神经外科外伤急诊手术课件

神经外科外伤急诊手术北京丰台医院神经外科周峰

1神经外科外伤急诊手术北京丰台医院神经外科1经验总结1．宁低勿高（切口）－脑膜中动脉，手术可追至颅底；2．宁前勿后（切口）－蝶骨嵴易伤及侧裂，单纯颞部不易处理侧裂，所以额颞开颅好；3．宁大勿小（切口）－急性外伤病情在变化；相对于肿瘤2经验总结1．宁低勿高（切口）－脑膜中动脉，手术可追至颅底；2经验总结4．宁快勿慢－相对于肿瘤；5．外伤后脑疝超过8小时，死亡率大于90％；6．外伤导致硬膜下血肿，短期脑疝者，无论手术或去骨瓣，死亡率都很高3经验总结4．宁快勿慢－相对于肿瘤；3慢性硬膜下血肿引流管插入脑内原因分析4慢性硬膜下血肿引流管插入脑内原因分析4慢性硬膜下血肿引流管插入脑内原因分析5慢性硬膜下血肿引流管插入脑内原因分析5急性闭合性颅脑损伤的分型标准

1、轻型：指单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折

①昏迷0－30分钟

②仅有轻度头昏、头痛等自觉症状

③神经系统和脑脊液检查无明显改变

6急性闭合性颅脑损伤的分型标准1、轻型：指单纯性脑震荡，可伴急性闭合性颅脑损伤的分型标准2．中型：指轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压者①伤后昏迷30分－12小时以内②轻度神经系统阳性体征③生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸）有轻度改变7急性闭合性颅脑损伤的分型标准2．中型：指轻度脑挫裂伤，伴有或急性闭合性颅脑损伤的分型标准3．重型：指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿①伤后昏迷时间12小时以上，意识障碍加重或出现再度昏迷②有明显神经系统阳性体征③生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸）有明显改变8急性闭合性颅脑损伤的分型标准3．重型：指广泛颅骨骨折，广泛脑急性闭合性颅脑损伤的分型标准4．特重型：①脑原发损伤重，伤后深昏迷，有去皮质强直或伴有其他部位的脏器损伤、休克等。②已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，有生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。注：临床上又将伤后3小时内立即出现双侧瞳孔散大、生命体征严重改变，深昏迷者称作特急性颅脑损伤

9急性闭合性颅脑损伤的分型标准4．特重型：9Case110Case110Case211Case211Case312Case312凹陷骨折手术适应症

①凹陷深度>8－10mm或深度超过颅骨厚度；②骨折片刺破脑膜或开放性凹陷骨折，造成出血、脑脊液漏或脑组织损伤；③凹陷骨折位于功能区，引起压迫症状，如偏瘫、失语和局限性癫痫等脑功能障碍；④位于额面部影响美观；⑤大片颅骨塌陷，造成颅内空间减少，引起颅内压增高者13凹陷骨折手术适应症①凹陷深度>8－10mm或深度超过颅骨厚Case414Case414Case515Case515凹陷骨折手术禁忌症

①非功能区的轻度凹陷骨折；②无受压症状，深度不足0.5cm的静脉窦区凹陷骨折；③年龄较小的婴幼儿，有自行恢复的可能，如无明显局灶症状，可暂不手术

16凹陷骨折手术禁忌症①非功能区的轻度凹陷骨折；16手术治疗颅底骨折引起的合并症

①脑脊液漏不愈达1个月以上者，或反复引发脑膜炎及脑脊液大量漏出的病人，在抗感染前提下，开颅手术修补硬脑膜，以封闭漏口；②对伤后出现视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应在12小时内行视神经管减压术；③需要特殊处理的情况如下：创伤性动脉瘤、外伤性颈内动脉海绵窦漏、面部畸形、外伤后面神经麻痹17手术治疗颅底骨折引起的合并症①脑脊液漏不愈达1个月以上者，意识障碍的程度分级1．嗜睡：对刺激反应淡漠，可被唤醒，停止刺激随即入睡，回答简单问题基本正确，生理反射（瞳孔、角膜及吞咽反射）和生命体征正常。2．朦胧：对刺激反应迟钝，可有轻度烦躁，能主动变换体位，不能正确回答问题，语无伦次，生理反射和生命体征无明显改变。3．浅昏迷：对语言刺激基本无反应，刺痛可躲避，深反射尚存18意识障碍的程度分级1．嗜睡：对刺激反应淡漠，可被唤醒，停止刺意识障碍的程度分级4.中昏迷：对语言刺激无反应，痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存，常有溺尿。

5.

