内分泌疾病的放射性核素靶向治疗课件

第二十章

内分泌疾病的放射性核素靶向治疗第一节131I治疗甲状腺功能亢进症··························掌握（重点讲授）

一、甲状腺功能亢进症····································熟悉（讲授）二、病因···············································熟悉（讲授）三、临床表现···········································掌握（重点讲授）四、相关的实验室和影像学查······························掌握（重点讲授）五、诊断···············································掌握（重点讲授）六、甲亢治疗方法的选择··································掌握（重点讲授）七、131I治疗甲亢的原理··································掌握（重点讲授）八、131I治疗甲亢的适应症和禁忌症··························掌握（重点讲授）九、疗效评价··········································掌握（重点讲授）第二节131I治疗分化型甲状腺癌·····························熟悉（讲授）一、概述················································熟悉（讲授）二、甲状腺肿瘤的组织学分类·······························熟悉（讲授）三、分化型甲状腺癌·······································熟悉（讲授）四、分化型甲状腺癌的初始手术治疗及术后危险度分层···········熟悉（讲授）五、131I治疗分化型甲状腺癌······························掌握（重点讲授）第三节嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤的131I-MIBG治疗··············了解（自学）一、131I-MIBG及其治疗原理·································了解（自学）第二十章

内分泌疾病的放射性核素靶向治疗第一节131I甲状腺毒症甲亢破坏性甲状腺毒症分化型甲状腺癌治疗“三部曲”1、治疗甲亢的方法有哪几种？各自的优缺点？P2622、131I治疗甲亢的原理？P2623、131I清除残留甲状腺的适应症和禁忌症？P269

关键词及重难点甲状腺毒症关键词及重难点第一节131I治疗甲状腺功能亢进症一、甲状腺功能亢进症Thyrotoxicosis（甲状腺毒症）:血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。（1）Hyperthyroidism（甲亢）：甲状腺腺体本身合成和分泌甲状腺激素增加导致甲状腺毒症。GD最常见，占85%以上。（2）Destructivethyrotoxicosis（破坏性甲状腺毒症）：甲状腺滤泡被破坏，甲状腺激素释放入血引起的甲状腺毒症。如亚急性甲状腺炎等。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症Thyrotoxico1825年Parry首先报道此病并指出有突眼。1835年爱尔兰医生RobertGraves又详细报道此病，以后英美文献就通称为Graves’病。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症一、甲状腺功能亢进症1825年Parry首先报道此病并指出有突眼。第一节13第一节131I治疗甲状腺功能亢进症二、病因器官特异性自身免疫性疾病（一）自身免疫1、TSH受体2、TSH受体的自身抗体：TRAb（二）遗传1、家族因素2、主要组织相容性复合体3、性别，男：女=1:4~6（三）环境因素1、感染2、应激第一节131I治疗甲状腺功能亢进症器官特异性自身免疫性疾1.弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves’病，GD）（80%）2.毒性多结节性甲状腺肿（toxicmultinodulargoiter，TMNG）3.功能自主性甲状腺腺瘤（Plummer’s病）4.垂体性甲亢5.异位TSH（Ca）综合征10.卵巢甲状腺肿6.葡萄胎等TSH所致甲亢11.亚急性甲状腺炎伴甲亢7.新生儿青春期老年甲亢12.桥本氏甲状腺炎伴甲亢8.碘甲亢、产后甲状腺炎13.肢端肥大症伴甲亢9.滤泡性甲状腺癌伴甲亢14.外源性甲状腺激素致甲亢第一节131I治疗甲状腺功能亢进症二、病因1.弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves’病，GD）（81、全身表现：怕热多汗、乏力消瘦；2、消化系统：多食易饥，便次增多、恶心呕吐；3、心血管系统：心慌、胸前不适；4、皮肤肌肉：手抖、TPP、肌肉无力等甲亢性肌病；5、神经精神：易激怒、焦躁不安、情绪不稳定、幻觉等；6、生殖内分泌：月经紊乱、稀少或停经。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症三、临床表现-症状1、全身表现：怕热多汗、乏力消瘦；2、消化系统：多食易饥，便

1、甲状腺弥漫性肿大，上下极触及震颤，血管杂音；2、眼征：眼球外突、眼睑挛缩、下垂等；3、心率增快，心脏扩大，心律失常，AF，脉压差大；4、胫前黏液性水肿。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症三、临床表现-体征1、甲状腺弥漫性肿大，上下极触及震颤，血管杂第一节131I治疗甲状腺功能亢进症三、临床表现甲亢引起的皮疹胫前皮肤色素沉着甲亢合并的白屑病橡皮腿-胫前黏液性水肿甲亢引起皮肤反应甲亢合并的白屑病第一节131I治疗甲状腺功能亢进症甲亢引起的皮疹胫前皮肤TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、TRAb甲状腺静态显像（Γ-照相机、SPECT）甲状腺吸131I率甲状腺彩超心电图血常规肝功能第一节131I治疗甲状腺功能亢进症四、相关的实验室和影像学检查Γ放免计数仪测定甲功TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、第一节131I治第一节131I治疗甲状腺功能亢进症五、诊断1、高代谢症状和体征；2、TSH降低，FT3、FT4升高；3、甲状腺肿大（少数人可无）；4、TAO眼征；5、胫前黏液性水肿；6、TRAb增高。GD的诊断标准：1、2、3为诊断必备条件；4、5、6为诊断辅助条件。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症1、高代谢症状和体征；第一节131I治疗甲状腺功能亢进症六、甲亢治疗方法的选择第一节131I治疗甲状腺功能亢进症第一节131I治疗甲状腺功能亢进症七、131I治疗甲亢的原理（Therapeuticprinciple）131IT1/28.04d发射1%γ射线和

