者昏迷，怎么办？……45关于代签名患者不会签字，如何处理？45伪造、篡改？《侵权责任法》第五十八条：患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。46伪造、篡改？《侵权责任法》第五十八条：46关于身份识别之身份证《中华人民共和国居民身份证条例》第二条规定：居住在中华人民共和国境内的年满十六周岁的中国公民应当依照本条例的规定，申请领取中华人民共和国居民身份证。第十三条规定：公安机关在执行任务时，有权查验居民身份证，被查验的公民不得拒绝。执行任务的公安人员在查验公民的居民身份证时，应当出示自己的工作证件。公安机关除对于依照《中华人民共和国刑事诉讼法》被执行强制措施的人以外，不得扣留公民的居民身份证。47关于身份识别之身份证《中华人民共和国居民身份证条例》第二条规《侵权责任法》特殊告知第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。48《侵权责任法》特殊告知第五十六条：48如果患者不配合怎么办？《侵权责任法》第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。49如果患者不配合怎么办？《侵权责任法》第六十条：49如何证明患者不配合？1、基本病情描述2、处理方案3.1如果患者拒绝治疗，则须由患者签字；3.2如果患者拒绝签字，则须载明：患者拒绝签字4、医疗风险告知5、后续处理方案50如何证明患者不配合？1、基本病情描述50输液中……患儿，男，3岁，因咽痛于6月3日曾在A院静注头孢类抗生素。6月4日9:45分，患儿来B院，给予头孢呋辛1.5g+5%GS250ml静滴。静滴后数分钟，患儿突然出现烦躁、呕吐、口唇发紫等情况……51输液中……患儿，男，3岁，因咽痛于6月3日曾在A院静注头孢类输液反应处理SOP第一步：快速分析风险度第二步：第三步：第四步：……52输液反应处理SOP第一步：快速分析风险度52标准化实施路径：大前提：制定规则和标准。小前提：严格执行。结论：行为正确。53标准化实施路径：53《侵权责任法》第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。54《侵权责任法》第五十七条：54药品封存《医疗事故处理条例》第十七条：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。55药品封存《医疗事故处理条例》第十七条：55二、患者安全建设56二、患者安全建设56专科护理专科护理是临床各专科特有的基础护理知识和技术。基础护理是专科护理的基础。专科护理是基础护理能力的体现。57专科护理专科护理是临床各专科特有的基础护理知识和技术。57呕吐13:06，患者反复呕吐伴腹痛半天120急诊来院。医师考虑：呕吐待查。开出检查项目：腹部B超，腹部立位平片，胸片，血生化等。患者精分症数十年，医师要求护士陪同检查。……腹部摄片提示：小肠梗阻。14:40，患者返回时……58呕吐13:06，患者反复呕吐伴腹痛半天120急诊来院。5尸检报告被鉴定人肠梗阻，呕吐物吸入气道明确，其死亡原因为呕吐物误吸入气道导致的窒息死亡；呕吐物误吸导致窒息与死亡之间为直接因果关系。59尸检报告被鉴定人肠梗阻，呕吐物吸入气道明确，其死亡原因为呕吐风险评估病人药品器械心理环境60风险评估病60如何控制临床风险？首先评估风险一般患者高危重症患者

护理方案、医疗方案61如何控制临床风险？首先评估风险一般患者高危重症患者护理方门急诊护理评估的重要性正是因为患者病情急，容易导致医师流程“短、平、快”。正是因为患者病情重，容易导致准备方案不足。正是因为患者多、复杂，容易导致“张冠李戴”。62门急诊护理评估的重要性正是因为患者病情急，容易导致医师流程“JCA医疗机构认证联合委员会“patienttracer”——病人追踪法医疗机构必须建立连续监测病人安全的系统，以构建零风险的就医环境。变“被动应付”为“主动防范”63JCA医疗机构认证联合委员会63卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》“三十五、急诊室工作制度”6、对危重不宜搬动的患者，应当在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再由抢救医师护送至病房。……64卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》“三十五、急诊室工作制度重症患者院际转运指南评估患者病情是否稳定评估转运的必要性，现有的医疗条件是否能满足患者的需要？权衡转运的利弊，患者是否适合转运？维持心肺功能稳定，治疗原发病维持目前治疗选择接收机构，是否接收转运？通知家属，获得知情同意，选择转运模式，通知转运相关人员，准备转运设备及药品转运实施后效评价及改进65重症患者院际转运指南评估患者病情评估转运的必要性，权衡转运的骨折后患者，左侧胫腓骨骨折入院，行手法复位石膏固定。两天后出现左下肢足端肿胀、皮肤发紫发凉、皮肤感觉减退。赶紧松解石膏……66骨折后66骨折专科护理评估治疗方式——手法复位外固定（长腿石膏或小夹板）护理诊断——维持患肢正常血运，防止并发骨筋膜室综合征。提出有效护理措施67骨折专科护理评估治疗方式67骨筋膜室综合征——主要是由于骨折部位骨筋膜室内压力增加致室内肌和神经缺血、水肿、血循环障碍而产生的一系列严重病理改变，是一组症候群。——内部压力常为骨折出血导致的血肿或血液积聚及组织水肿，外部压力则常为局部包扎过紧或石膏压迫。——若不及时处理，在4-6小时内即可出现神经和肌组织损害；24-48小时内，可造成肢体缺血性肌挛缩、坏疽；甚至休克、感染、急性肾衰竭。68骨筋膜室综合征——主要是由于骨折部位骨筋膜室内压力增加致室内专科护理措施1、加强观察：注意评估患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及足背动脉搏动情况。观察患肢是否出现剧痛，足部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸趾疼痛，足背动脉搏动减弱或消失等下肢缺血表现，一旦出现立即通知医师。2、定时检查夹板及石膏绷带等固定松紧是否合适，及时给予调整。3、支持并保护患肢，防止踝关节旋前或旋后。？为什么要制定这个护理措施？——专业护理究竟有哪些内容？69专科护理措施1、加强观察：注意评估患肢皮肤颜色、温度、有无肿如何控制风险？首先评估风险一般患者高危重症70如何控制风险？首先评估风险一般患者高危重症70《侵权责任法》诊疗义务第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。71《侵权责任法》诊疗义务第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到对《护士条例》17条理解护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。

