疾病编码操作规则与指导学生课件

一．操作程序

阅读病例，从医生诊断中确定主导词以主导词为查询入口，在第三卷中查找编码

回第一卷核对编码一．操作程序阅读病例，从医生诊断中确定主导词以主导词为1最低限度应该分析的部分：

首页、出院摘要、手术报告、病理组织学报告(一)阅读病例，从医生完整诊断中确定主导词

其他部分：

微生物检验报告、X线等相关检查报告、病程记录、既往住院情况目的：获取特异性的信息，保证编码的准确1、病案分析最低限度应该分析的部分：(一)阅读病例，从医生完整诊断中确定2

为了将情况分类到最具有特异性的ICD类目中，临床医生给出的每种诊断性陈述都应尽可能地富有信息。(一)阅读病例，从医生完整诊断中确定主导词

2、医生诊断为了将情况分类到最具有特异性的ICD类目中，临床3

对于疾病诊断的描写，尽可能反映：病因、部位、临床表现、病理。举例：膀胱三角区的移行细胞癌急性阑尾炎伴有穿孔手掌三度烘烧伤对于疾病诊断的描写，尽可能反映：病因、部位、临4

由外因引起的情况，要充分描述造成情况的性质和环境。举例：为妊娠诱发高血压给予的产前医疗由于按照处方服用抗组织胺药的变应性反应引起的复视在家中跌倒后造成的股骨颈骨折由外因引起的情况，要充分描述造成情况的性质和5

对后遗症的治疗，应充分描述后遗症并陈述它的起因，同时还应清楚表明原疾病已不存在。举例：鼻中隔弯曲—在童年时的鼻骨折由于陈旧性结核引起的输卵管闭塞所致的不育症由于陈旧性髋关节骨折引起的髋关节骨关节炎对后遗症的治疗，应充分描述后遗症并陈述它的起6

后遗症是指疾病本身已不存在，但残存着某些对身体产生影响的症状和体征。后遗症的情况大致有两种：①医生诊断特指为后遗症或陈旧性、静止性、非活动性疾病。如：非活动性肺结核；②某些疾病情况在发病一年后的残留表现。如脑血栓后偏瘫后遗症是指疾病本身已不存在，但残存着某些对身7三、主要情况和其他情况高血压选择葡萄球菌性脑膜炎作为“主要情况”并编（2）医疗事件或与保健机构接触的事件不只限于对现存疾病或损伤的治疗或调查。肝功能检查异常 肝功能检查不正常其他情况:高血压I47-49（特指的原因）如果几种不能编码在一起的情况被记录为“主要情况”,而记录中的其他细节指出其中之一为病人接受治疗的主要情况，则选择那种情况作为“主要情况”。如果未做出诊断，那么主要症状、异常所见或问题应被选为主要情况。（二）主要情况选择规则·避孕处理，产前及产后医疗Z30-39疾病诊断书写的注意事项先天性无子宫 先天性子宫缺失1)）——选择性附加编码例:主要情况:白内障心律不齐疾病主导词多数由医学术语和临床表现担任，多数引起的复视二级及二级以下的医院可编码3个疾病诊断和1个手术操作名称——被除外Z03.3†)和糖尿病性白内障(H28.选择葡萄球菌性脑膜炎作为“主要情况”并编其他情况:-肿瘤的形态学编码疾病诊断书写的注意事项与一次医疗事件有关的“主要情况”和“其他情况”其他情况:─因为它们指示了两种不同的途径。重新选择急性阑尾炎作为“主要情况”并（1）笼统诊断慢性中耳炎H66.9（卷三199）

—变应性H65.4—分泌性H65.3—化脓性H66.3

——单纯H66.3——胆脂瘤H71——骨疽型H74.8临床上常见的不规范书写三、主要情况和其他情况心律不齐（1）笼统诊断临床上常见的不规8（2）不按手术所见及病理诊断书写食管腺癌C15.9M8140/3

上段C15.3，中段C15.4，下段C15.5

膀胱恶性肿瘤C67.9M8000/3

病理诊断为移行细胞癌M8120/3

疾病编码操作规则与指导学生课件9（3）损伤、中毒的外因不写或不详细交通肇事只写车祸，没有写清伤者是行人、司机还是车内人员，受伤时在做什么活动、受伤地点、何种车辆肇事等。中毒药物、地点、原因不详

（3）损伤、中毒的外因不写或不详细10疾病诊断书写的注意事项（1）如果在一次医疗事件结束时还没有建立确定的诊断，那么应当记录对需要医疗或调查的那种情况所能最大程度获得的具有特异性的信息。当考虑到某一诊断但又未确立时，应当按陈述的症状、异常所见或问题去做诊断，而不要限定一种诊断为"可能的"、"怀疑的"或"可疑的"

。心脏搏动异常R00（无任何病因）

I47-49（特指的原因）疾病诊断书写的注意事项（1）如果在一次医疗事件结束时还没有建11

（2）医疗事件或与保健机构接触的事件不只限于对现存疾病或损伤的治疗或调查。事件还可以发生在当某人现时并无疾病，但需要或接受有限的医疗或服务时，临床医生要记录有关情况的细节。（2）医疗事件或与保健机构接触的事件不只限于对现存疾12

·对以前治疗情况的监护 Z08·免疫接种·避孕处理，产前及产后医疗Z30-39·由于个人或家族史使某人处于危险之中的人员监护·健康人员体检，例如:为医疗保险或职业的理由·寻求与健康有关的建议·某些具有社会问题的人员寻求建议·代表第三方的咨询·对以前治疗情况的监护 Z0813疾病主导词多数由医学术语和临床表现担任，多数在完整诊断尾部前列腺肥大 肠穿孔干酪样脑膜炎 萎缩性胃炎3、主导词的选择规律——第1个索引（教材P91）疾病主导词多数由医学术语和临床表现担任，多数前列腺肥大 14

