2022年医学专题-屈光不正矫治

屈光不正(bùzhènɡ)矫治Correctionofrefraction

厦门大学附属(fùshǔ)厦门眼科中心

黎新第一页，共五十九页。屈光不正(bùzhènɡ)概念

在眼调节(tiáojié)放松的状态下，无穷远处物体所成的像正好聚焦在视网膜上，则称为“正视”，若没有准确聚焦在视网膜上，即称为“屈光不正”。

第二页，共五十九页。屈光不正(bùzhènɡ)（ametropia）近视(jìnshì)

(myopia)远视(hyperopia)散光（astigmatism）第三页，共五十九页。★：在调节放松状态下，平行光线经眼球(yǎnqiú)屈光系统整合后聚焦在视网膜前称为近视

近视第四页，共五十九页。按屈光成份分类：A、屈光性近视

B、轴性近视按近视度数分类：A、轻度(qīnɡdù)近视：<-3.00DB、中度近视：≥-3.00DC、高度近视：〉-6.00D

超高度近视（重度近视）＞-10.00D

近视(jìnshì)分类

(classificationofmyopia)

第五页，共五十九页。★:当调节放松时平行光线经过(jīngguò)屈光系统后聚焦在视网膜后称为远视分类：轻度：〈+3.00D

中度(zhōnɡdù)：+3.00D-+5.00D

高度：≥+5.00D

远视第六页，共五十九页。：眼球(yǎnqiú)在不同子午线上屈光力不同，形成两条焦线和最小弥散斑的屈光状态为散光分类(fēnlèi)：规则散光(sǎnguāng)：最大屈光力与最小屈光力主子午线相互垂直不规则散光：最大屈光力与最小屈光力主子午线不相互垂直散光第七页，共五十九页。单纯近视(jìnshì)散光：一条主子午线聚焦在视网膜上，另一聚在网膜前单纯远视散光：一条主子午线聚焦在视网膜上，另一聚在网膜后复合近视散光：两条相垂直的主子午线均聚焦网膜前，但前后位置不同复合远视散光：两条相垂直的主子午线均聚焦网膜后，但前后位置不同混合性散光：：一条子午线聚焦在视网膜前，另一聚在网膜后根据两条主子午线聚焦与视网膜的位置(wèizhi)关系：散光第八页，共五十九页。双眼屈光度数不等通常矫正困难，如屈光参差的远视者，低度数眼或正视眼清晰聚焦，而其度数较高眼则为模糊像，很容易成为(chéngwéi)弱视。矫治：角膜接触镜手术屈光参差第九页，共五十九页。老视

Presbyopia:

随着年龄增长，晶状体逐渐硬化，弹性减弱，睫状肌的功能逐渐减低，从而引起眼的调节功能逐渐下降。大约在40～45岁开始(kāishǐ)，出现阅读等近距离工作困难，这种由于年龄增长所致的生理性调节减弱称为老视（presbyopia）。第十页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心11老视临床表现

近距离工作困难(kùnnɑn)，需将目标物放得远一些才看得清楚，这种现象随着年龄增长逐渐加重。为了看清目标需要增加调节力，常产生因睫状肌过度收缩和相应得集合过度所致得眼疲劳症状。第十一页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心12老视治疗用凸透镜矫正。一般正视眼在45岁左右(zuǒyòu)约需+1.00D附加凸透镜片，50岁左右约需＋2.00D，60岁以上约需+3.00D。手术治疗及激光治疗第十二页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心13老视与远视(yuǎnshì)的区别老视远视不同点和年龄相关得生理性调节力下降，导致近距离工作困难屈光不正，由于眼球的屈光力过小，或眼轴过短所致一般都在40岁左右出现

往往出生后就存在

远视力正常，近视力下降

看远不清楚，看近更不清楚

需要视近矫正

需要远屈光矫正，高度远视时还需要视近矫正

相同点两者都需要凸透镜（正镜片矫正）

第十三页，共五十九页。老视Presbyopia:

矫正：凸透镜，双光镜，多焦渐进(jiànjìn)镜，CK手术第十四页，共五十九页。屈光不正(bùzhènɡ)矫治

一、框架镜(glasses)二、角膜(jiǎomó)接触镜(contactlens)：软性，硬性（RGP）三、屈光手术(surgery)第十五页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心16框架(kuànɡjià)眼镜原理用光学玻璃或树脂制成的镜片装在框架中矫正屈光不正主要优点方便、可随时戴上或摘下，度数可以更换(gēnhuàn)，可制成渐变或多焦镜片用于老视，可将三棱镜联合于球镜或球柱镜主要缺点顶点距离（镜片与角膜间的距离）影响矫正，放大或缩小率较大，不宜矫正屈光参差。高度凸透镜由于棱镜效应，有环状暗点第十六页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心17框架(kuànɡjià)眼镜

近视(jìnshì)凹透镜矫正远视凸透镜矫正第十七页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心18角膜(jiǎomó)接触镜(contactlens)：

软性传统型、定期更换型、抛弃(pāoqì)型硬性（RGP,OK镜）第十八页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心19角膜(jiǎomó)接触镜的优点自然面容安全视力：更大的视野不变形所有注视方向都能保持(bǎochí)光学矫正矫治特殊眼病：屈光参差单眼无晶体眼圆锥角膜第十九页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心20角膜(jiǎomó)接触镜的缺点巨乳头(rǔtóu)性结膜炎干眼结膜炎，角膜炎新生血管长入角膜第二十页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心21

晚上配戴，主要适合中低度数，通过压迫角膜使角膜弯曲度降低来矫正近视(jìnshì)。缺点：终生配戴，易引起角膜损伤。

“OK”镜

第二十一页，共五十九页。屈光手术(shǒushù)简介

第二十二页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心23分类1、角膜(jiǎomó)屈光手术：激光、非激光类

2、不涉及角膜的屈光性手术；第二十三页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心24激光(jīguāng)角膜屈光手术

1、PRK（准分子激光(jīguāng)角膜切削术）2、LASIK（准分子激光原位角膜磨镶术）3、LASEK（乙醇浸泡法准分子激光上皮下角膜磨镶术）4、epi-LASIK（微型角膜上皮刀准分子激光上皮下角膜磨镶术）第二十四页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心25国际领先的专业(zhuānyè)设备Technolas217z100第二十五页，共五十九页。非激光角膜(jiǎomó)屈光手术

放射状角膜(jiǎomó)切开术（RK）角膜基质环植入术（ICRS）第二十六页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心27不涉及(shèjí)角膜的屈光性手术

眼内屈光手术(shǒushù)：a、透明晶体摘除(IOL)b、有晶体眼IOL

巩膜手术：后巩膜加固术第二十七页，共五十九页。PRK(1983)优点(yōudiǎn)：缺点：刺激(cìjī)大恢复慢haze简便(jiǎnbiàn)第二十八页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心29LASIK(1990)优点(yōudiǎn)：刺激小恢复快主要并发症:

干眼症屈光回退

夜间视力下降第二十九页，共五十九页。LASIK手术(shǒushù)演示第三十页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心31LASEK(1999)（20%乙醇(yǐchún)浸泡30秒）优点：成像质量好适合近视度数高而角膜薄的患者缺点：

技术难度大（完整有活力的角膜上皮瓣）少量(shǎoliàng)刺激少数人haze第三十一页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心32

LASIK、LASEK术后刺激症状(zhèngzhuàng)比较

第三十二页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心33Haze第三十三页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心34飞秒激光

热点(rèdiǎn)与趋势第三十四页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心35特点

波长1053,1045,1043nm不等的红外线激光(jīguāng)，脉冲持续期间极短，约几个飞秒，激光(jīguāng)斑3—12um，精确度达到1um，可穿透透明组织，对邻近组织没有热损伤和冲击波损伤。第三十五页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心36飞秒激光在LASIK术中的应用(yìngyòng)原理

飞秒激光采用光爆破（Photodisruption）原理在分子结构层面产生组织切削(qiēxiāo)作用。第三十六页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心371998年第一台，2000年首例。ＡＭＯIntralaseＦＳ２００2年通过ＦＤＡ认证

