中西医结合治疗肉芽肿性乳腺炎临证思路探讨

中西医结合治疗肉芽肿性乳腺炎临证思路探讨作者：张育兰黄磊王金昌缪春梅张勇来源：《云南中医中药杂志》2021年第12期摘要：肉芽肿性乳腺炎是以肉芽肿为主要病理特征的慢性炎症性疾病，具有病情缠绵，反复发作的特点，给患者身体及心理造成很大创伤，也给乳腺科医师带来极大困惑，基于疾病的演变过程及治疗的需要，将肉芽肿性乳腺炎分为肿块期、术后期、恢复期3个不同阶段，辨证施治，肿块期以内治为主，夕卜治为辅，使肿块“消”脓肿期以西医手术为主，中药内治为辅，手术的关键为“尽量彻底清除坏死组织及病变腺体'，辅以补虚健脾扶正排脓的中药，助肉新生，使术口早日愈合，恢复期内治为主，以温阳健脾利湿为主，改善患者体质，预防复发。关键词：肉芽肿性乳腺炎;辨证分期;阴症疮疡；中图分类号：R271.44文献标志码：A文章编号：1007-2349(2021)12-0091-03肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatouslobularmastitis,GLM)，又称乳腺肉芽肿性炎或特发性肉芽肿性乳腺炎，是一种非干酪样坏死、局限于乳腺小叶、形成肉芽肿为主要特征的乳腺慢性炎症性疾病，微脓肿、溃疡、窦道形成是常见并发症。其病情复杂，若治疗不当，极容易引起病灶残留、假性愈合或反复发作，长期不愈，给患者身体及心理造成很大创伤［1］。中医古籍对GLM未有明确记载，根据其临床症状及体征，可归属于“疮疡”或“乳痈”范畴。疮疡论治首辨阴阳，本病多为晚上发病，一夜之间肿块巨大，不红甚至不痛，皮色不变，中医认为色白属阴，阴气盛时发病属阴，肿块初期，坚硬如石，为典型的阴症疮疡，与急性乳腺炎的红肿热痛、疼痛难忍，高热不退之典型的阳症疮疡有明显的区别，肉芽肿性小叶性乳腺炎的慢性期，长久不愈，反复溃破，皮肤紫暗，流黄水或血水，溃后易形成窦道和痿管，疮口愈合缓慢，也属典型的阴症。到目前为止，该病的确切病因及发病机制不明确，好发于育龄期妇女，有学者认为本病属于自身免疫性疾病，可能与患者服用避孕药、乳汁瘀积所致的免疫现象或者局部超敏反应有关，或与外伤、感染及化学物质引起的炎症有关，或者与高泌乳素血症等体内激素失衡有关［2］，但病理诊断是其诊断的“金标准”，其治疗方式也是多种多样，亦无统一疗效评价指标，近年来，GLM发病率呈现明显上升趋势，本科为减轻患者痛苦，寻求更好的治疗方案，将中西医结合治疗GLM的方案，纳入日常诊疗常规，中医将疾病分为肿块期、脓肿期、恢复期三个不同阶段论治，最大程度上减轻患者痛苦，防止其复发。现将治疗GLM的临证思路探讨如下。1肿块期肿块质硬无痛，皮色不红，或伴胸胁、乳房胀痛，无发热，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦所有此期患者均行乳腺肿物空芯针穿刺活检，经病理证实为肉芽肿性乳腺炎（GM），以内治为主，外治为辅。肿块初起，无明显红肿，属于阴证疮疡的范畴，根据王洪绪全生派观点，提出阴证疮疡需用阳和汤以“阳和通腠，温补气血”治疗。本病多见于阳虚夹痰湿体质的病人，临床多见患者形体肥胖，面部油腻，额头见粉刺，面色灰暗，神情呆滞，手足怕冷，舌质淡，苔白，脉沉缓等症，分析病机为肾阳虚无以温煦脾土，出现阳虚寒凝，痰湿内蕴之证［3］，治以温阳化痰散结为主，方选阳和汤加减治疗，具体药物：鹿角胶10g，（烊化）肉桂3g，生甘草3g，熟地黄10g，炮姜10g，白芥子10g，麻黄3g，桔梗10g，莪术30g，当归10g，川芎10g，连翘15g，蒲公英30g，连翘15g，夏枯草15g，浙贝母15g;方中选用风药麻黄3g，白芥子6g，用麻黄辛温宣散，发越阳气，小量使用以散肌表腠理之寒凝［4］;白芥子辛温通散，善消皮里膜外之痰，此二者合为佐药，均具辛散行滞之性，与方中滋补填血药物熟地、鹿角胶相配，使补而不滞，散不伤正;风药辛燥，与肉桂、炮姜相伍，既助肉桂温壮元阳，温通经脉，又合炮姜暖脾温中散寒，莪术30g，当归10g，川芎10g，行气活血化瘀，共奏温阳活血、散寒化痰通滞之功效，浙贝母化痰软坚散结;加用夏枯草10g，蒲公英30g，连翘15g，清热解毒;若伴肝气郁结者，加用醋柴胡10g，青皮10g，郁金10g，疏肝解郁，活血祛瘀;若肿块质硬无痛，皮色不红，为半阴半阳症，夕卜予四子散包（紫蕨子120g，莱菔子120g，吴茱萸120g，白芥子120g）热敷肿块处，理气化痰，软坚散结，促进肿块消散若皮肤红肿疼痛明显，夕卜敷以麻油金黄散清热消肿，散结止痛，本期有两个转归：（1）肿块消散而愈。