72对《护士条例》17条理解护士在执业活动中，发现患者病情危急，法律责任第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：（一）发现患者病情危急未立即通知医师的；（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的；（三）泄露患者隐私的；（四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。73法律责任第三十一条73护理转变——从功能制到责任制功能制——以单纯的护理疾病为主，从属和附着于医疗。限于执行医嘱和护理常规。分为：治疗护士、主班护士（办公室护士）、巡回护士、给药护士等。流水作业。优点：分工明确，便于组织管理，技术相对熟练，节省人力。缺点：忽视病人的整体性！74护理转变——从功能制到责任制功能制——以单纯的护理疾病为主，责任制？责任护士：担任整体护理全责，为病人提供整体性、连续性、协调性、个体性的护理服务模式。以“病”为中心病人不仅有“我的医生”，也有“我的护士”！从入院到出院，一个护士！以“病人”为中心75责任制？责任护士：担任整体护理全责，为病人提供整体性、连续性我们学习南丁格尔什么？76我们学习南丁格尔什么？76一级学科业务匹配能力匹配硬件匹配77一级学科77健康教育卡证据效力反复查看增强患者依从性……78健康教育卡证据效力78健康教育卡基本内容患者情况简介患者需注意事项医院流程突发情况处置……79健康教育卡基本内容患者情况简介79三位一体式沟通口头沟通：尊重患者知情同意权；润滑剂书面沟通：证据公示沟通：？80三位一体式沟通80公示沟通的作用提高医院文化影响力减少医师工作量多种渠道医患沟通使患方在等待或治疗中获得健康教育使患方尊重科学、敬畏科学………化解危机、防范危机的有效措施之一81公示沟通的作用提高医院文化影响力81胎心音监护9月22日，孕妇38周，经产妇，NST评分7分入院…9月24日19:00宫口开3cm，入产房待产21:00，助产士发现胎心音异常，汇报…23:00，胎心音晚期减速…82胎心音监护9月22日，孕妇38周，经产妇，NST评分7分入院如何控制风险？首先评估风险护理问题医疗问题83如何控制风险？首先评估风险护理问题医疗问题83医护沟通要点分清职责医护关系？合作？助手？看护？医护患之间如何协调合作？84医护沟通要点分清职责84手术后患者脾破裂，急诊手术，术中出血2300ml术后回病房1小时，患者胸闷，SPO270%，突然呼吸骤停，气管插管大量粉红色痰考虑急性肺水肿……85手术后患者脾破裂，急诊手术，术中出血2300ml85手术后专科护理手术后护理是指从手术完毕回到病房直至康复出院阶段的护理。涵盖所有手术科室，包括外科、骨科、妇产科、眼科、耳鼻喉科等。手术后护理内容包括：1、维持呼吸循环等生理功能稳定；2、处理术后切口、疼痛等情况；3、注意切口和引流量等护理措施以促进术后康复，防止发生并发症损害；……86手术后专科护理手术后护理是指从手术完毕回到病房直至康复出院阶科室间沟通要点科室职责分清科室与科室关系？如何实现以患者安全为中心？您是否能预见风险、阻止风险发生？87科室间沟通要点科室职责分清87三、病房安全建设88三、病房安全建设88《侵权责任法》安全保障义务第三十七条：宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。