超过２００万例临床应用(yìngyòng)发展到第五代（１５０ｋｈｚ）制瓣时间小于１０秒。2005.8引入中国第三十七页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心38IntralaseFSvisumax第三十八页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心39FEMTOLDV飞秒仪(Ziemer公司(ɡōnɡsī))第三十九页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心40优点制做角膜瓣的预测性更好：其制瓣厚度(hòudù)不受术前角膜曲率、角膜厚度(hòudù)的影响；瓣的厚度更均匀，且不易发生瓣游离、不规则瓣、“纽扣瓣”、偏中心瓣等并发症。第四十页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心41第四十一页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心42全飞秒激光(jīguāng)手术演示第四十二页，共五十九页。

角膜(jiǎomó)屈光手术适应证

(1)排除眼部疾病，眼压和泪膜等正常者可行手术。

(2)年龄：不宜过小。一般(yībān)要求年龄在18周岁以上。

(3)视力和屈光力状态：一般认为屈光力矫治范围：近视-1.00D～-12.00D，远视+1.00D～+6.00D，散光6.00D以下，且近两年屈光力稳定（每年变化在0.50D以内）。

第四十三页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心44角膜(jiǎomó)屈光手术适应证(4)角膜:角膜曲率在39.00D～48.00D。角膜厚度一般大于460μm。对于LASIK术式，角膜瓣下残余基质床厚度要求达到280um以上。对于PRK、LASEK、Epi-LASIK术式，术后角膜总厚度保留360um以上，即角膜上皮下基质层厚度约为300um。

(5)瞳孔直径包括测量暗室及一般照明下的数值(shùzí)。瞳孔直径过大的患者（暗光下7mm以上）应慎行或不行手术。

第四十四页，共五十九页。角膜(jiǎomó)屈光手术禁忌证：

（1）严重糖尿病患者，免疫功能抑制患者，全身应用化疗制剂的患者因可能使伤口愈合能力下降，慎行手术。患有活动期全身结缔组织疾病的人，例如系统性红斑狼疮、风湿性关节炎不宜行PRK手术。

（2）口服激素的患者可暂缓手术。激素可通过对角膜细胞的作用改变细胞外基质的合成，影响(yǐngxiǎng)粘附结构的排列，延缓张力的恢复，影响(yǐngxiǎng)角膜伤口的愈合。

第四十五页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心46角膜(jiǎomó)屈光手术禁忌证：（3）妊娠(rènshēn)及哺乳期时体内激素的分泌可能会改变患者的屈光不正度数。某些药物（镇静剂、止痛药物及某些眼药水）可能会通过母体传给婴儿。因此，妊娠(rènshēn)期及哺乳期妇女应暂时不考虑行PRK手术。

有许多因素会干扰其手术矫治效果，手术前了解患者对手术的期望值十分重要。对手术效果期望值过高者应谨慎手术。第四十六页，共五十九页。透明(tòumíng)晶体摘除术不涉及角膜(jiǎomó)的屈光性手术1708年，Herman提出摘除(zhāichú)晶体矫正近视。

1894年，Fakala首先报道了采用摘出透明晶体的方法矫正高度近视。存在问题：①合并视网膜脱离的发生率太高（囊内摘除）②黄斑囊样水肿③现代囊外及超乳，手术刺激，皮质残留，囊腔下上皮增生，后囊混浊④晶体摘除术后，晶体对玻璃体机械支掌固定作用消失，加上高度近视常存在玻璃体液化、浓缩、后脱离及周边视网膜变性等改变；更易产生术后并发症