（2）郁久化热，热盛肉腐而发展为脓肿期，当参照下列脓肿期治疗。2脓肿期郁久化热，痰瘀交阻，蒸酿肉腐成脓。表现为局部肿块漫肿，皮色红，皮温高，肿块中软按之应指，剧烈跳痛，或破溃流脓，该期以西医手术主，内治为辅。作为一名中医，曾经使用中医外治法：火针洞式烙口术、提脓药捻引流术、搔刮、捻腐、拖线疗法等，术中虽做了局麻，但治疗时患者仍有避免不了的疼痛，加上频繁的换药，仍是大部分患者难以忍受的，所以权衡利弊，选择西医手术配合中药内服外敷治疗本病，手术尽量彻底清除坏死组织及病变腺体，切除组织送术后石蜡病检，检查创面无活动性出血;双氧水、生理盐水冲洗术腔，留置左乳负压引流装置，此时患者已接受手术有创性的治疗，正气不足，无力托毒，内治以内托法为主，健脾益气养血，托毒排脓，随证选用托里消毒散合参苓白术散加减治疗。主要药物组成：党参20g，茯苓15g，白术30g，山药15g，薏苡仁30g，砂仁10g，桔梗10g，甘草5g，金银花15g，黄芪30g，白芍15g，川芎10g，白芷10g，当归15g，皂角刺20g，牛蒡子15g，蒲公英30g。方中君药黄芪、党参补元气，托毒排脓;伍当归补益气血，通畅血脉，以透脓生肌;茯苓、白术、山药、炒扁豆、薏苡仁、砂仁健脾利湿，蒡子解毒消肿，桔梗排脓，为引药，蒲公英、金银花、白芷、皂角刺清热解毒，疏散风热，诸药共用，形成较为完善的扶正祛邪法则，能起到扶正不留邪，祛邪不伤正的双重功效。诸药协同可增强透脓解毒、健脾补虚扶正之功效，促进引流液排出，助肉新生，使术口早日愈合。3恢复期手术15d后，大部分患者术口愈合，缝线拆除，此期仍以阳和汤温阳补血为主，主要药物：鹿角胶10g，（烊化）肉桂3g，熟地黄10g，炮姜10g，白芥子10g，麻黄3g，“久病必瘀”，“瘀血不去，新血不生”，可配伍皂角刺30g，莪术30g，川芎10g，生黄芪30g，当归10g等，既能益气养血，又能活血化瘀，患者久病，情绪不畅，肝郁克脾土，在此基础上，加用疏肝理气药物，如醋柴胡10g，青皮10g，郁金15g，白芍20g，若切口周围皮唐紫暗，乳房柔软，未触及明显包块，手足不温，舌淡苔白，脉沉细者，乃阳气虚弱的表现，加四逆汤（附片30g，干姜10g，炙甘草10g）加强散寒通滞之力，若乳房仍触及小包块或术口下有硬结，压痛，加浙贝母10g，夏枯草15g，牡蛎30g，软坚散结，并予金黄膏外敷，清热消肿，散结止痛［6］。肉芽肿性乳腺炎患者易感体质是痰湿质及阳虚痰湿质。临床常可见本病患者喜食肥甘厚腻，或发于体型肥胖的患者，进食油腻之物后诱发本病或病情加重。本病患者发病先期多有免疫力低下，劳累乏力，精神困倦或情绪波动的病史，痰湿胶着黏滞，阻遏气机，经脉气血不通畅，导致疾病后期缠绵难愈，反复发作。只有从根本上调整患者的痰湿体质，才能使患者免遭疾病复发的厄运［7］。故在上述治疗基础上，加入党参、茯苓、白术、山药、炒扁豆、薏苡仁、砂仁等益气健脾利湿，上述综合治疗使激素顺利减量，缩短病程，继而减少使用激素时间。预防：中医学非常重视正气，如《素问•百病始生篇》谓：“正气存内，邪不可干。”“邪之所凑，其气必虚。”张秉城《成方便读》：“然痰凝血滞之证，若正气充足者，自可运行无阻，所谓邪之所凑其气必虚，故其所虚之处，即受邪之处。病因于血分者，仍必从血而求之'［7］。在疾病恢复后强调增强保护自身的正气，祛邪外出，加强锻炼，增强体质，改善患者机体的功能状态，调整偏颇体质，减少疾病复发的作用，从而获得较好的临床疗效。4典型病例患者吴某某，女，36岁2020年7月17日初诊。