大四-外科创伤2015课间

创伤

trauma温州医科大学附属第二医院

陈大庆教学大纲一、目的与要求（一）熟悉创伤的概念、分类和病理生理。（二）熟悉创伤的检查诊断方法和处理原则。（三）学会浅部伤口的清创术。（四）了解战伤救治的原则和现场的急救方法，了解火器伤和暴震（冲击）伤的特点和处理原则。二、教学内容（一）详细讲解创伤概念和分类，创伤病理生理，创伤的诊断。（二）重点讲解创伤的急救处理，急救程序和进一步救治。（三）一般介绍批量伤员的救治、闭合性创伤的治疗，战伤救治的原则。开放性创口的处理。康复治疗。三、自学内容（一）火器伤和暴震（冲击）伤的特点和处理原则（二）战伤现场的急救方法。2创伤相关因素-天灾-地震3创伤相关因素-天灾-海啸创伤相关因素----人祸记忆犹新的2001年911事件双子北塔顶层“世界之窗”餐厅的一名音响师5创伤相关因素-火灾/爆炸创伤相关因素----车祸7创伤相关因素----暴力8创伤相关因素----意外9第一节创伤概论10创伤流行病学1、创伤的发病率高:创伤发生率有增无减，并且呈不断增高的趋势2、创伤的死亡率高:许多疾病都得到了控制，但创伤仍是美国45周岁以下人群死亡的首要原因，创伤已占全球死亡率的7％3、创伤的救治现状不容乐观:创伤救治观念陈旧;急救网络不健全;第一目击者多无救治能力;创伤评估标准不统一;抢救程序不规范等11创伤(trauma)定义机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍12创伤的分类（按致伤原因）烧伤冷伤挤压伤刃器伤冲击伤火器伤毒剂伤核反射伤复合伤

如：电击伤伴挫伤上述多种因素共同所致13创伤的分类（按受伤部位、组织器官）在同一致伤因素打击下人体同时或相继有

两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤颅脑伤颌面伤颈部伤胸背伤腹腰伤骨盆伤脊柱脊髓伤四肢伤多发伤141、闭和性创伤

(closedinjury)：如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位、闭合骨折和闭合内脏伤等2、开放性创伤(openinjury)：如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等创伤的分类（按伤后皮肤是否完整）15开放性损伤贯通伤（速度和能量极高的投射物、人体伤道、有入口和出口）盲管伤（速度和能量不太高的投射物、人体伤道、只有入口）切线伤（与人体表面形成切线、出入口连在一起、浅槽性伤道）反跳伤（速度和能量已耗尽、无伤道、表浅伤，入口和出口在同一点上）16贯通伤1718盲管伤创伤的分类（按伤情轻重）（1）重伤、中等伤、轻伤（2）各专科常有各自的指标评分（3）创伤评分：相对量化的分类方法，以分值来反映伤情的轻重，在国内外已广泛使用。常用的有院前指数PHI、创伤指数TI、简明损伤定级AIS和损伤严重度评分ISS等19擦伤2002年1月，布什由于吞下一块脆饼干导致短暂的心率放缓而昏倒。头撞到地板上，造成左颧擦伤，下唇也有一处挫伤20摄于附二医急诊挫伤21撕脱伤22裂伤摄于附二医急诊23烫伤和烧伤2425冻伤核放射伤急性放射性皮肤损伤26颅脑伤27颌面伤28颈部伤安徽砀山2001年出土的清代女尸颈部剑伤横、纵两条呈T字状的致命伤痕29胸部伤30腹部伤31四肢伤32图片仅供参考，与实际病例无关创伤的病理生理1、致伤因素作用下，人体产生相应的防御性反应（包括局部反应和全身反应）2、作用：是人体全身动员以维持机体自身内环境的稳定、纠正创伤后全身损害以及避免局部伤情恶化，转为创伤修复的过程33致伤因素防御局部全身反应341、局部的病理变化过程，除了创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，主要是创伤性炎症、细胞增生和组织修复过程。2、初期主要表现为局部炎症反应，红肿渗出，疼痛。创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，对后期的组织修复有利。3、局部反应轻重与致伤因素种类、作用时间、组织损害程度和性质、污染轻重和是否异物存留等有关一、局部反应35二、全身反应1、伤后的全身性反应则是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激效应，为维持自身稳定所需要2、涉及神经内分泌系统和物质能量代谢、凝血系统、免疫系统、炎症介质和细胞因子等（非常复杂的病理生理过程）3、为一种非特异性应激反应36炎症反应简要模式图血管反应血管通透性改变渗出增加炎性细胞浸润白细胞、吞噬细胞活跃产生抗体清除有害物质细胞变性坏死、局部微循环障碍、缺血缺氧、病原微生物侵入局部反应全身反应非特异性应激反应神经内分泌系统反应下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴交感神经-肾上腺髓质轴肾素-血管紧张素-醛固酮激活糖、蛋白质、脂肪代谢反应代谢反应特点1、高分解代谢，治疗中自始至终要保持正氮平衡2、蛋白质的每日需要2035g蛋白质，严重创伤可高达12Og，尿氮排出量显著增加，机体处于负氮平衡，不利人体的康复，需要摄入更多的蛋白质3、血糖上升，与儿茶酚胺类物质的调节有关，适度的血糖升高是必要的，过度的高血糖反应需要干预4、脂肪的每日可消耗25O500g，脂肪储备是碳水化合物与蛋白质的总储能两者总和的6倍，是一种最经济的供能来源因此增加脂肪性物质的补给，是减少糖、蛋白质消耗的重要手段38三.组织修复和创伤愈合1、组织修复在创伤中具有非常重要的意义，其基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代缺损组织。现代外科已能用异体的组织（皮肤、骨等）或人造材料辅助修复某些创伤，但自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础。39三.组织修复和创伤愈合2、理想的修复是完全由原来性质的细胞来修复，恢复原来的结构和功能（完全修复-常难以做到）3、但是人体各种组织细胞固有的再生增殖能力不同，因此组织损伤不能由原来性质的细胞修复，而是由其他性质的细胞（常是成纤维细胞）增生来替代（纤维组织---疤痕愈合），有利于内环境的稳定（不完全修复）40组织修复的基本过程a.局部炎症反应阶段b.细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段c.组织塑形阶段41a）局部炎症反应⑴时间：伤后立即开始，通常持续3-5天⑵主要改变：血液凝固，炎细胞渗出，纤维蛋白沉着⑶意义：清除致伤因子，坏死组织，为组织修复奠定基础42b）细胞增殖分化和肉芽组织生成⑴时间：局部炎症开始后，持续时间较长⑵主要变化：一部分基底细胞向缺损区移行，内皮细胞、成纤维细胞增生，新生毛细血管形成—构成肉芽组织充填组织裂隙，原来的凝血块和坏死组织移除⑶意义：填补修复缺损组织43c）组织塑形阶段⑴时间：伤后3-5天开始⑵主要变化：新生组织在数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能需要---改构和重建1）胶原纤维交联增加、强度增加2）多余胶原纤维被胶原蛋白酶降解3）过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少等44一期愈合(healingbyfirstintention)1．创缘整齐，组织破坏少2．经缝合，创缘对合，炎症反应轻

