基本医疗保险培训资料

基本医疗保险业务操作广州市医疗保险服务管理中心基本医疗保险概况个人医疗帐户管理医保待遇及就医管理基本医疗保险概况医疗保险改革思路：方式：基本保险范围：广泛覆盖费用：双方负担使用：统帐结合形式：多层保障原则：属地管理目标：提供廉优服务，保障基本医疗多层次医疗保障社会医疗救助重大疾病补助公务员医疗补助补充医疗保险基本医疗保险商业医疗保险基本医疗保险征缴征缴方式五个险种同单征收，个人应缴部分由单位代扣代缴参保人员基本医疗保险缴费年限为10年缴费在10年以上的其退休后，用人单位不需再为其缴纳过渡性基本医疗保险金。基本医疗保险征缴医保费缴纳比例在职人员基本医疗保险——单位8%个人2%退休人员过渡性基本医疗保险金——上年度本市职工平均工资75％（一次性缴纳，视同缴交10年基本医疗保险费）重大疾病医疗补助金：0.26%（1581*0.26％=4.11元）医保费缴纳基数在职职工：本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数（超过上年度本市职工月平均工资300％的部分不计入缴费基数；低于上年度本市职工月平均工资60％的，以60％为基数）。用人单位：本单位在职职工缴费基数之和。过渡性基本医疗保险金的核定