主导词应从疾病的完整诊断中确定，同时伴有的其他临床表现只做为补充急性阑尾炎伴有腹膜脓肿高凝血酶原血症引起凝血因子缺乏主导词应从疾病的完整诊断中确定，同时急性阑尾炎伴15解剖部位及表明疾病性质的形容词一般不做主导词，但也有例外低出生体重 先天性高弓腭膝内翻 马蹄形肾解剖部位及表明疾病性质的形容词一般低出生体重 先天性高弓腭16以人名或地名命名的疾病，往往可以直接查到巴宾斯基综合征

水俣病沙门氏菌病

克山病以人名或地名命名的疾病，往往可以巴宾斯基综合征 17不是以人名或地名命名的综合征，可以以“综合征”为主导词进行查找肺脑综合征

呼吸睡眠暂停综合征

不是以人名或地名命名的综合征，可以以“综合征”肺脑综合征 18以“病”为结尾的诊断名称，首先应按全称来查找，若查不到，可以以“病”为主导词查找全瓣膜病

角化病心肌病

滑膜病以“病”为结尾的诊断名称，首先应按全称来查找，全瓣膜病19选择首先提到的胎膜早破作为“主要情况”提供的信息表明昏迷是由于糖尿病所引起而且可以考虑用昏迷修饰这个编码。（二）主要情况选择规则疾病主导词多数由医学术语和临床表现担任，多数其他情况:-晚期效应（后遗症）急性阑尾炎伴有穿孔否则选择首先提到的情况为“主要情况”。例1:主要情况:急性鼻窦炎臀先露高血压专科:普通内科身体系统局部感染的病原体对于疾病诊断的描写，尽可能反映：病因、部位、临床表现、病理。他处的病毒性疾病引起的肺炎(J17.当使用上述方法仍查不到编码时，需要结合医学知识采用合理的方法进行变通，用变通后的主导词继续查找，但得到的编码是否正确需回到第一卷认真核对后再做决定。先天性无子宫 先天性子宫缺失肝功能检查异常 肝功能检查不正常选择首先提到的胎膜早破作为“主要情况”当使用上述方法仍查不到20寄生虫病可能被描述成“感染”或“侵染”这两个主导词都可以查找，以“侵染”为主导词查找更直接、简便鞭虫感染 感染侵染－鞭虫B79 －鞭虫B79寄生虫病可能被描述成“感染”或“侵染”这两个鞭虫感染 感染21妊娠、分娩和产褥期的并发症，分别以“妊娠”、“分娩”和“产褥期”为主导词查找比较容易得到相应的编码妊娠（P686-695）妊娠高血压分娩（P229-239）产程延长产褥期（P124-128）产后感染

妊娠、分娩和产褥期的并发症，分别以“妊娠”、妊娠（P686-22损伤，指明损伤类型，以损伤类型为主导词；开放性损伤，以“伤口”为主导词；没有指明任何类型，以“损伤”为主导词胫骨骨折骨折背部枪伤伤口眼损伤损伤

损伤，指明损伤类型，以损伤类型为主导词；开放性胫骨骨折23疾病和损伤性质——第1个索引(二)以主导词为查询入口，在第三卷中查找编码

损伤的外部原因——第2个索引药物和化学制剂中毒——第3个索引1、选择适当索引2、仔细追随交叉对照参见“见”和“另见”的用法疾病和损伤性质——第1个索引(二)以主导词为查询入口，在第三24(三)回第一卷核对编码

1、完整编码，核对包括、不包括注释2、不完整编码，补充完整昏迷，糖尿病性——E10-14._(三)回第一卷核对编码1、完整编码，核对包括、不包括注释2、25二．编码基本规则

单一编码和多数编码

慢性疾病急性发作

怀疑诊断

晚期效应（后遗症）二．编码基本规则单一编码和多数编码慢性疾病急性发作26(一)

单一编码和多数编码

疾病统计——单一编码

医院住院病人疾病分类报表单病种管理报表其他目的——多数编码

清楚表明病人的疾病情况编码数量与医院等级、任务和要求有关。三级医院至少要采用5个疾病诊断和3个手术操作名称，除非病人没有存在那么复杂的疾病情况。二级及二级以下的医院可编码3个疾病诊断和1个手术操作名称

疾病统计——单一编码27(二)慢性疾病急性发作

原则上按急性编码：慢性阑尾炎急性发作没有特异性治疗方法的，按慢性疾病编码

慢性肾炎急性发作索引中有特别说明的按说明编码慢性阻塞性肺病急性加重J44.1原则上按急性编码：慢性阑尾炎急性发作28(三)怀疑诊断

只有一个怀疑诊断，假定为实际情况编码可疑急性胆囊炎？急性胆囊炎（K81.0）

在可能的情况下，特别是计算机程序中，要做一个怀疑标识，这样在处理资料时可以准确提取或剔除这些资料某个症状或体征后一（多）个怀疑诊断，只编码症状，怀疑诊断视情况是否编码厌食肝炎？精神性？厌食（）

若编码肝炎或精神性厌食，要做怀疑标识只有一个怀疑诊断，假定为实际情况编码29

经调查后能够被除外的可疑诊断，可编码在类目Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察和评价）。为调查可疑宫颈恶性肿瘤而住院

