呼吸系统疾病康复(学生)课件

慢性阻塞性肺疾病的康复暨南大学第一临床医学院康复医学教研室王红慢性阻塞性肺疾病的康复暨南大学第一临床医学院1慢性阻塞性肺疾病的康复第一节概述第二节康复评定第三节康复治疗慢性阻塞性肺疾病的康复第一节概述2第一节概述一、呼吸系统疾病临床基础二、COPD的临床诊治三、COPD主要功能障碍四、康复治疗的定义、目标和原则五、呼吸功能再训练的解剖、生理依据六、康复治疗的适应证和禁忌证

第一节概述一、呼吸系统疾病临床基础3一、呼吸系统疾病临床基础（一）呼吸系统解剖（二）呼吸系统功能（三）呼吸功能评定（四）呼吸系统疾病分类一、呼吸系统疾病临床基础（一）呼吸系统解剖4（一）呼吸系统解剖呼吸系统组成呼吸道肺实质（一）呼吸系统解剖5（二）呼吸系统功能气体交换防御功能免疫功能代谢功能（二）呼吸系统功能气体交换6（二）呼吸系统功能呼吸系统的防御功能吸入气温度和湿度的调节呼吸道对吸入微粒和有害气体的拦截气道表面的净化反射性防御肺泡毛细血管膜的防御功能（二）呼吸系统功能呼吸系统的防御功能7（三）呼吸功能评定1．肺容积检查：

（1）肺活量（vitalcapacity，VC）：最大吸气后所能呼出的最大气量。（3000ml）肺量计直接测定。(2)残气量（residualvolume，RV）：最深呼气后肺内剩余的气量。(3)肺总量（totallungcapacity，TLC）：最大吸气末肺内所含的气量，即肺活量加残气量。

（三）呼吸功能评定1．肺容积检查：8（三）呼吸功能评定2．通气功能检查：(1)最大自主通气量（maximalvoluntaryventilation，MVV）：指在单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅度，重复最大自主呼吸所得到的通气量。（2)第一秒用力肺活量（forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond，FEV1）：指最大吸气至肺总量位之后，第一秒内的快速呼出量，它既是容积的测定，也是1秒内平均流量测定，结果用FEV1/FVC%或FEV1/VC%表示，大部分正常人1秒之内能呼出FVC的70%~80%。（三）呼吸功能评定2．通气功能检查：9（四）呼吸系统疾病分类根据气体交换障碍，分为：

阻塞性：慢性支气管炎、肺气肿及支气管哮喘通气障碍（COPD）

限制性：肺急性浸润、肺肿瘤、胸腔积液等

（四）呼吸系统疾病分类根据气体交换障碍，分为：10（四）呼吸系统疾病分类阻塞性和限制性通气障碍肺功能的区别（表）（四）呼吸系统疾病分类阻塞性和限制性通气障碍肺功能的区别11二、COPD的临床诊治定义病因（危险因素）病理及病理生理临床表现及诊断标准病程分期及治疗目的和原则流行病学二、COPD的临床诊治定义12二、COPD的临床诊治定义COPD以持久性气道阻塞为特征，气流受限不完全可抑，病情呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关，包括慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿及肺源性心脏病。二、COPD的临床诊治定义13二、COPD的临床诊治病因（危险因素）*1.吸烟2．感染因素

不吸烟的慢支发病原因，是由于儿童时期下呼吸道感染。北京医科大学附属人民医院的研究发现，儿童期发生下呼吸道感染者，成年后慢支发病率为12.2%，显著高于无儿童期无下呼吸道感染史者的2.2%。3．理化因素:空气污染4．其他：制动,过敏因素，α1抗胰蛋白酶缺乏，副交感神经功能亢进等。

二、COPD的临床诊治病因（危险因素）*14二、COPD的临床诊治吸烟对呼吸系统的影响焦油——黏膜上皮细胞增生和变异尼古丁——刺激植物神经副交感神经功能亢进，腺体分泌黏液物质增多，并引起支气管上的平滑肌痉挛收缩，使管腔有变窄和不通畅倾向，氰氢酸——损伤支气管黏膜带有纤毛的上皮细胞，使纤毛倒伏，运动减弱甚至脱落，从而影响支气管黏膜的清扫和自净功能。上述这些成分的共同作用，使支气管黏膜腺体增生、肥厚，平滑肌痉挛收缩，管腔趋于狭窄，分泌物增多，结果

