妊娠滋养细胞疾病患者的护理侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌

第十七章主讲人:XXX教学培训课件妊娠滋养细胞疾病患者的护理01葡萄胎目录02侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌02第二节侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌掌握侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌的临床表现、治疗原则、护理措施能够对患者做出相应的护理措施关爱女性，具有良好的职业道德学习目标知识目标能力目标素质目标重难点重点：侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌疾病的临床表现、治疗原则及护理措施难点：滋养细胞肿瘤解剖学分期、预后评分01概述概述侵蚀性葡萄胎：葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外的组的其他组织器官，引起局部组织破坏。侵蚀性葡萄胎只继发于葡萄胎，恶性程度低，多为局部侵蚀，仅4%患者有远处转移，预后较好。概述绒毛膜癌：恶变的滋养细胞失去绒毛或葡萄样结构，散在地侵蚀子宫肌层或转移到其他器官。多见于生育期女性，恶性程度高，早期即可通过血运转移至全身，如果不进行化疗，死亡率高达90%。60%继发于葡萄胎30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠02病理病理侵蚀性葡萄胎大体观：子宫肌壁内有大小不等的水泡状组织病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面紫蓝色结节病灶可穿透子宫浆膜层或侵入阔韧带内镜下：可见水泡状组织侵入子宫肌层，有绒毛结构及滋养细胞增生和异型性。但绒毛结构也可退化，见绒毛阴影。病理绒毛膜癌大体观：肿瘤常侵入子宫肌层内，大小不等，单个或多个，无固定形态，质地软，伴出血坏死镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞片状高度增生，明显异型，不形成绒毛或水泡状结构，广泛侵入子宫肌层肿瘤不含间质和自身血管，瘤细胞靠侵蚀母体血管获取营养物质03临床表现临床表现1肿瘤大多继发于葡萄胎之后。(1)不规则阴道流血葡萄胎排空、流产或足月产后，仍有间歇性阴道流血，量多少不定；或月经正常后停经又出现流血。（2）子宫复旧不全或不均匀增大葡萄胎排空4-6周后，子宫未恢复到正常大小或子宫不均匀增大。（3）卵巢黄素化囊肿葡萄胎排空、流产或足月产后，囊肿持续存在。临床表现1肿瘤大多继发于葡萄胎之后。（4）腹痛病灶穿破子宫浆膜层引起腹腔出血及腹痛；黄素化囊肿发生扭转或破裂可出现急性腹痛；子宫病灶坏死继发感染也可引起腹痛及脓性白带。（5）假孕症状乳房增大，乳头乳晕着色，甚至乳汁分泌，外阴、阴道、宫颈着色等。临床表现2瘤症状和体征视部位而异。主要经血行播散。最常见的转移部位为肺，其次阴道、盆腔、肝、脑等。破坏血管，导致局部出血。肺转移：胸痛、咳嗽、血痰、反复咯血、呼吸困难等。阴道转移：紫蓝色结节，破溃后可引起大出血。肝转移：右上腹或肝区疼痛，穿破包膜引起腹腔出血。脑转移：预后凶险，为主要死亡原因。瘤栓期：一过性脑缺血，突然昏倒、暂时性失语、失明。脑瘤期：头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐直至昏迷等。脑疝期：颅压增高，脑疝形成，压迫生命中枢而死亡。其他转移：如脾、肾、膀胱等，视转移部位而异。04处理原则处理原则化疗为主，手术和放疗为辅。治疗前要进行正确的临床分期，在进行预后评分，最好制定合适的治疗方案。1所有妇科恶性肿瘤中对化疗最敏感的疾病，几乎全部的无转移和低危转移患者均能治愈。药物：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、放线菌素D、更生霉素、环磷酰胺等方法：低危：单一药物；高危：联合途径：静脉注射、肌内注射、口服、局部注射、鞘内注射等处理原则化疗为主，手术和放疗为辅。治疗前要进行正确的临床分期，在进行预后评分，最好制定合适的治疗方案。2子宫切除术：无生育要求、低危、无转移肺叶切除术：多次化疗未吸收的独立肺转移耐药病灶3较少应用，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶05护理评估护理评估健康史末次月经、阴道流血、腹痛情况，治疗经过（清宫、化疗），辅助检查结果等。身体状况全身情况，有无贫血、休克等；腹痛、阴道流血情况，子宫复旧情况等。心理状况恐惧、悲哀、沮丧，对治疗和生活失去信心。