89《侵权责任法》安全保障义务第三十七条：89医院的安全保障义务一般的安全保障义务——开放区域，如门诊大厅、绿地、食堂等严格的安全保障义务——非公共开放区域，如病房、手术室、诊疗室等90医院的安全保障义务一般的安全保障义务90患者跌倒3月4日，患者因患糖尿病至医院内分泌科住院。3月7日9时许，患者至病区公共厕所如厕，摔倒在地，致股骨颈骨折……91患者跌倒3月4日，患者因患糖尿病至医院内分泌科住院。91患方认为地面有积水有证人证言有录音资料92患方认为地面有积水92证据（一）当事人的陈述；（二）书证；（三）物证；（四）视听资料；（五）电子数据；（六）证人证言；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录。93证据（一）当事人的陈述；93法院认为……据此，本院认为原告关于在浴室厕所如厕时因地面积水而滑倒摔伤的主张具有高度盖然性，可予确认。虽然被告辩称，原告未对其摔倒原因提供直接证据，且原告如厕时可能因为受惊吓、起身时血压降低等因素摔倒，但本院认为，被告作为事发场所的管理者具有取证的便利，但其并未就相关辩称或排除原告系因浴室地面积水滑倒的事实提供相应证据加以证实，相反，事发时原告系无家属陪伴的老年病人，要求其在摔倒的第一时间获取直接证据未免过于苛刻，故被告的辩称本院不予采纳。94法院认为……94患者跌倒后处理SOP第一步：察看现场，收集证据第二步：注意治疗期、恢复期第三步：合法合理合情回答家属问题第四步：选择善后处理方式95患者跌倒后处理SOP第一步：察看现场，收集证据95医疗安全构成硬件安全软件安全其他药品器械环境医师护士患者96医疗安全构成硬件安全软件安全其他药品器械环境医证据管理客观证据法律证据97证据管理客观证据法律证据97证据（一）当事人的陈述；（二）书证；（三）物证；（四）视听资料；（五）电子数据；（六）证人证言；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录。98证据（一）当事人的陈述；98患者外出患者出院前一晚外出。护士认为回家。早晨，患者家属来院………99患者外出患者出院前一晚外出。99入院告知书一、病房工作人员介绍及其职责二、住院守则n、不擅自离开医院，确需临时离院，事先向医生书面请假，经医生同意后，方可离院。三、解决问题方式四、医疗告知n、病人有事请假离院，或节假日家属要求将病情稳定的患者暂时接回家，必须得到医生同意，并办理书面请假手续。未得到同意擅自离院，由病家自行承担责任及后果。五、医疗费用告知六、其他告知100入院告知书一、病房工作人员介绍及其职责100法院认为本院认为，自然人的生命健康受法律保护，任何人不得侵犯。死者与被告间存在医疗服务合同关系，在被告提供的住院告知书中写道“……。”从该条款的文意中反映出医院对病人在住院期间应承担一定的安全保障义务。死者作为一名具有完全民事行为能力的公民，其理应遵守相关住院规定，因本次事故是在其擅自离开医院的情况下造成的，故其自身应承担主要责任；被告作为医疗机构，理应在病人住院期间对病人进行及时的治疗及看护，并应在发现病人无正当理由下落不明时及时与其家属联系，防止意外发生，然其在病人失踪一晚的期间内未予及时发现，故亦存在一定的过失，为此应承担次要责任。101法院认为本院认为，自然人的生命健康受法律保护，任何人不得侵犯患者外出管理SOP第一步：发现第二步：查找第三步：汇报第四步：102患者外出管理SOP第一步：发现102短消息******刚才我查房发现您不在请您接到本短消息后迅速赶回本病区否则由此引发的法律风险及后果由您自行承担**医院**科室***103短消息******103《电子签名法》

