重医大内科学教案05泌尿系统疾病-3尿路感染

PAGE授课教案课程名称内科学年级20级授课专业临床医学教师职称授课方式大课示教学时1题目章节尿路感染教材名称《内科学》作者叶任高出版社人民卫生出版社版次临床医学用书（第六版）教学目的要求掌握尿路感染的感染途径、临床表现，实验室检查、诊断与鉴别诊断及治疗原则。熟悉尿路感染的常见致病微生物，细菌的致病力，机体的防御机制及并发症了解尿路感染的病理改变。教学难点一、尿路感染的病因和发病机制二、上、下尿路感染的临床表现三、尿细菌学检查、尿常规检查四、尿路感染的并发症教学重点一、尿路感染的定义二、尿路感染的病因和发病机制三、上、下尿路感染的临床表现及无症状性菌尿的概念四、尿路感染的实验室检查五、尿路感染的诊断流程及鉴别诊断六、尿路感染的治疗原则外语要求否教学方法手段大课多媒体教学参考资料《肾脏病学》第二版、《实用内科学》第十二版教研室意见同意通过教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配一、尿路感染的定义尿路感染(urinarytractinfection,UTI简称尿感)由各种致病微生物（细菌、真菌、结核菌、衣原体、支原体等）在泌尿系统生长生长繁殖所致尿路急、慢性炎症反应，临床可分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。二、病因和发病机制（一）病原微生物：种类：以肠道细菌为最多，其中大肠埃希菌占60~80%。此外，副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、绿脓杆菌、厌氧菌、真菌、病毒、寄生虫也可引起本病。绿脓杆菌、葡萄球菌感染多见于以往有尿路器械检查史或长期留置导尿管的患者。糖尿病和免疫功能低下时常伴发尿路真菌感染。致病菌常为一种，极少数为两种以上的混合感染。衣原体、支原体、滴虫较少。（二）发病机制1、感染途径（1）上行感染：（2）血行感染：（3）淋巴管感染：（4）直接感染：2．细菌的致病力：能在尿路上皮固定、繁殖的细菌才能引起尿路感染（1）有荚膜抗原、细胞壁抗原；（2）附着于尿路上皮细胞的能力（粘付素）更强；（3）细菌表面有纤毛，粘付于尿路上皮细胞的受体上，不易被尿冲走。机体防御能力正常人的尿路对外来细菌入侵有自卫能力：（1）尿道口、外阴分布的正常菌抵制病原菌的生长；（2）经常排尿将细菌排出体外；（3）尿中有高浓度的尿素和酸性环境不利于细菌的生长；（4）尿路上皮分泌粘蛋白、膀胱表面的粘多糖构成保护层防止细菌的侵入。（5）尿路粘膜分泌IgA、IgG抵御细菌的入侵；（6）男性的前列腺液又杀菌作用。尿路的易感因素/基础疾病单纯性尿路感染：无易感因素/基础疾病复杂性尿路感染：有易感因素/基础疾病尿路有梗阻：尿路有器质性梗阻尿路畸形或功能缺陷：机体免疫功能低下：尿路器械检查尿道口及尿道内有感染性病变如前列腺炎、阴道炎、包皮炎等。尿路粘膜防御能力缺陷二、病理1、急性期：膀胱粘膜、肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下有细小脓肿，肾间质有白细胞的侵润。2、慢性肾盂肾炎时,肾外形缩小，表面凹凸不平，肾盂肾盏变形、狭窄。