99%β射线1mm“crossfire”钠碘共转运子（Na+/I-symporter，NIS）第一节131I治疗甲状腺功能亢进症131IT1/2第一节131I治疗甲状腺功能亢进症七、131I治疗甲亢的原理（Therapeuticprinciple）交叉火力示意图131I服后甲状腺随时间的病理改变：

2~4w：甲状腺组织水肿、变性、上皮肿胀有空泡形成和滤泡破坏，腺体中心损伤更明显。2~3m：甲状腺内有淋巴细胞浸润、滤泡上皮脱落、纤维组织增生等改变。131Iβββββββββββββ131Iβββββββββββββ

131I服用后甲状腺的病理生理变化：2~4w，甲状腺组织水肿、变性、上皮肿胀有空泡形成和滤泡破坏，腺体中心明显。2~3m，甲状腺内淋巴细胞浸润，滤泡上皮脱落、纤维组织增生等改变。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症交叉火力示意图131I第一节131I治疗甲状腺功能亢进症八、131I治疗甲亢的适应症和禁忌症1、适应症GD、TMNG、TA2、禁忌症（Contraindication）妊娠期哺乳期的甲亢患者3、关于适应症儿童和青少年甲亢患者单纯性甲状腺肿患者WBC或PLT低的甲亢患者合并肝损害的甲亢患者合并TAO的甲亢患者合并AF的甲亢患者合并桥本氏病的甲亢患者第一节131I治疗甲状腺功能亢进症1、适应症GD、TMN1、患者的准备（1）低碘饮食1~2w；（2）辅助检查：甲状腺功能及相关抗体、血常规、心电图、肝肾功能、甲状腺摄131I率（RAIU）、甲状腺核素显像估测甲状腺重量；（3）对症处理：镇静剂、β受体阻滞剂、ATDs等；（4）妊娠或哺乳期禁用：女性患者要进行妊娠试验；第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）禁食富碘食物静脉采血甲状腺摄131I率检查甲状腺显像1、患者的准备第一节131I治疗甲状腺功能亢进症禁食第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）2、治疗用131I

活度确定（1）固定剂量法固定剂量(Fixed-dose):一次性口服5~15mCi；优点：简便易行，一次性治愈率较高；缺点：甲减发生率较高；放射性活度计放射性核素自动分装仪第一节131I治疗甲状腺功能亢进症2、治疗用131I活第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）（2）计算剂量法(Calculated-dose)计算剂量公式：每克甲状腺组织给予70~120uCi（我国），80~220uCi（美国）；甲状腺显像结合扪诊确定甲状腺重量（g）；RAIU测定24h或最高摄131I率（%）；特点：个体化治疗；第一节131I治疗甲状腺功能亢进症（2）计算剂量法(Ca第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）3、131I活度的修正第一节131I治疗甲状腺功能亢进症3、131I活度的修正

第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）4、给药方法（1）空腹口服131I（2）服131I后2h才可进食131I原液取出稀释患者空腹口服131I131I浓聚到甲状腺，3-6m持续起效放射性活度计测量131I活度第一节131I治疗甲状腺功能亢进症4、给药方法13第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）5、重复治疗（1）131I治疗3月后无效或加重可再次治疗；（2）

131I治疗6月后好转未愈可再次治疗；（3）无效或加重者再次治疗应增加剂量；（4）个别患者需要多次治疗才能痊愈。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症5、重复治疗6、131I治疗的注意事项（1）注意休息、避免劳累、感染和刺激；（2）不能揉压甲状腺；（3）治疗1周内避免与婴幼儿密切接触；（4）半年内避孕；（5）治疗3~4w后起效，2~3m后复查；第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）6、131I治疗的注意事项第一节131I治疗甲状腺功能亢7、综合治疗措施（1）ATDs：病情较重者先行抗甲状腺药物治疗或治疗2~3d后加用抗甲状腺药物，选用MMI，10~30mgqd；（2）β受体阻滞剂：心率较快者予以盐酸普萘洛尔10~20mgtid；（3）护肝治疗：合并肝功能损害者合用护肝对症治疗；（4）升白治疗：合并粒细胞缺乏者合用升白对症治疗；（5）中~重度活动期TAO选择131I应合用糖皮质激素。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）7、综合治疗措施第一节131I治疗甲状腺功能亢进症8、治疗反应及处理（1）早期反应及处理少数患者服131I后几天内有乏力、头晕、食欲下降、恶心、呕吐等反应，一般轻微不要处理。131I治疗对血象无影响，个别有影响也是暂时的。131I治疗后发生甲亢危象（thyroidstorm）极其罕见。可能机制：停药时间长；血儿茶酚胺过度敏感；甲状腺激素血释放增多；重要器官障碍；感染腹泻刺激劳累诱发。预防为主：做好准备工作，综合治疗；主要表现：高热、心动过速、烦躁、大量出汗、恶心、呕吐；治疗原则：大剂量PTU，无机碘，