3．表皮再生，肉芽组织少

4．愈合后少量疤痕形成创伤愈合类型45创伤愈合类型二期愈合(healingbysecondintention)1．创口大，创缘不整，组织破坏多2．伤口收缩，炎症反应重3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大46影响创伤愈合的因素1、凡有抑制创伤性炎症、破坏或抑制细胞增生和基质沉积的因素，都将阻碍创伤修复使伤口不能及时愈合2、局部：最常见因素是感染、异物存留或失活组织过多3、全身：主要是营养不良、使用激素、免疫功能低下及全身性严重并发症47创伤并发症1.感染：脓毒症2.休克：失血性休克，晚期感染性休克3.脂肪栓塞综合症：多见长骨骨折4.应激性溃疡：消化道出血5.凝血功能障碍：创伤性凝血病6.器官功能障碍：容易发生MODS48第二节创伤的诊断和治疗49创伤病例1、女性、48岁，因“车祸伤至全身多处疼痛2小时”来我院急诊。2、2小时前机动车撞击伤，全身疼痛，以头部、髋部、腰背部明显。3、当时无神志不清，无呕吐，无呼吸困难，无抽搐，无大小便失禁，无胸腹部疼痛4、外院CT示：骨盆骨折（右骶骨压缩骨折、耻骨支骨折）5、考虑病情危重，转至我院急诊。

时间2015.08.0321:16创伤病例接诊后我们做什么？1、生命体征：BP75/36mmhg、P114次/分、R22次/分2、查体：神志淡漠，脸色苍白，全身多处擦伤，未见活动性出血，贫血貌明显，双瞳孔直径约3mm，对光灵敏，颈软，两肺呼吸音粗，胸廓挤压征阳性，腹软，无明显压痛、反跳痛，腹壁未及瘀斑，四肢查体不配合，未见明显畸形，双巴氏征（-）。3、既往体健，否认高血压、糖尿病病史，否认手术输血史，否认药物、食物过敏史。4、初步诊断意向：车祸多发伤骨盆骨折失血性休克创伤病例本例病人最主要问题是什么？