离法定退休年龄不足10年解除劳动合同关系的合同制职工，用人单位应按规定计发：计发年限：退休前10年内在本单位的实际工作年限（按月计算），并抵扣本单位已为其缴交的基本医疗保险年限计发起点：男50岁，女40岁每月计发标准：上年度本市职工月平均工资7.5％过渡性基本医疗保险金的核定40岁44岁医改46岁解除合同50岁企业计发4年医保金企业已缴交2年医保费社会4年女职工过渡性基本医疗保险金的核定50岁52岁医改55岁解除合同60岁企业计发2年医保金企业已缴交3年医保费社会5年男职工过渡性基基本医疗疗保险金金的核定定40岁48岁解除合同同44岁医改50岁退退休企业计发发2年医保保金企业已缴缴交4年医保保费社会2年在本单位位工作不不满10年的42岁招工社会2年社会申办办退休人人员过渡渡金的核核定扣除原单单位已参参加基本本医疗保保险的年年限和其其离开单单位时已已计发的的年限，，余下年年限的缴缴交：在医改启启动前（（2001年12月1日日）养老保保险缴费费年限：：满25年年的：政政府资助助满20年年满25年的：：政府50％，，个人50％不满20年的：：个人缴缴交统帐结合合基本医疗疗保险基基金实行行社会统统筹与个个人帐户户相结合合统筹基金金——为参参保人提提供———横向向互助共共济———大病病医疗费费（住院院、门特特）———记帐结结算个人帐户户——为参参保人建建立———纵向向积累———门门(急急）诊基基本医疗疗费———POS机刷卡划划扣分开管理理，分开开核算，，划定社会会保障与与个人保保障的责责任，建立分担担机制和和约束机机制。住院、门门特基本本医疗费费分段分分担机制制（三段））起付标准准基本医疗疗保险重大疾病病补助0个人医疗疗统统筹与与个人分分担共共付分担担分分2小段帐户或统统筹按规规定比例例（（0-10万10万-15万万）现金支付付2004社社保年度度支付不不用用申请最高限额额为112944元个人医疗疗帐户管管理医保卡管管理－卡资料料统一制发发、专人人专用卡的正面面有医保保卡号卡的反面面有医保保登记号号和参保保人姓名名医保登记记号：15位或或18位位身份证证号8位养老老保险号号参保人姓姓名：有有的少见见字用下划线标标识如“陈陈_文文””医保卡管管理－重制卡卡重制原因因：姓名、登登记号（（身份证证或电脑脑号）等等资料发发生错误误办理流程程：单位经办办人到社社保经办办机构办办理资料料变更－－－到医医保中心心银行窗窗口办理理重制手手续－－－20个个工作日日后领取取医保卡卡重制卡期期间医保保待遇：在门诊就就医的医医疗费，，由个人人现金支支付；如医保卡卡未制好好的，住住院、门门特所发发生的属属于基本本医疗保保险统筹筹基金支支付的医医疗费用用，由个个人现金金垫付后后，向医医保中心心申请零零星医疗疗费用报报销。医保卡管管理－挂失卡的挂失失遗失、损损坏或忘忘记密码码的，持持本人身身份证及及复印件件到制卡卡银行任任一营业业网点办办理挂失失手续（可以先先电话口口头挂失失，三天天内再正正式书面面挂失））挂失期间间医保待待遇在门诊就就医的医医疗费，，由个人人现金支支付；住院、门门特所发发生的医医疗费用用，凭银银行开具具的医疗疗保险卡卡挂失证证明、本本人身份份证及复复印件在在医保定定点医院院办理记记帐手续续。卡的继续续使用在变动单单位或领领取失业业保险金金等情况况下，医医保卡可可继续使使用，不不需更换换个人医疗疗帐户的的构成在职职工工个人缴缴费2％％的全部部从用人单单位交纳纳的医保保费中，，按规定定划入的的医疗基基础金100元元和按各各年龄段段的比例例划入的的资金个人医疗疗帐户的的利息等等合法收收入个人医疗疗帐户的的建立按年龄段段的标准准划入比比例：35周岁岁以下为为1％满满35周周岁至45周岁岁以下为为2％满45周周岁至退退休前为为2.8％退退休休人员为为5.1％划入基数数：在职职工工为本年年度本人人社会保保险月缴缴费基数数退休人员员为上年年度本市市职工月月平均工工资划入时段段：按比例划划入部分分：每月月的12日前划划入上月月个人医医疗帐户户资金基础金部部分：首首次参保保缴费次次月先划划入100元，，以后每每累计缴缴费满12个个月再划入100元元划入比例例调整：：参保人人年满35周岁岁、45周岁或或办理退退休手续续，从次月起调整划划入比例例个人医疗疗帐户每每月划入入金额在职职工工本年度本本人社会会保险月月缴费基基数为2500元，34周岁岁，则每每月个人人帐户划划入金额额为：（1）个个人缴费费的2％％＝2500××2％＝＝50元元（2）从从单位交交纳的医医保费中中按规定定划入1％＝＝25元元则每月划入入50＋25＝75元退休人员上年度（2003社社保年度））本市职工工月平均工工资为2353元，，则每月个个人帐户划划入金额为为：2353××5.1％％＝120元个人医疗帐帐户的管理理个人所有，，可结转使使用专用于医疗疗，不提现现、不挪用用支付范围：：1.门诊诊、急诊的的基本医疗疗费用2.住院院、门诊特特定项目基基本医疗费费用中，应应由个人负负担的费用用3.持外外配处方到到定点零售售药店配药药或购买基基本医疗保保险范围内内非处方药药的费用个人医疗帐帐户的查询询省劳动保障障电话咨询热热线12333持身份证或或医保卡医保信息系系统查询制卡银行电电话查询制卡银行任任一营业网点查查询个人医疗帐帐户注资情情况及有关关数据个人医疗帐帐户余额及及消费情况况个人医疗帐帐户的支取取支取条件按有关规定定办妥异地地就医手续续出国（境））定居将医疗保险险关系转移移至本统筹筹地区外死亡后，个个人医疗帐帐户余额由由未参加基基本医疗保保险或在本本统筹区外外的继承人人领取符合支取条条件的，由由单位经办办人办理有有关支取手手续异地就医申申办申办对象：：退休异地安安置退休后在境境内同一异异地居住半半年以上单位常驻境境内异地工工作申办手续：：填写申请表表—选定当地三三间定点医医院—当地医院与与医保机构构确认—单位盖章—医保中心备备案异地就医人人员回本市市就医：必须办理撤撤销异地就就医手续后后，方可持持医保卡到到本市定点点医疗机构构正常就医医；临时回回本市就医医的，其医医疗费用可可先个人垫垫付，再办办理零星报报销。医保待遇及及就医管理理门（急）诊诊就医零售药店购购药或配药药住院就医和和结算门诊特定项项目就医和和结算零星医疗费费用报销管管理门（急）诊诊就医管理理专人专用的的医疗保险险卡市内任何一一间医保定定点医疗机机构挂号时出示示医保卡个人帐户金金不能透支支挂号（出示示医保卡））就诊交费（个人人帐户金或或现金）检查、治疗疗、取药门诊就医每每次处方药药量急性疾病不得超超过3日量；普通慢性疾病不得超超过7日量；患有特殊慢性疾疾病且病情稳定定需长期服服用同一类类药物的，，不得超过过30日量。零售药店购购药或配药药购药（非处方））配药（持定点医医疗机构外外配处方））专人专用的的医疗保险险卡市内任何一一间医保定定点零售药药店个人帐户金金不能透支支非医保用药药范围的药药品费用由由参保人现现金支付住院就医和和结算市内任何一一间可提供供住院医疗疗服务的医医保定点医医疗机构自觉出示医医保卡个人资料姓名性别年龄缴费情况使用统筹基基金情况社保年度－每年7月份至次年年6月份封顶线－统筹基金最最高支付标标准上年度市职职工年平均均工资4倍倍2004社保年度为为112944元重大疾病医医疗补助－不须申请请最高支付15万平均定额在一个社保保年度内，，按参保病病人住院人人次进行医医疗费用结结算的全年平均定额标准，，它不是每位住住院参保病病人的医疗疗费用定额额。参保病人住住院，小病病可能达不不到定额，，大病可能能超过定额额，其医疗疗费用不受受全年平均均定额限制制，定点医医疗机构应应根据病情情需要进行行合理检查查、合理治治疗、合理理用药。医院等级