——被除外

Z03.1被除外的心肌梗死Z03.4经调查后能够被除外的可疑诊断，30(四)晚期效应（后遗症）

不是所有疾病都可以有晚期效应，主要类目有：B90-B94传染病和寄生虫病的后遗症E64.-营养不良和其他营养缺乏的后遗症E68营养过度后遗症G09中枢神经系统炎性疾病后遗症I69.-脑血管病后遗症O97由于直接产科原因后遗症的死亡（死因编码）T90-T98损伤、中毒和外因的其他后果的后遗症Y85-Y89外因的后遗症导致的疾病和死亡（外因编码）不是所有疾病都可以有晚期效应，主要类目有：B90-B9431

后遗症类目用来指出不复存在的情况是当前正在治疗或调查的问题的原因——优先编码后遗症的表现，“...后遗症”做选择性附加编码。例:陈旧性脑梗死所致的言语困难言语困难（R47.0）——优先编码脑梗死后遗症（I69.3）——选择性附加编码例:由于十年前机动车辆事故所致的陈旧性髋关节骨折引起的髋关节骨关节炎其他创伤后髋关节骨关节炎（M16.5）——优先编码股骨骨折后遗症（T93.1)）——选择性附加编码机动车辆事故后遗症（Y85.0）——选择性附加编码后遗症类目用来指32

后遗症的表现没有指出，又不能进一步获得说明，诊断描述为：“...的晚期效应”或“...后遗症”时，“...后遗症”作为主要编码例:脊髓灰质炎的晚期效应

脊髓灰质炎的后遗症（B91）——主要编码后遗症的表现33三、主要情况和其他情况主要情况：即主要诊断。指在医疗事件结束时所诊断的、造成病人需要治疗或调查的主要原因（住院原因）。

如果这样的情况不止一种，那么就要选择使用资源最大的那一种情况。如果未做出诊断，那么主要症状、异常所见或问题应被选为主要情况。（一）概念三、主要情况和其他情况主要情况：即主要诊断。指在医疗事件结束34其他情况：即其他诊断。指在医疗事件期间同时存在或发生并影响到病人处理的那些问题。

只要可能，应列出在医疗事件期间所处理的其他情况或问题。与早先事件有关而与当前事件没有关系的情况不应记录。其他情况：即其他诊断。指在医疗事件期间同时存在或发生并影响到35

对于主要情况，有时会指出一个优选编码——单因分析提供选择性附加编码——多因分析附加编码可以是：损伤中毒的外部原因肿瘤的形态学编码身体系统局部感染的病原体

………………（二）编码对于主要情况，有时附加编码可以是：损伤中毒的36

如果适用的话，对主要情况既要使用剑号编码，又要使用星号编码。因为它们指示了两种不同的途径。例1:主要情况:麻疹肺炎其他情况:─

编码到麻疹并发肺炎(B05.2†)以及分类于他处的病毒性疾病引起的肺炎(J17.1*)。如果适用的话，对主要情况既要37四、主要情况和其他情况编码准则（一）总则

与一次医疗事件有关的“主要情况”和“其他情况”应由负责医疗的医务人员加以记录，而且通常可以直接了当地编码，对明显不一致或不正确地记录了主要情况的记录应尽可能退回加以澄清，实在不能，编码人员依据主要情况选择原则修正。四、主要情况和其他情况编码准则（一）总则38（二）主要情况选择规则

1、复杂诊断主要情况选择病因诊断能包括临床表现——选择病因诊断例：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病（二）主要情况选择规则1、复杂诊断主要情况选39（二）主要情况选择规则临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，但非终末情况——选择临床表现例：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死选择：急性膈面正后壁心肌梗死例：老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病选择：老年性慢性支气管炎急性感染

（二）主要情况选择规则临床症状不是病因的常规表现，而是某种严40（二）主要情况选择规则

2、多种情况主要诊断的选择

当一次医疗事件涉及到若干种有关情况时(例如：多处损伤、以前疾病或损伤的多种后遗症或发生在人免疫缺陷病毒[HIV]病中的多种情况)，应把那种明显比其他情况更严重而且需求更多资源的情况记录为“主要情况”，把其他的记录为“其他情况”。（二）主要情况选择规则2、多种情况主要诊断的41

当多种情况记录于某一个被称为“多种...”的类目，而没有一种情况更突出时，选择对“多种...”类目的编码应为主要编码,而对所列出的逐个情况可加用附加编码。

例：HIV病毒引起分枝杆菌感染、和卡波西肉瘤选择：HIV造成的分类于他处的多发性疾病——主要编码分枝杆菌感染脑病卡波西肉瘤C46.9M9140/3——附加编码

当多种情况记录于某一个被称为42（二）主要情况选择规则

3、伴有合并症的主要情况选择ICD提供了某些类目，它们以一个编码表现两种情况或一种情况与一种相关的继发过程。如果记录的是恰当的信息，这样的合并类目应当作为主要情况。

（二）主要情况选择规则3、伴有合并症的主要情43例:肾衰竭高血压性肾病选择：高血压性肾病伴有肾衰竭作为“主要情况”编码(I12.0)。例:肠梗阻左侧腹股沟疝选择：单侧或未特指的腹股沟疝，伴有梗阻，不伴有坏疽作为“主要情况”(K40.3)。例:肾衰竭例:肠梗阻44例:主要情况:非胰岛素依赖型糖尿病其他情况:高血压类风湿性关节炎白内障专科:普通内科把非胰岛素依赖型糖尿病不伴有并发症作为“主要情况”编码(E11.9)。注意：此例不要把白内障与糖尿病联系起来，因为它们并不都是记录在"主要情况"之下。例:主要情况:非胰岛素依赖型糖尿病45