β受体阻滞剂，糖皮质激素等。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）8、治疗反应及处理第一节131I治疗甲状腺功能亢进症了解甲减接受甲减纠正甲减8、治疗反应及处理（2）甲减：与患者对射线敏感性和自身免疫功能紊乱有关；131I治疗不存在既治愈甲亢又不出现甲减的理想剂量；减少剂量只能减少早发甲减的发生；晚发甲减的发生与131I剂量无关，每年增加2~3%。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）了解甲减8、治疗反应及处理第一节131I治疗甲状腺功能亢第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）8、治疗反应及处理（5）甲状腺相关眼病（TAO）不伴有TAO患者治疗后不会影响眼睛；轻度的活动期TAO或静止期TAO甲亢患者均可131I治疗；中~重度活动期TAO不首选131I，若选择131I应合用糖皮质激素；131I治疗后及时复查，及时给予L-T4，防止亚甲减或甲减。TAO第一节131I治疗甲状腺功能亢进症8、治疗反应及处理TA

第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）第一节131I治疗甲状腺功能亢进症(4)致甲状腺癌问题第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）(4)致甲状腺癌问题第一节131I治疗甲状腺功能亢

(5)致白血病问题第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）(5)致白血病问题第一节131I治疗甲状腺功(6)对生殖系统的影响未见不育症发生率增高未见早产、死胎的发生率增高未见先天性畸形发生率增高

RobbinsJ等：5mCi131I卵巢剂量0.2cGy，睾丸更低，相当一次钡餐灌肠或静脉肾盂造影或子宫输卵管造影所受X线辐射剂量。其遗传损害危险度为0.005%，远低于自发性畸形危险度0.8%。国内外临床：131I治愈后，治疗前的内分泌和性功能紊乱改善，生育健康子女。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）(6)对生殖系统的影响第一节131I治疗甲状腺功能亢进PTU对131I疗效影响MMI对131I疗效影响（7）抗甲状腺药物131I治疗前选用抗甲状腺药物首选MMI，PTU对131I疗效有明显影响。病情允许情况下131I治疗前PTU

应停药1~2w，MMI停药3~5d。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）PTU对131I疗效影响MMI对131I疗效影响（7显效时间：开始显效时间，2-3周。明显显效时间，2-3月，部分病人半年。一次治愈率：70-85%

总治愈率：98-99%

有效率：100%

复发率：1-2%

甲减发生率：16-20%第一节131I治疗甲状腺功能亢进症十、疗效评价（Effectvalueandfollowvisit）131I治疗前131I治疗后显效时间：第一节131I治疗甲状腺功能亢进症131I治131I治疗前131I治疗后第一节131I治疗甲状腺功能亢进症十、疗效评价（Effectvalueandfollowvisit）131I治疗前131I治疗后第一节131I治疗甲状腺功能疗效评价标准

Standardofeffectvalue

痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常。好转：症状减轻，体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常。无效：症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低。复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症十、疗效评价（Effectvalueandfollowvisit）疗效评价标准

Standardofeffectvalu第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC131I一、概述占内分泌肿瘤的95.3%占新发肿瘤的3%男女发病比=1:3.2

二、组织学分类

起源甲状腺上皮细胞的：分化型甲状腺癌（DTC）乳头状癌（PTC）：50％－90%

滤泡状癌（FTC）：15％－20％

未分化癌：3％－5％

髓样癌：1％－3％

第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherape第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC

三、分化型甲状腺癌包括：1、乳头状癌多发30~50岁，女性占60%~80%，常多灶性。2、滤泡状癌多发于老年人，平均发病年龄50岁，缺碘地区发病率高。淋巴结转移少。常转移肺和骨。3、混合癌第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherape第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC

四、分化型甲状腺癌初始手术治疗及术后危险度分层DTC治疗“三部曲”手术+131I+TSH长期抑制治疗危险度分层：高危：原发肿瘤浸润周围肉眼可见组织；手术切除不完全；有远处转移；转移灶和TG升高不成比例，TG异常升高者。第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherape第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC

