么哒-健评十五黄疸

十五、黄疸(jaundice)黄疸是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素：1.7～17.1μmol/L，当胆红素超过34.2μmol/L，临床上可见黄疸。隐性黄疸：当胆红素在17.1～34.2μmol/L时，虽高于正常，而临床不易察觉，称为隐性黄疸。

正常胆红素的代谢胆红素的来源胆红素在血液循环中运输肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄胆红素的肠肝循环胆红素来源衰老的红细胞---主要来源（80%--85%），生成4275μmol/L（250mg)/日旁路胆红素（15%—20%）171---513μmol/L

（10-30mg)/日骨髓中幼红细胞胆红素肝内含有亚铁血红素的蛋白质

胆红素来源血红蛋白血红素+珠蛋白胆绿素胆红素肝脾骨髓单核吞噬系统吞噬、破坏、分解血红素在催化酶的作用下胆绿素还原酶的作用下胆红素运输胆红素+血清清蛋白胆红素-白蛋白复合物血循环胆红素-白蛋白复合物：游离胆红素（非结合型胆红素UCB)，不溶于水。胆红素的摄取肝窦胆红素-白蛋白复合物胆红素+白蛋白胆红素-载体蛋白Y/Z肝细胞摄取肝载体蛋白Y/ZDisse间隙运送胆红素的结合肝脏胆红素葡萄糖醛酸酯：是结合胆红素（CB)水溶性，可通过肾小球滤过从尿中排除胆红素+葡萄糖醛酸胆红素葡萄糖醛酸光面内质网的微粒体葡萄糖醛酸转移酶胆红素的排泄肝脏胆红素葡萄糖醛酸尿胆原（68-473μmol/日）粪胆素主动运输肠道细菌脱氢还原80%--90%氧化排出粪便毛细胆管细胆管胆管肠道①胆红素的肠肝循环

尿胆原尿胆原10%-20%重吸收小部分经体循环肾排除体外尿胆素结合胆红素胆汁排入肠内大部分在转变回到肝内肝门静脉回肠末端或结肠6.8μmol/日③②

（一）病因与发病机制病因：胆红素生成过多肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄障碍肝内或肝外胆道阻塞临床上根据黄疸的发病机制分为三类：溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤滞性黄疸溶血性黄疸红细胞破坏见于：先天性溶血性贫血获得性免疫性溶血性贫血非结合胆红素

贫血、缺氧肝脏代谢胆红素能力下降非结合胆红素滞留血中黄疸肝细胞性黄疸病因：见于各种肝脏疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病等。机制：一方面由于肝细胞的受损使其对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，致使血中非结合胆红素增高；

另一方面，由于肝细胞的肿胀或坏死，肝小叶结构破坏，使未受损的肝细胞产生的部分结合胆红素不能正常排入胆道系统，而返流入血液，导致血中结合胆红素也增高，从而引起黄疸。

