产科麻醉围术期液体管理

产科麻醉围术期液体管理第一页，共六十四页，2022年，8月28日产科病人循环生理特点1麻醉对产科病人的循环影响2产科麻醉围术期液体管理3第二页，共六十四页，2022年，8月28日G10w妊娠末期血液成分构成血浆增加40%~60%，RBC增加10%~15%---稀释性贫血状态凝血因子、Fbg明显增多--血液高凝状态血容量回归分娩后的48h增加最大逐渐增加妊娠期心血管系统和血液系统改变G10wG20~30w妊娠末期开始增加增加最大逐渐增加心输出量第三页，共六十四页，2022年，8月28日每次子宫收缩，可增加CO

20%~30%CO在产后最初阶段达峰值，可超出产前值80%~100%临产后CO变化更大第四页，共六十四页，2022年，8月28日孕酮和子宫增大产生的机械性压迫心排量增加泌尿系统妊娠期泌尿系统改变BUN、Cre、UA的清除率均升高肾血流增加75%、GFR增加50%肾小管对Na+的重吸收：过滤Na+负荷显著增加；仰卧位时可使Na+排泄下降60％液体及容积的平衡涉及有关激素如抗利尿激素、醛固酮的上升及血浆蛋白的下降第五页，共六十四页，2022年，8月28日产科病人循环生理特点1麻醉对产科病人的循环影响2产科麻醉围术期液体管理3第六页，共六十四页，2022年，8月28日产科麻醉的生理改变术前禁饮禁食→脱水、低血糖、低血压仰卧位低血压综合症→膨大的子宫压迫下腔静脉、腹主动脉、髂动脉→回心血量骤减→CO↓→BP↓椎管内麻醉--交感神经阻滞→外周血管扩张→BP↓↓全身麻醉—外周血管扩张→BP↓↓术中失血失液→循环血量减少→BP↓胎儿取出→腹腔压力骤减→大量血液聚集于腹腔→回心血量骤减→BP↓↓子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏→心脏负荷加重第七页，共六十四页，2022年，8月28日母体-胎盘-胎儿单位第八页，共六十四页，2022年，8月28日Mom意识障碍恶心呕吐呼吸暂停心跳停止缺氧酸中毒神经学损伤Baby胎儿循环依赖母体循环！！第九页，共六十四页，2022年，8月28日产科病人循环生理特点1麻醉对产科病人的循环影响2产科麻醉围术期液体管理3第十页，共六十四页，2022年，8月28日麻醉后低血压平均动脉压比麻醉前基础值降低≥30%或收缩压绝对值<90mmHg第十一页，共六十四页，2022年，8月28日改变体位血管活性药物容量治疗左侧卧位、头低脚高位、头高脚高位麻黄碱、去氧肾上腺素、甲氧明等▲晶体液▲胶体液产妇低血压的预防和治疗第十二页，共六十四页，2022年，8月28日左侧卧位，左倾20°～25°

作用有限，因人而异

是防治剖宫产手术中低血压的重要手段改变体位第十三页，共六十四页，2022年，8月28日α-激动效应→全身血管阻力↑→BP↑β-激动效应→心输出量和心率↑易通过胎盘，并通过β-激动效应刺激胎儿代谢，可能会造成胎儿PH值下降，出现代谢性酸中毒麻黄碱血管活性药物第十四页，共六十四页，2022年，8月28日

α1-激动效应→全身血管阻力↑→BP↑迷走神经反射性兴奋→HR↓高浓度甲氧明具有阻断β受体作用去氧肾上腺素预防割宫产低血压的发生安全、有效，同时可降低产妇恶心、呕吐的发生率，且不会引起

胎儿酸血症去氧肾上腺素、甲氧明血管活性药物第十五页，共六十四页，2022年，8月28日血管活性药可以减轻产妇低血压，但对胎儿不利

--减少子宫血流量

--导致胎儿酸中毒

--导致胎儿缺氧母亲与胎儿安全兼顾，在剖宫产中应用血管活性药进行产妇低血压的防治并不是最佳治疗方案美国ASA推荐用容量治疗替代血管活性药物第十六页，共六十四页，2022年，8月28日麻醉容量治疗的目标提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环维持适当的血浆胶体渗透压防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿第十七页，共六十四页，2022年，8月28日产科麻醉容量治疗主要目标：维持足够的组织灌注！！！维持正常血容量及血液动力学稳定

