事故事件原因分析讲义

事故事件原因分析安全环保处2010年2月3日1事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第1页!安全经验分享—下车观看倒车镜2事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第2页!交流提纲规范事故管理的现实意义事故分类分级及调查主体事故事件原因分析方法3事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第3页!意义客观需要发展的必经之路规范事故管理的现实意义结果管理向过程管理转化过程管理向前期预防转化类别\年份2006200720082009严重事故0000一般事故29271716分享事件201419134事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第4页!分级分类调查主体设备类工程与承包商类火灾、人身、交通一般事故严重事故职能部门基层单位公司层面事故分类分级及调查主体生产技术处机动设备处工程处或主管部门安全环保处生产类分享事件承包商基层单位基层单位基层单位联合调查组5事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第5页!交流提纲规范事故管理的现实意义事故分类分级及调查主体事故事件原因分析方法6事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第6页!事故分析直接原因—是导致事故的触发原因间接原因—是孕育事故的系统原因事故事件原因分析方法7事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第7页!引发事故的触发原因事故事件原因分析方法事故分析直接原因分析的意义—查找行为和状态缺陷8事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第8页!属地管理可靠设备完善工艺安全是我的责任认真负责的工作态度管理体系树可执行制度体系锦州石化公司管理体系模型事故事件原因分析方法9事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第9页!事故事件原因分析方法一、基本情况1、事故类别：[ ]包扎事件[ ]医疗事件[ ]限工事件[ ]损工事件[ ]死亡[ ]火灾或爆炸

[ ]生产事故事件[ ]设备事故事件[ ]交通事故事件[ ]职业病[ ]化学品泄漏或释放[ ]其它

10事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第10页!事故事件原因分析方法一、基本情况

3、事故基本信息：发生日期：发生时间：发生地点：事故简要说明：11事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第11页!事故事件原因分析方法一、基本情况5、受伤部位:[ ]手指[ ]手[ ]手臂[ ]腿[ ]脚趾[ ]眼睛[ ]面部[ ]头[ ]躯干[ ]其它

12事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第12页!事故事件原因分析方法⑴遵守工作程序[ ]未经许可进行操作或作业[ ]擅自减少工作程序或步骤[ ]违反程序进行操作[ ]监督违规[一]可能的直接原因1、人的不安全行为二、事故原因[ ]工作位置或操作姿势违反规程[ ]提升欠妥[ ]加载欠妥[ ]其他原因13事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第13页!事故事件原因分析方法⑶保护方法的使用[ ]未使用公司提供的个人保护设备[ ]不正确的使用个人保护设备[ ]设备或材料没有固定[ ]保护装置、警示系统或安全装置失效[一]可能的直接原因1、人的不安全行为二、事故原因[ ]保护装置、警示系统或安全装置拆除[ ]没有个人保护设备[ ]其他原因14事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第14页!事故事件原因分析方法⑸保护系统[ ]没有护罩或保护性装置/设施[ ]护罩或保护性装置/设施缺陷[ ]个人保护设备不合适[ ]个人保护设备有缺陷[ ]警示系统不合适[一]可能的直接原因2、物的不安全状