出现咳嗽吐痰和不同程度的呼吸困难。

二、COPD的临床诊治吸烟对呼吸系统的影响15二、COPD的临床诊治病理及病理生理慢支的病理及病理生理肺气肿的病理及病理生理异常呼吸动力学模式二、COPD的临床诊治病理及病理生理16二、COPD的临床诊治病理及病理生理异常呼吸动力学模式*：

精神紧张，呼吸浅促、用力，以呼气困难为特征的呼吸困难二、COPD的临床诊治病理及病理生理17二、COPD的临床诊治病理气道肺实质肺血管病理生理异常动力学模式*二、COPD的临床诊治病理18二、COPD的临床诊治临床表现慢性支气管炎：主要表现为慢性咳嗽，咳痰或伴喘息。早期咳嗽轻微，仅在气候寒冷或突变时发生，痰液为白色粘液泡沫状。病情发展，咳嗽频繁，痰量增多，尤其在背部及肺底部出现散在的干、湿罗音。二、COPD的临床诊治临床表现19二、COPD的临床诊治临床表现肺气肿慢性支气管炎久治不愈，反复发作可逐渐转变为阻塞性肺气肿。除咳嗽咳痰外，主要症状为逐渐加重的呼吸困难，可伴有纳差、乏力和体重下降。典型肺气肿的体征为桶状胸，呼吸活动度减弱，语颤减弱；叩诊过清音，心浊音界缩小；呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远。

二、COPD的临床诊治临床表现20二、COPD的临床诊治诊断标准（1）X-ray（2）血气分析：PaO2↓PaCO2↑（3）肺功能检查1）第1秒用力呼气量（FEV1

）↓<

低于预计值的80%2）第1秒用力呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC）↓<70%3）残气量（RV）↑>40%4）RV/TLC（肺量）↑>40%（肺气肿）二、COPD的临床诊治诊断标准21二、COPD的临床诊治病程分期急性加重期稳定期二、COPD的临床诊治病程分期22二、COPD的临床诊治治疗目的（稳定期）减轻症状，阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降改善生活能力，提高生活质量降低病死率二、COPD的临床诊治治疗目的（稳定期）23二、COPD的临床诊治治疗原则（稳定期）

1、教育与管理2、控制职业性或环境污染3、药物治疗支气管舒张剂糖皮质激素其他药物二、COPD的临床诊治治疗原则（稳定期）24二、COPD的临床诊治治疗原则（稳定期）（续）4、氧疗5、康复治疗6、外科治疗二、COPD的临床诊治治疗原则（稳定期）（续）25二、COPD的临床诊治流行病学--患病人数众多，死亡率高，重要的公共卫生问题--全球当前死亡原因的第四位--2020年将上升为世界经济负担第五位--我国每年由COPD造成的死亡可达100万、致残人数达500~1000万二、COPD的临床诊治流行病学26二、COPD的临床诊治流行病学2003年11月19日（世界慢性阻塞性肺疾病日），广州医学院第一附属医院呼吸疾病研究所公布了其最新的研究成果：广州地区40岁以上1822例调查者中，COPD的总患病率高达9.77%，其中男性患病率达16.42%，女性患病率为5.36%，而韶关农村40岁以上1469例调查者中总患病率高达14.3%。调查显示呼吸系统疾病已成为我国农村人口第一大死因，而在城市它也位于死因的第四位。二、COPD的临床诊治流行病学27三、COPD主要功能障碍生理功能受限呼吸功能受限循环功能受限运动功能受限心理功能受限日常生活活动受限参与能力受限三、COPD主要功能障碍生理功能受限28四、康复治疗的定义、目标和原则

康复治疗的定义：1982年美国胸科医师学会对肺疾患康复所作的定义为：”肺疾病康复可视为医疗实践的专门学科，故必须个别对待，通过精确诊断、治疗、心理支持和教育以形成多学科、多措施的康复方案，用以稳定或逆转肺部疾病所引起的病理生理和精神病理学的变化，以期在肺障碍程度和其生活地位允许的条件下恢复至最佳功能状态。”四、康复治疗的定义、目标和原则康复治疗的定义：198229四、康复治疗的定义、目标和原则康复治疗目标*1．通过正确的呼吸训练和适当的体力锻炼，以建立适应患者日常生活需要的有效呼吸和体力。2．减轻存在的呼吸道阻塞程度。3．消除或减少引起支气管炎症的刺激因素，保持呼吸道卫生。4．防治呼吸道感染，防止病情进展。5．改善心理状态、消除顾虑，减轻自觉症状。