起付标准

共付段标准在职职工退休职工在职职工退休职工统筹支付个人支付统筹支付个人支付一级医院4％759元2.8％531元90％10％93％7％二级医院6％1138元4.2％797元85％15％89.5％10.5％三级医院10％1897元7％1328元80％20％86％14％三个目录用药范围诊疗项目医疗服务设设施范围和和支付标准准结算单发生总费用自费金额部分项目自付金额起付标准基本医疗共付段重大救助金分段支付金额统筹金记帐合计金额自付金额统筹金记帐金额自付金额统筹金记帐金额在职职工在在一级医院院就医发生总费用自费、部分自付金额

起付线共付段重大救助金分段支付金额自付金额统筹基金支付金额400005007593874.10（10％）34866.90

（90％）个人支付的总费用＝5133.10元退休职工在在一级医院院就医发生总费用自费、部分自付金额

起付线共付段重大救助金分段支付金额自付金额统筹基金支付金额400005005312727.83（7％）36241.17（93％）个人支付的总费用＝3758.83元

一级医院就就医发生总费用自费、部分自付金额个人支付总费用统筹基金支付退休400005003758.8336241.17在职5133.1034866.90退休职工在在二级医院院就医发生总费用自费、部分自付金额

起付线共付段重大救助金分段支付金额自付金额统筹基金支付金额400005007974063.82（10.5％）34639.19（89.5％）个人支付总费用＝5360.81元退休职工就就医发生总费用自费、部分自付金额个人支付总费用统筹基金支付一级医院400005003758.8336241.17二级医院4063.8234639.19退休职工在在一级医院院就医发生总费用自费、部分自付金额

起付线共付段重大救助金分段支付金额自付金额统筹基金支付金额4000015005312657.83（7％）35311.17（93％）个人支付的总费用＝4688.83元

退休职工就就医发生总费用自费、部分自付金额个人支付总费用统筹基金支付一级医院400005003758.8336241.1715004688.8335311.17入院登记（出示医保保卡）住院治疗出院结算（按结算单单支付费用用）连续住院超超过90天天每90天按按一个住院院人次计算算病人需再支支付一次起起付标准精神病、结结核病连续续住院以180天天为一个住住院人次计计算医院应每日日向病人提提供住院医医疗费用明明细清单自费项目需需经病人或或家属签字字同意参保人员符符合出院标标准而不按按规定出院院的，自出出院医嘱之之次日起，，发生的费费用由参保保人个人支支付住院期间需需到另一定定点医院进进行检查、、治疗的，，医疗费用用由医院财财务之间转转帐市内转院操操作流程转出医院主主诊医生填填写《转院院申请表》》副主任医师师以上或科科主任签名名转出医院医医务科盖章章转出医院收收费处办理理出院结算算传真医保中心注：参保人人凭已审批批的申请表表到转入医医院就医市内转院同级医院同同级医医院上级医院下下级医医院下级医院上上级医医院二次返院同一疾病十五天内同一定点医医疗机构二次返院操操作流程主诊医生填填写《二次次返院申请请表》副主任医师师以上或科科主任签名名医院医务科科盖章传真审批医保中心注：审批同同意二次返返院，病人人需再支付付一次起付付标准；审批不同意意的，病人人不需再支支付一次起起付标准。。门诊特定项项目就医和和结算门诊特定项项目范围恶性肿瘤的的化疗、放放疗尿毒症的血血透、腹透透肾移植手术术后的抗排排异治疗急诊留观（不需办理理审批手续续）家庭病床糖尿病门诊诊治疗（2003年8月1日起））门诊特特定项项目申申请主诊医医生填填写《《门诊诊特定定项目目申请请单》》副主任任医师师以上上或科科主任任签名名医务科科盖章章医保中中心审审批注：急急诊留留观不不需申申请；；糖尿尿病申申请除除外糖尿病病门特特申请请主诊医医生填填写《《门诊诊特定定项目目申请请单》》副主任任医师师以上上或科科主任任签名名医务科科审核核盖章章收费处处登记记、记记帐注：需在二二、三三级综综合医医院申申请。。恶性肿瘤化疗、放疗二、三级定点医院尿毒症血透、腹透二、三级定点医院肾移植术后抗排异治疗三级定点医院急诊留观二、三级定点医院家庭病床指定的一级定点医院糖尿病一、二、三级医院审批有有效期期限－－－自然年年度1年家庭病病床为为3个个月门诊特特定项项目起起付标标准－－－按三级级医院院住院院的起起付标标准家庭病病床按按一级级医院院的起起付标标准门诊特特定项项目共共付段段支付付比例例－－－按同级级医院院住院院的比比例糖尿病病结算算不需支支付起起付标标准不分在在职、、退休休，不不分医医院级级别记帐范范围：：三个目目录范范围内内的糖糖尿病病专科科药品品个人自自付30％％，统统筹支支付70％％每月统统筹最最高支支付限限额100元不滚存存急诊/急诊诊留观观急诊留留观直直接转转入同同一间间医院院住院院零星医医疗费费用报报销范围办理了了异地就就医登记的的住院院和门门诊特