例:主要情况:白内障，胰岛素依赖型糖尿病其他情况:高血压专科:眼科分别把胰岛素依赖型糖尿病伴有眼科并发症

(E10.3†)和糖尿病性白内障(H28.0*)作为"主要情况"编码。例:主要情况:白内障，胰岛素依赖型糖尿病46（二）主要情况选择规则

4、急、慢性主要情况选择慢性病急性发作有合并编码，选择合并编码为主要诊断，如没有合并编码，索引中对急慢性情况有分别编码，选择急性编码为主要诊断例：慢性阑尾炎急性发作选择：急性阑尾炎例：慢性梗阻性支气管炎急性加重选择：慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）（二）主要情况选择规则4、急、慢性主要情况选择47

由负责医疗的医务人员指出要编码的“主要情况”常常应被接受下来。然而，某些情况或获得的其他信息可能表明医务人员未遵循正确的操作，若不能从医务人员处获得解释，则要重新选择“主要情况”

五、主要情况记录不准确，重选的规则

由负责医疗的医务人员指出48

当一种次要的或长期存在的情况或伴随的问题被记录为“主要情况”，而一种更重要的、与给予的治疗或病人治疗的专科有关情况被记录为“其他情况”时，重新选择后者为“主要情况”。

1、其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断被纪录为其他诊断当一种次要的或长49

例1:主要情况:急性鼻窦炎其他情况:宫颈内膜癌高血压病人住院三周操作:全子宫切除术专科:妇科

重新选择宫颈内膜癌作为“主要情况”并编码到C53.0。例1:主要情况:急性鼻窦炎50

例2:主要情况:类风湿性关节炎其他情况:糖尿病绞窄性股疝全身性动脉硬化病人住院两周操作:疝修复术专科:外科

重新选择绞窄性股疝作为“主要情况”并编码到K41.3。例2:主要情况:类风湿性关节炎51

例3:主要情况:充血性心力衰竭其他情况:由于住院期间从床上跌下造成股骨颈骨折病人住院四周操作:骨折内固定专科:普通内科住一周，然后转到矫形外科进行骨折治疗重新选择股骨颈骨折作为“主要情况”并编码到S72.0。例3:主要情况:充血性心力衰竭52

2、主要诊断栏中列有几个诊断名称如果几种不能编码在一起的情况被记录为“主要情况”,而记录中的其他细节指出其中之一为病人接受治疗的主要情况，则选择那种情况作为“主要情况”。否则选择首先提到的情况为“主要情况”。

2、主要诊断53

例:主要情况:白内障葡萄球菌性脑膜炎缺血性心脏病其他情况:-

病人住院五周专科:神经科

选择葡萄球菌性脑膜炎作为“主要情况”并编码到G00.3。例:主要情况:白内障54

例:主要情况:二尖瓣狭窄急性支气管炎类风湿性关节炎其他情况:-

专科:普通内科没有关于治疗的资料

选择首先提到的二尖瓣狭窄作为“主要情况”并编码到I05.0。例:主要情况:二尖瓣狭窄55

例:主要情况:胎膜早破臀先露贫血其他情况:-

操作:顺产

选择首先提到的胎膜早破作为“主要情况”并编码到O42.9。例:主要情况:胎膜早破56

3、记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状

如果一种症状、体征（通常分类到第十八章）或可分类到第二十一章的问题被记录为“主要情况”，而这又明显是一种记录于他处的诊断情况所表现的体征、症状或问题，并且治疗也是为该诊断进行，则重新选择这种诊断情况作为“主要情况”。

3、记录为主57

例:主要情况:血尿其他情况:腿静脉曲张膀胱后壁乳头状瘤治疗:透热法切除乳头状瘤专科:泌尿科

重新选择膀胱后壁乳头状瘤作为“主要情况"并编码到D41.4。例:主要情况:血尿58例:主要情况:昏迷其他情况:缺血性心脏病耳硬化症糖尿病，胰岛素依赖型

专科:内分泌科治疗:确定胰岛素的正确剂量重新选择胰岛素依赖型糖尿病作为“主要情况”并编码到E10.0。提供的信息表明昏迷是由于糖尿病所引起而且可以考虑用昏迷修饰这个编码。例:主要情况:昏迷59解剖部位及表明疾病性质的形容词一般·某些具有社会问题的人员寻求建议心肌病滑膜病其他情况:-其他情况:-巴宾斯基综合征 水俣病心脏搏动异常R00（无任何病因）例：冠状动脉粥样硬化性心脏病脑梗死后遗症（I69.支气管哮喘绞窄性股疝“主要情况”编码(E11.疾病主导词多数由医学术语和临床表现担任，多数专科:内分泌科例：慢性梗阻性支气管炎急性加重例:主要情况:腹痛其他情况:急性阑尾炎操作:阑尾切除术

重新选择急性阑尾炎作为“主要情况”并编码到K35.9。解剖部位及表明疾病性质的形容词一般例:主要情况:腹60

4、诊断的特异性

当记录为“主要情况”的诊断用一般性术语描述一种情况，而记录于他处的一个术语提供了关于这种情况在部位或性质上更为准确的信息，则重新选择后面的术语作为“主要情况”。

4、诊断的特61例:主要情况:脑血管意外其他情况:糖尿病高血压脑出血

重新选择脑出血作为“主要情况”并编码到I61.9。例:主要情况:脑血管意外62例:主要情况:难产其他情况:脑积水胎儿胎儿窘迫操作:剖宫产术

重新选择由于胎儿的其他异常引起的梗阻性分娩作为"主要情况"并编码到O66.3。例:主要情况:难产63例:主要情况:先天性心脏病其他情况:室间隔缺损

重新选择室间隔缺损作为“主要情况”并编码到Q21.0。例:主要情况:先天性心脏病64

5．当一种症状或体征被记录为“主要情况”,同时指出它可能是由于一种情况或另一种情况所引起,则选择这种症状或体征作为“主要情况”。当有两种或多种情况被记录为“主要情况”时，则选择首先记录的情况。

