原发醛固酮增多症课件

流行病学临床表现筛查与诊断治疗流行病学1患病率世界范围90年以前：<1%1955首例报道Dr.JWConn（1907－1994）筛查指标：低血钾和/或肾上腺肿瘤90年以后：5-10%血浆醛固酮与肾素活性比值（PlasmaAldosteronetoReninactivityratio，ARR）患病率世界范围2患病率NishikawaTetal.EndocrineJournal2007AuthorsSubjectsScreeningtestConfirmatorytestPrevalenceofPALimetal.(2000)495HTNptsreferredtoHTNunitARR>27sittingof10minMedicationwasstoppedFSTandsaltloadingtest9.2%Lohetal.(2000)350HTNARR>20andPAC>15ng/dlseatedfor15minSaltloadingtest4.6%Strauchetal.(2003)402moderatetosevereHTNptsreferredtoHTNunitsARR>5019%Mulateroetal.(2004)7343HTNptnreferredtoHTNunitsARR>40andPAC>15ng/dlSalingloadingtest8%Williamsetal.(2006)346mildtomoderateHTNptsARR>25andPAC>8ng/dlUrinaryaldosterone3.2%总体患病率5-15%患病率NishikawaTetal.Endocrin3流行病学临床表现筛查与诊断治疗流行病学4原醛的临床表现典型高血压中重度高血压/难治性高血压自发性或由利尿剂导致的低血钾肌肉乏力，周期性麻痹，夜尿增多，口渴等症状肾上腺腺瘤偶发瘤肾素抑制，醛固酮增高原醛的临床表现典型5流行病学临床表现筛查与诊断治疗流行病学62008年《原发性醛固酮增多症患者的病例检测、诊断和治疗：内分泌学会临床实践指南》JClinEndocrinolMetab,September2008,93(9):3266–32812008年《原发性醛固酮增多症患者的病例检测、诊断和治疗：内7原醛筛查对象血压≥160/100mmHg难治性高血压高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾高血压伴有肾上腺偶发瘤有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压患者一级亲属中有原醛症患者的所有高血压患者原醛筛查对象血压≥160/100mmHg8原醛筛查指标：血浆醛固酮/肾素活性比值

(Aldo/ReninactivityRatio,ARR)Hiramatsuetal.1981原醛的检出率↑各个医疗中心ARR的切割值不同人种是否停用/换用降压药物体位实验室条件原醛筛查指标：血浆醛固酮/肾素活性比值9各国不同ARR切割点ResearcherCountryGroupARRng/dlperng/ml/hPostureCeasinginterferingmedicationsCorrectinghypokaemicNishizakaMKUSABlacks20SittingYesNostatedYoungWFUSAW/B20Upright2hYesYesLohKCSingaporeAsians20Upright2hYesYesFardellaCEChilleWhites25Upright2hYesYesStowasserMAusWhites30Upright2hYesYesHiroharaDJapAsians32Upright2hNoYesFerrariPAusWhites75SupineYesNostatedOlivieroOItaWhites50Upright2hYesNostated陈绍行ChinaAsia24Upright2hYesYesAldo:ng/dl;PRA:ng/ml/hARR：20-30-40(ng/dlperng/ml/h)JClinEndocrinolMetab,September2008,93(9):3266–3281各国不同ARR切割点ResearcherCountryG10影响醛固酮和肾素水平的因素醛固酮升高：钠摄入减少，利尿剂或血管扩张剂，立位降低：血钾浓度降低，增龄，β受体阻滞剂肾素升高：钠摄入减少，利尿剂或血管扩张剂，立位降低：增龄，β受体阻滞剂醛固酮/肾素比（ARR）：优点：减少了病人自身和病人之间因钠摄入，用药及体位不同导致的变异局限：在肾功能不全的患者，ARR不可靠部分极端例子：肾素不可测，使得ARR无穷大各个实验室标准不一影响醛固酮和肾素水平的因素醛固酮1125002000150010005000UprightARR(pg/mlperng/ml/h)Sensitivity0.000.250.500.751.000.000.250.500.751.00