二、事故原因[ ]警示系统有缺陷[ ]工艺或设备未隔离或隔离不合适[ ]安全装置不合适[ ]安全装置有缺陷[ ]其他原因15事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第15页!事故事件原因分析方法⑺工作暴露[ ]明火或爆炸性物品[ ]噪音[ ]带电的电力系统[ ]辐射[ ]高温[ ]化学危险品[一]可能的直接原因2、物的不安全状二、事故原因[ ]机械危险物[ ]杂乱环境[ ]风暴或自然现象[ ]地面或过道太滑[ ]其他原因16事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第16页!事故事件原因分析方法⑴体力[]不适用[ ]视力低下C[ ]听力低下C[ ]其他感官缺陷C[ ]其他永久性身体缺陷C[ ]由于药物治疗造成能力下降C[二]可能的间接原因1、人为原因二、事故原因[ ]阶段性身体缺陷C[ ]身体活动范围受限C[ ]物质过敏症C[ ]身高不够或体力不足C[ ]其他原因可能的间接原因应当从设备管理因素、工艺管理因素、制度程序因素及人的责任意识因素等多方面进行分析，代号内容代号内容代号内容ABCDE领导和承诺风险评估和管理能力、培训和意识承包商和供应方设计和开发FGHJK作业许可运行控制变更管理协商和沟通顾客和产品LMNO社区和公共关系危急准备和响应事故、事件报告调查及处理绩效测量和监视17事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第17页!事故事件原因分析方法⑶精神状态[]不适用[ ]判断力差C[ ]记忆力丧失C[ ]协调不好或反应迟钝C[ ]情绪干扰C[二]可能的间接原因1、人为原因二、事故原因[ ]恐惧C[ ]理解能力差C[ ]受药物影响C[ ]其他原因18事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第18页!事故事件原因分析方法⑸行为管理[]不适用[ ]不合适的行为受到奖赏C抢工期减少工作环节或步骤哗众取宠[ ]没有监督或监督不足A[ ]对关键的安全行为没有充分认识或不重视C[ ]没有充分强调关键安全行为C正确的行为被指责[二]可能的间接原因2、管理因素二、事故原因不适当的同事压力不适当的行为反应不适当的纪律处置[ ]过分急功好利C[ ]使用不适当的方法刺激生产C[ ]领导暗中督促C[ ]员工性急C[ ]其他原因19事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第19页!事故事件原因分析方法⑺培训及知识转换[]不适用[ ]没有进行充分的知识转换C不能领会内容老师资历不够培训设备不足不能理解使用作业指导书/计划书/操作规程/方案[ ]忘记训练内容C培训没有巩固再培训频率不够[ ]培训工作欠缺C培训计划欠缺[二]可能的间接原因2、管理因素二、事故原因培训目标目的欠缺对新员工定位不准确初始培训不合适没有有效手段评估培训效果[ ]没有提供培训C没有认识到培训的必要性依靠不准确的或过时的培训资料工作方法变化但未培训故意不参加培训[ ]其他原因20事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第20页!事故事件原因分析方法⑼承包商管理[]不适用[ ]承包商未进行资格预审D[ ]承包商资格预审不充分D[ ]承包商选用错误D[ ]雇用未经审核批准的承包商D[二]可能的间接原因2、管理因素二、事故原因[ ]无工程监管D[ ]工程监管不到位D[ ]其他原因21事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第21页!事故事件原因分析方法⑿采购、材料处理及材料控制[]不适用[ ]收货项目与订货项目不符D订货标准错误订单不准确或错误订单变更不受控供应商未经允许提供替代品产品验收不完善产品与入库单不符或未进行验收[ ]对材料或设备认识不足D[二]可能的间接原因2、管理因素二、事故原因[ ]产品运输方式或线路不妥D[ ]材料处理欠妥D[ ]材料或零件保管不善D[ ]材料包装不妥D[ ]材料存放超期D[ ]危险品不能正确鉴别D[ ]使用不当或废弃材料处理欠妥D[ ]健康安全资料使用不当D[ ]其他原因22事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第22页!事故事件原因分析方法⒁工作规程/政策/标准/程序[]不适用[ ]执行任务缺乏政策/标准/程序G规程/政策/标准/程序的详细职责描述缺乏缺乏工作安全分析工作安全分析不足[ ]规程/政策/标准/程序开展不力G程序设计和设备设施不符员工与发展所需不相适应纠正行为的说明不足安排不妥使规程/政策/标准/程序难以使用[二]可能的间接原因2、管理因素二、事故原因[ ]因内容不完善，使规程/政策/标准/程序不可执行G自相矛盾的要求混乱含糊的格式每一步超过一个行为程序中无确认步骤不准确的步骤顺序混乱模糊的指令技术性错误过多的说明潜在的情形没有涵盖23事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第23页!事故事件原因分析方法⒂沟通[]不适用[ ]同事间水平沟通不完善J[ ]上下级间垂直沟通不完善J[ ]不同部门间沟通不完善J[ ]工作小组之间沟通不完善J[ ]倒班班组之间沟通不完善J[ ]通讯方法不完善J[ ]通讯手段缺乏J[ ]指令不准确J[二]可能的间接原因2、管理因素二、事故原因[ ]工作变化没有很好沟通J[ ]安全和健康保护资料、规章制度和指导准则没有很好沟通J[ ]没有使用标准术语J[ ]没有进行查证和确认J[ ]口头指令过长J[ ]讲话相互干扰J[ ]其他原因24事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第24页!事故事件原因分析方法二、原因分析四、建议改善方案五、参与调查人员