改善微循环防止/减缓血液高凝，预防血栓风险术中大失血后循环的缓冲作用第十八页，共六十四页，2022年，8月28日产科麻醉常用扩容液晶体液胶体液第十九页，共六十四页，2022年，8月28日分子量1nm第二十页，共六十四页，2022年，8月28日等张晶体液部分扩充血管内和血管外间隙第二十一页，共六十四页，2022年，8月28日等张胶体液主要扩充血管内间隙第二十二页，共六十四页，2022年，8月28日细胞外间隙扩容剂

可以平衡电解质成分具有缓冲效能

快速排除体外

维持尿量价格低廉优点缺点晶体液

血浆扩容作用有限降低血浆胶体渗透压

组织水肿的风险

第二十三页，共六十四页，2022年，8月28日血管内间隙扩容剂等容量扩充血容量血管内停留时间长

快速复苏

维持血浆胶体渗透压组织水肿轻优点缺点胶体液半衰期不同

电解质含量不同

影响凝血系统功能

组织内堆积对肾脏功能的副作用过敏反应的风险价格贵第二十四页，共六十四页，2022年，8月28日病例分析第二十五页，共六十四页，2022年，8月28日孕妇，孕1产0孕39+周，65kg，平素体健，拟行剖宫产术此孕妇术中如何进行液体管理？病例1第二十六页，共六十四页，2022年，8月28日矛盾？！妊娠末期血容量增加组织水肿?血液高凝保守输液血栓风险？积极扩容第二十七页，共六十四页，2022年，8月28日1996-2010年全国孕产妇主要死因别死亡率及变化趋势第二十八页，共六十四页，2022年，8月28日剖宫产术中补液补液原理：以维持循环稳定为目标监测指标：血压、心率、尿量、皮温色泽、精神状态补液量：1000~1500ml预防血栓！！晶体液过量可使用利尿剂快速排出体外第二十九页，共六十四页，2022年，8月28日剖宫产术后补液问题术后补液依据个体术中失血量、羊水量、尿量、术中补液量及术后丢失量（短暂禁食禁饮、排汗）等来判断预防术后盆腔以及下肢的深静脉血栓形成含抗生素液体的使用控制液体速度不会造成水肿和心衰留置导尿管24h警惕胶体液的过敏反应第三十页，共六十四页，2022年，8月28日孕妇,39岁,身高147cm，体重120kg，因停经34+2周,全身浮肿，心慌气短一天以重度妊高征合并心衰入院，手术前禁食3h查体：HR130bpm,RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO290%，血压因无合适袖带未测量。强迫半卧位胸片提示：双肺水肿，双侧胸腔积液病例2第三十一页，共六十四页，2022年，8月28日心脏彩超结果第三十二页，共六十四页，2022年，8月28日麻醉选择？/危险因素？强迫半卧位肥胖饱胃重度子痫前期左心衰全身麻醉第三十三页，共六十四页，2022年，8月28日积极扩容保守输液？！PIH患者液体治疗的争议第三十四页，共六十四页，2022年，8月28日先兆子痫患者比较正常患者少（500-600ml）血容量下降血液浓缩重要器官灌注不足，缺血、缺氧白蛋白外渗组织液增多妊娠期高血压的病理生理第三十五页，共六十四页，2022年，8月28日加强容量治疗与心衰

本质上并不矛盾!!只有维持充足有效的循环血容量，才能保证足够的心排血量麻醉后血管充分扩张，如不进行有效地扩容，可能会出现严重的循环抑制胎儿娩出时，腹压急剧下降，外周血管反射性扩张，可能会出现循环进一步抑制在补充血容量的同时应合理使用血管活性药第三十六页，共六十四页，2022年，8月28日困难气道应急设备预防反流误吸措施血管活性药物备用直接动脉测压：BP210/118mmHg右颈内静脉穿刺，建立可靠静脉通道麻醉诱导前处理第三十七页，共六十四页，2022年，8月28日麻醉处理吸入诱导麻醉机预充后，8%七氟醚（8L/min）瑞芬太尼：首剂1μg/kg，维持0.2μg/kg·min罗库溴铵0.6mg/kg气管插管麻醉维持七氟醚0.8~1MAC瑞芬太尼：维持0.2μg/kg·min第三十八页，共六十四页，2022年，8月28日麻醉诱导后→BP逐渐下降加快补液（胶体液）持续输注多巴胺5ug/kg.min出胎前嘱术者缓慢吸出羊水，加快补液同时增大多巴胺输注速度出胎后腹部沙袋加压，减慢补液速度及多巴胺输注速度，予以强心、利尿等治疗麻醉处理第三十九页，共六十四页，2022年，8月28日出胎后麻醉维持咪达唑仑3mg+舒芬太尼30μg瑞芬太尼0.15μg/kg·min丙泊酚6mg/kg·h术中BP105-149/60-87mmHg，HR107-130bpm；出血200ml，尿量500ml；补液胶体液1000ml，勃脉力500ml术毕带气管导管送返MICU麻醉处理