第二条本法所称电子签名，是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。

本法所称数据电文，是指以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的信息。104《电子签名法》

第二条104证据（一）当事人的陈述；（二）书证；（三）物证；（四）视听资料；（五）电子数据；（六）证人证言；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录。105证据（一）当事人的陈述；105护士自我保护106护士自我保护106护士的伤害职业伤害：针刺伤锐器伤细胞毒性药损害药雾吸入…………暴力伤害：言语伤害：辱骂肢体伤害：殴打、杀人无理投诉无理取闹……107护士的伤害职业伤害：暴力伤害：107面对暴力伤害怎么办？108面对暴力伤害怎么办？108《中华人民共和国治安管理处罚法》第四十二条有下列行为之一的，处五日以下拘留或者五百元以下罚款；情节较重的，处五日以上十日以下拘留，可以并处五百元以下罚款：（一）写恐吓信或者以其他方法威胁他人人身安全的；（二）公然侮辱他人或者捏造事实诽谤他人的；（三）捏造事实诬告陷害他人，企图使他人受到刑事追究或者受到治安管理处罚的；……

109《中华人民共和国治安管理处罚法》第四十二条109《中华人民共和国治安管理处罚法》第四十三条殴打他人的，或者故意伤害他人身体的，处五日以上十日以下拘留，并处二百元以上五百元以下罚款；情节较轻的，处五日以下拘留或者五百元以下罚款。有下列情形之一的，处十日以上十五日以下拘留，并处五百元以上一千元以下罚款：（一）结伙殴打、伤害他人的；（二）殴打、伤害残疾人、孕妇、不满十四周岁的人或者六十周岁以上的人的；（三）多次殴打、伤害他人或者一次殴打、伤害多人的。110《中华人民共和国治安管理处罚法》第四十三条110《中华人民共和国刑法》第二百三十二条【故意杀人罪】故意杀人的，处死刑、无期徒刑或者十年以上有期徒刑；情节较轻的，处三年以上十年以下有期徒刑。第二百三十三条【过失致人死亡罪】过失致人死亡的，处三年以上七年以下有期徒刑；情节较轻的，处三年以下有期徒刑。本法另有规定的，依照规定。111《中华人民共和国刑法》第二百三十二条【故意杀人罪】故意杀《中华人民共和国刑法》第二百三十四条【故意伤害罪】故意伤害他人身体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。犯前款罪，致人重伤的，处三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特别残忍手段致人重伤造成严重残疾的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑。本法另有规定的，依照规定。第二百三十五条【过失致人重伤罪】过失伤害他人致人重伤的，处三年以下有期徒刑或者拘役。本法另有规定的，依照规定。112《中华人民共和国刑法》第二百三十四条【故意伤害罪】故意伤护士的伤害职业伤害：针刺伤锐器伤细胞毒性药损害药雾吸入…………暴力伤害：言语伤害：辱骂肢体伤害：殴打、杀人无理投诉无理取闹……113护士的伤害职业伤害：暴力伤害：113《护士条例》第十三条护士执业，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务的权利。从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护的权利；患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。

114《护士条例》第十三条护士执业，有获得与其所从事的护理工作相《中华人民共和国职业病防治法》第六十五条用人单位违反本法规定，有下列行为之一的，由卫生行政部门给予警告，责令限期改正，逾期不改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭：……….（五）工作场所职业病危害因素经治理仍然达不到国家职业卫生标准和卫生要求时，未停止存在职业病危害因素的作业的；（六）未按照规定安排职业病病人、疑似职业病病人进行诊治的；（七）发生或者可能发生急性职业病危害事故时，未立即采取应急救援和控制措施或者未按照规定及时报告的；（八）未按照规定在产生严重职业病危害的作业岗位醒目位置设置警示标识和中文警示说明的；（九）拒绝卫生行政部门监督检查的。115《中华人民共和国职业病防治法》115职业卫生标准GBZ/T213-2008《血源性病原体职业接触防护导则》卫生部关于发布《血源性病原体职业接触防护导则》国家职业卫生标准的通告（卫通〔2009〕4号）2009年9月1日起施行116职业卫生标准GBZ/T213-2008《血源性病原体职业接触防护导则防护对象血源性病原体Bloodbornepathogen指存在于血液和某些体液中的能引起人体疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等。117防护导则防护对象血源性病原体Bloodbornepat职业接触的途径职业接触

Occupationalexposure5.1.4职业接触的途径在从事职业活动时，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或胃肠道外途径（针刺、人咬伤、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障）接触血液或其他潜在传染性物质。118职业接触的途径职业接触Occupationalexpo被污染的锐器contaminatedsharp指被污染的、能刺破皮肤的物品。包括注射针、穿刺针和缝合针等针具、各类医用或检测用锐器、载玻片、破损玻璃试管、安瓿、固定义齿并暴露在外的金属丝及实验室检测器材等。119119被污染的锐器contaminatedsharp指被污染的、安全注射要求要求注射不伤及被注射的人，并且实施注射的人不受任何可以避免的风险的伤害，注射所产生的废物不对社会造成危害。要遵守安全操作规程方能达到安全注射。使用安全注射器120安全注射要求要求注射不伤及被注射的人，并且实施注射的人不安全的内涵患者安全自己安全医院安全行业安全121安全的内涵患者安全121怎么办？精湛的护理技术严谨的法律能力人性的伦理精神122怎么办？122护理沟通有效化、标准化与护理安全管理能力提升主讲：陈云芳高级律师2014年度123护理沟通有效化、标准化与护理安全管理能力提升主讲：陈云芳高转型期经济转型社会转型行为转型

124转型期经济转型社会转型行为转型2护理工作特点三分治疗，七分护理——基础护理：生活护理、护理操作——专科护理——病房管理——………125护理工作特点三分治疗，七分护理3护理法律分析——护士接触病人机会多，则风险暴露概率高——护士从事工作复杂，则风险防范要求高——护士与院内人员接触多，则危机应对能力要求高126护理法律分析——护士接触病人机会多，则风险暴露概率高4我们的护士？1275风险——目标与结果之间的差异死亡恶化好转治愈

