危重病人的发现与处理课件

危重病人的发现与处理乐清市第三人民医院高旭海危重病人的发现与处理乐清市第三人民医院1一、病情危重的征象——ABCDE法A、气道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循环（Circulation）D、神经功能障碍（Disability）E、全身检查（Exposure）一、病情危重的征象——ABCDE法A、气道（Airway）2（一）气道评估（Airwayassessment）氧是生命之源气道是氧气进入的门户（一）气道评估（Airwayassessment）氧是生3气道梗阻的体征打鼾辅助呼吸肌运动喘鸣胸廓反常运动吸气性呼吸困难发绀谵妄（低氧）三凹征最危急的是急性会厌炎气道梗阻的体征打鼾4最危急是气道阻塞鼾声表示阻塞在咽部喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大最危急是气道阻塞鼾声表示阻塞在咽部5呼吸支持治疗氧气治疗人工气道的建立与管理机械通气胸部物理治疗痰液引流气溶胶吸入－呼吸支持技术是危重症医学中最重要的治疗手段之一呼吸支持治疗氧气治疗6危重病人的发现与处理课件7危重病人的发现与处理课件8人工气道

有创

无创途径与方式口咽管/鼻咽管气管插管/喉罩经鼻/经口明视/暗插气管切开（有创）环甲膜穿刺（有创）人工气道有创无创途径与方式口咽管/鼻咽管气管插管/9

适应症窒息或心跳呼吸骤停呼吸衰竭PO2<50或PCO2>60mmHg任何原因引起的自主呼吸障碍任何原因引起的呼吸保护反射气道梗阻需作气道冲洗时适应症窒息或心跳呼吸骤停呼吸衰竭PO2<10气管插管禁忌症喉头水肿气道急性炎症咽喉部水肿胸主动脉瘤压迫气管颈椎损伤严重出血气管插管禁忌症喉头水肿气道急性炎症咽喉部水肿胸主动脉瘤压迫气11（二）呼吸评估

（Breathingassessment）（1）呼吸运动（2）呼吸节律（3）呼吸频率（4）SpO2（二）呼吸评估

（Breathingassessment）12１、自然呼吸气道压力：吸气期、呼气期肺泡的通气/血流比（V/Q）＝0.8RR：HR＝1：5１、自然呼吸气道压力：吸气期、呼气期13２、异常呼吸

呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。２、异常呼吸

呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急14异常呼吸的观察异常呼吸分类频率异常呼吸过速、呼吸过慢深度异常呼吸过度、呼吸浅快性质异常节律异常潮式呼吸、间停呼吸、点头呼吸、叹气式呼吸声音异常蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸形式异常胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强异常呼吸的观察异常呼吸分类频率异常呼吸15呼吸频率呼吸频率16呼吸频率可初步判断病情呼吸频率病情＞12,＜20次/分正常20－25次/分轻症25－30次/分重症30－35次/分危症＞40次/分濒死呼吸频率可初步判断病情呼吸频率病情＞1217呼吸节律呼吸节律18

深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克\心肺疾病\药物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率\幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤共济失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒19A大脑半球广泛损害-潮式呼吸B中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸A大脑半球广泛损害-潮式呼吸20C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-共济失调式呼吸C.脑桥上部病变-长吸式呼吸21３、呼吸困难端坐呼吸：急性左心衰、支气管哮喘、自发性气胸肺部感染+呼吸困难＝病情极危重，提示病变广泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低钾血症、格林－巴列，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。３、呼吸困难端坐呼吸：急性左心衰、支气管哮喘、自发性气胸22概念：呼吸困难（Dyspnea）是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉）也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节率的异常。（1）概念概念：呼吸困难（Dyspnea）是指患者感到空气不足，呼吸23（2）危重指征●极危指征不规则或浅慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧浓度>35%）。●危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。（2）危重指征●极危指征不规则或浅慢；RR>40次/分24端坐呼吸紫绀大汗淋漓抬头耸肩语不成句不能说话辅助肌参与颈静脉怒张奇脉四凹征端坐呼吸紫绀大汗淋漓抬头耸肩25●极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。●重要检查胸片；超声心动图；CT扫描危重病人的发现与处理课件26（3）体会要点最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS)最危急—窒息、张力性气胸最常见—端坐呼吸最复杂—ARDS最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他（3）体会要点最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS)27呼吸困难的诊治要点最常见是端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞、满罐胸水的疾病最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭呼吸困难的诊治要点最常见是端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，28①最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS)

全身性炎症反应综合症(SIRS)

1991年ACCP/SCCM讨论会上提出①T＞38℃或T＜36℃②HR＞90次/分③R＞20次/分或PaCO2＜4.0kPa(32mmHg)④WBC＞12×109/L或WBC＜4×109/L具备以上4项中2项或以上即可判断发生了SIRS。呼吸异常是最敏感的生命体征

通过对302例全身炎症反映综合征的四项条件进行比较发现呼吸异常为最高。①最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS)

全身性炎症反应综29②最危急——窒息、张力性气胸等喉梗阻插管、环夹膜穿刺、气管切开张力性气胸临床诊断、SPO2、急诊穿刺满灌胸水SPO2、急诊穿刺濒死性哮喘严重肺水肿②最危急——窒息、张力性气胸等喉梗阻插管、环夹膜穿刺、气管切30▼最危急的呼吸异常表现有：吸气性呼吸困难，四凹征、失音病因：急性喉咽，喉头水肿，误咽等处理：气管插管，环甲膜穿刺▼最危急的呼吸异常31喉梗阻三大体征吸气期呼吸困难喉喘鸣四凹征喉梗阻三大体征吸气期呼吸困难32吸气性呼吸困难分期三大体征烦躁食、睡生命征Ⅰ安静无；活动有无正常正常Ⅱ安静有无正常正常Ⅲ明显有异常脉快Ⅳ极度、弱极度异常、紫绀吸气性呼吸困难分期三大体征烦躁食、睡生命征Ⅰ安静无；活动有无33Ⅳ度极度呼吸困难。坐卧不安、手足乱动、冷汗、面色苍白或紫绀进而躁动及四凹征减弱心律不齐、脉搏细弱、血压下降大小便失禁、终因窒息、昏迷及心力衰竭