四、康复治疗的定义、目标和原则康复治疗目标*30四、康复治疗的定义、目标和原则康复治疗的原则：因人而异循序渐进持之以恒全面锻炼环境适宜警惕症状结合临床四、康复治疗的定义、目标和原则康复治疗的原则：31五、呼吸功能再训练的解剖、生理依据1.肺功能的巨大储备力

肺活量=3000ml潮气量=500ml后者占前者的1/6最大自主通气量>100L/min安静通气量=6L/min后者为前者的1/16-17肺动脉氧分压100mmHg血氧饱和度97%

↓60mmHg90%五、呼吸功能再训练的解剖、1.肺功能的巨大储备力32五、呼吸功能再训练的解剖、

生理依据2．呼吸运动的双重调节：有意识：大脑皮质无意识：延髓呼吸中枢，反射调节，化学调节

五、呼吸功能再训练的解剖、

生理依据2．呼吸运动的双重调节：33五、呼吸功能再训练的解剖、

生理依据3．呼吸运动的动力：呼吸肌运动，原始动力为吸气肌的收缩1）膈肌吸气主肌肋间外肌2）肋间肌肋间内肌呼气主肌

3）辅助呼吸肌：斜角肌、胸锁乳突肌、斜方肌、胸大肌等吸气副肌4）腹肌：腹外斜肌，腹直肌，腹横肌，腹内斜肌呼气副肌五、呼吸功能再训练的解剖、

生理依据3．呼吸运动的动力：呼吸34六、康复适应证与禁忌证适应证与禁忌证1、适应症病情稳定的COPD患者2、禁忌症合并严重肺高压；不稳定心绞痛及近期心梗；认知功能障碍；充血性心衰；明显肝功能异常；癌转移；近期脊柱损伤、肋骨骨折、咯血等。六、康复适应证与禁忌证适应证与禁忌证35六、康复适应证与禁忌证1.凡慢性支气管炎、肺气肿缓解期，均宜进行康复治疗。2.对合并肺心病，心功能Ⅱ、Ⅲ级者也可进行。３.心功能Ⅳ级者应先控制心衰；慢性支气管炎急性发作，应先控制感染，再行康复训练。4.喘息型慢性支气管炎合并肺大泡者应慎重：合并支气管扩张大量咯血者禁忌。

六、康复适应证与禁忌证1.凡慢性支气36第二节康复评定（一）呼吸功能评估（二）运动能力评定（三）日常生活能力评定（四）心理障碍评定第二节康复评定（一）呼吸功能评估37（一）呼吸功能评估1、

客观检查A、肺容积检查：（1）肺活量（vitalcapacity，VC）：最大吸气后所能呼出的最大气量。（3000ml）肺量计直接测定。(2)残气量（residualvolume，RV）：最深呼气后肺内剩余的气量。(3)肺总量（totallungcapacity，TLC）：最大吸气末肺内所含的气量，即肺活量加残气量。

（一）呼吸功能评估1、

客观检查38（一）呼吸功能评定B、通气功能检查：(1)最大自主通气量（maximalvoluntaryventilation，MVV）：指在单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅度，重复最大自主呼吸所得到的通气量。（2)第一秒用力肺活量（forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond，FEV1）：指最大吸气至肺总量位之后，第一秒内的快速呼出量，它既是容积的测定，也是1秒内平均流量测定，结果用FEV1/FVC%或FEV1/VC%表示，大部分正常人1秒之内能呼出FVC的70%~80%。（一）呼吸功能评定B、通气功能检查：39（一）呼吸功能评定客观评定1）最大通气量（MMC）↓<

低于预计值的80%2）第1秒用力呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC）↓<70%3）残气量（RV）↑>40%4）RV/TLC（肺量）↑>40%（肺气肿）