深昏迷：对刺激无反应，深浅反射消失，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力极低或强直，尿潴留，生命体征严重紊乱19意识障碍的程度分级4.中昏迷：对语言刺激无反应，痛刺激反应硬脑膜外血肿手术适应症

①有明显颅内压增高症状和体征的硬脑膜外血肿；②有明显占位效应的硬脑膜外血肿；③CT扫描提示幕上血肿量>30ml、颞区血肿量>20ml、幕下血肿量>10ml；另外因儿童颅内空间小，手术治疗标准应相应降低；④病人意识障碍进行性加重或出现昏迷；⑤因硬脑膜外血肿吸收困难，对于亚急性硬脑膜外血肿和慢性硬脑膜外血肿的患者，即使达不到手术指征，如复查CT无明显吸收，也可考虑手术治疗20硬脑膜外血肿手术适应症①有明显颅内压增高症状和体征的硬脑膜硬脑膜外血肿手术治疗的要点及目标

急性硬脑膜外血肿手术治疗中应准确确定血肿部位，骨瓣范围应满足或稍大于血肿边缘；清除血凝块，降低颅内压，解除局部的占位效应；严格止血，悬吊四周硬脑膜，并确定无出血，防止血肿复发；手术中应探察硬脑膜下，如有硬脑膜下血肿、脑挫裂伤，或发现因血肿量大、压迫时间长造成脑肿胀严重、脑搏动差等情况，需根据情况去除骨瓣减压21硬脑膜外血肿手术治疗的要点及目标急性硬脑膜外血肿手术治疗中硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术适应症

①有明显颅内压增高症状和体征，出现脑疝者；②有明显占位效应者；③神志清楚转为昏迷，或意识障碍进行性加重者；④CT扫描提示血肿量多（>40ml），或有明显的中线移位（>10mm）有局部或全脑肿胀者。另外因儿童颅内空间小，手术治疗标准应相应降低22硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术适应症①有明显颅内压增高症状和急性硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术要点

①应准确确定血肿部位，目前绝大多数手术采用开骨瓣清除血肿的方法，悬吊并剪开硬脑膜后清除血肿，彻底止血；②如患者脑搏动好、颅压不高、无明显脑挫裂伤，可缝合硬脑膜或减张缝合，骨瓣复位；③如患者脑搏动差、颅压较高、脑部膨出明显、脑挫裂伤明显，应敞开硬脑膜，去除骨瓣减压，此时应注意硬脑膜、肌肉及皮下的止血，防止血肿复发23急性硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术要点①应准确确定血肿部位，急性硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术要点④如果手术中骨瓣较小（直径<6cm）达不到减压效果，应扩大去除骨瓣；⑤对于有些患者，术前就已经决定去除骨瓣，手术时应围绕血肿去除一个较大的骨瓣，以达到减压的目的；⑥因脑内血肿引起的脑水肿明显，去骨瓣减压应比急性硬脑膜下血肿积极

24急性硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术要点④如果手术中骨瓣较小（直去骨瓣减压术的手术适应症

①急性或特急性硬脑膜下血肿或脑内血肿，伴有严重脑挫裂伤及/或脑水肿；②术前已形成脑疝，清除血肿后颅内高压缓解不满意；③术前双瞳孔散大、去皮质强直；④弥漫性脑损伤，严重脑水肿，脑疝形成；⑤因脑内血肿引起的脑水肿明显，去骨瓣减压应比急性硬脑膜下血肿积极25去骨瓣减压术的手术适应症①急性或特急性硬脑膜下血肿或脑内血神经外科外伤急诊手术北京丰台医院神经外科周峰

26神经外科外伤急诊手术北京丰台医院神经外科1经验总结1．宁低勿高（切口）－脑膜中动脉，手术可追至颅底；2．宁前勿后（切口）－蝶骨嵴易伤及侧裂，单纯颞部不易处理侧裂，所以额颞开颅好；3．宁大勿小（切口）－急性外伤病情在变化；相对于肿瘤27经验总结1．宁低勿高（切口）－脑膜中动脉，手术可追至颅底；2经验总结4．宁快勿慢－相对于肿瘤；5．外伤后脑疝超过8小时，死亡率大于90％；6．外伤导致硬膜下血肿，短期脑疝者，无论手术或去骨瓣，死亡率都很高28经验总结4．宁快勿慢－相对于肿瘤；3慢性硬膜下血肿引流管插入脑内原因分析29慢性硬膜下血肿引流管插入脑内原因分析4慢性硬膜下血肿引流管插入脑内原因分析30慢性硬膜下血肿引流管插入脑内原因分析5急性闭合性颅脑损伤的分型标准