缺氧、生命征（心律、脉搏、血压、意识）异常Ⅳ度极度呼吸困难。坐卧不安、手足乱动、冷汗、面色苍白或紫绀34③最常见—端坐呼吸常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；左心衰——湿性罗音支气管哮喘——哮鸣音气胸——患侧呼吸音减弱最常见是心肺疾病约占90%；先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。③最常见—端坐呼吸常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；35气胸误诊呼衰1例男，72岁，晨送孙上学中午突然气憋，进行加重持续5小时，胸片示气胸1小时后死亡气胸误诊呼衰1例男，72岁，晨送孙上学36气胸气胸是突然发生呼吸困难主要体征是病侧呼吸音减弱气胸气胸是突然发生呼吸困难37④最复杂—ARDS肺炎合并呼吸困难—危重。96年3例白肺，民工，24小时内死亡，1例做尸检为ARDS；97年有1例白肺，职工治愈；④最复杂—ARDS肺炎合并呼吸困难—危重。38ALI/ARDS的诊断标准（1）有发病的高危因素（2）急性起病、呼吸频数和/或呼吸窘迫（3）低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHgARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg（4）胸部X线检查两肺浸润阴影（5）肺毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿凡符合以上5项可诊断为ALI/ARDS。ALI/ARDS的诊断标准（1）有发病的高危因素39易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病（1）肺炎：合并呼吸困难表明病情危重（2）急性胰腺炎：重症和坏死性胰腺炎病人有70%合并不同程度的呼吸困难主要是因肺损伤及ARDS引起的低氧血症。曾有人报道19例水肿型胰腺炎病人有13例（68.4%），8例坏死性胰腺炎病人有6例（75%）存在低氧血症，其中有4例为ARDS。因此对急性胰腺炎病人一定要监测（观察）呼吸频率，有条件的应作血气分析。如有PaCO2降低的提示过度换气，特别是老年人。由此可推测对老年急腹症病人，如有呼吸急促应考虑急性胰腺炎的可能，因为它易发生肺损伤。（3）严重腹腔感染

笔者遇到2例以呼吸急促来诊的严重腹腔感染病人。1例是呼吸急促同时伴休克来诊；另1例是先呼吸急促，拍胸片示少量双侧胸腔积液伴有肺部阴影，疑诊结核性胸膜炎，1小时后发生休克；此2例经腹腔穿刺均为脓性腹腔积液。

导致急性肺损伤与ARDS的原发病约有40-50余种，不一一列举，但此类因病理生理异常所致的呼吸异常，应引起急诊科医师特别注意。易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病40呼吸困难肺部感染＋呼吸困难＝病情极危重，提示病变广泛或ARDS？肺炎＋老年人肺炎＋DM，易发生低氧血症呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林－巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气

呼吸困难肺部感染＋呼吸困难＝病情极危重，提示病变广泛或ARD41重症肺炎标准意识障碍呼吸频率＞30次/分PaCO2＜60mmHg，PaCO2/FiO2＜300血压＜90/60mmHg胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大≥50%少尿，尿量＜20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析重症肺炎标准意识障碍42ARDS：呼吸急促+腹痛急性重症胰腺炎严重腹腔感染肠坏死ARDS：呼吸急促+腹痛急性重症胰腺炎43⑤最隐蔽—肺梗塞等肺栓塞心包疾病神经肌肉疾病⑤最隐蔽—肺梗塞等肺栓塞44原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和肺梗塞，所谓的原因不明是指一般的心肺疾病、血液及神系统疾病所致的呼吸困难。

（1）心包疾病：由于心包积液使心脏舒张不全，心搏量减少。

（2）肺梗塞：过去对此病认识不足，误诊率在70%以上。它是神静脉血栓（DTV）的合并症。DTV病人约60-80%合并肺梗塞。而DTV的发病率卧床1周以上为13-13%，ICU病人为29-33%，特别是冠脉搭桥术后的病人为48%肺梗塞可见于呼吸科、心内科、急诊科、普外科、骨科及胸外、心外等，过去此病诊断很少，主要是认识不够，没朝这方面考虑，属于大量漏诊。一般胸片及CT扫描均不典型，因此首先我们要想到这个病的可能性，最好的检查为肺ECT或CTPA。原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和肺梗塞，所谓的原因不明是指45心包疾病心包疾病很隐蔽心电图：低电压、普遍ST段抬高超声心电图是最敏感的确诊检查心包疾病心包疾病很隐蔽46神经肌肉疾患肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显；仅感到气憋或SaO2下降常见病因：格林－巴列综合征、周期性麻弊、重症肌无力等有机磷中毒抢救过程，一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气注意：1、病史决定检查（偏瘫CT，四肢瘫神经肌肉）2、先看呼吸、心电图神经肌肉疾患肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显；仅感到气憋或S47⑥其他

（1）肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。

（2）尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。

（3）严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。

（4）深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。

（5）满罐胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。

（6）呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无呼吸急促，而是主诉气憋

。可见于格林—巴利综合症、周期性麻痹，特别应注意在有机磷中毒抢救过程；一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气。⑥其他（1）肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综48４、呼吸衰竭４、呼吸衰竭49呼吸衰竭类型根据动脉血气变化将呼吸衰竭分为

Ι型----缺氧而无CO2潴留（PaO2<60mmHg）

Ⅱ型----缺氧伴CO2潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg）呼吸衰竭类型根据动脉血气变化将呼吸衰竭分为50通过病情评估将呼吸衰竭分为四种类型①泵衰竭：多因脑脊髓、神经肌肉或胸部病变等产生呼吸驱动力不足或呼吸运动受限所致。②肺衰竭：因小气道阻塞、肺本身或肺循环病变导致呼吸困难。③氧合衰竭：因肺部动静短路开放，使肺循环血液未能与肺泡进行气体交换。在肺栓塞、肺间质水肿、肺纤维化中尤为明显。④通气衰竭：多因气道阻塞、气管痉挛、肺泡通气不足所致。通过病情评估将呼吸衰竭分为四种类型51５、经皮血氧饱和度血氧分压(PaO2）监测准确:PaO2为动脉血液中物理溶解氧分子活动所产生的压力，正常为10.7~13.3kPa(80--100mmHg)５、经皮血氧饱和度血氧分压(P52经皮血氧饱和度(SaO2)监测SaO2为氧和血红蛋白结合的程度，正常为95~97%。与血气分析资料对照，89%≈60mmHg。是一项非创伤性监测方法，但当有皮肤增厚，色素沉着、高铁血红蛋白血症、休克末梢循环不佳、肠源性紫绀等情况时，影响SaO2显示的准确性。经皮血氧饱和度(SaO2)监测53缺氧及二氧化碳潴留的症状低氧血症高碳酸血症头痛 头痛意识障碍 意识障碍精神错乱 精神错乱活动受限 眩晕脉快 扑翼样震颤低血压 瞳孔缩小，视神经乳头瘀血紫绀

血压增高四肢血管扩张 多汗

注：机体对缺氧极不耐受，而对二氧化碳潴留耐受性相对好些。缺氧及二氧化碳潴留的症状54极低氧饱和度（<70%）－濒死PaO2正常值：100－0.33×年龄±5低氧血症（氧饱和度和氧分压的关系）

血氧分压血氧饱和度接近6090%<5080%（几要死亡）<4070%（几就死亡）极低氧饱和度（<70%）－濒死PaO2正常55危重病人的发现与处理课件56氧饱和度吸氧：SaO2＞95%90－95%缺氧＜90%危重氧合指数（OI）＝PaO2/FiO2＜300mmHg急性肺损伤

＜200mmHgARDS注：氧合指数参照范围为53.2～66.7kPa（400～500mmHg），ARDS时降至26.7kPa（200mmHg）。呼吸指数（RI）＝AaDO2/PaO2＞1.2具有气管插管指征注：RI正常值0.1～0.37,AaDO2正常值＜30mmHgRI＞1表明氧合功能明显减退；＞2常需机械通气