（一）呼吸功能评定客观评定40（一）呼吸功能评定B、主观检查：气短、气急症状分级（Borg量表计分法）1级无气短、气急2级稍感气短、气急3级轻度气短、气急4级明显气短、气急5级气短、气急严重，不能耐受（一）呼吸功能评定B、主观检查：气短、气急症状分级（Borg41（二）运动能力评定1、运动试验运动试验有助于了解肺气肿及其他COPD患者的心肺功能和活动能力，为制定安全、适量、个体化的运动训练计划提供理论依据。近年来推荐将运动试验作为肺疾患所致残疾的一个重要评定方法，并主张把心肺作为一个功能单位来考虑，因为一个系统的障碍必然影响另一个系统的功能。常用的方法有活动平板和自行车功率计。在试验中注意观察患者反应，测量心率、氧耗量、二氧化碳排出量、每分钟通气量、呼吸商等指标。（二）运动能力评定1、运动试验42（二）运动能力评定2、定量行走评定：6分钟或12分钟步行试验（二）运动能力评定2、定量行走评定：43（三）日常生活能力评定日常活动能力评估：通常采用六级制*0级：如常人，无症状，活动不受限。1级：一般劳动时气短。2级：平地慢步无气短，较快行走或上坡、上下楼时气短。3级：行走百米气短。4级：讲话、穿衣及稍微活动即气短。5级：休息状态下也气短，不能平卧。（三）日常生活能力评定日常活动能力评估：通常采用六级制*44（四）心理障碍评定由于病程长，反复发作，每况愈下，给患者带来较重的精神和经济负担；发病时呼吸困难和对窒息的恐惧，经常使病人处于持续紧张不安的焦虑状态。此外，由于慢性缺氧，可引起器质性脑损害，显出不同程度的意识障碍，如神志恍惚，失眠或嗜睡，语言交流费力等。

（四）心理障碍评定由于病程长，反复发作，每况愈下45第三节康复治疗重建生理性呼吸模式——腹式呼吸排痰训练运动训练中国传统康复疗法提高机体免疫力日常生活指导宣教第三节康复治疗重建生理性呼吸模式——腹式呼吸46(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸*放松练习横膈呼吸缩嘴呼吸缓慢深长呼吸(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸*放松练习47(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸1.放松练习体位：最合适的体位为前倾依靠位，即头向前靠，置于前面桌上的被子上或枕垫上，两手要放于被子内或枕垫下。放松技术：可对拟放松的部位先紧张收缩，体会一下什么是紧张，然后再放松，逐步将各紧张的肌群松弛。

(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸1.放松练习48(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸2.

横膈呼吸腹部加压暗示呼吸法体位：舒适暗示：左手放在上胸部，右手放在剑突下吸气：闭嘴以鼻吸气，右手在上腹部稍稍加压，腹部对抗加压的手徐徐隆起呼气：缩嘴呼气，腹部下陷，右手再向下加压以增加腹压，使横隔进一步升高吸气：呼气=1：2(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸2.横膈呼吸49(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸3.缩嘴呼吸：又称pursed—lipbreathing(PLB)法或吹笛样呼气法方法：用鼻吸气、口呼气。吸气时用鼻深吸；呼气时将口形缩小似口哨状并发生轻微声响。吸与呼时间之比为1：2。可与吹蜡烛火苗结合练习，距蜡烛的距离从20cm开始，逐次延长到90cm，并逐渐延长时间。(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸3.缩嘴呼吸：又称p50(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸4.缓慢深长呼吸

不同呼吸状态下肺泡通气量的改变呼吸状态呼吸频率A潮气量B每分通气量C每分肺泡通气量D（次/min）(ml)BXA(ml)(B—150)XA(m1)平静呼吸1650080005600浅促呼吸3225080003200深慢呼吸8100080006800