SpecialtyAreaunderROCcurve0.97EHAdenoma/Hyperplasia中国人群立位ARR切割点

≥240pg/mlperng/ml/h(24ng/dlperng/ml/h)陈绍行,等.中华心血管病杂志,2006敏感性93.33%特异性93.85%2500UprightARR(pg/mlperng/12开放饮食纠正低血钾减少药物影响停用利尿剂>4

周，安体舒通>

6周停用β-阻滞剂、α-甲基多巴、可乐定、双氢吡啶类钙拮抗剂、NSAID、ACEIs、ARBs>2周控制血压氨氯地平、缓释维拉帕米、α-受体阻滞剂、肼苯达嗪采血时间8-10Am体位至少2小时立位/坐位后,坐位5-15min采血标本保存室温ARR测定前准备开放饮食ARR测定前准备13ARR的使用需重复测定考虑血浆醛固酮水平ARR作为筛查使用，不用于诊断30%-50%高ARR患者的Aldo能被抑制KaplanNMJHypertension2004,22:863-869ARR的使用需重复测定KaplanNMJHyperte14试验类型步骤确诊口服钠盐负荷试验

口服NaCl(>200mmol/dayX3d)

补充钾第三天24小时尿Aldo>12ug/24h静脉盐水负荷试验4h内静脉滴注2L0.9%生理盐水

(500ml/h)

前后测定PRA,Aldo,Cortisol,K+滴注后的血浆醛固酮>10ng/dl氟氢考的松抑制试验（国内目前无此药品）

氟氢考的松0.1mg/6hX4d

高钠饮食补充钾X4d

第四天立位Aldo>60pg/ml10AMPRA<1ng/ml/h

血钾正常第四天10Am的F≤7Am的F卡托普利试验口服25-50mg卡托普利，立位2小时，前后测定Aldo,PRA和F口服卡托普利，立位2小时后Aldo下降<30%JClinEndocrinolMetab,September2008,93(9):3266–3281原醛确诊检查试验类型步骤15确诊试验的注意事项反指征

:心功能III-IV级慢性肾功能不全，Cr>200mmol/L心梗病史不稳定性心绞痛半年内有脑血管意外者试验当日BP>180/110mmHg年龄>70岁纠正低血钾：补钾2-6g/日，K+>4.0mmol/L确诊试验的注意事项反指征

:16原醛的亚型分类肾上腺醛固酮腺瘤（APA）特发性醛固酮增多症（IHA）醛固酮生成腺癌（APC）CT>3cm遗传性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)家族性高醛固酮血症II（FH-II)家族性高醛固酮血症III

（FH-III）原醛的亚型分类肾上腺醛固酮腺瘤（APA）17PA分型和定位CT扫描（平扫+/-增强）薄层，2.5－3mm肾上腺静脉采血（Adrenalvenoussampling,AVS)基因检测FH-I,GRAFH-IIFH-III,KCNJ5PA分型和定位CT扫描（平扫+/-增强）18APASizeNo.APAsMassonCT(%)>1cm<1cmALL525911142(81%)14(24%)56(50%)APAs-MASSONCT(Jan1992-August1999)DatafromStowarsseMetal.AustraliaGreenslopsHospitalCT的缺陷分辨率APASizeNo.APAsMassonCT(%)19AVS的临床应用1967年首次采用90s后推广使用操作成功率总体：74％右侧不易插管成功率75－90％下腔静脉下腔静脉下腔静脉60%30%10%右肾上腺静脉走行与下腔静脉的关系Melbyetal.1967NewEnglandJournalofMedicineAVS的临床应用1967年首次采用下腔静脉下腔静脉下腔静脉620AVS临床应用指导原醛治疗方案的选择一侧肾上腺切除：肾上腺醛固酮腺瘤（APA）单侧肾上腺增生（IAH）药物治疗：双侧肾上腺增生（BAH）创伤性检查～2％肾上腺出血AVS临床应用指导原醛治疗方案的选择21原发醛固酮增多症课件22瑞金医院方案不使用ACTH刺激先右后左结果判定定位：[Cortisol]肾上腺/