氧饱和度吸氧：SaO2＞95%57（三）循环评估

（circulationassessment）（1）血压（2）心率（3）毛细血管再充盈（3）末梢温度（4）末梢颜色（5）尿量（三）循环评估

（circulationassessmen58１、血压（１）影响血压的因素：五个方面Ａ、心排量Ｂ、循环血容量Ｃ、周围血管张力Ｄ、血管壁弹性Ｅ、血液粘滞度１、血压（１）影响血压的因素：五个方面59收缩压(SBP)由心肌收缩力和心排量决定，肾脏临界关闭压为70mmHg，低于此值，肾小球滤过减少，发生少尿。

舒张压(DBP)与心脏收缩舒张功能和血管壁弹性有关，对维持冠状动脉和脑动脉血流灌注有关。脉压=SBP-DBP，正常>4kPa(30mmHg)，与每搏量和血容量有关。平均动脉压MAP=DBP+1/3脉压休克、心衰、低排、血容量不足等均可影响动脉血压。收缩压(SBP)由心肌收缩力和心60（２）血压的测量低血压时，袖套式无创测量血压不准确，必要时要进行有创测压。快速而有效的判断血压：桡动脉：SBP≥80mmHg股动脉：SBP≥70mmHg颈总动脉：SBP≥60mmHg（２）血压的测量低血压时，袖套式无创测量血压不准确，必要时要61（３）血压变化突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射突然升高：脑疝等（３）血压变化突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射62Ａ、休克休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕等；呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。意识早期烦燥不安，晚期昏迷。发现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，如宫外孕所致的失血性休克，不去积极寻找病因，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。Ａ、休克休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。目前认63特别应注意病因：过敏性：药物90%以上是青霉素、中药的双黄连、鱼腥草等。过敏性休克一定要注意应用肾上腺素，过去一直强调用皮下注射，近年来可以肌肉注射，成人1毫克/次，小儿0.02-0.025毫克/公斤体重，10-15分钟可重复注射。失血性：休克指数、脉搏/收缩压正常为0.45，1为失血1000毫升，2为2000毫升。收缩压小于80mmHg，失血量肯定在1500毫升以上；面色苍白、口渴，迅速补液1000毫升，血压不升者，失血量也大于1500ml。早期诊断早期治疗效果好，特别是血压未下降时及早采取措施.治疗不应盲目用升压药，应先补充血溶量，但心源性休克例外。特别应注意病因：64分类—按血流动力学变化分低血容量性休克——循环容量丢失（容量绝对不足）（1）外源性丢失：循环容量丢失至体外。如：出血引起的全血丟失，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。（2）内源性丢失：循环容量丢失到循环系统之外。如：炎症、创伤、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。血流分布性休克——血管收缩舒张功能异常（容量相对不足）（1）感染性休克（体循环阻力下降）（2）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张）心源性休克——泵功能衰竭心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克——血流的主要通道受阻a.腔静脉：压迫b.心包：填塞c.心腔：环状瓣膜血栓形成、心房黏液瘤d.肺循环：栓塞e.主动脉：夹层动脉瘤分类—按血流动力学变化分低血容量性休克——循环容量丢失（容65影响血流动力学的5个因素1、阻力血管：包括动脉和小动脉2、毛细血管：3、容量血量：静脉4、血容量：5、心脏：影响血流动力学的5个因素1、阻力血管：包括动脉和小动脉66休克的发展具有时相性第1阶段：早期可逆性（代偿性休克——缺血性缺氧期）心排出量↓---血管扩张----儿茶酚胺↑--微血管收缩第2阶段：晚期可逆性（失代偿性休克——淤滞性缺氧期）心排出量↓---血管扩张----失代偿—血压↓补液必须超过血管容量或实际液体丢失量第3阶段：难治性休克（不可逆期）组织长时间持续灌注不足---细胞膜功能改变—DIC对补液已无反应休克的发展具有时相性第1阶段：早期可逆性（代偿性休克——缺血67休克的器官损伤胰肾血糖尿量心肺ECG呼吸/SaO2休克的器官损伤68休克的治疗病因性治疗支持性治疗（1）提高氧输送氧输送的监测：循环、呼吸、血液三方面的主要参数（2）容量调节（3）正性肌力药物及血管活性药物的应用（4）反搏技术的应用休克的治疗病因性治疗69Ｂ、高血压急症临床综合征：需立即降低血压治疗，保护靶器官损害的。ACS心衰主动脉夹层高血压脑病脑出血肾衰子痫别名：高血压危象、恶性高血压发生率：1%左右Ｂ、高血压急症临床综合征：需立即降低血压治疗，保护靶器70高血压脑病头痛、呕吐或昏迷精神症状视网膜病变进展鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒(CT、化验)高血压脑病头痛、呕吐或昏迷71脑卒中头痛、晕、呕吐偏瘫、麻、盲精神症状、昏迷鉴别：出血性、缺血性脑卒中头痛、晕、呕吐72急性肺水肿气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰双下肺部湿鸣及干鸣心率↑，心尖舒张期奔马律基础心脏病征超声心动图

急性肺水肿气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰73急性冠状动脉综合征UAP，非ST↑MI，ST↑MI，猝死胸痛、ECG、酶动态比较监测：心电、血压、心率、血液动力学(漂浮导管、床旁超声)急性冠状动脉综合征UAP，非ST↑MI，ST↑MI，猝74主动脉夹层

血压↑90%胸、背、腹撕裂痛血压和脉搏不对称性，缺血/坏死纵隔增宽确诊：食道超声、CT、核磁

主动脉夹层血压↑90%75肾衰及其他尿少、尿多尿：蛋白、红细胞、管型血：BUN及Cr增加甲亢危象、嗜酪细胞瘤、子痫肾衰及其他尿少、尿多76２、心率正常成人心率60~100次/分钟。危重病人心率100次／分钟，说明心脏还有代偿功能。HR>150次／分钟，增加心肌耗氧，也是循环血容量不足和心功能不全征象。２、心率正常成人心率60~100次/分钟。77各种致病因素，例如大出血、感染（G-细菌）急性心肌梗死、胃肠道屏障功能

交感-肾上腺轴兴奋

A

精神紧张、兴奋烦躁C

小动脉收缩B

皮肤苍白、四肢厥冷、尿量

心率加快、呼吸加快

回心血量

自我输血AutotransfusionBp内毒素心率回心血量自我输血Autotransfus78不出现心动过速严重的失血性休克（处死假死状态）脊髓源性休克早期增快，代偿不全细而弱不出现心动过速严重的失血性休克（处死假死状态）79３、心律危险心律失常的评估与急救：Ａ、什么样的心律失常危险Ｂ、危险心律失常的识别和分类Ｃ、常见危险心律失常的ECG表现Ｄ、危险心律失常的处理原则Ｅ、常用紧急处理方法３、心律危险心律失常的评估与急救：80（１）危险心律失常心动过速：＞150次/分心动过缓：＜40次/分病理生理：心排血量不足：心、脑供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭（１）危险心律失常心动过速：＞150次/分81（２）快速鉴别危险心律失常要诀