5．当一种症状65例:主要情况:由于压力和紧张或急性鼻窦炎引起的头痛其他情况:-选择头痛作为"主要情况"并编码到R51。例:主要情况:由于感染或食物中毒引起的胃肠炎其他情况:-选择传染性胃肠炎作为“主要情况”并编码到A09。例:主要情况:由于压力和紧张或急性鼻窦炎引例:66例:主要情况:急性胆囊炎或急性胰腺炎其他情况:-

选择急性胆囊炎作为“主要情况”并编码到

K81.0。例:主要情况:急性胆囊炎或急性胰腺炎67疾病诊断书写的注意事项（1）如果在一次医疗事件结束时还没有建立确定的诊断，那么应当记录对需要医疗或调查的那种情况所能最大程度获得的具有特异性的信息。当考虑到某一诊断但又未确立时，应当按陈述的症状、异常所见或问题去做诊断，而不要限定一种诊断为"可能的"、"怀疑的"或"可疑的"

。心脏搏动异常R00（无任何病因）

I47-49（特指的原因）疾病诊断书写的注意事项（1）如果在一次医疗事件结束时还没有建68解剖部位及表明疾病性质的形容词一般不做主导词，但也有例外低出生体重 先天性高弓腭膝内翻 马蹄形肾解剖部位及表明疾病性质的形容词一般低出生体重 先天性高弓腭69支气管哮喘专科:神经科其他情况:糖尿病例:主要情况:二尖瓣狭窄为了将情况分类到最具有特异性的ICD类目中，临床医生给出的每种诊断性陈述都应尽可能地富有信息。实在不能，编码人员依据主要情况选择原则修正。分枝杆菌感染选择葡萄球菌性脑膜炎作为“主要情况”并编（二）主要情况选择规则疾病主导词多数由医学术语和临床表现担任，多数到K41.脑出血举例：为妊娠诱发高血压给予的产前医疗例：高血压动脉硬化性心脏病损伤，指明损伤类型，以损伤类型为主导词；开放性损伤，以“伤口”为主导词；没有指明任何类型，以“损伤”为主导词胫骨骨折骨折背部枪伤伤口眼损伤损伤

支气管哮喘损伤，指明损伤类型，以损伤类型为主导词；开放性胫骨70二．编码基本规则

单一编码和多数编码

慢性疾病急性发作

怀疑诊断

晚期效应（后遗症）二．编码基本规则单一编码和多数编码慢性疾病急性发作71三、主要情况和其他情况主要情况：即主要诊断。指在医疗事件结束时所诊断的、造成病人需要治疗或调查的主要原因（住院原因）。

如果这样的情况不止一种，那么就要选择使用资源最大的那一种情况。如果未做出诊断，那么主要症状、异常所见或问题应被选为主要情况。（一）概念三、主要情况和其他情况主要情况：即主要诊断。指在医疗事件结束72

例:主要情况:胎膜早破臀先露贫血其他情况:-

操作:顺产

选择首先提到的胎膜早破作为“主要情况”并编码到O42.9。例:主要情况:胎膜早破73例:主要情况:脑血管意外其他情况:糖尿病高血压脑出血

重新选择脑出血作为“主要情况”并编码到I61.9。例:主要情况:脑血管意外74例:主要情况:先天性心脏病其他情况:室间隔缺损

重新选择室间隔缺损作为“主要情况”并编码到Q21.0。例:主要情况:先天性心脏病75一．操作程序

阅读病例，从医生诊断中确定主导词以主导词为查询入口，在第三卷中查找编码

回第一卷核对编码一．操作程序阅读病例，从医生诊断中确定主导词以主导词为76最低限度应该分析的部分：

首页、出院摘要、手术报告、病理组织学报告(一)阅读病例，从医生完整诊断中确定主导词

其他部分：

微生物检验报告、X线等相关检查报告、病程记录、既往住院情况目的：获取特异性的信息，保证编码的准确1、病案分析最低限度应该分析的部分：(一)阅读病例，从医生完整诊断中确定77

为了将情况分类到最具有特异性的ICD类目中，临床医生给出的每种诊断性陈述都应尽可能地富有信息。(一)阅读病例，从医生完整诊断中确定主导词

2、医生诊断为了将情况分类到最具有特异性的ICD类目中，临床78

对于疾病诊断的描写，尽可能反映：病因、部位、临床表现、病理。举例：膀胱三角区的移行细胞癌急性阑尾炎伴有穿孔手掌三度烘烧伤对于疾病诊断的描写，尽可能反映：病因、部位、临79

由外因引起的情况，要充分描述造成情况的性质和环境。举例：为妊娠诱发高血压给予的产前医疗由于按照处方服用抗组织胺药的变应性反应引起的复视在家中跌倒后造成的股骨颈骨折由外因引起的情况，要充分描述造成情况的性质和80

对后遗症的治疗，应充分描述后遗症并陈述它的起因，同时还应清楚表明原疾病已不存在。举例：鼻中隔弯曲—在童年时的鼻骨折由于陈旧性结核引起的输卵管闭塞所致的不育症由于陈旧性髋关节骨折引起的髋关节骨关节炎对后遗症的治疗，应充分描述后遗症并陈述它的起81