患者2月余前发现左乳有一约“核桃”大小肿块，曾至当地医院就诊，给予抗炎治疗后未见缓解，20余天前出现左乳红肿，在当地医院行“左乳切开引流术”，术后引流口一直未愈伴脓性液体流出，为进一步诊治到本院就诊，门诊以“左乳腺炎”收治入院。症见：双乳形态正常，左乳大于右乳，左乳外象限局部皮肤发红，范围约6cmx5cm，左乳下象限乳晕旁可见约3cm裂口，伴脓性分泌物渗出，左乳外上及外下可见局部皮肤破损，无橘皮样改变，未见浅表静脉扩张。双侧乳头无凹陷，双乳头无溢液。左乳外象限及乳头乳晕下触及一大小约10cmx8cm肿块，质稍硬，活动欠佳，界不清，与皮肤界不清，轻压痛，形状不规则，肿块表面皮肤发红。左乳下象限皮下触及范围约1cmx1cm波动感。舌淡红、苔薄白，脉弦细。辅助检查：血细胞分析：中性粒细胞79.4%，白细胞12.54X109/L;肝肾功能正常;乳腺超声提示：左乳内异常回声区，性质待查，BI-RADS4A类，考虑炎性病变伴脓肿形成可能;左侧腋窝异常实质回声，性质待查，考虑淋巴结肿大（炎性？）。中医诊断：粉刺性乳痈（阳虚寒凝）；西医诊断：左乳腺炎。2020年7月20日左乳炎性病灶切除+冲洗引流术，切除组织送术后石蜡病检，检查创面无活动性出血双氧水、生理盐水冲洗术腔。留置左乳负压引流装置，此时患者已接受手术有创性的治疗，正气不足，无力托毒，内治以内托法为主，健脾益气养血，托毒排脓，随证选用托里消毒散合参苓白术散加减治疗。主要药物组成：党参20g，茯苓15g，白术30g，山药15g，薏苡仁30g，砂仁10g，桔梗10g，甘草5g，金银花15g，黄芪30g，白芍15g，川芎10g，白芷10g，当归15g，皂角刺20g，牛蒡子15g，蒲公英30g，5剂口服，术后病理（K2020-00571）：左乳肉芽肿性小叶性乳腺炎。建议患者口服甲泼尼龙治疗控制和预防疾病的复发，患者拒绝口服甲泼尼龙治疗，继续服用中药治疗，每2周到门诊就诊，病情逐渐改善，中药守方继进。2020年8月5日出院后15d复诊：左乳引流管已拔出，引流口愈合，术口愈合良好，可拆线，手术切口下硬结，压痛，原肿块位置无明显硬结，压痛不明显，手术切口周围皮肤稍暗，考虑阳虚痰凝，治则为温阳化痰，阳和汤温阳补血为主，主要药物：鹿角胶10g，（烊化）肉桂3g，熟地黄10g，炮姜10g，白芥子10g，麻黄3g，“久病必瘀”，“瘀血不去，新血不生”，配伍皂角刺30g，莪术30g，川芎10g，生黄芪30g，当归10g等，既能益气养血，又能活血化瘀，患者久病，情绪不畅，肝郁克脾土，在此基础上，加用疏肝理气药物，如醋柴胡10g，青皮10g，郁金15g，白芍20g，乳房术口下有硬结，压痛，加浙贝母10g，夏枯草15g，牡蛎30g，软坚散结，并予金黄膏外敷，消炎散结。2020年8月30日复诊，左乳引流口愈合，术口愈合良好，已拆线，手术切口下硬结较前缩小，无明显压痛，原肿块位置无明显硬结，压痛不明显，手术切口周围皮肤基本正常。B超提示左侧乳腺内多发低回声占位病变，性质待查，考虑炎性改变与术后改变待鉴别，左乳BIRADS3类。舌淡红、苔薄、脉弦细。肿块的完全消散需要一段时间，患者治疗周期长达半年，因“久病必虚”“久病必瘀”，结合患者阳虚痰湿质，此期仍以阳和汤温阳补血为主，主要药物：鹿角胶10g（烊化），肉桂3g，熟地黄10g，炮姜10g，白芥子10g，麻黄3g，在上述治疗基础上，加入党参、茯苓、白术、山药、炒扁豆、薏苡仁、砂仁等益气健脾利湿，在疾病恢复后强调增强保护自身的正气，祛邪外出，加强锻炼，增强体质，改善患者机体的功能状态，外用四子散包每日热敷，促进肿块消散。随访患者肿块术后3月完全消退，且至今未复发。参考文献：张晓清，卞卫和.辨证分期内外合治肉芽肿性乳腺炎临证思路撷要[J].江苏中医药，2018，50（5）：44.徐丹，罗明.通络散结法治疗肉芽肿性乳腺炎20例疗效观察[J].云南中医中药杂志，2017，38（6）：30-31.梁欢，张董晓.从中医“痰邪致病”理论看肉芽肿性小叶性乳腺炎发病[J].北京中医药大学学报，2018，41（10）：808.刘柳