1、轻型：指单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折

①昏迷0－30分钟

②仅有轻度头昏、头痛等自觉症状

③神经系统和脑脊液检查无明显改变

31急性闭合性颅脑损伤的分型标准1、轻型：指单纯性脑震荡，可伴急性闭合性颅脑损伤的分型标准2．中型：指轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压者①伤后昏迷30分－12小时以内②轻度神经系统阳性体征③生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸）有轻度改变32急性闭合性颅脑损伤的分型标准2．中型：指轻度脑挫裂伤，伴有或急性闭合性颅脑损伤的分型标准3．重型：指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿①伤后昏迷时间12小时以上，意识障碍加重或出现再度昏迷②有明显神经系统阳性体征③生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸）有明显改变33急性闭合性颅脑损伤的分型标准3．重型：指广泛颅骨骨折，广泛脑急性闭合性颅脑损伤的分型标准4．特重型：①脑原发损伤重，伤后深昏迷，有去皮质强直或伴有其他部位的脏器损伤、休克等。②已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，有生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。注：临床上又将伤后3小时内立即出现双侧瞳孔散大、生命体征严重改变，深昏迷者称作特急性颅脑损伤

34急性闭合性颅脑损伤的分型标准4．特重型：9Case135Case110Case236Case211Case337Case312凹陷骨折手术适应症

①凹陷深度>8－10mm或深度超过颅骨厚度；②骨折片刺破脑膜或开放性凹陷骨折，造成出血、脑脊液漏或脑组织损伤；③凹陷骨折位于功能区，引起压迫症状，如偏瘫、失语和局限性癫痫等脑功能障碍；④位于额面部影响美观；⑤大片颅骨塌陷，造成颅内空间减少，引起颅内压增高者38凹陷骨折手术适应症①凹陷深度>8－10mm或深度超过颅骨厚Case439Case414Case540Case515凹陷骨折手术禁忌症

①非功能区的轻度凹陷骨折；②无受压症状，深度不足0.5cm的静脉窦区凹陷骨折；③年龄较小的婴幼儿，有自行恢复的可能，如无明显局灶症状，可暂不手术

41凹陷骨折手术禁忌症①非功能区的轻度凹陷骨折；16手术治疗颅底骨折引起的合并症

①脑脊液漏不愈达1个月以上者，或反复引发脑膜炎及脑脊液大量漏出的病人，在抗感染前提下，开颅手术修补硬脑膜，以封闭漏口；②对伤后出现视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应在12小时内行视神经管减压术；③需要特殊处理的情况如下：创伤性动脉瘤、外伤性颈内动脉海绵窦漏、面部畸形、外伤后面神经麻痹42手术治疗颅底骨折引起的合并症①脑脊液漏不愈达1个月以上者，意识障碍的程度分级1．嗜睡：对刺激反应淡漠，可被唤醒，停止刺激随即入睡，回答简单问题基本正确，生理反射（瞳孔、角膜及吞咽反射）和生命体征正常。2．朦胧：对刺激反应迟钝，可有轻度烦躁，能主动变换体位，不能正确回答问题，语无伦次，生理反射和生命体征无明显改变。3．浅昏迷：对语言刺激基本无反应，刺痛可躲避，深反射尚存43意识障碍的程度分级1．嗜睡：对刺激反应淡漠，可被唤醒，停止刺意识障碍的程度分级4.中昏迷：对语言刺激无反应，痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存，常有溺尿。

5.

深昏迷：对刺激无反应，深浅反射消失，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力极低或强直，尿潴留，生命体征严重紊乱44意识障碍的程度分级4.中昏迷：对语言刺激无反应，痛刺激反应硬脑膜外血肿手术适应症

①有明显颅内压增高症状和体征的硬脑膜外血肿；②有明显占位效应的硬脑膜外血肿；③CT扫描提示幕上血肿量>30ml、颞区血肿量>20ml、幕下血肿量>10ml；另外因儿童颅内空间小，手术治疗标准应相应降低；④病人意识障碍进行性加重或出现昏迷；⑤因硬脑膜外血肿吸收困难，对于亚急性硬脑膜外血肿和慢性硬脑膜外血肿的患者，即使达不到手术指征，如复查CT无明显吸收，也可考虑手术治疗45硬脑膜外血肿手术适应症①有明显颅内压增高症状和体征的硬脑膜硬脑膜外血肿手术治疗的要点及目标

急性硬脑膜外血肿手术治疗中应准确确定血肿部位，骨瓣范围应满足或稍大于血肿边缘；清除血凝块，降低颅内压，解除局部的占位效应；严格止血，悬吊四周硬脑膜，并确定无出血，防止血肿复发；手术中应探察硬脑膜下，如有硬脑膜下血肿、脑挫裂伤，或发现因血肿量大、压迫时间长造成脑肿胀严重、脑搏动差等情况，需根据情况去除骨瓣减压46硬脑膜外血肿手术治疗的要点及目标急性硬脑膜外血肿手术治疗中硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术适应症

①有明显颅内压增高症状和体征，出现脑疝者；②有明显占位效应者；③神志清楚转为昏迷，或意识障碍进行性加重者；④CT扫描提示血肿量多（>40ml），或有明显的中线移位（>10m