广医大内科学讲座：感染性休克的相关临床问题

感染性休克的相关临床问题广州军区武汉总医院EICU赵智刚病例1患者48岁女性，既往体健。主诉：“腰痛1月”，在门诊CT提示左肾盂结石（1.3X1.1cm），于2012年6月3日住院行手术碎石。常规入院行术前准备（血常规、尿常规、肝肾功、凝血功能、尿培养、胸片、输尿管造影）给予常规抗感染（头孢地嗪）术前检查结果血常规、肝肾功、凝血功能、胸片、心电图均正常，尿常规及尿培养阳性腹部平片结石定位左肾盂，输尿管造影顺利手术给予患者按照药敏行抗感染治疗后于6月07日行全麻下“输尿管软镜左肾碎石术”13时30分至14时50分麻醉顺利，在左侧输尿管置入软镜，在肾下盂可见大小1.3x0.7cm结石，激光击碎后置5F双J管，安返病房。病情变化晚间19：05患者突然出现畏寒、发热，最高40.1度，血压进行性下降，最低至75/45mmHg，心率120次/分，手指末梢血氧89%（鼻导管吸氧4L/min），呼吸频率28次/分，双肺呼吸音粗，闻及罗音。值班医生给予快速液体补液及加强抗感染（哌拉西林/他唑巴坦）、多巴胺静脉滴注同时给予感染内科、心内科会诊，留取病原学抽取（血培养）急查血常规、肝肾功、凝血功能、血气分析、胸片紧急处理晚间患者神智清楚，但平均动脉压波动在55-65之间，术后无小便，且患者呼吸急促，手指血氧饱和度波动在92%左右。第二日（6月8日）07：30请EICU会诊，立即给予转入重症监护室入监护室查体查体：神智谵妄，呼吸急促，30次/分，心率133次/分，血压在多巴胺及间羟胺维持102/65mmHg，手指末梢血氧89%（鼻导管吸氧5L/min），双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及罗音，颜面部散在出血点，胃肠减压可见咖啡样物质。仍处于无尿。生化急查血气、凝血功能、胸片肺部/腹部CT出血倾向明显（皮肤粘膜出血、消化道出血、尿管引流出血）病情总结全身炎症反应综合征（SIRS）/感染性休克---畏寒发热体温>38度、心率>90次/分、白细胞小于4X109/L、呼吸频率大于20次/分，低血压，无尿，高度怀疑左侧尿路结石术后感染DIC---血小板<100X109/L，多发性出血倾向（皮肤粘膜出血），出凝血时间均延长10秒以上（2001ISTH》5分）MODS---1996SOFA16分诊断：1、感染性休克2、多器官功能障碍3、DICICU治疗气管插管，有创呼吸机支持深静脉置管，CRRT（无肝素治疗）亚胺培南/西司他丁1.0g1次/6小时丙种球蛋白10g1次/日液体复苏（加用白蛋白20g1次/6小时）新鲜冰冻血浆、补充血小板、冷沉淀甲强龙80mg静滴2次/日普通肝素1.25万IU/24小时维持去甲肾联合多巴酚丁胺治疗第3天（6月10日行血浆置换）CRRT联合血浆置换胸腹部B超、心脏彩超、胸片体温心率曲线蓝色曲线为体温曲线，红色曲线为心率曲线皮肤粘膜溃疡渗血病情演变循环系统（心率血压）逐渐趋于平稳，NE撤除体温逐渐改善出凝血时间趋于正常血小板持续在30X109/L以内，最低至1.4X109/L呼吸机给氧浓度及PEEP需求进行性增加至纯氧支持及18cm水柱，ARDS严重消化道出血稍稳定，但皮肤粘膜出血明显，支气管镜见肺泡出血严重瞳孔于治疗第5天下午14:00突然放大固定（6月13日）头部、胸部CT结局家属拒绝手术治疗，于6月13日要求放弃治疗，要求转院。跟踪随访，患者转运途中死亡。病例2患者邹XX，男，61岁，ID：31284075车祸致多发伤，昏迷史不详，逆行性遗忘，被送至当地医院就诊，示右腕骨折，左髌骨骨折，行右前臂及左下肢石膏固定等处理并住院治疗，治疗期间患者腹痛加重并出现非喷射性呕吐胃内容物一次，随后转至我院急诊科。入急诊时患者神清，全腹压痛，急诊立即予止血、促进骨愈合等处理，因当时无急诊剖腹探查手术指征，遂“腹部闭合性损伤”收入EICU。体温37.3℃，脉搏98次/min，呼吸24次/min，血压151/90mmHg，神志清楚，急性痛苦面容，右侧眼眶青紫肿胀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射存在，下唇内侧可见长约1.5cm缝合伤口，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率98次/min，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及明显心脏病理性杂音，腹膨隆，腹肌稍紧张，全腹压痛，肠鸣音弱，右前臂及左下肢石膏固定稳妥，肢体末梢循环可初步诊断：多发伤11胸腹部闭合性损伤