目标128风险——目标与结果之间的差异死亡恶化好转治愈目标6护理常见风险沟通不足或失误核心制度执行偏差护理技术操作失误护理文书书写欠缺……129护理常见风险沟通不足或失误7风险控制体系事中控制事后救济风险转嫁事先防范130风险控制体系事中控制事后救济风险转嫁事先防范8循证思维能力客观证据法律依据技能经验131循证思维能力客观证据9授课特点及要求以案说法——实用性强参与讨论——启发思维结论开放——符合客观法律指导实践——法律、法规、规范理论联系实际——方法、策略、技巧132授课特点及要求以案说法——实用性强10法律法规规范规范性文件、诊疗常规医院规章制度与人员岗位职责宪法133法律法规规范宪法11医疗卫生法律、行政法规、规章宪法——母法、根本法医疗法律——侵权责任法、执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等医疗行政法规——医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医疗规章——医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法134医疗卫生法律、行政法规、规章宪法——母法、根本法12一、静疗安全建设135一、静疗安全建设13基础护理基础护理工作是临床各专科护理的基础，贯穿于患者对健康需求的始终，其内容包括患者的生活护理、患者治疗需要的满足、患者病情变化的观察以及基本的护理操作技术和健康教育等。具体内容包括：环境、患者入院和出院的护理、舒适与安全、患者的清洁卫生、休息与活动、预防与控制医院感染、生命体征的评估与护理、冷热疗法、饮食与营养、排泄、给药、静脉输液与输血、病情观察及危重患者的抢救与护理、临终护理及医疗与护理文件记录。136基础护理基础护理工作是临床各专科护理的基础，贯穿于患者对健康打针患儿A，胖，会发生什么问题？护士A：……打了两针患儿B：黑，会发生什么问题？护士B：……打了一针奶奶……137打针患儿A，胖，会发生什么问题？15风险与沟通医院随时有风险，看当事人如何处理？优秀的护士能随时预见风险、防范风险、化解风险提高医务人员沟通能力是防范风险的重要措施之一138风险与沟通医院随时有风险，看当事人如何处理？16有效护患沟通尊重患方来自于对护理专业技艺的充分理解和掌握——沟通是实现护理目标不可缺少的方式方法更是自己职业形象、职业地位、职业权威的体现和积累139有效护患沟通尊重患方17沟通个人之间在共同活动中彼此交流思想、感情和知识等信息的过程。140沟通个人之间在共同活动中彼此交流思想、感情和知识等信息的沟通要素有目的有内涵有效果141沟通要素19人性化人性化：注重他人与自我的精神需求。方式：尊重适应人、鼓励激励人、善于应变……目标：把控人际关系。142人性化人性化：注重他人与自我的精神需求。20“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又肿了？昨晚这样今天又这样！是不是又要打两针！…………143“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又肿了？昨晚这样今天又这样！门急诊工作特点瞬间性高度紧张高风险社会暴露性144门急诊工作特点瞬间性22如何控制风险？首先评估风险145如何控制风险？首先评估风险23沟通与自我保护第一步：快速分析风险度第二步：及时寻求帮助第三步：自我保护第四步：及时取证………146沟通与自我保护第一步：快速分析风险度24蝴蝶效应与控制理论147蝴蝶效应与控制理论25静脉治疗护理技术操作规范148静脉治疗护理技术操作规范26静脉治疗（infusiontherapy）

将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等。149静脉治疗（infusiontherapy）将各种药物（包静疗技术风险药物渗出infiltrationofdrug静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗extravasationofdrug静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection）……150静疗技术风险药物渗出infiltrationofdru静疗法律风险患者风险评估是否正确？药物适应症、禁忌症、用量用法、注意事项等？护理操作执行（人、药、器械）是否正确？药物不良事件处置是否正确？……151静疗法律风险患者风险评估是否正确？29静疗相关因素人

药品器具

152静疗相关因素人药品器具30胰岛素患者肺气肿合并糖尿病入院。静滴胰岛素，下班时仍未滴完，白班护士嘱夜班护士观察。输液管拔出后………153胰岛素患者肺气肿合并糖尿病入院。31医方沟通主体门急诊——住院A医师——B护士B护士——C护士………护士——患者护士——患者家属154医方沟通主体门急诊——住院32护理用药SOP第一步：评估药物第二步：护医沟通第三步：护患沟通第四步：护护沟通第五步：巡视第六步：突发情况处理155护理用药SOP第一步：评估药物33关于医院核心制度156关于医院核心制度34护士患者/家属其他人员护工/后勤/设备护士/医师护士长/科主任护士

