呼吸疾病的全科医学处理

呼吸疾病的全科医学处理复旦大学附属中山医院全科医学科

张渊掌握常见呼吸疾病症状和体征的评价与诊断；呼吸疾病的康复指导熟悉呼吸疾病三级预防的概念；转会诊的指征了解呼吸疾病的流行病学特征；全科医学在呼吸疾病的服务范围；随访和复查的目的呼吸疾病需要全科医疗服务一、流行病学调查根据我国卫生部2006年统计，在所有死亡原因中，呼吸系统疾病（不包括肺癌）的死亡率在城市占第四位，在农村占第一位慢性阻塞性肺病(1)

ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD

COPD是世界范围内的健康问题高流行性高患病率高死亡率高费用

慢性阻塞性肺病(2)

近年来，我国北部和中部地区调查，成人患病率为3.17%上海地区，老年人COPD患病率12.11%，其中女性6.47%，男性18.94%；城市7.98%，农村16.7%慢性阻塞性肺病（3）在美国，COPD死亡率从1965年至1998年30多年间增加了163%2000年全球死于COPD患者达270万WHO估计，COPD的致死率居第4位或第5位，与艾滋病的相当支气管哮喘我国，支气管哮喘患病率为1%～4%，估计全国患者为1000万~2000万世界范围内，支气管哮喘患病率5％～10％美国，支气管哮喘患者1400万~1500万，每年5000例以上患者死亡与哮喘有关，哮喘是门诊的第六位最常见的原因，有三分之二的患者获得全科医生的照顾呼吸道感染上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、喉炎等

美国，普通感冒占急性呼吸系统疾病的40%，占所有由于急性疾病误工误学的20％下呼吸道感染，包括急慢性支气管炎、肺炎等流感自18世纪初以来，已有22次大流行。1918～1919年，流感造成2000万人死亡SARS2002~2003年肺结核我国是世世界上结结核负担担最重的的22个个国家之之一据我国国2000年的的流行行病学学调查查，我我国活活动性性肺结结核的的患病病率为为367/10万人人口，，其中中“菌菌阳””患病病率为为160/10万人人口每年约约有13万万患者者死亡亡结核菌菌的耐耐药率率高，，初始始耐药药率18.6%，继继发耐耐药率率46.5%肺癌在美国国、加加拿大大和中中国，，无论论是男男性或或女性性，均均居癌癌症死死因的的第一一位全世界界每年年有138万肺肺癌新新病例例，每每年有有98.9万人人死于于肺癌癌我国从从20世纪纪70年代代到90年年代，，肺癌癌死亡亡率从从7.17/10万万人口口增加加到15.19/10万万人口口其他肺弥漫漫性间间质纤纤维化化、胸胸膜疾疾病、、肺真真菌感感染、、非典典型病病原体体感染染——日趋增增多！！2002～2003传染性性非典典型肺肺炎（（SARS)近年高高致病病性禽禽流感感病毒毒肺炎炎二、呼呼吸疾疾病的的流行行病学学特征征大多数数呼吸吸疾病病为非非传染染性1.人人群群分布布支气管管哮喘喘患病病率儿儿童高高于成成人我国五五大城城市抽抽样调调查，，13～14岁的学学生哮哮喘患患病率率为3％～5％慢性支支气管管炎、、阻塞塞性肺肺气肿肿、肺肺癌则则常见见于中中老年年气胸发发病呈呈20～40岁（胸胸膜下下肺大大疱））及40岁以上上两个个高峰峰（肺肺气肿肿肺大大疱））2.地地区区分布布肺结核核在发发展中中国家家的患患病率率明显显高于于发达达国家家，贫贫困地地区高高于富富裕地地区。。肺癌癌的患患病率率城市市高于于农村村COPD的患病病率北北方地地区高高于南南方地地区，，农村村高于于城市市3.季季节节分布布慢性支支气管管炎、、COPD和慢性性肺源源性心心脏病病在冬冬、春春季节节和气气候突突然变变化时时常急急性发发作吸入型型哮喘喘，春春秋季季好发发感染型型哮喘喘，冬冬季好好发三、呼呼吸疾疾病需需要全全科医医学服服务美国、、加拿拿大和和英国国的医医疗门门诊调调查：：全科/家庭庭医疗疗中最最常见见的前前25位就就诊原原因中中前三位位是呼吸吸系统统疾病病或症症状全科医医学服服务的的范围围（1）对呼吸吸疾病病的诊诊治(Treatment)对呼吸吸疾病病的预预防(Prevention)对呼吸吸疾病病的康康复(Rehabilitation)全科医医学服服务的的范围围（2）急性呼呼吸疾疾病，，如普普通感感冒、、急性性咽喉喉炎、、急性性支气气管炎炎等慢性呼吸疾疾病，如慢慢性支气管管炎、支气气管哮喘、、肺气肿、、COPD等提供持续的的(continue)、综合性(comprehensive)的医疗保健健服务，包包括心理指指导、预防防、康复治治疗、健康康促进全科医学服服务的范围围（3）提供预测测性服务务全科医生生通过接接触个别别病例，，及时预预测或掌掌握有关关疾病在在社区的的流行趋趋势和规规律。同同时可迅迅速采取取有效的的预防和和控制措措施，及及时阻止止疾病在在社区的的流行全科医师师在进行行医疗工工作的时时候应了了解病人人的一些些个人情情况：职业、经经济情况况、生活活习惯、、家庭成成员对疾疾病的态