快慢宽窄齐不齐（２）快速鉴别危险心律失常要诀82分析心动过速QRS波群宽窄心律规整有无QT延长或预激综合征史心动过缓窦缓、窦停阻滞窦房阻滞房室阻滞分析心动过速83严重心律失常的分析

一是观察患者有无心跳骤停的心电表现，以确定需不需要进行心脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有：①心室停搏；②心室颤动；③心室扑动；④慢而无效的室性自搏心律；⑤电机械分离。监护中遇到这些情况应立即进行心脏复苏抢救，有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏。在抢救中要密切观察心电反应以指导抢救与用药，

二是观察患者有无其他缓慢的心律失常与传导阻滞，特别是伴有阿—斯合征的心动过缓。其内容包括：①窦性心动过缓，尤其伴低血压者；②房室传导阻滞，I度一般不需要处理，II度要严密观察，III度可作好起搏治疗的准备；③心室内传导阻滞。急性心肌梗塞合并双束支传导阻滞预后严重，应采取积极的措施。三是观察患者有无其他快速性心律失常。其内容有：①窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等室上性心律失常；②室性心动过速；③早搏，主要是Lown分级III级以上的室性早搏的监测。及时辨认重症患者常见心律失常的心电图特点，掌握其常见病因、临床表现与处理原则并加强监护，对于严重的心律失常应能主动进行紧急处理和抢救。严重心律失常的分析84心动过速快速识别宽窄不齐齐心动过速快速识别宽85室上速伴差传腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮预激综合征胺碘酮、心律平室上速腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮LGL型预激综合征胺碘酮、心律平房颤、房扑阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、洋地黄胺碘酮、心律平房颤、房扑伴LGL型预激综合征胺碘酮、心律平房颤、房扑伴预激综合征胺碘酮、心律平室速、室颤、室扑胺碘酮、利多卡因、镁剂窄宽齐不齐心动过速分类及药物处理室上速伴差传室上速房颤、房扑房颤、房扑伴预激综合征窄宽齐不齐86室上速伴差传预激综合征同步100-200J或非同步360J（性质不清）室上速LGL型预激综合征同步100-200J房颤、房扑伴或不伴LGL型预激综合征同步100-200J房颤、房扑伴预激室速、室颤、室扑非同步360J窄宽齐不齐心动过速分类及电转复（单向）室上速伴差传室上速房颤、房扑伴或不伴LGL型预激综合征房颤、87心动过速分类窄QRS波形心动过速（QRS＜0.12秒）常见于窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过速。（均为室上性）宽QRS波形心动过速（QRS＞0.12秒）常见室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导、预激综合征（旁路前传的心动过速）心动过速分类88（３）常见危险心律失常ECG室上性心动过速室性心动过速：单形、多形室颤、室扑窦性停搏、窦性心动过缓房室传导阻滞（II度II型以上）房颤、房扑（３）常见危险心律失常ECG室上性心动过速89（４）危险心律失常急救首先要确认的情况有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克有无血流动力学改变：血压下降临床其它情况：各脏器疾病原则挽救生命改善症状去除病因（４）危险心律失常急救首先要确认的情况90治疗心律失常时要评估的项目

各脏器疾病及功能心脏：病窦（慢快综合征）、预激（伴房颤）、长QT综合征、心功能、心脏血栓肺、肾功能原用药物洋地黄类、阻滞剂、胺碘酮血电解质治疗心律失常时要评估的项目各脏器疾病及功能91对已引起血流动力学障碍的

危险心律失常的急救心动过速：电复律和/或胸外按压＋药物心动过缓：胸外按压和/或紧急体外心脏起搏＋药物对已引起血流动力学障碍的

危险心律失常的急救心动过速：92对未引起血流动力学障碍的

危险心律失常的急救药物抗心律失常药物非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷非药物机械刺激迷走神经拳击胸外按压电复律起搏超速抑制对未引起血流动力学障碍的

危险心律失常的急救药物93心动过缓治疗阿托品首次剂量：0.5mgiv；可在3－5分钟内重复给药0.5-1.0mg，直至总量达0.04mg/kg或总剂量为3mg可以气管内给药急性心肌梗死者慎用对发生在结下部位的阻滞无效心动过缓治疗阿托品94心动过缓治疗体外经皮起搏有症状的心动过缓患者经皮心脏起搏是I类适应症对于有血流动力学不稳定的高度房室传导阻滞（莫氏二度II型或三度）的患者也应即该行心脏起搏心动过缓治疗体外经皮起搏95心动过缓治疗其他可选择的药物肾上腺素：起始剂量2－10g/min，从低剂量滴定至有效剂量多巴胺：2－10g/kg/min，从低剂量滴定至有效剂量异丙肾上腺素因有诱发房性心动过速或心房颤动的可能。现已渐取消用于治疗心动过缓心动过缓治疗其他可选择的药物96心动过速的电转复治疗原则：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量同步低能量电复律非同步高能量电复律心动过速的电转复治疗原则：最快的速度，最安全的方法，最佳的能97同步低能量电复律电击点落在QRS波群出现时，可预防电流落在“易损期”（相对不应期）可用于以下心律失常（血流动力学不稳定）初始电量（单相）折返性室上性心动过速：50－100J心房扑动：50－100J心房颤动：100－200J单形性室性心动过速：100J同步低能量电复律电击点落在QRS波群出现时，可预防电流落在“98非同步高能量电复律可用于以下心律失常多形性室性心动过速心室颤动无脉室速初始电量：单相波：360J双相波：120J～200J（如果不知道多大安全除颤能量，则首选用200J）非同步高能量电复律可用于以下心律失常99最大能量除颤后室速仍复发