辅助检查护理评估辅助检查（1）血hCG测定葡萄胎后GTN主要的诊断依据葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准①hCG测定4次呈平台状态（10％），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日②hCG测定3次升高（>10％），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日非葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准足月产、流产和异位妊娠后血hCG在4周左右转为阴性，若超过4周血hCG持续高水平，或一度下降后又上升护理评估辅助检查（2）B超检查：诊断子宫原发病灶最常用方法。子宫正常大或不均匀增大，肌层内可见高回声团，边界清楚，无包膜。或肌层内有回声不均区域或团块，边界不清且无包膜。并显示丰富的血信号或低阻力型血流频谱。（3）胸部X线摄片如有肺转移早期可见肺纹理增粗，典型表现为棉球状或团块状阴影。转移灶以右侧肺及中下部较为多见。（4）CT和MRICT--肺部、脑、肝MRI—脑部和盆腔转移病灶（5）组织病理学检查在子宫肌层或转移灶中见到绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛结构为绒毛膜癌。06护理诊断/问题护理诊断/问题营养失调：低于机体的需要量与化疗所致的消化道反应有关自我形象紊乱：与化疗药物副作用有关。活动无耐力与腹痛、化疗导致的副反应有关有感染的危险与化疗引起的白细胞减少有关潜在并发症：肺、阴道或脑转移07护理措施护理措施1234患者的护理567护理措施1蛋白、富含维生素、易消化食物；保证充足睡眠；保持外阴清洁、避免感染2痛及阴道流血情况；注意生命体征；有无转移灶征象，发现异常及时就诊。HCG变化。护理措施3：血常规、尿常规、肝脏、肾脏功能检查化疗中：白细胞、肝功能，用药前及用药期间白细胞低于4用药，低于3停药。用药后1周：复查生化指标。护理措施4患者的护理（1）阴道转移观察阴道流血量、形状、颜色等需局部注射化疗的患者，应配合医生在严格无菌技术操作的情况下进行，每次操作时注意观察阴道转移结节有无缩小，以观察药物的疗效禁止性生活及不必要的阴道检查，以防转移灶破溃大出血床旁应准备好各种抢救物品并配血备用注意患者血压、脉搏、呼吸的变化，按医嘱给静脉输血、止血药等护理措施4患者的护理（1）阴道转移如发生阴道转移灶出血应积极配合医生抢救，用消毒大纱条填塞阴道，以达到局部止血。阴道填塞纱条者一般24～48小时如数取出填塞期间应密切观察阴道流血、生命体征的变化，外阴擦洗2次/日，以保持外阴部清洁，并按医嘱给抗生素治疗。护理措施4患者的护理（2）肺转移注意观察患者有无咳嗽、咯血、呼吸困难，并注意观察咳嗽频率，有无痰中带血等；嘱患者卧床休息，减少患者消耗，有呼吸困难者取半卧位，并间断给氧；如有大量咯血者，应立即通知医生抢救，同时将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，可轻拍背，将积血排出。护理措施4患者的护理（3）脑转移注意观察：患者有无颅内压升高及生命体征的变化，注意有无一过性脑转移的症状。治疗、检查配合：按医嘱补液，给止血药、脱水药、吸氧、化疗等，配合医生作好鞘内化疗，常用药物为MTX。配合医生作hCG测定，腰穿抽脑脊液送检和CT等检查。积极预防意外事故的发生：如患者昏迷应专人守护，采取安全防护措施等。护理措施5（1）用药护理准确测量体重以确定药量：用药前、中分别测量一次；应在清晨、空腹，排空大小便时。正确使用化疗药物：执行查对制度，控制输液速度。药物应现配现用：放置时间不超过1h，放线菌D及顺铂避光；联合用药注意使用顺序。合理使用及保护静脉血管：选深静脉置管；外周静脉：从远至近；刺激性大：大血管；刺激性小：小血管。预防药液外渗：用药前注入少量生理盐水；若有外渗，停止滴注，局部冷敷、生理盐水或普鲁卡因局部封闭后外敷金黄散。严格控制输液速度，保证用药时间。护理措施5（2）化疗药物副反应的观察与护理消化道副反应的护理：易消化饮食，避免刺激性食物；少食多餐；进食前后生理盐水漱口，保持口腔清洁；口腔溃疡疼痛者，进食前15min给予丁卡因涂抹。进食后漱口，涂抹锡类散货冰硼散。骨髓抑制的护理：WBC＜3；WBC＜1性隔离；遵医嘱使用抗生素、成分输血等。PLT＜50×109/L，可致黏膜出血，卧床休息。PLT＜20×109/L，自发出血可能，需输注血小板。其他：肝肾损坏者保肝及保肾治疗；皮肤色素沉着、脱发者，建议戴帽子、围巾或假发。动脉化疗并发症的护理：可出现穿刺部位大出血，沙袋压迫穿刺部位6h，穿刺肢体制动8h，卧床休息24h。若有渗血，及时更换敷料。护理措施6第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次。也可I～Ⅲ期低危患者随访1年，高