以人为中心以家庭为单位

生物－心理－社会的新医学模式全科医师师

在呼呼吸疾病病预防中中的作用用一、常见见呼吸疾疾病的危危险因素素吸烟大气污染染病原微生生物过敏因素素遗传药物伴随疾病病其他吸烟（1）烟雾中的的有害物物质尼古丁一氧化氮氮、二氧氧化氮氧自由基基其他化学学物质吸烟（2）与吸烟相相关的呼呼吸疾病病：肺癌男性80％～90％女性19.3%～40％与吸烟有关被动吸烟肺癌癌危险性增加加50％慢性支气管炎炎肺气肿慢性阻塞性肺肺病戒烟可延缓肺肺功能的进展展大气污染家庭环境：烹烹调油烟、被被动吸烟、燃燃料燃烧汽车废气、工工业废气、二二氧化碳、二二氧化硫、氯氯气、臭氧等等病原微生物（（1）上呼吸道感染染病病毒为主下呼吸道感染染细细菌为主病原体变迁耐耐药菌↑↑病原微生物（（2）社区获得性肺肺炎肺炎链球菌、、流感嗜血杆杆菌、非非典型病原体体如衣原体、、支原体等医院获得性肺肺炎革兰氏阴性杆杆菌过敏因素吸入性物质：：尘螨、花粉粉、动物毛屑屑、真菌、二二氧化硫、氨氨气、燃料烟烟雾等非吸入性物质质：鱼、虾、、蟹、蛋类和和牛奶、化妆妆品等；食物物添加剂和防防腐剂遗传支气管哮喘肺癌囊性纤维化药物药源性肺病（（drug-inducedlungdiseases,DILD）药物：阿世匹匹林、倍他受受体阻滞剂、、ACEI类、胆碱酯酶酶抑制剂、胺胺碘酮、一些抗代代谢类药物如如白消安、环磷酰胺、博博莱霉素等伴随疾病糖尿病、心力力衰竭、肿瘤瘤化疗、器官官移植、激素素治疗、艾滋滋病等等其它饮食与营养、、电离辐射、、职业接触等等特发性肺纤维维化、肺泡蛋蛋白质沉积症症二、全科医师师在呼吸疾病病临床预防中中的职责以预防为导向向呼吸疾病的一一级预防定义致病因子存在在，尚未造成成病理损害。又称病因预防例:戒烟的宣传、、呼吸道感染染的预防…...呼吸疾病的二二级预防定义致病因子已对对机体造成病病理损害，但尚未出现明明显的临床表表现又称临床前期预防防需早诊断早早治疗呼吸系统需要要筛查的疾病病有：慢性阻塞性肺肺病、隐匿性性支气管哮喘喘、肺结核、、肺癌呼吸疾病的三三级预防定义诊断已明确，，治疗目的在在于减少合并症和后遗症症的发生又称临床预防或发发病后预防对象慢性病患者，，如COPD、哮喘、特发发性肺间质纤维维化……全科医师在在呼吸疾病诊诊治中的作用用一、常见呼吸吸疾病症状的的判断慢性咳嗽肺性胸痛呼吸困难咯血1.慢性咳咳嗽（1）定义：咳嗽持持续8周以上识别咳嗽的不不同特征：何时开始咳嗽嗽？日间重还是夜夜间重？多痰或干咳？？痰液的性状？？1.慢性咳嗽（2）体征意义：咽充血两肺弥漫性吸吸气性湿罗音音呼气性哮鸣音音散在湿罗音咳咳嗽后改变固定的局限性性湿罗音2.肺性胸胸痛（1）病史询问：疼痛的性质疼痛的部位，，是否向他处处放射疼痛的过程：：发生的缓急急，持续或阵阵发疼痛加重的因因素：运动、、情绪激动、、进食、吸气气/呼气、体体位等2.肺性胸胸痛（2）病史询问：疼痛缓解的条条件：休息、、食物、体位位改变、药物物等伴随症状：发发热、面色苍苍白、出汗、、心悸、呼吸吸困难2.肺性胸胸痛（3）胸痛的常见原原因：胸膜炎、肺炎炎、肿瘤、肺栓塞、肋软骨炎、、食道炎、食食道裂孔疝、、某些胃肠疾疾病、心绞痛痛、心肌梗死、心包炎、主动脉夹层分分离、肥厚性心肌肌病、带状疱疱疹等等重视体格检查查：细致、全全面3.呼吸困困难（1）一种呼吸费力力或呼吸不适适的感觉感觉情感认知多个系统疾病病均可致呼吸吸困难，注意意由精神疾病病及心理因素素所致的呼吸吸困难3.