后遗症是指疾病本身已不存在，但残存着某些对身体产生影响的症状和体征。后遗症的情况大致有两种：①医生诊断特指为后遗症或陈旧性、静止性、非活动性疾病。如：非活动性肺结核；②某些疾病情况在发病一年后的残留表现。如脑血栓后偏瘫后遗症是指疾病本身已不存在，但残存着某些对身82三、主要情况和其他情况高血压选择葡萄球菌性脑膜炎作为“主要情况”并编（2）医疗事件或与保健机构接触的事件不只限于对现存疾病或损伤的治疗或调查。肝功能检查异常 肝功能检查不正常其他情况:高血压I47-49（特指的原因）如果几种不能编码在一起的情况被记录为“主要情况”,而记录中的其他细节指出其中之一为病人接受治疗的主要情况，则选择那种情况作为“主要情况”。如果未做出诊断，那么主要症状、异常所见或问题应被选为主要情况。（二）主要情况选择规则·避孕处理，产前及产后医疗Z30-39疾病诊断书写的注意事项先天性无子宫 先天性子宫缺失1)）——选择性附加编码例:主要情况:白内障心律不齐疾病主导词多数由医学术语和临床表现担任，多数引起的复视二级及二级以下的医院可编码3个疾病诊断和1个手术操作名称——被除外Z03.3†)和糖尿病性白内障(H28.选择葡萄球菌性脑膜炎作为“主要情况”并编其他情况:-肿瘤的形态学编码疾病诊断书写的注意事项与一次医疗事件有关的“主要情况”和“其他情况”其他情况:─因为它们指示了两种不同的途径。重新选择急性阑尾炎作为“主要情况”并（1）笼统诊断慢性中耳炎H66.9（卷三199）

—变应性H65.4—分泌性H65.3—化脓性H66.3

——单纯H66.3——胆脂瘤H71——骨疽型H74.8临床上常见的不规范书写三、主要情况和其他情况心律不齐（1）笼统诊断临床上常见的不规83（2）不按手术所见及病理诊断书写食管腺癌C15.9M8140/3

上段C15.3，中段C15.4，下段C15.5

膀胱恶性肿瘤C67.9M8000/3

病理诊断为移行细胞癌M8120/3

疾病编码操作规则与指导学生课件84（3）损伤、中毒的外因不写或不详细交通肇事只写车祸，没有写清伤者是行人、司机还是车内人员，受伤时在做什么活动、受伤地点、何种车辆肇事等。中毒药物、地点、原因不详

（3）损伤、中毒的外因不写或不详细85疾病诊断书写的注意事项（1）如果在一次医疗事件结束时还没有建立确定的诊断，那么应当记录对需要医疗或调查的那种情况所能最大程度获得的具有特异性的信息。当考虑到某一诊断但又未确立时，应当按陈述的症状、异常所见或问题去做诊断，而不要限定一种诊断为"可能的"、"怀疑的"或"可疑的"

。心脏搏动异常R00（无任何病因）

I47-49（特指的原因）疾病诊断书写的注意事项（1）如果在一次医疗事件结束时还没有建86

（2）医疗事件或与保健机构接触的事件不只限于对现存疾病或损伤的治疗或调查。事件还可以发生在当某人现时并无疾病，但需要或接受有限的医疗或服务时，临床医生要记录有关情况的细节。（2）医疗事件或与保健机构接触的事件不只限于对现存疾87

·对以前治疗情况的监护 Z08·免疫接种·避孕处理，产前及产后医疗Z30-39·由于个人或家族史使某人处于危险之中的人员监护·健康人员体检，例如:为医疗保险或职业的理由·寻求与健康有关的建议·某些具有社会问题的人员寻求建议·代表第三方的咨询·对以前治疗情况的监护 Z0888疾病主导词多数由医学术语和临床表现担任，多数在完整诊断尾部前列腺肥大 肠穿孔干酪样脑膜炎 萎缩性胃炎3、主导词的选择规律——第1个索引（教材P91）疾病主导词多数由医学术语和临床表现担任，多数前列腺肥大 89

主导词应从疾病的完整诊断中确定，同时伴有的其他临床表现只做为补充急性阑尾炎伴有腹膜脓肿高凝血酶原血症引起凝血因子缺乏主导词应从疾病的完整诊断中确定，同时急性阑尾炎伴90解剖部位及表明疾病性质的形容词一般不做主导词，但也有例外低出生体重 先天性高弓腭膝内翻 马蹄形肾解剖部位及表明疾病性质的形容词一般低出生体重 先天性高弓腭91以人名或地名命名的疾病，往往可以直接查到巴宾斯基综合征

水俣病沙门氏菌病

克山病以人名或地名命名的疾病，往往可以巴宾斯基综合征 92不是以人名或地名命名的综合征，可以以“综合征”为主导词进行查找肺脑综合征

呼吸睡眠暂停综合征

不是以人名或地名命名的综合征，可以以“综合征”肺脑综合征 93以“病”为结尾的诊断名称，首先应按全称来查找，若查不到，可以以“病”为主导词查找全瓣膜病

角化病心肌病

滑膜病以“病”为结尾的诊断名称，首先应按全称来查找，全瓣膜病94选择首先提到的胎膜早破作为“主要情况”提供的信息表明昏迷是由于糖尿病所引起而且可以考虑用昏迷修饰这个编码。（二）主要情况选择规则疾病主导词多数由医学术语和临床表现担任，多数其他情况:-晚期效应（后遗症）急性阑尾炎伴有穿孔否则选择首先提到的情况为“主要情况”。例1:主要情况:急性鼻窦炎臀先露高血压专科:普通内科身体系统局部感染的病原体对于疾病诊断的描写，尽可能反映：病因、部位、临床表现、病理。他处的病毒性疾病引起的肺炎(J17.当使用上述方法仍查不到编码时，需要结合医学知识采用合理的方法进行变通，用变通后的主导词继续查找，但得到的编码是否正确需回到第一卷认真核对后再做决定。先天性无子宫 先天性子宫缺失肝功能检查异常 肝功能检查不正常选择首先提到的胎膜早破作为“主要情况”当使用上述方法仍查不到95寄生虫病可能被描述成“感染”或“侵染”这两个主导词都可以查找，以“侵染”为主导词查找更直接、简便鞭虫感染 感染侵染－鞭虫B79 －鞭虫B79寄生虫病可能被描述成“感染”或“侵染”这两个鞭虫感染 感染96妊娠、分娩和产褥期的并发症，分别以“妊娠”、“分娩”和“产褥期”为主导词查找比较容易得到相应的编码妊娠（P686-695）妊娠高血压分娩（P229-239）产程延长产褥期（P124-128）产后感染