血流动力学仍不稳定的处理

胺碘酮静脉注射如为AMI，迅速开通相关冠脉最大能量除颤后室速仍复发

血流动力学仍不稳定的处理

100治疗心动过速常用药物（I类）心律平：70mg稀释后静推（5min），10－20分钟后无效可重复1－2次主要用于房颤、房扑、预激综合征有严重心力衰竭者禁用治疗心动过速常用药物（I类）心律平：70mg稀释后静推（5m101治疗心动过速的常用药物（I类）利多卡因二线药物，当胺碘酮无效时辅助用于室性心动过速或室颤用法：冲击量：0.5-0.75mg/kg，5－10分钟静推，维持量：1-4mg/min，总量不超过3mg/kg。中毒反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓治疗心动过速的常用药物（I类）利多卡因102治疗心动过速的常用药物（II类）受体阻滞剂：倍他乐克：5mg，3分钟静脉推完；如有必要可每间隔5分钟给药一次，直至总量达15mg艾司洛尔：0.5mg/kg稀释后静推1分钟，5分钟后可重复一次，维持量0.05-0.3mg/kg/min用于室性心动过速风暴患者（定义：24小时内超过2次室速发作；发作时间超过数小时；多见于器质性心脏病），单独或联合应用胺碘酮静脉注射用于伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速，与起搏器联合治疗治疗心动过速的常用药物（II类）受体阻滞剂：103治疗心动过速的常用药物（III类）胺碘酮可用于窄或宽QRS波形心动过速（室上性或室性心动过速）可用于房颤伴预激综合征可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速（包括心力衰竭）不能用于长QT间期引发的室性心动过速副作用：低血压、心动过缓、肝损害治疗心动过速的常用药物（III类）胺碘酮104治疗心动过速的常用药物（III类）胺碘酮用法150-300mg入20－30ml生理盐水或葡萄糖液中10分钟推完，必要时，3-5分钟后可重复150mg；维持剂量1mg/min持续6小时静点，再减至0.5mg/min静点，最大剂量＜2.2克/日治疗心动过速的常用药物（III类）胺碘酮用法105治疗心动过速的常用药物（IV类）非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）主要通过阻滞房室结传导，减慢心室率，为二线药物用于窄QRS波的心动过速（折返性室上性心动过速）在严重左心室功能不全时，此类药慎用预激综合征合并房颤或房扑时钙拮抗剂禁用治疗心动过速的常用药物（IV类）非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕106治疗心动过速的常用药物（IV类）维拉帕米方法1：2.5-5.0mg，iv，2-3分钟内推完，如未见效或未出现副作用，每15-30分钟可重复使用5-10mg直至总量达20mg方法2：5mg，iv，q15min，直至总量30mg治疗心动过速的常用药物（IV类）维拉帕米107治疗心动过速的常用药物（IV类）地尔硫卓15-20mg(0.25mg/kg)静脉推注,2分钟内推完如有必要，15分钟内可再静推20-25mg(0.35mg/kg)以后用5-15mg/h的速率静点维持治疗心动过速的常用药物（IV类）地尔硫卓108治疗心动过速的其它常用药物西地兰0.4mg稀释后缓慢静推，2小时无效可再给0.2-0.4mg主要用于房颤或房扑、室上速伴有心功能不全者首选不能排除预激综合征者禁用治疗心动过速的其它常用药物西地兰109治疗心动过速的常用药物腺苷可用于窄QRS而齐的心动过速（折返性室上性心动过速）用法：静脉快推6mg，1－2分钟未转复，可重复二次12mg，iv，间隔1－2分钟。中心静脉给药，剂量减半可安全有效地用于孕妇副作用：有引发胸痛、支气管痉挛、加速旁路传导的危险。面色潮红治疗心动过速的常用药物腺苷110治疗心动过速的常用药物镁剂推荐用于尖端扭转型室速给药方法：负荷量：硫酸镁1－2克入50－100ml液中，5－60分钟点滴或推注副作用：快速给药可能导致低血压和心脏停搏治疗心动过速的常用药物镁剂111心力衰竭患者的非持续性室速的处理非持续性室速与心性猝死之间的关系链条并未被证实

目前没有证据显示抑制非持续性室速具有改善预后的有益作用

对于无症状的非持续性室速可不予处理

对于有症状的非持续性室速首选胺碘酮治疗心力衰竭患者的非持续性室速的处理非持续性室速与心性猝死之间的112阵发性室上性心动过速的处理机械刺激迷走神经方法用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava法）颈动脉按摩：病人取仰卧位，术者有手指在胸锁乳突肌前相当于甲状软骨上缘水平摸到颈动脉搏动明显处向颈椎方向加压或/和按摩，每次时间不超过15秒。一般先按压右侧，无效时再按压左侧；但不可同时按压双侧，以防引起脑缺血或脑血管意外阵发性室上性心动过速的处理机械刺激迷走神经方法113阵发性室上性心动过速的处理压迫眼球法嘱病人仰卧位，闭眼且眼向下看，用手指压迫一侧眼球上部（不要压迫角膜），逐渐加压至病人不能耐受或心律转复，每次持续时间为10－30秒。此法老年人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌潜水反射：让患者深吸气后把脸部突然浸没于冷水中持续30秒阵发性室上性心动过速的处理压迫眼球法114阵发性室上性心动过速的处理食道调搏将食道起搏电极从鼻腔插入35-45cm至心房水平，调整电极深度直到记录到最大的P波并固定电极，以高出患者心动过速频率10-20次/分的频率起搏，10秒钟后突然关闭起搏开关，期待自主窦性心律恢复阵发性室上性心动过速的处理食道调搏115房颤与房扑的急诊处理原则稳定血流动力学维持窦性心律控制心室率降低血栓栓塞的危险性转复治疗收入EICU/CCU房颤与房扑的急诊处理原则稳定血流动力学116房颤和房扑的处理控制心室率的药物地尔硫卓受体阻滞剂洋地黄镁剂转复心律药物胺碘酮、心律平房颤伴预激时禁用的药物（因为增加旁路前传）腺苷、钙拮抗剂、地高辛、受体阻滞剂房颤和房扑的处理控制心室率的药物117房颤与房扑紧急电复律适应证快速房颤或房扑引起血流动力学障碍阵发性房颤发生的头48小时以内房颤48小时后食道超声心动图未见左房血栓形成房颤与房扑紧急电复律适应证118房颤与房扑电复律禁忌证洋地黄中毒及低钾血症房颤伴高度或III度AVB或有病窦综合征疑有心房内血栓者或外周血管栓塞房颤与房扑电复律禁忌证119尖端扭转型室速（TdP）后果严重常伴有QT间期延长常伴有低钾、低镁某些药物如索他洛尔、胺碘酮可导致此型心律失常尖端扭转型室速（TdP）120尖端扭转型室速治疗注意事项询问既往病史和治疗史尽量得到以往的心电图检查血电解质，若血镁低于0.5mmol/L，可给予10%或25%硫酸镁1-2g稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴如有心电监测，可回顾了解心动过速的诱发情况如情况不明，且血流动力学有障碍，可予电转复。而不可盲目给药转复后基础心率偏快可给-阻滞剂，心率偏慢可给肾上腺素或异丙肾上腺素1-4μg/min静脉滴注，使心室率维持在90-110次/min之间（缩短QT间期及提高基础心率）尖端扭转型室速治疗注意事项询问既往病史和治疗史121预激综合征的急救处理主要抑制旁道传导的药物心律平可同时抑制房室结和旁道传导的药物胺碘酮预激综合征的急救处理主要抑制旁道传导的药物122预激综合征的急救处理直流电转复指征药物无效缺乏有效药物不知该用哪类药物有血流动力学障碍时同步直流电初始电量（单相）：100-150焦耳预激综合征的急救处理直流电转复指征123（四）神经功能障碍（Disability）（1）瞳孔（2）意识清醒程度（AVPU）A（awake）清醒V（verbalresponse）有言语应答P（painfulresponse）疼痛刺激有反应U（unresponsive）无反应（四）神经功能障碍（Disability）（1）瞳孔124意识障碍嗜睡和昏迷是常见的醒觉状态障碍格拉斯哥昏迷量表（GCS）A、内容B、临床意义a.评定急性颅脑损伤轻重b.监测病情变化的依据c.预测预后意识障碍嗜睡和昏迷是常见的醒觉状态障碍125１、意识障碍的简要检查l