六、主管部门意见

七、整改行动

八、回顾

25事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第25页!案例分析

—01.09火车脱轨事故有轨列车变成无轨列车26事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第26页!案例分析

—01.09火车脱轨事故直接原因：铁轨被冻结的石油焦、焦水覆盖造成机车脱轨间接原因：铁路线清理不彻底营销调运部列检员在调车前对线路的检查不够焦化车间对天元清焦队的监管不到位焦池存放石油焦的高度过高现场照明不足物的不安全状态直接原因程序制度因素间接原因设备实施因素间接原因人的不安全行为直接原因人的不安全行为直接原因27事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第27页!2009年2月2日工程一队作业组容器厂房吊车以空载状态返回料堆位置时，吊绳脱钩，致使平衡梁失衡，其一侧下落击打到在附近站立的水焊工，导致人身伤害。案例分析

—02.02钢丝绳脱钩伤人事故

时间：地点：事件：28事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第28页!夹角94°超出规程要求：60°—90°案例分析

—02.02钢丝绳脱钩伤人事故

29事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第29页!案例分析

—02.02钢丝绳脱钩伤人事故

直接原因：使用有缺陷的吊具起重物下站人间接原因：设备可靠性因素吊钩未设置防脱钩装置风险评估不足工艺完善度因素。吊装工具没有设计、审批程序。制度可执行性因素岗位规范修订不及时职责界定不清二书一表未得到有效落实员工缺乏专业知识及技能培训属地管理责任不落实工作态度因素对作业风险存在侥幸心理HSE体系管理没有得到应有重视物的不安全状态直接原因责任意识因素间接原因程序制度因素间接原因工艺管理因素间接原因设备实施因素间接原因人的不安全行为直接原因30事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第30页!案例分析

—事故原因分析与安全管理事故事件原因主次关系表现形式问题性质责任主体持续改进措施性质直接原因标外在的显性的控制问题操作层面管理层面纠正措施间接原因本内在的隐性的管理问题管理层面预防措施纠正措施—为消除已发现的不安全行为或不安全状态的原因所采取的措施。纠正措施针对的是显在(已发现)的问题。预防措施—为消除潜在不安全行为或不安全状态的原因所采取的措施。预防措施针对的是潜在(尚未发生)的问题。“潜在”是指问题虽是客观存在但尚未被发现或认识。安全管理31事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第31页!事故分析的基本指导原则风险风险风险人安全因子工艺安全因子消除管理漏洞提升控制质量风险安全管理安全因子设备安全因子事故32事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第32页!