妊娠、分娩和产褥期的并发症，分别以“妊娠”、妊娠（P686-97损伤，指明损伤类型，以损伤类型为主导词；开放性损伤，以“伤口”为主导词；没有指明任何类型，以“损伤”为主导词胫骨骨折骨折背部枪伤伤口眼损伤损伤

损伤，指明损伤类型，以损伤类型为主导词；开放性胫骨骨折98疾病和损伤性质——第1个索引(二)以主导词为查询入口，在第三卷中查找编码

损伤的外部原因——第2个索引药物和化学制剂中毒——第3个索引1、选择适当索引2、仔细追随交叉对照参见“见”和“另见”的用法疾病和损伤性质——第1个索引(二)以主导词为查询入口，在第三99(三)回第一卷核对编码

1、完整编码，核对包括、不包括注释2、不完整编码，补充完整昏迷，糖尿病性——E10-14._(三)回第一卷核对编码1、完整编码，核对包括、不包括注释2、100二．编码基本规则

单一编码和多数编码

慢性疾病急性发作

怀疑诊断

晚期效应（后遗症）二．编码基本规则单一编码和多数编码慢性疾病急性发作101(一)

单一编码和多数编码

疾病统计——单一编码

医院住院病人疾病分类报表单病种管理报表其他目的——多数编码

清楚表明病人的疾病情况编码数量与医院等级、任务和要求有关。三级医院至少要采用5个疾病诊断和3个手术操作名称，除非病人没有存在那么复杂的疾病情况。二级及二级以下的医院可编码3个疾病诊断和1个手术操作名称

疾病统计——单一编码102(二)慢性疾病急性发作

原则上按急性编码：慢性阑尾炎急性发作没有特异性治疗方法的，按慢性疾病编码

慢性肾炎急性发作索引中有特别说明的按说明编码慢性阻塞性肺病急性加重J44.1原则上按急性编码：慢性阑尾炎急性发作103(三)怀疑诊断

只有一个怀疑诊断，假定为实际情况编码可疑急性胆囊炎？急性胆囊炎（K81.0）

在可能的情况下，特别是计算机程序中，要做一个怀疑标识，这样在处理资料时可以准确提取或剔除这些资料某个症状或体征后一（多）个怀疑诊断，只编码症状，怀疑诊断视情况是否编码厌食肝炎？精神性？厌食（）

若编码肝炎或精神性厌食，要做怀疑标识只有一个怀疑诊断，假定为实际情况编码104

经调查后能够被除外的可疑诊断，可编码在类目Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察和评价）。为调查可疑宫颈恶性肿瘤而住院

——被除外

Z03.1被除外的心肌梗死Z03.4经调查后能够被除外的可疑诊断，105(四)晚期效应（后遗症）

不是所有疾病都可以有晚期效应，主要类目有：B90-B94传染病和寄生虫病的后遗症E64.-营养不良和其他营养缺乏的后遗症E68营养过度后遗症G09中枢神经系统炎性疾病后遗症I69.-脑血管病后遗症O97由于直接产科原因后遗症的死亡（死因编码）T90-T98损伤、中毒和外因的其他后果的后遗症Y85-Y89外因的后遗症导致的疾病和死亡（外因编码）不是所有疾病都可以有晚期效应，主要类目有：B90-B94106

后遗症类目用来指出不复存在的情况是当前正在治疗或调查的问题的原因——优先编码后遗症的表现，“...后遗症”做选择性附加编码。例:陈旧性脑梗死所致的言语困难言语困难（R47.0）——优先编码脑梗死后遗症（I69.3）——选择性附加编码例:由于十年前机动车辆事故所致的陈旧性髋关节骨折引起的髋关节骨关节炎其他创伤后髋关节骨关节炎（M16.5）——优先编码股骨骨折后遗症（T93.1)）——选择性附加编码机动车辆事故后遗症（Y85.0）——选择性附加编码后遗症类目用来指107

后遗症的表现没有指出，又不能进一步获得说明，诊断描述为：“...的晚期效应”或“...后遗症”时，“...后遗症”作为主要编码例:脊髓灰质炎的晚期效应

脊髓灰质炎的后遗症（B91）——主要编码后遗症的表现108三、主要情况和其他情况主要情况：即主要诊断。指在医疗事件结束时所诊断的、造成病人需要治疗或调查的主要原因（住院原因）。

如果这样的情况不止一种，那么就要选择使用资源最大的那一种情况。如果未做出诊断，那么主要症状、异常所见或问题应被选为主要情况。（一）概念三、主要情况和其他情况主要情况：即主要诊断。指在医疗事件结束109其他情况：即其他诊断。指在医疗事件期间同时存在或发生并影响到病人处理的那些问题。

只要可能，应列出在医疗事件期间所处理的其他情况或问题。与早先事件有关而与当前事件没有关系的情况不应记录。其他情况：即其他诊断。指在医疗事件期间同时存在或发生并影响到110