肾盂肾盏粘膜和肾间质纤维化、瘢痕形成。三、临床表现（一）急性肾盂肾炎：全身感染中毒症状：起病急，寒战、发热、全身不适、疲乏无力、恶心呕吐、纳差。泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状；腰痛或肾区不适。体征：体温升高，肾区压痛和叩痛，腹部上输尿管点、中输尿管点、膀胱区压痛。尿液变化：尿外观混浊，可见脓尿、血尿或白细胞管型。（二）急性膀胱炎占尿感的60%，主要表现为尿路刺激症状，一般无全身感染症状，30%有血尿，尿后尿道滴血是较为特征性症状，体检发现膀胱区压痛。（三）尿道炎：发作性尿痛、脓尿，中段尿培养阴性或有少量细菌生长。起病慢、无血尿。应与性传播疾病相鉴别。（四）无症状性菌尿为隐匿性尿感，有菌尿而无症状（五）慢性肾盂肾炎表现可不典型，有的表现为急性肾盂肾炎，有的仅有尿路症状、尿检异常或低热。肾盂肾炎病程超过半年，同时伴有下列情况之一者，可诊断为慢性肾盂肾炎：双肾大小不等，肾表面凹凸不平；静脉肾盂造影（IVP）可见肾盂肾盏变形、缩窄；肾小管功能有持续性损害。四、并发症常见于严重的急性肾盂肾炎患者，尤其是伴有糖尿病和尿路梗阻者。肾周围脓肿：肾乳头坏死：败血症肾结石和尿路梗阻：五、实验室检查血常规：尿常规：镜检白细胞增多（白细胞＞5个/HP为阳性）,可见白细胞管型,白细胞管型提示上尿路感染。肉眼或/和镜下血尿，红细胞呈均一正常形态；尿蛋白阴性或轻度蛋白尿＜2g/d.尿白细胞排泄率：艾迪斯计数白细胞＞30万/h，因存在假阳性和假阴性，不能作为独立诊断依据。尿细菌学检查：新鲜中段非离心尿革兰氏染色后油镜观察，＞1个细菌/视野（包括动或不动的），尿感诊断的阳性率为90%，＞5个细菌/视野，则可达99%，（即为有意义的细菌尿）。清洁中段尿培养，杆菌细菌数＞10/ml，球菌＞103-104/ml，膀胱穿剌尿标本出现任何程度的细菌或从导尿管获取的尿液标本细菌含量＞102/ml，均提示尿路感染。=1\*GB3①细菌学检查假阳性：中段尿收集不规范，尿标本被白带污染；尿标本在室温下放置超过1小时；检验的技术错误。=2\*GB3②细菌学检查假阴性：患者在7天内用过抗菌药物；尿在膀胱停留不足6小时，细菌没用足够的时间繁殖；收集中段尿时消毒剂不慎混入尿标本中，尿中排菌为间歇性。3、细菌定位检查：下列检查阳性提示上尿路感染：（1）尿抗体包裹细胞；（2）尿NAG酶升高；（3）尿视黄醇结合蛋白；（4）Tamm-Horsfall蛋白；（5）输尿管插管获取的尿液标本细菌阳性可直接诊断肾盂肾炎。六、辅助检查用于复杂性尿感；尿感反复发作；尿感治疗效果欠佳时（一）B超了解有无两肾大小不等、表面凹凸不平等。了解有无尿路梗阻、结石、输尿管扩张、肾结核、肾脓肿及肾周脓肿，畸形、前列腺增生。（二）X线检查（膀胱炎不做X线检查）腹部平片（KUB）和静脉肾盂造影（IVP），一般不用CT、MRI（1）了解有无尿路梗阻、尿路畸形、尿流不畅等易感因素；（2）有无肾盂肾盏变形、缩窄；有无两肾大小不等、表面凹凸不平等慢性改变。（3）作排尿期膀胱输尿管造影，以明确有无膀胱输尿管返流。（三）肾图了解双侧尿流曲线是否对称、通畅。