病史采集：重点了解

（1）起病方式及发展过程？

（2）是首发症状？是主要症状？昏迷的前驱症状？

（3）外伤或中毒（药物、毒物、农药、食物、毒气）史？

（4）致昏迷的内科疾病？

（5）短暂昏迷要问癫痫、晕厥、癔病史？１、意识障碍的简要检查l

病史采集：重点了解

（1）起病方126l

一般检查：重点注意生命体征：（1）体温？高热——感染、中暑、脑桥出血、阿托品中毒；低温——休克、镇静剂中毒、甲状腺功能减退、低血糖、冻伤。

（2）脉搏？过慢——高颅压、吗啡类、附子、毒蕈，40次以下：房室传导阻滞、心梗；过快——颠茄类、水杨酸类，170次以上：心脏异位节律。（3）血压？高血压——脑出血、高颅压、高血压脑病；低血压——休克、心梗、肺梗、镇静剂中毒、垂体/肾上腺危象。

l

一般检查：重点注意生命体征：（1）体温？高热——感染、中127（4）呼吸？1）呼吸？节律异常：潮式呼吸——大脑广泛损害；过度呼吸——代谢性酸中毒、中脑被盖部损害；长吸气呼吸（暂停）——脑桥首端被盖部损害；丛集式（4、5次）呼吸（暂停）——脑桥尾端被盖部损害；共济失调式呼吸（频率、幅度多变，不规则暂停）——延髓损害。（4）呼吸？128昏迷的呼吸变化图解图解昏迷的呼吸变化图解图解1292）呼吸？气味：酒味——酒精中毒；烂苹果味——糖尿病酸中毒；氨味——尿毒症；苦杏仁味——氢氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒；大蒜味——有机磷中毒；肝臭味——肝昏迷。频率：快——氰化物、亚硝酸盐、CO、CO2、硫酸氰；慢——吗啡类、安眠药、银环蛇咬伤

2）呼吸？气味：酒味——酒精中毒；130（5）皮肤？紫绀——缺氧；樱桃红——co中毒；瘀点——败血症、流脑、DIC；无汗——抗胆碱能药物中毒、中暑；多汗——休克、有机磷中毒。（6）头颅？外伤证据：耳、鼻、眼的瘀血斑、流血、溢液。（7）脑膜刺激征？阳性——脑膜炎、蛛网膜下腔出血、高颅压；阴性——代谢性昏迷、脑实质内病变。（5）皮肤？131l

神经系统检查：重点注意（1）眼征1）瞳孔？双侧散大——脑缺氧、煤气中毒、阿托品类、可待因、氰化物、酒精、乌头等中毒、肉毒杆菌中毒、中脑病变、枕大孔疝；双侧缩小——巴比妥盐、氯丙嗪、水化氯醛、吗啡类药物中毒，有机磷、毒蕈等中毒、脑桥出血（针尖样）。单侧散大——同侧天幕裂孔疝；单侧缩小——霍纳氏征（延髓外侧、颈内动脉闭塞综合征）。

l神经系统检查：重点注意（1）眼征132昏迷的瞳孔变化图解图解昏迷的瞳孔变化图解图解1332）眼底？

出血——蛛网膜下腔出血、高血压脑病、慢性高

颅压；

视乳头水肿——颅内占位病、慢性高颅压。

2）眼底？

出血——蛛网膜下腔出血、高血压脑病、慢性高

134眼征①瞳孔

一侧瞳孔散大\固定--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定--中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等

双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大眼征①瞳孔瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大135②眼底有否视乳头水肿、出血③眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血眼征②眼底视乳头水肿视乳头出血眼征136疼痛反应去大脑强直常提示中脑功能严重受损,脑功能障碍更严重去皮层状态见于大脑皮层广泛受损（2）疼痛反应疼痛反应去大脑强直去皮层状态（2）疼痛反应137定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫面部疼痛表情可判断有无面瘫疼痛反应用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应疼痛反应用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应138（3）瘫痪？侧视麻痹？面瘫？偏瘫：单侧性——大脑病变；交叉性——脑干病变。上睑下垂：河豚、肉毒杆菌、钩吻、硫酸亚铊中毒，银环蛇、海蛇咬伤。（3）瘫痪？139

观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底刺激下肢回缩反应差\消失,可见病理征

坠落试验(扬鞭征):将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌瘫痪瘫痪体征观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫瘫痪体征140（4）脑干反射检查：脑干损害？1）睫肌反射？（刺激颈肌，同侧瞳孔扩大）2）眼头反射oculocephalicreflex/doll’seyephenomenon？

增强——大脑弥漫病变；消失——脑干弥漫病变；单侧消失——该侧脑干病变。3）紧张性颈反射tonicneckreflex（面向侧肢体强直伸展，枕向侧屈曲）？增强——去大脑、去皮质、中脑病变。4）眼前庭反射oculovestibularreflex？双眼向刺激侧偏斜——大脑弥漫病变；无反应——脑干弥漫病变。