[Cortisol]外周

≥3

优势分泌

[Aldo/Cortisol]优势侧/[Aldo/Cortisol]对侧≥2瑞金医院方案不使用ACTH刺激23流行病学临床表现筛查与诊断治疗流行病学24原醛的治疗策略亚型首选治疗二线治疗单侧腹腔镜单侧肾上腺切除螺内酯，依普利酮阿米洛利醛固酮合成酶抑制剂双侧螺内酯，依普利酮，阿米洛利，醛固酮合成酶抑制剂腹腔镜单侧肾上腺切除肾上腺消融FH-I小剂量糖皮质激素螺内酯，依普利酮阿米洛利醛固酮合成酶抑制剂FH-III螺内酯+/-双侧切除根据StowarsseM.JClinEndocrinolMetab94:3623–3630,2009修改原醛的治疗策略亚型首选治疗二线治疗单侧腹腔镜单侧肾上腺切除螺25为了改善中国人群高血压防控局面深圳市福田医院谢谢！为了改善中国人群高血压防控局面深圳市福田医院谢谢！26流行病学临床表现筛查与诊断治疗流行病学27患病率世界范围90年以前：<1%1955首例报道Dr.JWConn（1907－1994）筛查指标：低血钾和/或肾上腺肿瘤90年以后：5-10%血浆醛固酮与肾素活性比值（PlasmaAldosteronetoReninactivityratio，ARR）患病率世界范围28患病率NishikawaTetal.EndocrineJournal2007AuthorsSubjectsScreeningtestConfirmatorytestPrevalenceofPALimetal.(2000)495HTNptsreferredtoHTNunitARR>27sittingof10minMedicationwasstoppedFSTandsaltloadingtest9.2%Lohetal.(2000)350HTNARR>20andPAC>15ng/dlseatedfor15minSaltloadingtest4.6%Strauchetal.(2003)402moderatetosevereHTNptsreferredtoHTNunitsARR>5019%Mulateroetal.(2004)7343HTNptnreferredtoHTNunitsARR>40andPAC>15ng/dlSalingloadingtest8%Williamsetal.(2006)346mildtomoderateHTNptsARR>25andPAC>8ng/dlUrinaryaldosterone3.2%总体患病率5-15%患病率NishikawaTetal.Endocrin29流行病学临床表现筛查与诊断治疗流行病学30原醛的临床表现典型高血压中重度高血压/难治性高血压自发性或由利尿剂导致的低血钾肌肉乏力，周期性麻痹，夜尿增多，口渴等症状肾上腺腺瘤偶发瘤肾素抑制，醛固酮增高原醛的临床表现典型31流行病学临床表现筛查与诊断治疗流行病学322008年《原发性醛固酮增多症患者的病例检测、诊断和治疗：内分泌学会临床实践指南》JClinEndocrinolMetab,September2008,93(9):3266–32812008年《原发性醛固酮增多症患者的病例检测、诊断和治疗：内33原醛筛查对象血压≥160/100mmHg难治性高血压高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾高血压伴有肾上腺偶发瘤有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压患者一级亲属中有原醛症患者的所有高血压患者原醛筛查对象血压≥160/100mmHg34原醛筛查指标：血浆醛固酮/肾素活性比值