四、分化型甲状腺癌初始手术治疗及术后危险度分层危险度分层：中危：原发肿瘤轻度浸润周围组织（镜下）；颈部淋巴结转移或WBS见颈部甲状腺床以外的摄取；肿瘤细胞属于侵袭性类型，或血管浸润；低危：无局部复发或远处转移；原发灶完全切除；原发灶没有周围组织浸润；肿瘤细胞不属于侵袭性，无血管浸润；WBS无甲状腺床外摄取。第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherape第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC五、131碘治疗分化型甲状腺癌（一）原理分化型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，能接受TSH的刺激,刺激后的反应程度与癌细胞的分化程度有关，反应性与细胞的摄碘能力呈正相关。DTC摄取碘，利用131I发射出的β射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织，从而达到治疗目的。第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherape第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC五、131I治疗分化型甲状腺癌（二）适应症和禁忌症1、清甲治疗适应症：（1）DTC发生远处转移，甲状腺外明显侵犯或原发病灶>4cm；（2）原发灶1～4cm，中高危或淋巴转移患者2、DTC复发或转移131I治疗适应症：能够浓聚碘即可。3、经验型131I治疗的适应症：残留甲状腺清除后，虽然影像阴性，TG＞10ug/L。4、禁忌症：（1）妊娠期和哺乳期妇女。（2）甲状腺手术后创面未完全愈合者。（3）肝肾功能严重损害，WBC<3.0×109/L。（4）计划6月内怀孕第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherape五、131I治疗分化型甲状腺癌（三）治疗方法1．患者准备忌含碘食物及药物1~2周。停甲状腺激素2-3周（或注射基因重组TSH），TSH>30mU/L，可行

131I清除。术后未服L-T4者直接等3~4w后创口愈合，TSH升高进行131I清除；血常规、肝、肾功，X光胸片（最好是肺部薄层CT）及ECG、甲功、TGAb、TG、甲状腺摄碘率、99mTcO4-甲状腺静态显像。第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC五、131I治疗分化型甲状腺癌第二节131I治疗分化型甲状五、131I治疗分化型甲状腺癌（三）治疗方法2、131I清除DTC术后残留甲状腺组织（1）注意事项服131I后多饮水，勤排尿，以减少全身及膀胱的辐射剂量。每天至少排大便一次；服用酸性饮料或食物，促使唾液分泌排泄。服131I后半年内避孕；服用甲状腺激素替代治疗作用纠正甲低；抑制体内TSH分泌。治疗后5-7天，行131I-WBS，以观察有无功能性转移灶。第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC五、131I治疗分化型甲状腺癌第二节131I治疗分化型甲状五、131I治疗分化型甲状腺癌（三）治疗方法2、131I清除DTC术后残留甲状腺组织（2）清除使用131I的活度：一般给予1.11~3.7GBq的131I（根据危险度分层判断）；残留过多超过一叶，吸131I率>30%时可酌情减量。如有功能性转移灶存在，给予5.55~7.4GBq的131I，清除残留同时治疗转移灶。（3）131I服后5~7d行全身显像（WBS），有可能发现之前未发现的转移灶，为下一次随访复查提供比对依据。（4）131I服后24~48h开始给予甲状腺激素抑制治疗目的：一是替代甲状腺功能；二是抑制TSH分泌，进而抑制DTC细胞生长；

L-T4（左甲状腺素钠片），100~150ugqd；L-T4口服1m后复查甲功根据TSH调整剂量。第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC五、131I治疗分化型甲状腺癌第二节131I治疗分化型甲状第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC3、131I治疗DTC转移灶（1）注意事项同前（2）使用131I的活度：下颈部淋巴结转移：100~150mCi；肺部转移：150~200mCi；。骨转移：200~250mCi。（3）131I服后5~7d行全身显像（WBS），有可能发现之前未发现的转移灶，为下一次随访复查提供比对依据。（4）131I服后24~48h开始给予甲状腺激素抑制治疗目的：一是替代甲状腺功能；二是抑制TSH分泌，进而抑制DTC细胞生长；

L-T4（左甲状腺素钠片），100~150ugqd；L-T4口服1m后复查甲功根据TSH调整剂量。第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherape第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTCDTC患者弥漫性肺转移（左：胸片右：131I-WBS）第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherape第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTCDTC患者局部性肺转移（左：胸片右：131I-WBS）第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131ItherapeDTC患者全身显像见肺、骨多处转移灶第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTCDTC患者第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Ith第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC4、辐射防护住院隔离3~4d；隔离期间排水、大小便收集进入衰变池；坐式马桶；衣物被褥衰变单独洗涤；查房使用视频监控，缩短接触时间。（四）疗效评价