进一步推进安全管理六要素的落实，提升管理质量，由表及里，标本兼治，实现“无漏项管理，零缺陷控制”，为公司安全管理奠定坚实的基础，实现安全运行、稳定运行、效益运行。知标本者万举万当不知标本是为妄行—《素问·标本病传论》33事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第33页!34不可控可控不安全行为不安全状态死亡重伤轻伤害未遂事件规范事故管理的现实意义结果管理向过程管理转化过程管理向前期预防转化意义客观需要发展的必经之路34事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第34页!交流提纲规范事故管理的现实意义事故分类分级及调查主体事故事件原因分析方法35事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第35页!事故分类分级及调查主体考核考核内容上报调查分析处理考核范围所有事故事件所有专业全公司硬兑现目前存在的主演问题：没有接受过较系统的事故调查培训。本次学习的目的：掌握事故分析的基本方法，写出较为理想的事故调查报告。36事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第36页!事故事件原因分析方法事故分析37事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第37页!社会因素设备管理工艺管理程序制度责任意识综合论事故模型事故事件原因分析方法经济文化教育民族习惯社会历史法律不安全行为不安全状态肇事人起因物事故管理缺陷受害人加害物社会因素管理因素危害因素（事故隐患）偶然事件触发事故损失事故类型基础原因间接原因直接原因事故经过事故现象自己他人物体物质能量38事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第38页!事故分析风险风险风险人安全因子工艺安全因子工作中管理缺陷是客观存在的间接原因分析的目的在于查找管理漏洞风险安全间接原因分析的意义—查找孕育事故的内在因素管理安全因子设备安全因子事故事故事件原因分析方法39事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第39页!人的不安全行为物的不安全状态工艺因素程序制度因素责任意识因素事故直接原因事故间接原因事故引发导火索深层面的导致直接原因的潜在因素设备因素事故分析树事故分析树属地管理可靠设备完善工艺安全是我的责任认真负责的工作态度可执行制度体系事故事件原因分析方法40事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第40页!事故事件原因分析方法一、基本情况2、受伤员工基本信息：姓名文化程度性别年龄单位或部门职务入厂日期：本岗位工作时间：41事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第41页!事故事件原因分析方法一、基本情况4、由事故引起的伤害类型：[ ]拉伤/扭伤[ ]脑震荡[ ]烧伤[ ]划伤[ ]撞伤[ ]压伤[ ]骨折[ ]炸伤[ ]异物[ ]脱臼[ ]其它

42事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第42页!事故事件原因分析方法6、岗位/任务事故发生时：员工正在进行的岗位工作/任务：