157护士患者/家属其他人员护工/后勤/设备护士/医师护士长/制度理解与记忆记忆要有针对性记忆要有逻辑性理性思维到感性思维再到理性思维PDCA不断改进……158制度理解与记忆记忆要有针对性36159现代医患沟通《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。15937现代医患沟通《侵权责任法》第五十五条：37留置针套管断裂患者，男，72岁，因脑梗死、高血压等住院，放置静脉留置针输液。一日下午患者自述留置针处流血………经X线摄片定位检查发现留置针导管断裂于血管内，予局部麻醉后取出断裂留置针导管。发生纠纷，如何处理？160留置针套管断裂患者，男，72岁，因脑梗死、高血压等住院，放置预案使用留置针时，应严格按照操作规范使用；使用前检查留置针套管是否完好无折痕，套管与穿刺针匹配是否良好；合理选择静脉穿刺部位，尽量不要选择关节活动处，如无法避免，必须在置管处加以固定；严格限定一次性使用，一次穿刺不成功时，应更换新留置针，禁止二次穿刺或穿刺针插入软管内再次使用；护士应做好对患者的宣传教育工作，在输液和导管留置期间应指导患者合理活动，不能剧烈运动，以免使其打折弯曲以致脱落；提醒留置患者加强自我保护意识，发现问题及时向医护人员报告。161预案使用留置针时，应严格按照操作规范使用；39护理特殊操作SOP第一步：第二步：第三步：第四步：第五步：第六步：第七步：162护理特殊操作SOP第一步：40163现代医患沟通《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。16341现代医患沟通《侵权责任法》第五十五条：41特殊检查、特殊治疗定义《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条：有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。164特殊检查、特殊治疗定义《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条护理操作沟通文书模板患者基本信息：姓名、住院号、诊断等拟行操作名称操作获益：应当客观，无需夸大操作风险：应当详尽，不厌其烦风险预案措施操作后注意事项………签字、日期165护理操作沟通文书模板患者基本信息：姓名、住院号、诊断等43民事行为能力与签字完全民事行为能力限制民事行为能力无民事行为能力完全民事行为能力人——可以自己签署医疗文书，可以授权委托代理人（又称受托人）签字，需要授权委托书。限制/无民事行为能力人——自己无权签署医疗文书，必须由监护人签字，不需要授权委托书。166民事行为能力与签字完全民事行为能力44关于代签名患者不会签字，如何处理？患者没有近亲属，如何处理？患者陪同人员有嫌疑，如何处理？患者昏迷，怎么办？……167关于代签名患者不会签字，如何处理？45伪造、篡改？《侵权责任法》第五十八条：患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。168伪造、篡改？《侵权责任法》第五十八条：46关于身份识别之身份证《中华人民共和国居民身份证条例》第二条规定：居住在中华人民共和国境内的年满十六周岁的中国公民应当依照本条例的规定，申请领取中华人民共和国居民身份证。第十三条规定：公安机关在执行任务时，有权查验居民身份证，被查验的公民不得拒绝。执行任务的公安人员在查验公民的居民身份证时，应当出示自己的工作证件。公安机关除对于依照《中华人民共和国刑事诉讼法》被执行强制措施的人以外，不得扣留公民的居民身份证。169关于身份识别之身份证《中华人民共和国居民身份证条例》第二条规《侵权责任法》特殊告知第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。170《侵权责任法》特殊告知第五十六条：48如果患者不配合怎么办？《侵权责任法》第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。171如果患者不配合怎么办？《侵权责任法》第六十条：49如何证明患者不配合？1、基本病情描述2、处理方案3.1如果患者拒绝治疗，则须由患者签字；3.2如果患者拒绝签字，则须载明：患者拒绝签字4、医疗风险告知5、后续处理方案172如何证明患者不配合？1、基本病情描述50输液中……患儿，男，3岁，因咽痛于6月3日曾在A院静注头孢类抗生素。6月4日9:45分，患儿来B院，给予头孢呋辛1.5g+5%GS250ml静滴。静滴后数分钟，患儿突然出现烦躁、呕吐、口唇发紫等情况……173输液中……患儿，男，3岁，因咽痛于6月3日曾在A院静注头孢类输液反应处理SOP第一步：快速分析风险度第二步：第三步：第四步：……174输液反应处理SOP第一步：快速分析风险度52标准化实施路径：大前提：制定规则和标准。小前提：严格执行。结论：行为正确。175标准化实施路径：53《侵权责任法》第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。176《侵权责任法》第五十七条：54药品封存《医疗事故处理条例》第十七条：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。177药品封存《医疗事故处理条例》第十七条：55二、患者安全建设178二、患者安全建设56专科护理专科护理是临床各专科特有的基础护理知识和技术。基础护理是专科护理的基础。专科护理是基础护理能力的体现。179专科护理专科护理是临床各专科特有的基础护理知识和技术。57呕吐13:06，患者反复呕吐伴腹痛半天120急诊来院。医师考虑：呕吐待查。开出检查项目：腹部B超，腹部立位平片，胸片，血生化等。患者精分症数十年，医师要求护士陪同检查。……腹部摄片提示：小肠梗阻。14:40，患者返回时……180呕吐13:06，患者反复呕吐伴腹痛半天120急诊来院。5尸检报告被鉴定人肠梗阻，呕吐物吸入气道明确，其死亡原因为呕吐物误吸入气道导致的窒息死亡；呕吐物误吸导致窒息与死亡之间为直接因果关系。181尸检报告被鉴定人肠梗阻，呕吐物吸入气道明确，其死亡原因为呕吐风险评估病人药品器械心理环境182风险评估病60如何控制临床风险？首先评估风险一般患者高危重症患者