1、131I清除残留甲状腺组织

2、131I治疗DTC转移灶

3、治疗反应及处理第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherape

131I-WBS，残留甲状腺及转移淋巴结显影（2013.7.9）第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC131I-WBS，残留甲状腺及转移淋巴结显影（2013.7131I-WBS，残留甲状腺及转移淋巴结显影（2014.3.26）第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC131I-WBS，残留甲状腺及转移淋巴结显影（2014.3.131I-WBS，残留甲状腺显影（2015.3.16）第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC131I-WBS，残留甲状腺显影（2015.3.16）第二节（五）增强DTC转移灶摄取131I功能的措施（1）提高TSH水平（2）降低体内碘池（3）延长DTC病灶内131I的滞留时间（4）维A酸在DTC131I治疗中的应用第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC（五）增强DTC转移灶摄取131I功能的措施第二节131I第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC（六）TSH抑制治疗（伴随终身）（1）DTC病灶活跃，TSH＜0.1mU/L；（2）无临床生物学证据，但高危患者，TSH应0.1~0.5mU/L；（3）无转移复发证据，无高危因素，TSH应0.3~2mU/L；第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherape第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC（七）TG和TGAb测定（残甲完全去除患者的肿瘤标志物）（1）DTC残甲完全去除患者，TG应极低或测不出；（2）DTC残甲完全去除患者TG影响因素：微小病灶；DTC转移灶分化低：参考18F-FDG显像；颈部淋巴结转移：参考彩超和WBS；TGAb阳性：常规测定TGAb；TSH较低抑制TG分泌：停药刺激TSH分泌或注射rhTSH。第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherape第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC（八）

131I-WBS1、诊断剂量131I-WBS（2~5mCi）；有顿抑现象。2、

治疗剂量131I-WBS（30~250mCi）。3、131I-WBS假阳性（1）生理性摄取（2）非DTC病理性摄取第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherape第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTCDTC肺转移患者

131I-WBS5mCi（诊断剂量）200mCi（治疗剂量）第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapethankyouthankyou第二十章

内分泌疾病的放射性核素靶向治疗第一节131I治疗甲状腺功能亢进症··························掌握（重点讲授）

一、甲状腺功能亢进症····································熟悉（讲授）二、病因···············································熟悉（讲授）三、临床表现···········································掌握（重点讲授）四、相关的实验室和影像学查······························掌握（重点讲授）五、诊断···············································掌握（重点讲授）六、甲亢治疗方法的选择··································掌握（重点讲授）七、131I治疗甲亢的原理··································掌握（重点讲授）八、131I治疗甲亢的适应症和禁忌症··························掌握（重点讲授）九、疗效评价··········································掌握（重点讲授）第二节131I治疗分化型甲状腺癌·····························熟悉（讲授）一、概述················································熟悉（讲授）二、甲状腺肿瘤的组织学分类·······························熟悉（讲授）三、分化型甲状腺癌·······································熟悉（讲授）四、分化型甲状腺癌的初始手术治疗及术后危险度分层···········熟悉（讲授）五、131I治疗分化型甲状腺癌······························掌握（重点讲授）第三节嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤的131I-MIBG治疗··············了解（自学）一、131I-MIBG及其治疗原理·································了解（自学）第二十章

内分泌疾病的放射性核素靶向治疗第一节131I甲状腺毒症甲亢破坏性甲状腺毒症分化型甲状腺癌治疗“三部曲”1、治疗甲亢的方法有哪几种？各自的优缺点？P2622、131I治疗甲亢的原理？P2623、131I清除残留甲状腺的适应症和禁忌症？P269

关键词及重难点甲状腺毒症关键词及重难点第一节131I治疗甲状腺功能亢进症一、甲状腺功能亢进症Thyrotoxicosis（甲状腺毒症）:血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。（1）Hyperthyroidism（甲亢）：甲状腺腺体本身合成和分泌甲状腺激素增加导致甲状腺毒症。GD最常见，占85%以上。（2）Destructivethyrotoxicosis（破坏性甲状腺毒症）：甲状腺滤泡被破坏，甲状腺激素释放入血引起的甲状腺毒症。如亚急性甲状腺炎等。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症Thyrotoxico1825年Parry首先报道此病并指出有突眼。1835年爱尔兰医生RobertGraves又详细报道此病，以后英美文献就通称为Graves’病。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症一、甲状腺功能亢进症1825年Parry首先报道此病并指出有突眼。第一节13第一节131I治疗甲状腺功能亢进症二、病因器官特异性自身免疫性疾病（一）自身免疫1、TSH受体2、TSH受体的自身抗体：TRAb（二）遗传1、家族因素2、主要组织相容性复合体3、性别，男：女=1:4~6（三）环境因素1、感染2、应激第一节131I治疗甲状腺功能亢进症器官特异性自身免疫性疾1.弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves’病，GD）（80%）2.毒性多结节性甲状腺肿（toxicmultinodulargoiter，TMNG）3.功能自主性甲状腺腺瘤（Plummer’s病）4.垂体性甲亢5.异位TSH（Ca）综合征10.卵巢甲状腺肿6.葡萄胎等TSH所致甲亢11.亚急性甲状腺炎伴甲亢7.新生儿青春期老年甲亢12.桥本氏甲状腺炎伴甲亢8.碘甲亢、产后甲状腺炎13.肢端肥大症伴甲亢9.滤泡性甲状腺癌伴甲亢14.外源性甲状腺激素致甲亢第一节131I治疗甲状腺功能亢进症二、病因1.弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves’病，GD）（81、全身表现：怕热多汗、乏力消瘦；2、消化系统：多食易饥，便次增多、恶心呕吐；3、心血管系统：心慌、胸前不适；4、皮肤肌肉：手抖、TPP、肌肉无力等甲亢性肌病；5、神经精神：易激怒、焦躁不安、情绪不稳定、幻觉等；6、生殖内分泌：月经紊乱、稀少或停经。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症三、临床表现-症状1、全身表现：怕热多汗、乏力消瘦；2、消化系统：多食易饥，便