(Aldo/ReninactivityRatio,ARR)Hiramatsuetal.1981原醛的检出率↑各个医疗中心ARR的切割值不同人种是否停用/换用降压药物体位实验室条件原醛筛查指标：血浆醛固酮/肾素活性比值35各国不同ARR切割点ResearcherCountryGroupARRng/dlperng/ml/hPostureCeasinginterferingmedicationsCorrectinghypokaemicNishizakaMKUSABlacks20SittingYesNostatedYoungWFUSAW/B20Upright2hYesYesLohKCSingaporeAsians20Upright2hYesYesFardellaCEChilleWhites25Upright2hYesYesStowasserMAusWhites30Upright2hYesYesHiroharaDJapAsians32Upright2hNoYesFerrariPAusWhites75SupineYesNostatedOlivieroOItaWhites50Upright2hYesNostated陈绍行ChinaAsia24Upright2hYesYesAldo:ng/dl;PRA:ng/ml/hARR：20-30-40(ng/dlperng/ml/h)JClinEndocrinolMetab,September2008,93(9):3266–3281各国不同ARR切割点ResearcherCountryG36影响醛固酮和肾素水平的因素醛固酮升高：钠摄入减少，利尿剂或血管扩张剂，立位降低：血钾浓度降低，增龄，β受体阻滞剂肾素升高：钠摄入减少，利尿剂或血管扩张剂，立位降低：增龄，β受体阻滞剂醛固酮/肾素比（ARR）：优点：减少了病人自身和病人之间因钠摄入，用药及体位不同导致的变异局限：在肾功能不全的患者，ARR不可靠部分极端例子：肾素不可测，使得ARR无穷大各个实验室标准不一影响醛固酮和肾素水平的因素醛固酮3725002000150010005000UprightARR(pg/mlperng/ml/h)Sensitivity0.000.250.500.751.000.000.250.500.751.00

SpecialtyAreaunderROCcurve0.97EHAdenoma/Hyperplasia中国人群立位ARR切割点

≥240pg/mlperng/ml/h(24ng/dlperng/ml/h)陈绍行,等.中华心血管病杂志,2006敏感性93.33%特异性93.85%2500UprightARR(pg/mlperng/38开放饮食纠正低血钾减少药物影响停用利尿剂>4

周，安体舒通>

6周停用β-阻滞剂、α-甲基多巴、可乐定、双氢吡啶类钙拮抗剂、NSAID、ACEIs、ARBs>2周控制血压氨氯地平、缓释维拉帕米、α-受体阻滞剂、肼苯达嗪采血时间8-10Am体位至少2小时立位/坐位后,坐位5-15min采血标本保存室温ARR测定前准备开放饮食ARR测定前准备39ARR的使用需重复测定考虑血浆醛固酮水平ARR作为筛查使用，不用于诊断30%-50%高ARR患者的Aldo能被抑制KaplanNMJHypertension2004,22:863-869ARR的使用需重复测定KaplanNMJHyperte40试验类型步骤确诊口服钠盐负荷试验

口服NaCl(>200mmol/dayX3d)

补充钾第三天24小时尿Aldo>12ug/24h静脉盐水负荷试验4h内静脉滴注2L0.9%生理盐水

(500ml/h)

前后测定PRA,Aldo,Cortisol,K+滴注后的血浆醛固酮>10ng/dl氟氢考的松抑制试验（国内目前无此药品）

氟氢考的松0.1mg/6hX4d

高钠饮食补充钾X4d

第四天立位Aldo>60pg/ml10AMPRA<1ng/ml/h

血钾正常第四天10Am的F≤7Am的F卡托普利试验口服25-50mg卡托普利，立位2小时，前后测定Aldo,PRA和F口服卡托普利，立位2小时后Aldo下降<30%JClinEndocrinolMetab,September2008,93(9):3266–3281原醛确诊检查试验类型步骤41确诊试验的注意事项反指征

:心功能III-IV级慢性肾功能不全，Cr>200mmol/L心梗病史不稳定性心绞痛半年内有脑血管意外者试验当日BP>180/110mmHg年龄>70岁纠正低血钾：补钾2-6g/日，K+>4.0mmol/L确诊试验的注意事项反指征

:42原醛的亚型分类肾上腺醛固酮腺瘤（APA）特发性醛固酮增多症（IHA）醛固酮生成腺癌（APC）CT>3cm遗传性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)家族性高醛固酮血症II（FH-II)家族性高醛固酮血症III

（FH-III）原醛的亚型分类肾上腺醛固酮腺瘤（APA）43PA分型和定位CT扫描（平扫+/-增强）薄层，2.5－3mm肾上腺静脉采血（Adrenalvenoussampling,AVS)基因检测FH-I,GRAFH-IIFH-III,KCNJ5PA分型和定位CT扫描（平扫+/-增强）44APASizeNo.APAsMassonCT