护理方案、医疗方案183如何控制临床风险？首先评估风险一般患者高危重症患者护理方门急诊护理评估的重要性正是因为患者病情急，容易导致医师流程“短、平、快”。正是因为患者病情重，容易导致准备方案不足。正是因为患者多、复杂，容易导致“张冠李戴”。184门急诊护理评估的重要性正是因为患者病情急，容易导致医师流程“JCA医疗机构认证联合委员会“patienttracer”——病人追踪法医疗机构必须建立连续监测病人安全的系统，以构建零风险的就医环境。变“被动应付”为“主动防范”185JCA医疗机构认证联合委员会63卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》“三十五、急诊室工作制度”6、对危重不宜搬动的患者，应当在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再由抢救医师护送至病房。……186卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》“三十五、急诊室工作制度重症患者院际转运指南评估患者病情是否稳定评估转运的必要性，现有的医疗条件是否能满足患者的需要？权衡转运的利弊，患者是否适合转运？维持心肺功能稳定，治疗原发病维持目前治疗选择接收机构，是否接收转运？通知家属，获得知情同意，选择转运模式，通知转运相关人员，准备转运设备及药品转运实施后效评价及改进187重症患者院际转运指南评估患者病情评估转运的必要性，权衡转运的骨折后患者，左侧胫腓骨骨折入院，行手法复位石膏固定。两天后出现左下肢足端肿胀、皮肤发紫发凉、皮肤感觉减退。赶紧松解石膏……188骨折后66骨折专科护理评估治疗方式——手法复位外固定（长腿石膏或小夹板）护理诊断——维持患肢正常血运，防止并发骨筋膜室综合征。提出有效护理措施189骨折专科护理评估治疗方式67骨筋膜室综合征——主要是由于骨折部位骨筋膜室内压力增加致室内肌和神经缺血、水肿、血循环障碍而产生的一系列严重病理改变，是一组症候群。——内部压力常为骨折出血导致的血肿或血液积聚及组织水肿，外部压力则常为局部包扎过紧或石膏压迫。——若不及时处理，在4-6小时内即可出现神经和肌组织损害；24-48小时内，可造成肢体缺血性肌挛缩、坏疽；甚至休克、感染、急性肾衰竭。190骨筋膜室综合征——主要是由于骨折部位骨筋膜室内压力增加致室内专科护理措施1、加强观察：注意评估患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及足背动脉搏动情况。观察患肢是否出现剧痛，足部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸趾疼痛，足背动脉搏动减弱或消失等下肢缺血表现，一旦出现立即通知医师。2、定时检查夹板及石膏绷带等固定松紧是否合适，及时给予调整。3、支持并保护患肢，防止踝关节旋前或旋后。？为什么要制定这个护理措施？——专业护理究竟有哪些内容？191专科护理措施1、加强观察：注意评估患肢皮肤颜色、温度、有无肿如何控制风险？首先评估风险一般患者高危重症192如何控制风险？首先评估风险一般患者高危重症70《侵权责任法》诊疗义务第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。193《侵权责任法》诊疗义务第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到对《护士条例》17条理解护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。