2肠破裂待排

3胸腔积液

4567腹腔积液

蛛网膜下腔出血

右眼眶骨折

右腕、左髌骨骨折石膏固定术后

11月06日09时许患者腹痛症状进一步加重，腹部按压出现明显反跳痛，请普外紧急会诊急行“剖腹探查术”。术中探查发现小肠肠管扩张，肠管水肿严重，肠间隙间见大量脓腋及食物残渣，下腹部及髂窝可见大量脓苔附着，探查小肠距回盲部约50cm和100cm处可见各有一穿孔，直径分别约为1.5cm和2cm，孔周粘膜已外翻。左下腹乙状结肠肠管水肿严重，浆膜面见明显挫伤。随后行小肠破裂修补术。术后于双侧盆腔各置腹腔引流管一根。逐层关腹并减张缝合后转至急诊重症监护室。转至监护室后因术中探查发现患者腹腔感染严重，大量炎症介质及内毒素释放入血极易导致脓毒血症引起多器官功能衰竭，从而使得死亡率增高，治疗上给予强化广谱抗感染治疗、无肝素血液净化予以减轻全身炎症反应，充分补液、控制血糖及血压、能量支持、维持体内酸碱及水电解质平衡等对症支持治疗。严重全身感染与感染性休克早期识别感染性休克的必要性如何识别及诊断感染性休克感染性休克如何治疗诊治中的几个注意事项PathogenesisofSevereSepsisInfectionMicrobialProducts(exotoxin/endotoxin)CellularResponsesOxidasesPlateletActivationKininsComplementCoagulopathy/DICVascular/OrganSystemInjuryMulti-OrganFailureDeathEndothelial

damageEndothelialdamageCoagulation

ActivationCytokinesTNF,IL-1,IL-6MODS的发病机制

微循环障碍、缺血再灌注损伤炎症细胞激活和炎症介质的异常释放肠道屏障功能破坏和细菌/毒素移位凝血功能紊乱二次打击或双相预激学说MODS是全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）进行性加重的结果。TheSepsisContinuumAclinicalresponsearisingfromanonspecificinsult,with2ofthefollowing:T>38oCor<36oCHR>90beats/minRR>20/minWBC>12,000/mm3

or<4,000/mm3or>10%bandsSIRS=systemicinflammatoryresponsesyndrome

SIRSwithapresumedorconfirmedinfectiousprocess

Chest1992;101:1644.SepsisSIRSSevereSepsisSepticShock

Sepsiswithorganfailure

RefractoryhypotensionDiagnosis导致休克的病因、一定程度的血压下降、组织灌注不良及组织缺氧的表现、器官功能的改变Septicshock：①有明确感染灶②有全身炎症反应③收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经积极液体复苏（20-40ml/kg）后血压没有反应，或需血管活性药维持；④伴有器官组织的低灌注，如尿量小于30ml/H，或有急性意识障碍；⑤血培养可能有致病微生物生长血压下降的主要原因----体循环阻力下降（阻力血管的扩张）感染性休克如何治疗做什么事？？输液输什么？输多少？怎么输？抗生素什么时候用？选什么？【证据评估/建议分级】

2012年2月6日，在美国Houston危重症年会上对2004、2008指南予以了再次更新(UptateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelines.PrePhilDellinger.).其主要制定前提如下：26个国际学术组织（原先是16个），65名国际专家，与任何企业基金无关；更新文献收索至2011年。对不能完全一致的内容，开发和采用正式的解决程序。

2004指南2008指南2012年指南证据质量Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤA、B、C、DA——RCT；B——降级RCT，加级的观察性研究；C——完成良好的观察性研究；D——病例总结或专家意见。建议力度A、B、C、D、E1（strong）、2（weak）两级建议Strong(Grade1),Recommend,表示选择是肯定的，尽管价值不同多数患者应采用。Weak(Grade2):Suggest,表示选择不甚肯定，采用与否取决于各患者状况和价值，依据：证据的质量，某干预的益处-风险-费用权衡。treatmentBUNDLESepsis初始复苏（InitialResuscitationbundle）：确认严重的sepsis和感染性休克即启动，3h内完成：测量血乳酸，应用抗生素前获得血培养标本，尽量提前广谱抗生素给药时间，在低血压和/或乳酸＞4mmol/L时，至少输注30ml/kg晶体溶液（或相当的胶体液）。感染性休克（Septicshockbundle）:对感染休克在6h内启动和完成。即低血压对初始复苏无反应者，应用缩血管药物维持MAP≥65mmHg,在容量复苏后仍然持续动脉低血压（感染性休克），和/或初始血乳酸＞4mmol/L：达到CVP≥8mmHg,SCVO2≥70%。treatment【InitialResuscitation】(初始复苏)

1.推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏（即开始EGDTCVP8-12mmHgMAP65-90mmHg尿量≥0.5ml/kg•hScvO2≥70%），Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度≥4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。2.提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade2C），即强调乳酸清除率的重要性。3.提议6h复苏时，若ScvO2

＜70%(或ScvO2＜65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（Grade2C）建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为＜48h的近期放置）（Grade1C）.提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G实验监测（2B）；GM实验和甘露聚糖抗体检测（2C）。感染诊断抗生素治疗&选择

抗生素治疗建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h之内（1B），严重Sepsis无休克者确认后1h内（1C）。提议未发现感染证据时，PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）。抗生素选择应包括1或1个以上所有可能病原菌有活性、有所足够浓度穿透到假定感染部位的药物（1B）经验性抗生素选择要综合考虑：药物耐受性潜在疾病临床症状体征社区和医院的病原菌敏感性

推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B)

推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。

液体治疗1.建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1A）；2．建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）；3.建议不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羟乙基淀粉酶（1B）。4.建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液≥1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液（Grade1B）。5.建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（△PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标（Grade1C）。如何输注

留置针18G 100（ml/min）16G 210（ml/min）14G 345（ml/min）单腔的Arrow16G2900ml/小时双腔的Arrow主腔是14G流速5000ml/小时，侧腔18G流速1500ml/小时。所以不难得出，在速度上外周静脉一点也不逊色于中心静脉。缩血管药物的应用&正性肌力药【缩血管药物的应用】建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B）。提议可增加血管加压素，与NE同时或后续替代（2A）。提议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以