1、甲状腺弥漫性肿大，上下极触及震颤，血管杂音；2、眼征：眼球外突、眼睑挛缩、下垂等；3、心率增快，心脏扩大，心律失常，AF，脉压差大；4、胫前黏液性水肿。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症三、临床表现-体征1、甲状腺弥漫性肿大，上下极触及震颤，血管杂第一节131I治疗甲状腺功能亢进症三、临床表现甲亢引起的皮疹胫前皮肤色素沉着甲亢合并的白屑病橡皮腿-胫前黏液性水肿甲亢引起皮肤反应甲亢合并的白屑病第一节131I治疗甲状腺功能亢进症甲亢引起的皮疹胫前皮肤TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、TRAb甲状腺静态显像（Γ-照相机、SPECT）甲状腺吸131I率甲状腺彩超心电图血常规肝功能第一节131I治疗甲状腺功能亢进症四、相关的实验室和影像学检查Γ放免计数仪测定甲功TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、第一节131I治第一节131I治疗甲状腺功能亢进症五、诊断1、高代谢症状和体征；2、TSH降低，FT3、FT4升高；3、甲状腺肿大（少数人可无）；4、TAO眼征；5、胫前黏液性水肿；6、TRAb增高。GD的诊断标准：1、2、3为诊断必备条件；4、5、6为诊断辅助条件。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症1、高代谢症状和体征；第一节131I治疗甲状腺功能亢进症六、甲亢治疗方法的选择第一节131I治疗甲状腺功能亢进症第一节131I治疗甲状腺功能亢进症七、131I治疗甲亢的原理（Therapeuticprinciple）131IT1/28.04d发射1%γ射线和

99%β射线1mm“crossfire”钠碘共转运子（Na+/I-symporter，NIS）第一节131I治疗甲状腺功能亢进症131IT1/2第一节131I治疗甲状腺功能亢进症七、131I治疗甲亢的原理（Therapeuticprinciple）交叉火力示意图131I服后甲状腺随时间的病理改变：

2~4w：甲状腺组织水肿、变性、上皮肿胀有空泡形成和滤泡破坏，腺体中心损伤更明显。2~3m：甲状腺内有淋巴细胞浸润、滤泡上皮脱落、纤维组织增生等改变。131Iβββββββββββββ131Iβββββββββββββ

131I服用后甲状腺的病理生理变化：2~4w，甲状腺组织水肿、变性、上皮肿胀有空泡形成和滤泡破坏，腺体中心明显。2~3m，甲状腺内淋巴细胞浸润，滤泡上皮脱落、纤维组织增生等改变。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症交叉火力示意图131I第一节131I治疗甲状腺功能亢进症八、131I治疗甲亢的适应症和禁忌症1、适应症GD、TMNG、TA2、禁忌症（Contraindication）妊娠期哺乳期的甲亢患者3、关于适应症儿童和青少年甲亢患者单纯性甲状腺肿患者WBC或PLT低的甲亢患者合并肝损害的甲亢患者合并TAO的甲亢患者合并AF的甲亢患者合并桥本氏病的甲亢患者第一节131I治疗甲状腺功能亢进症1、适应症GD、TMN1、患者的准备（1）低碘饮食1~2w；（2）辅助检查：甲状腺功能及相关抗体、血常规、心电图、肝肾功能、甲状腺摄131I率（RAIU）、甲状腺核素显像估测甲状腺重量；（3）对症处理：镇静剂、β受体阻滞剂、ATDs等；（4）妊娠或哺乳期禁用：女性患者要进行妊娠试验；第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）禁食富碘食物静脉采血甲状腺摄131I率检查甲状腺显像1、患者的准备第一节131I治疗甲状腺功能亢进症禁食第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）2、治疗用131I

活度确定（1）固定剂量法固定剂量(Fixed-dose):一次性口服5~15mCi；优点：简便易行，一次性治愈率较高；缺点：甲减发生率较高；放射性活度计放射性核素自动分装仪第一节131I治疗甲状腺功能亢进症2、治疗用131I活第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）（2）计算剂量法(Calculated-dose)计算剂量公式：每克甲状腺组织给予70~120uCi（我国），80~220uCi（美国）；甲状腺显像结合扪诊确定甲状腺重量（g）；RAIU测定24h或最高摄131I率（%）；特点：个体化治疗；第一节131I治疗甲状腺功能亢进症（2）计算剂量法(Ca第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）3、131I活度的修正第一节131I治疗甲状腺功能亢进症3、131I活度的修正