对于主要情况，有时会指出一个优选编码——单因分析提供选择性附加编码——多因分析附加编码可以是：损伤中毒的外部原因肿瘤的形态学编码身体系统局部感染的病原体

………………（二）编码对于主要情况，有时附加编码可以是：损伤中毒的111

如果适用的话，对主要情况既要使用剑号编码，又要使用星号编码。因为它们指示了两种不同的途径。例1:主要情况:麻疹肺炎其他情况:─

编码到麻疹并发肺炎(B05.2†)以及分类于他处的病毒性疾病引起的肺炎(J17.1*)。如果适用的话，对主要情况既要112四、主要情况和其他情况编码准则（一）总则

与一次医疗事件有关的“主要情况”和“其他情况”应由负责医疗的医务人员加以记录，而且通常可以直接了当地编码，对明显不一致或不正确地记录了主要情况的记录应尽可能退回加以澄清，实在不能，编码人员依据主要情况选择原则修正。四、主要情况和其他情况编码准则（一）总则113（二）主要情况选择规则

1、复杂诊断主要情况选择病因诊断能包括临床表现——选择病因诊断例：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病（二）主要情况选择规则1、复杂诊断主要情况选114（二）主要情况选择规则临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，但非终末情况——选择临床表现例：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死选择：急性膈面正后壁心肌梗死例：老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病选择：老年性慢性支气管炎急性感染

（二）主要情况选择规则临床症状不是病因的常规表现，而是某种严115（二）主要情况选择规则

2、多种情况主要诊断的选择

当一次医疗事件涉及到若干种有关情况时(例如：多处损伤、以前疾病或损伤的多种后遗症或发生在人免疫缺陷病毒[HIV]病中的多种情况)，应把那种明显比其他情况更严重而且需求更多资源的情况记录为“主要情况”，把其他的记录为“其他情况”。（二）主要情况选择规则2、多种情况主要诊断的116

当多种情况记录于某一个被称为“多种...”的类目，而没有一种情况更突出时，选择对“多种...”类目的编码应为主要编码,而对所列出的逐个情况可加用附加编码。

例：HIV病毒引起分枝杆菌感染、和卡波西肉瘤选择：HIV造成的分类于他处的多发性疾病——主要编码分枝杆菌感染脑病卡波西肉瘤C46.9M9140/3——附加编码

当多种情况记录于某一个被称为117（二）主要情况选择规则

3、伴有合并症的主要情况选择ICD提供了某些类目，它们以一个编码表现两种情况或一种情况与一种相关的继发过程。如果记录的是恰当的信息，这样的合并类目应当作为主要情况。

（二）主要情况选择规则3、伴有合并症的主要情118例:肾衰竭高血压性肾病选择：高血压性肾病伴有肾衰竭作为“主要情况”编码(I12.0)。例:肠梗阻左侧腹股沟疝选择：单侧或未特指的腹股沟疝，伴有梗阻，不伴有坏疽作为“主要情况”(K40.3)。例:肾衰竭例:肠梗阻119例:主要情况:非胰岛素依赖型糖尿病其他情况:高血压类风湿性关节炎白内障专科:普通内科把非胰岛素依赖型糖尿病不伴有并发症作为“主要情况”编码(E11.9)。注意：此例不要把白内障与糖尿病联系起来，因为它们并不都是记录在"主要情况"之下。例:主要情况:非胰岛素依赖型糖尿病120

例:主要情况:白内障，胰岛素依赖型糖尿病其他情况:高血压专科:眼科分别把胰岛素依赖型糖尿病伴有眼科并发症

(E10.3†)和糖尿病性白内障(H28.0*)作为"主要情况"编码。例:主要情况:白内障，胰岛素依赖型糖尿病121（二）主要情况选择规则

4、急、慢性主要情况选择慢性病急性发作有合并编码，选择合并编码为主要诊断，如没有合并编码，索引中对急慢性情况有分别编码，选择急性编码为主要诊断例：慢性阑尾炎急性发作选择：急性阑尾炎例：慢性梗阻性支气管炎急性加重选择：慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）（二）主要情况选择规则4、急、慢性主要情况选择122

由负责医疗的医务人员指出要编码的“主要情况”常常应被接受下来。然而，某些情况或获得的其他信息可能表明医务人员未遵循正确的操作，若不能从医务人员处获得解释，则要重新选择“主要情况”

五、主要情况记录不准确，重选的规则

由负责医疗的医务人员指出123

当一种次要的或长期存在的情况或伴随的问题被记录为“主要情况”，而一种更重要的、与给予的治疗或病人治疗的专科有关情况被记录为“其他情况”时，重新选择后者为“主要情况”。

1、其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断被纪录为其他诊断当一种次要的或长124

例1:主要情况:急性鼻窦炎其他情况:宫颈内膜癌高血压病人住院三周操作:全子宫切除术专科:妇科

重新选择宫颈内膜癌作为“主要情况”并编码到C53.0。例1:主要情况:急性鼻窦炎125

例2:主要情况:类风湿性关节炎其他情况:糖尿病绞窄性股疝全身性动脉硬化病人住院两周操作:疝修复术专科:外科

重新选择绞窄性股疝作为“主要情况”并编码到K41.3。例2:主要情况:类风湿性关节炎126

例3:主要情况:充血性心力衰竭其他情况:由于住院期间从床上跌下造成股骨颈骨折病人住院四周操作:骨折内固定专科:普通内科住一周，然后转到矫形外科进行骨折治疗重新选择股骨颈骨折作为“主要情况”并编码到S72.0。例3:主要情况:充血性心力衰竭127

2、主要诊断栏中列有几个诊断名称如果几种不能编码在一起的情况被记录为“主要情况”,而记录中的其他细节指出其中之一为病人接受治疗的主要情况，则选择那种情况作为“主要情况”。否则选择首先提到的情况为“主要情况”。

2、主要诊断128

例:主要情况:白内障