七、诊断标准以真性菌尿准绳，符以下指标之一者，则诊断尿路感染：（1）清洁中段尿培养杆菌细菌数＞10/ml，球菌＞103-104/ml；（2）新鲜中段非离心尿革兰氏染色后油镜观察，＞1个细菌/视野，（3）膀胱穿剌尿培养阳性（一）急性肾盂肾炎有全身感染中毒症状和泌尿系统局部症状和体征；尿常规：白细胞尿（＞5个/HP）；尿培养：杆菌细菌数＞10/ml，球菌＞103-104/ml（二）膀胱炎泌尿系统局部症状；白细胞尿（＞5个/HP）；杆菌细菌数＞10/ml，球菌＞103-104/ml（三）慢性肾盂肾炎常为复杂性尿路感染，有基础疾病/易感因素存在。肾盂肾炎多次发作或病情迁延不愈、病程达半年以上，同时伴有下列情况之一者，可诊断为慢性肾盂肾炎：双肾大小不等，肾表面凹凸不平；静脉肾盂造影（IVP）可见肾盂肾盏变形、缩窄；肾小管功能有持续性损害。（四）无症状性菌尿无症状，尿培养阳性八、鉴别诊断肾结核尿道综合征无菌性脓尿：九、治疗原则：多饮水、增加尿量，促进细菌和炎性分泌物从尿中排出；尽可能纠正梗阻、结石等易感因素；治疗前做细菌定量培养；下尿路感染短期治疗有效，上尿路感染需长期治疗；临床症状缓解并不意味着细菌学治愈；治疗后应随访；普通抗生素无效应考虑厌氧菌、结核杆菌或支原体、衣原体所致尿路感染。急性肾盂肾炎一般治疗症状明显时应卧床休息；多饮水。易消化和富含维生素饮食。抗感染治疗=1\*GB3①抗菌药物的选用原则选择肾毒性小，副作用少抗菌药物=2\*GB3②单药治疗为主，治疗48小时无效或病情重，应换药或联合用药。同时可参考药敏试验。=3\*GB3③轻症可口服，重症应肌肉注射或静脉给药。=4\*GB3④特殊情况如孕妇应首选氨苄西林，绿脓杆菌感染者宜用卡比西林。=5\*GB3⑤疗程10~14天，或用药至症状完全消失、尿检阴性后3~5天。停药后第1周，第2周，第3周，第6周随访；随访内容：尿常规，尿培养。慢性肾盂肾炎一般治疗1）寻找并去除易感因素，如尿路梗阻、尿路结石、肿瘤等；尽量避免导尿或尿路器械检查；提高机体抵抗力。2）多饮水、勤排尿、增强营养。抗菌药物治疗抗菌药物与急性肾盂肾炎相似。抗菌治疗原则=1\*GB3①联合用药；=2\*GB3②疗程要长，通常4~8周或更长；小剂量抑菌疗法=3\*GB3③抗菌治疗的同时，要积极寻找并去除易感因素。急性膀胱炎初诊用药：3天疗法约90%尿感可治愈，疗程完后一周复查尿细菌定量培养。但在男性患者、妊娠期妇女、复杂性尿感、或怀疑肾盂肾炎患者均不宜用3天疗法，按急性肾盂肾炎治疗。复诊时处理：复查尿细菌定量培养结果是＞105则按急性肾盂肾炎处理。（四）无症状性菌尿一般不抗感染治疗，易出现耐药菌。如为妊娠妇女、中性粒细胞减少、肾移植、梗阻或其它易患因素则需要治疗。1分钟6分钟1分钟10分钟3分钟5分钟2分钟4分钟2分钟6分钟小结熟悉尿路感染的常见致病微生物，感染途径、细菌的致病力，机体的防御机制及并发症,掌握尿路感染的临床表现，实验室检查并对尿路感染作出诊断与鉴别诊断，掌握尿路感染的治疗原则思考题及预习1、尿路感染的定义2、尿路感染的病因和发病机制3、尿路感染的临床表现4尿细菌学检查5、尿路感染的鉴别诊断6、尿路感染的治疗原则教案质量评价表权重评估内容权重A好1.0-0.9B较好0.89-C一般0.79-D差0.