（4）脑干反射检查：脑干损害？141损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应(±)只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应(±)无运动弛缓或下肢屈曲病变受累水平可根据呼吸模式\瞳孔变化\反射性眼球运动&对疼痛运动反应来定位脑干功能损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑142下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征脑干功能下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征脑干功能143２、意识障碍的判断２、意识障碍的判断144任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重据报告老年人出现谵妄其预后较差任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情145在判断意识上还应注意以下几个问题：1、老年人发生轻度意识障碍（嗜睡），应想到感染水电解质及酸碱平衡紊乱的可能。2、昏迷病人应注意脑血管意外，肝性脑病、尿毒症、垂体危象，急性CO中毒等。3、外伤病人有昏迷、清醒再昏迷要想到硬膜外及硬膜下血肿。4、外伤病人伤后立即作CT无异常者也应密切观察，注意迟发性应膜下血肿的可能。在判断意识上还应注意以下几个问题：146（１）Confusion——意识模糊不正常+正常＝不正常纸筐小便高热二便失禁与家人不讲理（１）Confusion——意识模糊不正常+正常＝不正常147（２）烦燥不安与呻吟不止烦燥不安不应理解为一种精神状态改变。常见病因：（1）尿潴留：（2）缺氧：（3）休克：（4）心衰：（5）颅内压增高（6）濒死前征兆（２）烦燥不安与呻吟不止烦燥不安不应理解为一种精神状态改变。148呻吟不止是疾病超过了耐受能力如病人突然或逐渐变为安静无声应警惕是否病情加重，要结合其它指标综合判断。经检查确无器质性原因引起的烦燥和呻吟可应用安定镇静同时密切观察病情。呻吟不止是疾病超过了耐受能力149（３）谵妄器质性精神症状——跨学科（1）病人（综合医院）；症状（精神学科）（2）急诊2%；内外科科10%；老年50%（3）病理：大脑皮层广泛损伤；非局灶病变（３）谵妄器质性精神症状——跨学科150病因（1）大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高Wemicke′s脑病（2）颈部：甲亢或甲低，垂体功能低下、肾上腺功能低下（3）胸部：呼衰、肺炎/肺部感染、心衰（4）腹部：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病（5）全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质、药物或戒断、酒精或戒断病因151处理：（1）全面检查（2）生命征、血气（3）可用适量镇静剂（4）窒息：需观察5min就可辨别（5）SaO2下降：需观察20min就可辨别处理：152（４）抽搐原因很多，气质性疾病大致有脑血管病，阿斯综合征、癫痫、颅内感染、中暑、肝性脑病、药物中毒、有害气体。（４）抽搐原因很多，气质性疾病大致有153（５）昏迷昏迷：严重意识障碍。是脑功能衰竭的临床表现。（５）昏迷昏迷：严重意识障碍。是脑功能衰竭的临床表现。154是否急救处理呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）血压、脉搏异常外伤问诊陪伴者体检一般体格检查神经系统检查辅助检查治疗病因治疗对症治疗昏迷的诊断流程图是否急救处理呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）问诊陪伴者体155五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查异常——五大脏器所致昏迷（脑、心、肺、肝、肾）。内泌腺体功能测定异常，三低现象（T、BP、BS），血钙，血、尿淀粉酶异常——五大腺体所致昏迷（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺）血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物、血毒物分析，血压测定异常——五大因素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）无昏迷（高热）有CSF检查化脓性改变浆液性改变血性浆液性改变基本正常或细胞数轻度昏迷的诊断五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查异常——五大脏器所致昏156心脏病史，严重心律失常，心原性休克，心衰心原性昏迷支气管，肺，肺血管病史，COPD肺原性昏迷黄胆，肝功能损害，慢性病史及（或）肝硬化体征肝原性昏迷少尿或无尿，贫血或高血压，BUN，Scr肾原性昏迷缺乏全身疾病的表现，神经系统局部定位症状（+）脑原性昏迷颅脑外伤史：脑挫裂伤，颅骨血肿。急骤起病，偏瘫，CSF血性：脑出血。急骤起病，脑膜刺激征（+），CSF血性：SAH。急性起病，偏瘫，非血性CSF：脑梗死。慢性起病，昏迷于疾病后期发生：脑肿瘤五大脏器与昏迷昏迷的诊断心脏病史，严重心律失常，心原性休克，心衰心原性昏迷颅脑外157（1）是否昏迷？

A、昏迷的临床判断标准：l

病人与外界联系反应中断l

上行性网状激动系统高度抑制l

高级皮质功能（感知、思维、情感、意志、行为、言语）丧失。l

神经反射改变：角膜反射、光反射、肌腱反射、脑干反射l

脑功能检测：脑电图、皮质/脑干听觉诱发电位。（1）是否昏迷？

A、昏迷的临床判断标准：l

病人与外界联系158B、区分诈病？癔病？木僵？脑衰？

鉴别点诈病癔病木僵脑衰意识状态清醒装作缩窄表演清醒意志↓昏迷上行性系统正常正常正常高度抑制外界联系反应良好良好保持中断高级皮质功能正常情感浓情感↓全面抑制脑电图正常正常正常/S1S2/S3CEP/BEP正常正常正常S1/正常B、区分诈病？癔病？木僵？脑衰？鉴别点159（2）是脑衰，判明昏迷的程度？水平？可逆性？致命性？

A、昏迷的严重程度评判：昏迷：病人与外界联系反应中断，高级皮质功能（感知、思维、情感、意志、行为、言语）丧失。l

浅昏迷：有自发（无意识）动作。痛刺激有防御反应。各种深浅反射、脑干反射存在。生命体征稳定。（2）是脑衰，判明昏迷的程度？水平？可逆性？致命性？

A、昏160l

中度昏迷：无自发动作。无防御反应。各种浅反射消失、脑干反射减弱，深反射亢进或减弱，出现阳性病理征。生命体征稳定。l

深昏迷：无自发动作。任何刺激无反应。各种神经反射消失。生命体征不稳定。l

中度昏迷：无自发动作。无防御反应。各种浅反射消失、脑161B、ComaGlasgowScore评分标准l

睁眼反应4、正常睁眼反应3、呼唤能睁眼2、无意识眼球运动1、无眼球运动反应l

语言反应5、回答正确4、回答错误3、语句含糊2、有吟声，不能回答1、无语言反应

l

运动反应6、按指令动作5、强刺痛有定位反应4、强刺痛有躲避反应3、强刺痛有去皮层强直反应2、强刺痛有去大脑强直反应1、强刺痛无反应

B、ComaGlasgowScore评分标准l

睁眼反162CGS对意识障碍的判断：15分——正常14-9分——部分意识障碍

8分以下——昏迷

7-8分轻度昏迷

4-6分中度昏迷

3分重度昏迷

CGS对意识障碍的判断：15分——正常163C、脑衰的水平定位：症状体征

大脑

皮质下

中脑

脑桥

延髓意识

模糊、睁眼昏迷

嗜睡、淡漠

昏迷昏迷昏迷呼吸

正常、过度换气后无呼吸

潮式呼吸

中枢性过度换气

长吸气呼吸、丛集呼吸

失调性呼吸

瞳孔

正常

小、有反应

核：中位固定Ⅲ：单侧大固定顶盖前：大而固定

针尖状

霍纳氏综合征

C、脑衰的水平定位：症状

大脑

皮质

中164脑衰的水平定位：症状体征

大脑皮质下中脑脑桥延脑静止性眼球运动游动、偏离瘫痪侧游动、偏离瘫痪侧Ⅲ：眼球向下向外凝视瘫痪侧反射性眼球运动玩偶眼玩偶眼无/异常反应无/异常反应运动偏瘫去皮质去大脑去大脑脑衰的水平定位：症状大脑皮质下中脑脑桥延脑165（3）昏迷的临床鉴别（诊断思路）？（3）昏迷的临床鉴别（诊断思路）？166代谢性昏迷与结构性昏迷的鉴别临床鉴别点代谢性昏迷结构性昏迷脑神经

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ眼反射、位置瞳孔大小、光反应Ⅴ、Ⅶ角膜反射疼痛反应

眼游动、玩偶眼中央位对称散大/缩小；存在、对称对称对称

凝视麻痹、核间性麻痹；偏斜不对称/无反应；消失/不对称不对称不对称

运动功能

肢体姿势肌张力去皮质/去大脑

对称对称，弛缓性早期无；晚期有则对称

不对称，有瘫痪征不对称，弛缓性、强直性早期可有，不对称

感觉功能疼痛反应对称不对称反射功能

肌腱反射病理反射对称无/对称不对称有，不对称代谢性昏迷与结构性昏迷的鉴别临床鉴别点代谢性昏迷结构性昏167l

局灶性脑损害体征(+)，脑膜刺激征(+)或(-)