(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸4.缓慢深长呼吸51(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸呼吸训练总结：思想专一，放松肩背先呼后吸，吸鼓呼瘪呼时经口，吸时经鼻细呼深吸，不可用力(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸呼吸训练总结：52（二）排痰训练1.消炎(1)药物：慢性支气管炎、肺气肿患者长期应用抗生素是有害无益的，但一旦出现多痰、脓痰，就应及早选择有效的抗生素给予消炎治疗，以防发生严重感染。抗生素一般用至脓痰变清稀薄或消失后数天即可停药。可配合祛痰剂，粘液溶解剂，解痉平喘等药物。(2)超短波疗法：将电极对置于右前胸和左后背，采用无热或微热量，每次10分钟，每日1次，15次为一疗程。每年5月、11月各一疗程，可起到消炎，减轻症状，改善呼吸功能，预防并发症的作用。此法适用于早期患者。（二）排痰训练1.消炎53（二）排痰训练2、体位引流引流体位：主要取决于病变部位和痰液聚集的部位；引流时间：可在晨起、就寝前或饭前1-2小时，每次一个部位引流5—10min，总的时间不应超过30～45min，每天2-4次；引流中可作胸壁扣击、拍打，有助于排痰。每次体位引流后要进行深呼吸和咳嗽。（二）排痰训练2、体位引流54（二）排痰训练3、胸部扣击震颤首先应明确痰液聚集部位配合引流体位引流结束后要做深呼吸和咳嗽体质差，骨质疏松应注意（二）排痰训练3、胸部扣击震颤55（二）排痰训练4、有效咳嗽*步骤一：深吸气达足够气量步骤二：短暂屏气步骤三：关闭声门步骤四：增加腹内压至大于胸内压步骤五：突然打开声门，连续咳嗽2次。（二）排痰训练4、有效咳嗽*56（三）运动训练

运动能力评估12分钟行走距离测定心电运动试验（三）运动训练运动能力评估57（三）运动训练1、下肢训练（耐力训练）

运动方式：行走、登梯、活动平版、功率

运自行车、健身跑等运动强度*：每次运动后心率至少增加20％—

动

30％，并在停止运动后5—10分钟恢复至安静值；或至出现轻微呼吸

处

短促为止。运动时间：10-45分钟/次，每周2-5次x4-10周

方注意事项：准备、训练、整理（三）运动训练1、下肢训练（耐力训练）58（三）运动训练2、上肢训练宜用体操棒作高度超过肩部水平的各个方向越过中线的活动，或作高过头的上肢套圈练习等．还可作手持重物，开始0．5kg．以后渐增至2-3公斤，作高于肩部的各个方向活动，每活动l-2min，休息2—3min，每天2次。每次练习后以仅出现轻微的呼吸短促为度。（三）运动训练2、上肢训练59（三）运动训练3、呼吸肌训练*A、吸气训练B、呼气训练a、腹肌训练b、吹蜡烛法c、吹瓶法

（三）运动训练3、呼吸肌训练*60（四）中国传统康复疗法调身——调整体态，放松自然调息——调整呼吸，柔和匀称，以横膈呼吸为主调心——调整神经、精神状态以诱导入静（四）中国传统康复疗法调身61（五）提高机体免疫力日光浴冷水浴（五）提高机体免疫力日光浴62（六）日常生活指导能量节省技术心理治疗营养（六）日常生活指导能量节省技术631、节省能量技术1）事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品或资料，并放在一处。2）把特定工作所需的物品放在紧靠活动开始就要用的地方。3）尽量坐位，并使工作场合利于减少不必要的伸手或弯腰。1、节省能量技术1）事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品641、节省能量技术4）移动物品时用双手，搬动笨重物品时用推车。5）活动要缓慢而连贯地进行。

6）工作中要间歇休息，至少每小时10分钟；轻重工作交替进行。7）工作中缩唇并缓慢呼气。1、节省能量技术4）移动物品时用双手，搬动笨重物品时用推车652、心理治疗

1．对早期病例可向病人强调预防为主的重要性及反复发作的危害性。2．可向患者宣传COPD的病理变化过程，让其了解及早重视缓解期康复治疗，可防止或缓解肺组织的损坏，能明显提高康复治疗的效果。3．对已有肺气肿、肺心病的患者，要多与他们谈心，从精神上给予安慰，向患者介绍科内人员及设备情况，使病人感到有先进的治疗方法，良好的医德医术，现代化的康复仪器等，自己的病可望治好而消除恐惧心理。2、心理治疗1．对早期病例可向病人强调预防为主的662、心理治疗

4．可以介绍防治本病的一些知识，举一些成功的典型病例来鼓励患者，增强战胜疾病的信心。5．做好患者与家属及单位之间的沟通，疏导其心理压力，使患者感到医生和家人没有放弃自己，还是有治好的希望，从而以良好的心态积极投入到康复训练中去，从不动或少动的误区中解放出来。2、心理治疗4．可以介绍防治本病的一些知识，举一673、营养每天摄入热卡应是休息时能量消耗的1.7倍，其中蛋白质摄入应当>1.7g/（kg.d）3、营养每天摄入热卡应是休息时能量消耗的1.7倍，其中蛋白质68（七）宣教吸氧感冒的预防戒烟及减少烟雾刺激（七）宣教吸氧691、吸氧