194对《护士条例》17条理解护士在执业活动中，发现患者病情危急，法律责任第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：（一）发现患者病情危急未立即通知医师的；（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的；（三）泄露患者隐私的；（四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。195法律责任第三十一条73护理转变——从功能制到责任制功能制——以单纯的护理疾病为主，从属和附着于医疗。限于执行医嘱和护理常规。分为：治疗护士、主班护士（办公室护士）、巡回护士、给药护士等。流水作业。优点：分工明确，便于组织管理，技术相对熟练，节省人力。缺点：忽视病人的整体性！196护理转变——从功能制到责任制功能制——以单纯的护理疾病为主，责任制？责任护士：担任整体护理全责，为病人提供整体性、连续性、协调性、个体性的护理服务模式。以“病”为中心病人不仅有“我的医生”，也有“我的护士”！从入院到出院，一个护士！以“病人”为中心197责任制？责任护士：担任整体护理全责，为病人提供整体性、连续性我们学习南丁格尔什么？198我们学习南丁格尔什么？76一级学科业务匹配能力匹配硬件匹配199一级学科77健康教育卡证据效力反复查看增强患者依从性……200健康教育卡证据效力78健康教育卡基本内容患者情况简介患者需注意事项医院流程突发情况处置……201健康教育卡基本内容患者情况简介79三位一体式沟通口头沟通：尊重患者知情同意权；润滑剂书面沟通：证据公示沟通：？202三位一体式沟通80公示沟通的作用提高医院文化影响力减少医师工作量多种渠道医患沟通使患方在等待或治疗中获得健康教育使患方尊重科学、敬畏科学………化解危机、防范危机的有效措施之一203公示沟通的作用提高医院文化影响力81胎心音监护9月22日，孕妇38周，经产妇，NST评分7分入院…9月24日19:00宫口开3cm，入产房待产21:00，助产士发现胎心音异常，汇报…23:00，胎心音晚期减速…204胎心音监护9月22日，孕妇38周，经产妇，NST评分7分入院如何控制风险？首先评估风险护理问题医疗问题205如何控制风险？首先评估风险护理问题医疗问题83医护沟通要点分清职责医护关系？合作？助手？看护？医护患之间如何协调合作？206医护沟通要点分清职责84手术后患者脾破裂，急诊手术，术中出血2300ml术后回病房1小时，患者胸闷，SPO270%，突然呼吸骤停，气管插管大量粉红色痰考虑急性肺水肿……207手术后患者脾破裂，急诊手术，术中出血2300ml85手术后专科护理手术后护理是指从手术完毕回到病房直至康复出院阶段的护理。涵盖所有手术科室，包括外科、骨科、妇产科、眼科、耳鼻喉科等。手术后护理内容包括：1、维持呼吸循环等生理功能稳定；2、处理术后切口、疼痛等情况；3、注意切口和引流量等护理措施以促进术后康复，防止发生并发症损害；……208手术后专科护理手术后护理是指从手术完毕回到病房直至康复出院阶科室间沟通要点科室职责分清科室与科室关系？如何实现以患者安全为中心？您是否能预见风险、阻止风险发生？209科室间沟通要点科室职责分清87三、病房安全建设210三、病房安全建设88《侵权责任法》安全保障义务第三十七条：宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。211《侵权责任法》安全保障义务第三十七条：89医院的安全保障义务一般的安全保障义务——开放区域，如门诊大厅、绿地、食堂等严格的安全保障义务——非公共开放区域，如病房、手术室、诊疗室等212医院的安全保障义务一般的安全保障义务90患者跌倒3月4日，患者因患糖尿病至医院内分泌科住院。3月7日9时许，患者至病区公共厕所如厕，摔倒在地，致股骨颈骨折……213患者跌倒3月4日，患者因患糖尿病至医院内分泌科住院。91患方认为地面有积水有证人证言有录音资料214患方认为地面有积水92证据（一）当事人的陈述；（二）书证；（三）物证；（四）视听资料；（五）电子数据；（六）证人证言；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录。215证据（一）当事人的陈述；93法院认为……据此，本院认为原告关于在浴室厕所如厕时因地面积水而滑倒摔伤的主张具有高度盖然性，可予确认。虽然被告辩称，原告未对其摔倒原因提供直接证据，且原告如厕时可能因为受惊吓、起身时血压降低等因素摔倒，但本院认为，被告作为事发场所的管理者具有取证的便利，但其并未就相关辩称或排除原告系因浴室地面积水滑倒的事实提供相应证据加以证实，相反，事发时原告系无家属陪伴的老年病人，要求其在摔倒的第一时间获取直接证据未免过于苛刻，故被告的辩称本院不予采纳。216法院认为……94患者跌倒后处理SOP第一步：察看现场，收集证据第二步：注意治疗期、恢复期第三步：合法合理合情回答家属问题第四步：选择善后处理方式217患者跌倒后处理SOP第一步：察看现场，收集证据95医疗安全构成硬件安全软件安全其他药品器械环境医师护士患者218医疗安全构成硬件安全软件安全其他药品器械环境医证据管理客观证据法律证据219证据管理客观证据法律证据97证据（一）当事人的陈述；（二）书证；（三）物证；（四）视听资料；（五）电子数据；（六）证人证言；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录。220证据（一）当事人的陈述；98患者外出患者出院前一晚外出。护士认为回家。早晨，患者家属来院………221患者外出患者出院前一晚外出。99入院告知书一、病房工作人员介绍及其职责二、住院守则n、不擅自离开医院，确需临时离院，事先向医生书面请假，经医生同意后，方可离院。三、解决问题方式四、医疗告知n、病人有事请假离院，或节假日家属要求将病情稳定的患者暂时接回家，必须得到医生同意，并办理书面请假手续。未得到同意擅自离院，由病家自行承担责任及后果。五、医疗费用告知六、其他告知222入院告知书一、病房工作人员介绍及其职责100法院认为本院认为，自然人的生命健康受法律保护，任何人不得侵犯。死者与被告间存在医疗服务合同关系，在被告提供的住院告知书中写道“……。”从该条款的文意中反映出医院对病人在住院期间应承担一定的安全保障义务。死者作为一名具有完全民事行为能力的公民，其理应遵守相关住院规定，因本次事故是在其擅自离开医院的情况下造成的，故其自身应承担主要责任；被告作为医疗机构，理应在病人住院期间对病人进行及时的治疗及看护，并应在发现病人无正当理由下落不明时及时与其家属联系，防止意外发生，然其在病人失踪一晚的期间内未予及时发现，故亦存在一定的过失，为此应承担次要责任。223法院认为本院认为，自然人的生命健康受法律保护，任何人不得侵犯患者外出管理SOP第一步：发现第二步：查找第三步：汇报第四步：224患者外出管理SOP第一步：发现102短消息******刚才我查房发现您不在请您接到本短消息后迅速赶回本病区否则由此引发的法律风险及后果由您自行承担**医院**科室***225短消息******103《