新生儿Apgar评分：1min4分行气管插管送新生儿科第四十页，共六十四页，2022年，8月28日产科出血第四十一页，共六十四页，2022年，8月28日1996-2010年全国孕产妇死亡率变化趋势第四十二页，共六十四页，2022年，8月28日1996-2010年全国孕产妇死亡率变化趋势第四十三页，共六十四页，2022年，8月28日孕产妇主要疾病死亡率(1/10万)和顺位第四十四页，共六十四页，2022年，8月28日产科出血

仍是我国孕产妇死亡第一位死因！——且90%为可避免死亡！第四十五页，共六十四页，2022年，8月28日剖宫产术出血量及平均产后出血量高于阴道分娩者产科急症：失血性休克妊娠病人能够耐受的失血量最多达到血容量

的15%而不出现症状和生命体征的改变当失血量超过1500ml时血流动力学改变开始出现第四十六页，共六十四页，2022年，8月28日血容量丢失有效循环血量减少细胞代谢紊乱和功能不足组织灌注不足多器官功能障碍综合征MODS失血性休克第四十七页，共六十四页，2022年，8月28日未控制出血的失血性休克病人死亡原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停第四十八页，共六十四页，2022年，8月28日产科出血性休克早期诊断低灌注临床表现神智改变皮肤湿冷SBP<90mmHg或脉压差<20mmHg尿量＜0.5ml/（kg·h）心率＞100bpmCVP＜5mmHg或PAWP<8mmHg第四十九页，共六十四页，2022年，8月28日一般监测

1皮温与色泽2心率、血压3尿量4精神状态

血流动力学

1ABP

2CVP和PAWP3CO和SV

全身灌注指标DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2局部组织灌注胃黏膜内pH值（PHi）与PgCO2氧代谢监测循环监测指标监测

第五十页，共六十四页，2022年，8月28日产科出血急症处理推荐物品大孔径静脉导管液体加热器备血温毯快速静脉输液和输血的设备，包括（但不仅限于）

手压式输液袋、手动充气式压力袋和自动输液装置ASA产科麻醉指南，2007第五十一页，共六十四页，2022年，8月28日处理关键点充分液体复苏实验室检查循环指标监测第五十二页，共六十四页，2022年，8月28日液体复苏的最初目标：维持血压高于正常下限以保证充足的组织灌注关注点电解质平衡稀释性凝血功能障碍DIC第五十三页，共六十四页，2022年，8月28日产科出血输血输血目的：增加血液携氧能力输血指征：Hb7.0~8.0g/LKarpati等报道：对于产科病人，因产后出血和低血容量性休克而入ICU病房的病人中，约有50%发生心肌缺血出现心肌缺血的危险因素包括：Hb≤6.0g/L、SBP≤88mmHg、DBP≤50mmHg、HR＞115bpm第五十四页，共六十四页，2022年，8月28日大量失血和输血定义：输注＞10单位的PRBC大量失血时应注意补充凝血因子推荐：血小板低于50×109/L应该给予血小板；

INR或APTT延长应给予FFP，Fbg＜

80mg/dl应给予冷沉淀第五十五页，共六十四页，2022年，8月28日推荐：

在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容

量休克病人，可选择使用血管活性药物低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力药血管活性药物第五十六页，共六十四页，2022年，8月28日肠粘膜屏障功能的保护推荐：保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素易位，是低血容量休克治疗和研究工作重要内容！

失血性休克时胃肠道黏膜低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重胃肠黏膜屏障功能迅速减弱，内毒素易位机会增加

肠道是应激的中心器官，肠黏膜的缺血再灌注损伤是休克与创伤病理生理发展的不利因素第五十七页，共六十四页，2022年，8月28日推荐：严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常严重低血容量休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍低体温(<