供氧指征及方法：PaO2<6．6kPa(50mmHg)或SaO2<90％；或患者有胸闷、气促、心慌等。多采用鼻导管持续低流量给氧<1L／min；间歇或夜间给氧不超过3L／min；运动时给氧不超过5L/min。低浓度（25%-30%）吸氧，鼻导管低流量（1-2L/min）持续给氧可预防慢性高碳酸血症。1、吸氧供氧指征及方法：PaO2<6．6kPa(50mm702、预防感冒防感冒按摩冷水洗脸食醋熏蒸增强体质2、预防感冒防感冒按摩71ThankYou呼吸系统疾病康复(学生)课件72慢性阻塞性肺疾病的康复暨南大学第一临床医学院康复医学教研室王红慢性阻塞性肺疾病的康复暨南大学第一临床医学院73慢性阻塞性肺疾病的康复第一节概述第二节康复评定第三节康复治疗慢性阻塞性肺疾病的康复第一节概述74第一节概述一、呼吸系统疾病临床基础二、COPD的临床诊治三、COPD主要功能障碍四、康复治疗的定义、目标和原则五、呼吸功能再训练的解剖、生理依据六、康复治疗的适应证和禁忌证

第一节概述一、呼吸系统疾病临床基础75一、呼吸系统疾病临床基础（一）呼吸系统解剖（二）呼吸系统功能（三）呼吸功能评定（四）呼吸系统疾病分类一、呼吸系统疾病临床基础（一）呼吸系统解剖76（一）呼吸系统解剖呼吸系统组成呼吸道肺实质（一）呼吸系统解剖77（二）呼吸系统功能气体交换防御功能免疫功能代谢功能（二）呼吸系统功能气体交换78（二）呼吸系统功能呼吸系统的防御功能吸入气温度和湿度的调节呼吸道对吸入微粒和有害气体的拦截气道表面的净化反射性防御肺泡毛细血管膜的防御功能（二）呼吸系统功能呼吸系统的防御功能79（三）呼吸功能评定1．肺容积检查：

（1）肺活量（vitalcapacity，VC）：最大吸气后所能呼出的最大气量。（3000ml）肺量计直接测定。(2)残气量（residualvolume，RV）：最深呼气后肺内剩余的气量。(3)肺总量（totallungcapacity，TLC）：最大吸气末肺内所含的气量，即肺活量加残气量。

（三）呼吸功能评定1．肺容积检查：80（三）呼吸功能评定2．通气功能检查：(1)最大自主通气量（maximalvoluntaryventilation，MVV）：指在单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅度，重复最大自主呼吸所得到的通气量。（2)第一秒用力肺活量（forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond，FEV1）：指最大吸气至肺总量位之后，第一秒内的快速呼出量，它既是容积的测定，也是1秒内平均流量测定，结果用FEV1/FVC%或FEV1/VC%表示，大部分正常人1秒之内能呼出FVC的70%~80%。（三）呼吸功能评定2．通气功能检查：81（四）呼吸系统疾病分类根据气体交换障碍，分为：

阻塞性：慢性支气管炎、肺气肿及支气管哮喘通气障碍（COPD）

限制性：肺急性浸润、肺肿瘤、胸腔积液等

（四）呼吸系统疾病分类根据气体交换障碍，分为：82（四）呼吸系统疾病分类阻塞性和限制性通气障碍肺功能的区别（表）（四）呼吸系统疾病分类阻塞性和限制性通气障碍肺功能的区别83二、COPD的临床诊治定义病因（危险因素）病理及病理生理临床表现及诊断标准病程分期及治疗目的和原则流行病学二、COPD的临床诊治定义84二、COPD的临床诊治定义COPD以持久性气道阻塞为特征，气流受限不完全可抑，病情呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关，包括慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿及肺源性心脏病。二、COPD的临床诊治定义85二、COPD的临床诊治病因（危险因素）*1.吸烟2．感染因素

不吸烟的慢支发病原因，是由于儿童时期下呼吸道感染。北京医科大学附属人民医院的研究发现，儿童期发生下呼吸道感染者，成年后慢支发病率为12.2%，显著高于无儿童期无下呼吸道感染史者的2.2%。3．理化因素:空气污染4．其他：制动,过敏因素，α1抗胰蛋白酶缺乏，副交感神经功能亢进等。