——查找结构性昏迷的病因

1．颅脑外伤：硬膜外血肿、硬膜下血肿。2．突然起病：脑出血、脑梗塞。3．发热为前驱症状：脑脓肿、脑脊髓炎。4．缓慢起病：颅内占位病（脑瘤、慢性硬膜下血肿）。l

局灶性脑损害体征(+)，168l

局灶性脑损害体征(-)，

脑膜刺激征(+)

——查找结构性昏迷的病因1．突起头疼：蛛网膜下腔出血。2．发热为前驱症状：脑膜炎、脑炎。3．渐进性头疼：高血压脑病、高颅压、后颅窝占位病。l

局灶性脑损害体征(-)，

脑膜刺激征(+169l

结构性昏迷的病因：非占位病

感染:脑膜炎,脑炎

脑血管病:

蛛网膜下腔出血，脑室出血，脑血栓形成，脑栓塞,脑动脉瘤,脑血管畸形l

结构性昏迷的病因：非占位病

感染:脑膜炎,脑炎

170占位病

感染:脑内脓肿

硬膜旁窦（上下）积脓，脑炎,脑膜脑炎

外伤性血肿

硬膜下,硬膜外，脑内血肿,脑挫裂伤，广泛性脑水肿

肿瘤

脑实质内:胶质瘤,室管膜瘤，转移瘤,血管母细胞瘤,髓母细胞瘤

脑实质外:脑膜瘤,神经（鞘）瘤,转移瘤

血管性

脑内出血,占位病感染:脑内脓肿

硬膜旁窦（上下）积脓，脑炎,脑膜脑171l

局灶性脑损害体征(-)，

脑膜刺激征(-)

——查找代谢（内分泌、中毒、缺氧）性昏迷的病因1．短暂性昏迷：癫痫、晕厥、癔病、脑震荡。2．有中毒迹象：酒精、安眠药、一氧化碳、毒鼠药、减肥药、农药、食物。3．有系统性疾病征象：肝昏迷、肺性脑病、尿毒症、心梗、Ⅲ`房室传导阻滞、糖尿病昏迷（酮症酸中毒、高渗性、低渗性）、垂体性/肾上腺性危象、休克、重症感染。l

局灶性脑损害体征(-)，

脑膜刺激征(-172l

代谢（内分泌、中毒、缺氧）性昏迷的病因：缺氧（脑血流正常）

大气压O2降低,肺部疾病

换气不足,贫血,CO中毒

正铁血红蛋白.l

代谢（内分泌、中毒、缺氧）性昏迷的病因：缺氧（173缺血（脑血流下降）心输出量下降:心律紊乱,

心房粘液瘤,瓣膜疾病,

急性心梗.

全身血压下降:低血容量性,

血管迷走性,体位直立性,

颈动脉窦性,肺动脉栓塞,,

血管阻力增加:高血压脑病,

红细胞夹层动脉瘤,败血症.

增多症,过度换气,

主动脉炎,腹主动脉栓塞.

缺血（脑血流下降）心输出量下降:心律紊乱,

心房粘液瘤,瓣膜174电解质及酸碱平衡失调钠钾钙镁pH

内分泌病因

胰性:低血糖,高血糖症,

酮症,非酮症.电解质及酸碱平衡失调钠钾钙镁pH

内分泌病因175垂体及内分泌性:肾上腺皮质机能减退/亢进

甲状旁腺:

甲状旁腺机能减低/亢进

甲状腺（机能减退）

垂体及内分泌性:肾上腺皮质机能减退/亢进

甲状旁腺:176中毒（内源性）

尿毒症,肝性昏迷,CO2麻醉

血紫质病.中毒（外源性）

巴比妥酸盐,安定剂,酒精,

溴化物,鸦片,抗胆碱能剂,

重金属.

营养缺乏症:硫胺,吡多醇,

VitB12,烟酸.

感染中毒性

全身性感染:败血症,肺炎,

胆道感染,脓毒血症

中枢性感染:脑膜炎,脑炎.中毒（内源性）

尿毒症,肝性昏迷,CO2麻醉

血紫质病.中177农药类中毒1．急性有机磷中毒2．急性有机氯中毒3．急性有机汞中毒4．急性氯化苦（三氯硝基甲烷）中毒5．急性磷化锌（氢）中毒6．急性硫酸亚铊中毒农药类中毒1．急性有机磷中毒178药物中毒1．巴比妥盐中毒2．抗精神病药物中毒（氯丙嗪、泰尔登、奋乃静、氟哌定醇）3．急性吗啡类中毒4．颠茄类中毒（颠茄、莨菪碱、阿托品、曼陀罗素）5．急性醇中毒药物中毒1．巴比妥盐中毒179植物类中毒1．氰化物中毒2．急性棉子中毒（棉子油酚）3．钩吻中毒（民间杀虫剂：断肠草、水莽草、大茶药）4．苍耳子（及幼芽）中毒5.白果中毒植物类中毒1．氰化物中毒180工业化学品类中毒1．

一氧化碳中毒2．急性硫化氢（沼气）中毒3．急性苯中毒4．急性苯胺中毒5．急性丁二烯中毒6．急性二流化碳中毒工业化学品类中毒1．一氧化碳中毒181（五）全身检查（Exposure）去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温内容：精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势皮肤：花斑状、出血点、四肢末端发绀、厥冷面色苍白，但血红蛋白正常（五）全身检查（Exposure）去掉全身衣服，彻底检查，防182失血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）：150ml骨盆骨折：3000ml股骨闭合性骨折：1500－2000ml胫骨闭合性骨折：500ml手掌大小伤口：500ml失血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）：150ml183隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000ml腹腔至少可隐藏2000ml腹膜后间隙可隐藏1500－3000ml隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000ml184二、危重病情判断二、危重病情判断185（一）四条重要界限（1）即死的／非即死的——先救命后治病叹气样呼吸，BP0／0，瞳孔不等大（2）致死的／非致死的——早告知大面积AMI／胸膜炎（3）器质性的／功能性的——积极查找病因如头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛；如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。（4）传染的/非传染的——早发现、早报告、早隔离通过两年非典的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。（一）四条重要界限（1）即死的／非即死的——先救命后治病186（1）即死的指征脉搏血压呼吸气道微弱或触不到测不到不规则Ⅳ级喉梗阻＜4060/0叹气样＞180双吸气长吸气点头样紫绀极烦躁生命征异常（1）即死的指征脉搏血压呼吸187（2）致命性指征脉搏≥130-140,≤40（次/分）收缩压＜90（mmHg）呼吸＜30-40,＜9（次/分）体温＞41℃,＜36℃意识嗜睡，谵妄尿量200ml/8h，200ml/24h氧饱和度＜90%（2）致命性指征脉搏≥130-140,≤40（次/分）收缩压188致命的症状气道——呼吸窘迫，气道阻塞呼吸——＞30次/分，＜6次/分SaO2＜90%，不能