正常的岗位活动? []否 []是员工在本岗位工作时间:[]1-6月[]7月-2年[]3年-10年[]>10年员工正在使用的设备：

员工正在使用的个人劳动防护用品：

一、基本情况43事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第43页!事故事件原因分析方法⑵工具或设备使用[]不正确的方法使用设备[]不正确的方法使用工具[ ]使用有缺陷设备（明知）[ ]使用有缺陷工具（明知）[一]可能的直接原因1、人的不安全行为二、事故原因[ ]工具、设备或材料放置位置不合适或缺乏稳定性[ ]对正在运行的设备进行维修或维护保[ ]其他原因44事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第44页!事故事件原因分析方法⑷疏忽或意识缺乏[ ]决定欠妥或缺乏判断[ ]注意力分散[ ]忽视地面或周围环境[ ]嬉闹[ ]暴力行为[一]可能的直接原因1、人的不安全行为二、事故原因[ ]未作警告[ ]使用药物或酒精[ ]无意识地进行常规活动[ ]其他原因45事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第45页!事故事件原因分析方法⑹工具、设备及车辆[ ]设备有缺陷[ ]设备不合适[ ]工具缺陷[ ]工具不合适[一]可能的直接原因2、物的不安全状二、事故原因[ ]车辆有缺陷[ ]用车准备欠妥[ ]其他原因46事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第46页!事故事件原因分析方法⑻工作环境危险[ ]拥挤或活动受限[ ]照明不适或过度[ ]通风不合适[ ]无保护高度或防护有缺陷[ ]工作场所布局不妥控制不妥[一]可能的直接原因2、物的不安全状二、事故原因显示器不妥标签标识不妥位置超出可及或视力范围信息相互矛盾[ ]其他原因47事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第47页!事故事件原因分析方法⑵身体状况[]不适用[ ]曾经受伤或得病影响C[ ]疲劳C工作量大缺乏休息[ ]操作能力降低C由于温度变化[二]可能的间接原因1、人为原因二、事故原因由于缺氧其他[ ]血糖降低C[ ]由于使用药物或酒精使能力削弱C[ ]其他原因48事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第48页!事故事件原因分析方法⑷精神压力[]不适用[ ]全神贯注于其他问题C[ ]受到挫折C[ ]工作目标及要求不明确C[ ]目标或要求相冲突C[ ]无意义的活动C[二]可能的间接原因1、人为原因二、事故原因[ ]情绪不稳定C[ ]过激的评价、决定或要求C[ ]精力过度集中C[ ]其他原因49事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第49页!事故事件原因分析方法⑹技术水平[]不适用[ ]对所需要的技术没有进行评估B[ ]缺乏实习过程C[ ]技术不经常运用C[二]可能的间接原因2、管理因素二、事故原因[ ]缺乏技术指导C[ ]没有充分复习训练以巩固技术C[ ]其他原因50事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第50页!事故事件原因分析方法⑻管理、监视和对员工的领导关系[]不适用[ ]角色和职责冲突C汇报关系不明确汇报关系相矛盾职责分配不清职责分配矛盾授权不清或不妥[ ]不适宜的管理环境A业绩考核标准没有强制性责任义务不明确执行情况反馈不充分或错误[二]可能的间接原因2、管理因素二、事故原因对工作或环境不了解对安全工作开展推广不足[ ]工作中隐患整改不力N[ ]不能鉴别工作环境或工作中的危险隐患B[ ]变更管理不善H[ ]事故报告调查机制不完善N[ ]没有安全会议或会议流于形式J[ ]安全业绩考核或评估脱离实际O[ ]其他原因51事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第51页!事故事件原因分析方法⑽设计与工程[]不适用[ ]技术设计缺陷E设计输入陈旧设计输入不正确设计输出不清设计输出不一致设计输出不正确[ ]采用的标准、规范不合适E[二]可能的间接原因2、管理因素二、事故原因[ ]潜在问题估计不足B[ ]人机工程学欠妥B[ ]施工缺乏监管E[ ]操作准备不足E[ ]使用前或开工前确认欠缺G[ ]评估和文档变更管理缺失H[ ]其他原因52事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第52页!事故事件原因分析方法⒀工具和设备[]不适用[ ]需求和风险评估欠缺B[ ]人的因素及人机控制考虑不足B[ ]标准和规范不合适G[ ]调节、修理、保养欠妥G[ ]废旧物品和重复利用物资管理不妥G[二]可能的间接原因2、管理因素二、事故原因[ ]部件拆卸和更换错误G[ ]无设备档案记录G[ ]设备档案不完备G[ ]其他原因53事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第53页!事故事件原因分析方法⒁工作规程/政策/标准/程序[]不适用[ ]规程/政策/标准/程序强化措施不力A对工作没有充分监测监督知识不足强化不充分没有修正不符合[ ]规程/政策/标准/程序沟通传达不力J给工作组分发不完全语言困难综合培训不充分已经过时的规程/政策/标准/程序仍然在使用[二]可能的间接原因2、管理因素二、事故原因[ ]其他原因54事故事件原因分析讲义共64页，您现在浏览的是第54页!事故事件原因分析方法⑾工作计划[]不适用[ ]工作计划不严密G[ ]预防性保养不足G调节/装配清洗/涂层[ ]维修性保养欠缺G需要维修的信息传递工作计划安排部件检查部件更换[ ]过渡磨损或破坏G使用计划不当超期服役装载不当未经培训的人员使用[二]可能的间接原因2、管理因素二、事故原因预防需求评