二、COPD的临床诊治病因（危险因素）*86二、COPD的临床诊治吸烟对呼吸系统的影响焦油——黏膜上皮细胞增生和变异尼古丁——刺激植物神经副交感神经功能亢进，腺体分泌黏液物质增多，并引起支气管上的平滑肌痉挛收缩，使管腔有变窄和不通畅倾向，氰氢酸——损伤支气管黏膜带有纤毛的上皮细胞，使纤毛倒伏，运动减弱甚至脱落，从而影响支气管黏膜的清扫和自净功能。上述这些成分的共同作用，使支气管黏膜腺体增生、肥厚，平滑肌痉挛收缩，管腔趋于狭窄，分泌物增多，结果

出现咳嗽吐痰和不同程度的呼吸困难。

二、COPD的临床诊治吸烟对呼吸系统的影响87二、COPD的临床诊治病理及病理生理慢支的病理及病理生理肺气肿的病理及病理生理异常呼吸动力学模式二、COPD的临床诊治病理及病理生理88二、COPD的临床诊治病理及病理生理异常呼吸动力学模式*：

精神紧张，呼吸浅促、用力，以呼气困难为特征的呼吸困难二、COPD的临床诊治病理及病理生理89二、COPD的临床诊治病理气道肺实质肺血管病理生理异常动力学模式*二、COPD的临床诊治病理90二、COPD的临床诊治临床表现慢性支气管炎：主要表现为慢性咳嗽，咳痰或伴喘息。早期咳嗽轻微，仅在气候寒冷或突变时发生，痰液为白色粘液泡沫状。病情发展，咳嗽频繁，痰量增多，尤其在背部及肺底部出现散在的干、湿罗音。二、COPD的临床诊治临床表现91二、COPD的临床诊治临床表现肺气肿慢性支气管炎久治不愈，反复发作可逐渐转变为阻塞性肺气肿。除咳嗽咳痰外，主要症状为逐渐加重的呼吸困难，可伴有纳差、乏力和体重下降。典型肺气肿的体征为桶状胸，呼吸活动度减弱，语颤减弱；叩诊过清音，心浊音界缩小；呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远。

二、COPD的临床诊治临床表现92二、COPD的临床诊治诊断标准（1）X-ray（2）血气分析：PaO2↓PaCO2↑（3）肺功能检查1）第1秒用力呼气量（FEV1

）↓<

低于预计值的80%2）第1秒用力呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC）↓<70%3）残气量（RV）↑>40%4）RV/TLC（肺量）↑>40%（肺气肿）二、COPD的临床诊治诊断标准93二、COPD的临床诊治病程分期急性加重期稳定期二、COPD的临床诊治病程分期94二、COPD的临床诊治治疗目的（稳定期）减轻症状，阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降改善生活能力，提高生活质量降低病死率二、COPD的临床诊治治疗目的（稳定期）95二、COPD的临床诊治治疗原则（稳定期）

1、教育与管理2、控制职业性或环境污染3、药物治疗支气管舒张剂糖皮质激素其他药物二、COPD的临床诊治治疗原则（稳定期）96二、COPD的临床诊治治疗原则（稳定期）（续）4、氧疗5、康复治疗6、外科治疗二、COPD的临床诊治治疗原则（稳定期）（续）97二、COPD的临床诊治流行病学--患病人数众多，死亡率高，重要的公共卫生问题--全球当前死亡原因的第四位--2020年将上升为世界经济负担第五位--我国每年由COPD造成的死亡可达100万、致残人数达500~1000万二、COPD的临床诊治流行病学98二、COPD的临床诊治流行病学2003年11月19日（世界慢性阻塞性肺疾病日），广州医学院第一附属医院呼吸疾病研究所公布了其最新的研究成果：广州地区40岁以上1822例调查者中，COPD的总患病率高达9.77%，其中男性患病率达16.42%，女性患病率为5.36%，而韶关农村40岁以上1469例调查者中总患病率高达14.3%。调查显示呼吸系统疾病已成为我国农村人口第一大死因，而在城市它也位于死因的第四位。二、COPD的临床诊治流行病学99三、COPD主要功能障碍生理功能受限呼吸功能受限循环功能受限运动功能受限心理功能受限日常生活活动受限参与能力受限三、COPD主要功能障碍生理功能受限100四、康复治疗的定义、目标和原则