第四十七页，共五十九页。90年代初发展起来以SRKⅡ公式计算。SRK正值植入相应屈光度凸透镜片，近距离工作者加1—2D。SRK负值者，植入平光镜片。据报道近来有凹透镜晶体。优点(yōudiǎn)：增加了眼前段的稳固性，扩大了手术指征。缺点：要有特殊规格高质量的晶体镜片，同时要精确定眼轴测定及角膜曲率测定。不涉及(shèjí)角膜的屈光性手术透明晶体(jīngtǐ)摘除联合后房型人工晶体(jīngtǐ)植入术第四十八页，共五十九页。1953年，Strampelli最早施行1959年，Barraguer报道了239例，但术后术后慢性虹睫炎、前房出血、角膜营养不良等并发症难以处理，放弃推广。1989年，Fechner和Worst设计了Fechner-Worst双凹近视人工晶体，植入前房（房角固定、虹膜支撑）两种，84眼无明显并发症发生。优点：有晶体的内植入前房型人工晶体，操作难度小，手术效果稳定，术后具有调节功能缺点：对虹膜、晶体、角膜产生了一定(yīdìng)的影响，有待进一步观察不涉及角膜(jiǎomó)的屈光性手术有晶体(jīngtǐ)眼前﹑后房型

人工晶体植入术、植入凹型人工晶体第四十九页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心50眼内屈光手术(shǒushù)主要缺点(quēdiǎn)

反复切开角膜进入前房操作可损伤角膜内皮。透明晶状体长期接触人工晶体有可能形成白内障。第五十页，共五十九页。2006－3－26王骞厦门眼科(yǎnkē)中心51虹膜(hóngmó)夹袢松脱第五十一页，共五十九页。材料来源：①自体阔筋膜及跟腱；②同种异体材料：巩膜、阔筋膜、跟腱、硬脑膜；③异种巩膜：1958年王映芬等应用猪巩膜移植于家兔眼上，取得成功，未发生明显的排斥反应；④合成材料：多种聚合物，凝胶海棉，硅胶条等。常见的并发症：葡萄膜炎、眼球运动受限、弃物移位、液化(yèhuà)、溶解等。不足：矫治效果有限，欠稳定，可预测性差。不涉及(shèjí)角膜的屈光性手术后巩膜(gǒngmó)加固术第五十二页，共五十九页。1、透明晶体摘除，植入Iol早、中期均获得良好的视力，但一旦发生并发症，可造成永久性视力损害。

2、前房凹透镜植入，无论怎样仍存在诸多并发症，多数学者主张慎重开展。后巩膜加固术：由Bordey等提出，经Curlin、Thompson、Vesteror等改进。被认为是针对高度近视，尤其是进行性近视的有效方法。用胶原或其他加固物对巩膜葡萄肿区域，巩膜变薄的部分进行加固。阻止后巩膜葡萄肿的进展，从而(cóngér)达到稳定视力及近视度数，预防和防止并发症的发生和发展的目的。不涉及(shèjí)角膜的屈光性手术总结(zǒngjié)：第五十三页，共五十九页。矫正屈光不正方法的原理(yuánlǐ)和主要优缺点

方法原理主要优点主要缺点1.框架眼镜

用光学玻璃或树脂制成的镜片装在框架中矫正屈光不正方便、可随时戴上或摘下，度数可以更换，可制成渐变或多焦镜片用于老视，可将三棱镜联合于球镜或球柱镜顶点距离（镜片与角膜间的距离）影响矫正，放大或缩小率较大，不宜矫正屈光参差。高度凸透镜由于棱镜效应，有环状暗点第五十四页，共五十九页。矫正屈光不正(bùzhènɡ)方法的原理和主要优缺点方法原理主要优点主要缺点2.接触镜用有微孔的高分子化合物制成镜片放在角膜表面矫正顶点距离=0，放大率低，可用于屈光参差。硬片可矫正散光，并对角膜塑型角膜前表面和镜片间有泪液镜可矫正部分不规则散光护理要求严格，不适用于儿童或老人。孔隙可吸附异性蛋白造成过敏性结膜炎（巨乳头性）时有细菌、真菌、阿米巴性角膜炎并发症的报告。第五十五页，共五十九页。矫正屈光不正方法(fāngfǎ)的原理和主要优缺点方法原理主要优点主要缺点3.准分子激光氟氩混合气体在高压电场中形成准分子，将其激光产生193nm的紫外光，