呼吸困困难（2）病史询问：突起还是渐起起？年龄缓解和恶化的的特点发生于休息时时抑或活动时时？活动程度呼吸困困难程程度级别程度临床特征0无除了激烈运动，日常活动无呼吸困难1轻平地急走，或上小坡时出现呼吸困难2中平地行走由于气短其速度比同龄人慢，或按自己节拍平地行走时必须停下休息3重平地行走100码或几分钟必须停下休息4极重不能到户外，穿衣或脱衣时出现呼吸困难4.咯咯血血（1）定义喉部以以下呼呼吸道道（气气管、、支气气管和和肺组组织））出血血，经经口腔腔咳出出病因炎症、、支气气管扩扩张、、结核核、肿肿瘤、、肺梗梗死、、肺淤淤血水水肿、、肺寄寄生虫虫病、、血管管病变变、替替代性性月经经、全全身性性疾病病等……4.咯咯血血（2）病史询询问咯血的的病程程咯血量量发病年年龄伴随症症状24小时量量超过过50ml应急诊诊或住住院用力呼呼气时时间（（FET)——初步判判定肺肺功能能嘱患者者行最最大吸吸气后后，用用力尽尽快从从口呼呼气，，检查查者把把听诊诊器置置于胸胸骨上上段听听呼气气音，，确定定开始始呼气气至结结束的的时间间FET>=6秒异异常常，提提示气气流阻阻塞FET<=3秒无无明明显气气流阻阻塞掌握扎扎实的的临床床基本本功避免撒撒网式式检查查二、转转诊或或住院院的考考虑健康的的“守守门人人”呼吸系系统需需要会会诊或或转诊诊者（（1）特殊检检查诊断不不明的的患者者疗效不不佳的的患者者危重患患者呼吸系系统需需要会会诊或或转诊诊者（（2）对治疗疗无效效的所所有咳咳嗽者者；与与心脏脏疾病病、肿肿瘤、、异物物吸入入或其其他严严重疾疾病有有关的的咳嗽嗽患者者原因未未明或或有潜潜在危危险的的胸痛痛如肺肺栓塞塞、心心源性性胸痛痛等呼吸系系统需需要会会诊或或转诊诊者（（3）不明原原因的的呼吸吸困难难除非咯咯血是是由于于炎症症引起起，而而且患患者对对抗生生素治治疗反反应良良好，，否则则咯血血患者者都应应转到到呼吸吸专科科医师师处进进行诊诊断评评价住院的的适应应征喘息、、低氧氧血症症及需需要支支气管管镜检检或其其他介介入性性检查查或治治疗者者胸痛剧剧烈或或频繁繁发作作，不不能除除外心心源性性胸痛痛者气胸和肺栓栓塞较重的肺炎炎，尤老年年人咯血患者，，24小时时内出血超超过50-100毫毫升或出现现明显呼衰衰三、随访和和复查去除可能引引起慢性疾疾病急性发发作或加重重的诱发因因素，如戒戒烟的监督督治疗方案观察病情发发展的情况况，肺功能能的定期检检查评价治疗的的效果和不不良反应以以及病人对对治疗的依依从性大多数慢性性呼吸疾病病需要终身身治疗全科医师有有责任也有有条件对社社区的慢性性呼吸疾病病进行规范范的管理，，根据指南或或诊治规范范为病人制定定自我管理理、治疗、、预防和随随访计划，，促进社区区慢性病的的照顾与管管理水平全科医师在在呼吸疾疾病康复中中的作用一、生活方方面的指导导饮食指导戒烟指导心理指导旅行指导饮食指导每日保证充充足的热量量供给每日摄入足足够量的蛋蛋白质多摄入蔬菜菜、水果等等富含维生生素、微量量元素及粗粗纤维的食食物适当补充抗抗氧化药物物：维生素素E、维生素C、N－乙酰半胱胱氨酸等哮喘患者，，严禁摄入入过敏食物物戒烟指导吸烟的危害害需长时间间才能显现现吸烟对机体体的损害是是不可逆的的被动吸烟的的危害可能能更大吸烟对机体体损害的个个体差异方法：代替方法、、戒烟口香香糖、耳穴穴法等心理指导慢性呼吸疾疾病病人多多有情感障障碍：抑郁郁、恐惧、焦虑虑……心理疏导药物治疗建立良好的的心理支持持环境，让让病人觉得得自己和常常人一样，，