创伤性休克

--为什么会休克---失血----止血（生命支持首要任务）

出血--1、外出血止血、包扎简单吗？很简单问题—我们都做好了没？

2、内出血关键技术---手术广义的止血技术---DSA下的血管栓塞填塞技术、骨盆带固定创伤病例处理内出血首先需要找到出血的位置

1、FAST技术

FAST评估结果：腹部：未见肝周、脾周、肝肾隐窝、结肠旁沟、腹腔积液胸部：未见大量气胸、无大量胸腔积液

2、一系列针对性检查一、创伤的诊断（一）受伤史：病人或陪人1、受伤情况：主要是致伤原因，能提供很多诊断线索2、伤后表现及其演变过程：伤后第一主诉往往是受伤最

严重的地方。其演变过程同样重要，不管变好变坏均

要有客观指标3、伤前情况：特别是有高血压者，在判断休克时尤其要

注意；饮酒史也很重要，一会掩盖病情，二是受伤往

往较重54（二）体格检查1、全身检查：

主要是生命体征(Vitalsigns)、

神志及精神状态

2、局部伤情检查：

根据部位有重点地检查

下肋部撞击要考虑到肝脾损伤创伤的诊断553、开放性伤口检查：如有进行性出血、开放性气胸、腹部肠管脱出等,应先作紧急处理，待手术时再仔细检查

要点如下:

1.伤口大小,深度,形状2.伤口污染情况3.伤口性状.4.伤口内异物存留.创伤的诊断56（三）辅助检查：应该根据病情酌情选用，防止过滥或遗漏

1、实验室检查：

主要是血常规，血红蛋白是否下降2、穿刺和导管检查：

诊断性穿刺是一个非常有效简便的手段

（腹穿和胸穿），但要注意假阴性/假阳性3、影像学检查：X-ray、CT、MR和DSA均是有效的手段4、手术探查：

也是重要手段之一，但要掌握适应症创伤的诊断572011-8-16收治26岁孕妇，车祸碾压伤宫内死胎58（四）创伤检查的注意事项—轻重缓急1、及时处理如窒息、大出血、心搏骤停等危重情况，不能为了检查而耽误抢救2、检查步骤尽量简捷，询问病史和查体同时进行3、重视症状明显部位，同时不要忽略隐蔽损伤4、批量接收伤员时不可忽视异常安静的病人5、密切观察也是一个有效的诊断手段

6、“全身照”必要吗？创伤的诊断59创伤的处理—早期急救原则---“先救命，后功能”

颅脑外伤--脑疝：首先处理；合并腹腔内出血、休克者，则必须在抗休克同时施行开腹手术；血气胸--胸腔闭式引流；四肢骨折--外固定，待病情稳定后再行确定性手术二、创伤的治疗60

1、复苏：心跳呼吸骤停—时间就是生命！4分钟内---50%，4-6分钟--10%，超过10分钟者=0.

2、通气：呼吸道梗阻是导致创伤病人窒息死亡的重要原因，

必须引起高度重视。

保持呼吸道通畅的方法有：a.手指掏出b.抬起下颌c.环甲膜穿刺或切开d.气管插管e.气管切开术

早期的气管插管是有效的手段创伤的治疗（一）急救613、止血(hemostasia)

（1）指压止血法：

直接：用清洁的敷料盖在出血部位上，直接压迫止血。

间接：用手指压迫伤口近心端的动脉，阻断动脉血运，能有效达到快速止血的目的。

创伤的治疗（一）急救62（2）加压包扎止血：用敷料或其他洁净的毛巾、手绢、三角巾等覆盖伤口，加压包扎达到止血目的（3）填塞止血：用消毒纱布、敷料填塞在伤口内，再用加压包扎法包扎

创伤的治疗（一）急救63(4).止血带(prelumarteriol)止血：一般用在四肢伤大出血，且加压包扎无法止血时⑴类型：a.充气止血带(为佳)b.橡皮止血带⑵止血带使用注意事项：a位置：上肢---上臂中上1/3，下肢---大腿上1/3.。b时间：1小时放松一次1-2分钟且不超过4小时c皮肤保护，松紧适宜。创伤的治疗（一）急救644.包扎(bandaging)（1）包扎方法:

a.绷带包扎

b.三角巾包扎（2）包扎注意事项:

a.包扎前要观察伤口,判断出血性质,用合适方法包扎b.不敷洒任何药物c.脱出的肠管不要立即还纳d.四肢开放骨折不要立刻复位,包扎固定.e.开放性气胸,加盖不透气材料.创伤的治疗（一）急救655.固定(fixation):可以减少疼痛,防止损伤周围组织器官.并有利于防治休克和搬运后送6.搬运和后送(transportandevacuation)创伤的治疗（一）急救661.判断伤情：检伤分类，分3类（红、黄、蓝标识）2.呼吸支持：气管插管或切开3.循环支持：建立大静脉通路，抗休克4.镇静止痛和心理治疗：7.23动车事故中心理疏导5.防治感染：合理使用抗生素6.密切观察：及时发现病情变化7.支持治疗：水、电、酸碱平衡

和营养支持创伤的治疗（二）院内救治67忙而不乱—有条不紊a.把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，迅