第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）4、给药方法（1）空腹口服131I（2）服131I后2h才可进食131I原液取出稀释患者空腹口服131I131I浓聚到甲状腺，3-6m持续起效放射性活度计测量131I活度第一节131I治疗甲状腺功能亢进症4、给药方法13第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）5、重复治疗（1）131I治疗3月后无效或加重可再次治疗；（2）

131I治疗6月后好转未愈可再次治疗；（3）无效或加重者再次治疗应增加剂量；（4）个别患者需要多次治疗才能痊愈。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症5、重复治疗6、131I治疗的注意事项（1）注意休息、避免劳累、感染和刺激；（2）不能揉压甲状腺；（3）治疗1周内避免与婴幼儿密切接触；（4）半年内避孕；（5）治疗3~4w后起效，2~3m后复查；第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）6、131I治疗的注意事项第一节131I治疗甲状腺功能亢7、综合治疗措施（1）ATDs：病情较重者先行抗甲状腺药物治疗或治疗2~3d后加用抗甲状腺药物，选用MMI，10~30mgqd；（2）β受体阻滞剂：心率较快者予以盐酸普萘洛尔10~20mgtid；（3）护肝治疗：合并肝功能损害者合用护肝对症治疗；（4）升白治疗：合并粒细胞缺乏者合用升白对症治疗；（5）中~重度活动期TAO选择131I应合用糖皮质激素。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）7、综合治疗措施第一节131I治疗甲状腺功能亢进症8、治疗反应及处理（1）早期反应及处理少数患者服131I后几天内有乏力、头晕、食欲下降、恶心、呕吐等反应，一般轻微不要处理。131I治疗对血象无影响，个别有影响也是暂时的。131I治疗后发生甲亢危象（thyroidstorm）极其罕见。可能机制：停药时间长；血儿茶酚胺过度敏感；甲状腺激素血释放增多；重要器官障碍；感染腹泻刺激劳累诱发。预防为主：做好准备工作，综合治疗；主要表现：高热、心动过速、烦躁、大量出汗、恶心、呕吐；治疗原则：大剂量PTU，无机碘，

β受体阻滞剂，糖皮质激素等。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）8、治疗反应及处理第一节131I治疗甲状腺功能亢进症了解甲减接受甲减纠正甲减8、治疗反应及处理（2）甲减：与患者对射线敏感性和自身免疫功能紊乱有关；131I治疗不存在既治愈甲亢又不出现甲减的理想剂量；减少剂量只能减少早发甲减的发生；晚发甲减的发生与131I剂量无关，每年增加2~3%。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）了解甲减8、治疗反应及处理第一节131I治疗甲状腺功能亢第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）8、治疗反应及处理（5）甲状腺相关眼病（TAO）不伴有TAO患者治疗后不会影响眼睛；轻度的活动期TAO或静止期TAO甲亢患者均可131I治疗；中~重度活动期TAO不首选131I，若选择131I应合用糖皮质激素；131I治疗后及时复查，及时给予L-T4，防止亚甲减或甲减。TAO第一节131I治疗甲状腺功能亢进症8、治疗反应及处理TA

第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）第一节131I治疗甲状腺功能亢进症(4)致甲状腺癌问题第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）(4)致甲状腺癌问题第一节131I治疗甲状腺功能亢

(5)致白血病问题第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）(5)致白血病问题第一节131I治疗甲状腺功(6)对生殖系统的影响未见不育症发生率增高未见早产、死胎的发生率增高未见先天性畸形发生率增高

RobbinsJ等：5mCi131I卵巢剂量0.2cGy，睾丸更低，相当一次钡餐灌肠或静脉肾盂造影或子宫输卵管造影所受X线辐射剂量。其遗传损害危险度为0.005%，远低于自发性畸形危险度0.8%。国内外临床：131I治愈后，治疗前的内分泌和性功能紊乱改善，生育健康子女。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）(6)对生殖系统的影响第一节131I治疗甲状腺功能亢进PTU对131I疗效影响MMI对131I疗效影响（7）抗甲状腺药物131I治疗前选用抗甲状腺药物首选MMI，PTU对131I疗效有明显影响。病情允许情况下131I治疗前PTU

应停药1~2w，MMI停药3~5d。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）PTU对131I疗效影响MMI对131I疗效影响（7显效时间：开始显效时间，2-3周。明显显效时间，2-3月，部分病人半年。一次治愈率：70-85%

总治愈率：98-99%

有效率：100%

复发率：1-2%

甲减发生率：16-20%第一节131I治疗甲状腺功能亢进症十、疗效评价（Effectvalueandfollowvisit）131I治疗前131I治疗后显效时间：第一节131I治疗甲状腺功能亢进症131I治131I治疗前131I治疗后第一节131I治疗甲状腺功能亢进症十、疗效评价（Effectvalueandfollowvisit）131I治疗前131I治疗后第一节131I治疗甲状腺功能疗效评价标准