胆汁淤积性黄疸胆汁淤积肝内性肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓肝内胆汁淤积：毛细胆管型肝炎、原发性胆汁性肝硬化、药物性等。肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫等肝癌、胰头癌等胆管外肿块压迫而引起。胆汁淤积性黄疸由于胆道梗阻，胆汁淤积，胆管内压力增高，胆管扩张，最终导致毛细胆管、小胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血、使血中结合胆红素增高，而引起黄疸。胆汁淤滞性黄疸（二）临床表现黄疸首先出现的部位是结膜、巩膜、舌下及软硬腭等处.其次是颜面及前胸部.以后全身皮肤均匀分布。溶血性黄疸的临床表现轻度黄疸，皮肤常呈浅柠檬黄色，粪便颜色加深。急性溶血时表现为突起寒战、高热、头痛、呕吐、全身酸痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色）。严重者可发生急性肾衰竭。慢性溶血多为先天性，有家族史，表现为轻度或间歇性黄疸，常伴有贫血及脾大。血中总胆红素增加，以CUB为主，CB正常，尿结合胆红素试验阴性肝细胞性黄疸的临床表现黄疸程度不等，皮肤、粘膜呈浅黄色至深黄色尿色加深，粪便颜色不变或变浅。常伴有乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区不适或疼痛等症状，少数有皮肤瘙痒，严重者可有出血倾向。由于胆汁不能进入肠道，可使食物中脂肪的消化和吸收障碍而致腹胀、消化不良。CUB与CB均增加，尿结合胆红素试验阳性胆汁淤滞性黄疸的临床表现黄疸程度较重，皮肤呈暗黄色、甚至黄绿色，伴有皮肤瘙痒及心动过缓尿色深似浓茶，粪便颜色变浅或呈白陶土色。常有出血倾向。血中总胆红素增加，以结合型胆红素为主，尿结合胆红素试验阳性，尿胆原与粪胆素缺如或减少。（三）问诊要点确定有无黄疸、查询相关病因黄疸的特点：发生的缓急、皮肤色泽的深浅、粪、尿颜色的改变以及是否伴有皮肤瘙痒等。黄胆伴随的症状黄疸对病人的影响有无与黄疸相关的疾病史注意与假性黄疸的鉴别进食过多的胡萝卜、南瓜、橘子等可致血中胡萝卜素增高而引起皮肤黄染，但以手掌、足底、前额及鼻部等处明显，一般无巩膜及口腔粘膜发黄.中年以后发生的球结膜下脂肪沉积多在内眦部出现分布不均匀的黄色斑块.长期服用含黄色素的药物，如阿的平、呋喃类药物，可使皮肤黄染，重者亦可巩膜黄染，但以角膜周围最明显，离角膜缘越远黄染越浅，恰与黄疸相反。

黄疸的特点(一)注意发生的急缓，是间断发生还是持续存在；皮肤粘膜及巩膜黄染的程度、色泽；尿液及粪便颜色的改变；有无皮肤瘙痒及其程度等。急骤发生的黄疸多见于急性病毒性肝炎、中毒性肝炎、胆石症和急性溶血；缓慢潜隐发生的黄疸常见于肝硬化、壶腹周围癌等。病毒性肝炎和溶血性黄疸持续1月左右逐渐消退；黄疸的特点(二)癌性黄疸可呈进行性加重。胆总管结石引起的黄疸，可呈持续性或间歇性。溶血性黄疸程度较轻，肝细胞性黄疸次之，而胆汁淤积性黄疸多较严重。黄染越深病情越重。梗阻越完全，瘙痒越明显，尿色越深，粪便颜色越浅。黄疸伴皮肤瘙痒常提示黄疸程度较深瘙痒减轻则表明病情好转,黄疸在消退.

伴随症状黄疸伴寒战、高热、头痛、腰痛、酱油色尿多见于急性溶血；黄疸出现前有发热、乏力、食欲减退、恶心呕吐、黄疸出现后症状反而减轻者，甲型病毒性肝炎的可能性大；黄疸伴食欲减退、消瘦、蜘蛛痣、肝掌、腹水、脾大等应考虑肝硬化；黄疸伴右上腹剧烈疼痛见于胆道结石或胆道蛔虫等。黄疸的身心反应注意有无贫血貌及急性溶血的全身表现。有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻或便秘等消化道症状有无皮肤粘膜出血有无因严重瘙痒而致皮肤搔抓破损，或影响休息和睡眠；有无因巩膜、皮肤明显黄染而产生病情严重的预感及焦虑、恐惧等情绪反应。

相关病史有无溶血性疾病、肝脏疾病、胆道疾病等病史；有无肝炎患者密切接触史或近期内血制品输注史；有无长期使用某些药物或长期反复接触某些化学毒物史；有无长期大量酗酒及营养失调；如G-6-PD缺乏症还应注意有无食用蚕豆等病史