Standardofeffectvalue

痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常。好转：症状减轻，体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常。无效：症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低。复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高。第一节131I治疗甲状腺功能亢进症十、疗效评价（Effectvalueandfollowvisit）疗效评价标准

Standardofeffectvalu第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC131I一、概述占内分泌肿瘤的95.3%占新发肿瘤的3%男女发病比=1:3.2

二、组织学分类

起源甲状腺上皮细胞的：分化型甲状腺癌（DTC）乳头状癌（PTC）：50％－90%

滤泡状癌（FTC）：15％－20％

未分化癌：3％－5％

髓样癌：1％－3％

第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherape第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC

三、分化型甲状腺癌包括：1、乳头状癌多发30~50岁，女性占60%~80%，常多灶性。2、滤泡状癌多发于老年人，平均发病年龄50岁，缺碘地区发病率高。淋巴结转移少。常转移肺和骨。3、混合癌第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherape第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC

四、分化型甲状腺癌初始手术治疗及术后危险度分层DTC治疗“三部曲”手术+131I+TSH长期抑制治疗危险度分层：高危：原发肿瘤浸润周围肉眼可见组织；手术切除不完全；有远处转移；转移灶和TG升高不成比例，TG异常升高者。第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherape第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC

四、分化型甲状腺癌初始手术治疗及术后危险度分层危险度分层：中危：原发肿瘤轻度浸润周围组织（镜下）；颈部淋巴结转移或WBS见颈部甲状腺床以外的摄取；肿瘤细胞属于侵袭性类型，或血管浸润；低危：无局部复发或远处转移；原发灶完全切除；原发灶没有周围组织浸润；肿瘤细胞不属于侵袭性，无血管浸润；WBS无甲状腺床外摄取。第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherape第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC五、131碘治疗分化型甲状腺癌（一）原理分化型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，能接受TSH的刺激,刺激后的反应程度与癌细胞的分化程度有关，反应性与细胞的摄碘能力呈正相关。DTC摄取碘，利用131I发射出的β射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织，从而达到治疗目的。第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherape第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC五、131I治疗分化型甲状腺癌（二）适应症和禁忌症1、清甲治疗适应症：（1）DTC发生远处转移，甲状腺外明显侵犯或原发病灶>4cm；（2）原发灶1～4cm，中高危或淋巴转移患者2、DTC复发或转移131I治疗适应症：能够浓聚碘即可。3、经验型131I治疗的适应症：残留甲状腺清除后，虽然影像阴性，TG＞10ug/L。4、禁忌症：（1）妊娠期和哺乳期妇女。（2）甲状腺手术后创面未完全愈合者。（3）肝肾功能严重损害，WBC<3.0×109/L。（4）计划6月内怀孕第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherape五、131I治疗分化型甲状腺癌（三）治疗方法1．患者准备忌含碘食物及药物1~2周。停甲状腺激素2-3周（或注射基因重组TSH），TSH>30mU/L，可行

131I清除。术后未服L-T4者直接等3~4w后创口愈合，TSH升高进行131I清除；血常规、肝、肾功，X光胸片（最好是肺部薄层CT）及ECG、甲功、TGAb、TG、甲状腺摄碘率、99mTcO4-甲状腺静态显像。第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC五、131I治疗分化型甲状腺癌第二节131I治疗分化型甲状五、131I治疗分化型甲状腺癌（三）治疗方法2、131I清除DTC术后残留甲状腺组织（1）注意事项服131I后多饮水，勤排尿，以减少全身及膀胱的辐射剂量。每天至少排大便一次；服用酸性饮料或食物，促使唾液分泌排泄。服131I后半年内避孕；服用甲状腺激素替代治疗作用纠正甲低；抑制体内TSH分泌。治疗后5-7天，行131I-WBS，以观察有无功能性转移灶。第二节131I治疗分化型甲状腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC五、131I治疗分化型甲状腺癌第二节131I治疗分化型甲状五、131I治疗分化型甲状腺癌（三）治疗方法2、131I清除DTC术后残留甲状腺组织（2）清除使用131I的活度：一般给予1.11~3.7GBq的131I（根据危险度分层判断）；残留过多超过一叶，吸131I率>30%时可酌情减量。如有功能性转移灶存在，给予5.55~7.4GBq的131I，清除残留同时治疗转移灶。（3）131I服后5~7d行全身显像（WBS），有可能发现之前未发现的转移灶，为下一次随访复查提供比对依据。（4）131I服后24~48h开始给予甲状腺激素抑制治疗目的：一是替代甲状腺功能；二是抑制TSH分泌，进而抑制DTC细胞生长；

L-T4（左甲状腺素钠片），100~150ugqd；L-T4口服1m后复查甲功根据TSH调整剂量。第二