康复治疗的定义：1982年美国胸科医师学会对肺疾患康复所作的定义为：”肺疾病康复可视为医疗实践的专门学科，故必须个别对待，通过精确诊断、治疗、心理支持和教育以形成多学科、多措施的康复方案，用以稳定或逆转肺部疾病所引起的病理生理和精神病理学的变化，以期在肺障碍程度和其生活地位允许的条件下恢复至最佳功能状态。”四、康复治疗的定义、目标和原则康复治疗的定义：1982101四、康复治疗的定义、目标和原则康复治疗目标*1．通过正确的呼吸训练和适当的体力锻炼，以建立适应患者日常生活需要的有效呼吸和体力。2．减轻存在的呼吸道阻塞程度。3．消除或减少引起支气管炎症的刺激因素，保持呼吸道卫生。4．防治呼吸道感染，防止病情进展。5．改善心理状态、消除顾虑，减轻自觉症状。

四、康复治疗的定义、目标和原则康复治疗目标*102四、康复治疗的定义、目标和原则康复治疗的原则：因人而异循序渐进持之以恒全面锻炼环境适宜警惕症状结合临床四、康复治疗的定义、目标和原则康复治疗的原则：103五、呼吸功能再训练的解剖、生理依据1.肺功能的巨大储备力

肺活量=3000ml潮气量=500ml后者占前者的1/6最大自主通气量>100L/min安静通气量=6L/min后者为前者的1/16-17肺动脉氧分压100mmHg血氧饱和度97%

↓60mmHg90%五、呼吸功能再训练的解剖、1.肺功能的巨大储备力104五、呼吸功能再训练的解剖、

生理依据2．呼吸运动的双重调节：有意识：大脑皮质无意识：延髓呼吸中枢，反射调节，化学调节

五、呼吸功能再训练的解剖、

生理依据2．呼吸运动的双重调节：105五、呼吸功能再训练的解剖、

生理依据3．呼吸运动的动力：呼吸肌运动，原始动力为吸气肌的收缩1）膈肌吸气主肌肋间外肌2）肋间肌肋间内肌呼气主肌

3）辅助呼吸肌：斜角肌、胸锁乳突肌、斜方肌、胸大肌等吸气副肌4）腹肌：腹外斜肌，腹直肌，腹横肌，腹内斜肌呼气副肌五、呼吸功能再训练的解剖、

生理依据3．呼吸运动的动力：呼吸106六、康复适应证与禁忌证适应证与禁忌证1、适应症病情稳定的COPD患者2、禁忌症合并严重肺高压；不稳定心绞痛及近期心梗；认知功能障碍；充血性心衰；明显肝功能异常；癌转移；近期脊柱损伤、肋骨骨折、咯血等。六、康复适应证与禁忌证适应证与禁忌证107六、康复适应证与禁忌证1.凡慢性支气管炎、肺气肿缓解期，均宜进行康复治疗。2.对合并肺心病，心功能Ⅱ、Ⅲ级者也可进行。３.心功能Ⅳ级者应先控制心衰；慢性支气管炎急性发作，应先控制感染，再行康复训练。4.喘息型慢性支气管炎合并肺大泡者应慎重：合并支气管扩张大量咯血者禁忌。

六、康复适应证与禁忌证1.凡慢性支气108第二节康复评定（一）呼吸功能评估（二）运动能力评定（三）日常生活能力评定（四）心理障碍评定第二节康复评定（一）呼吸功能评估109（一）呼吸功能评估1、

客观检查A、肺容积检查：（1）肺活量（vitalcapacity，VC）：最大吸气后所能呼出的最大气量。（3000ml）肺量计直接测定。(2)残气量（residualvolume，RV）：最深呼气后肺内剩余的气量。(3)肺总量（totallungcapacity，TLC）：最大吸气末肺内所含的气量，即肺活量加残气量。

（一）呼吸功能评估1、

客观检查110（一）呼吸功能评定B、通气功能检查：(1)最大自主通气量（maximalvoluntaryventilation，MVV）：指在单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅度，重复最大自主呼吸所得到的通气量。（2)第一秒用力肺活量（forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond，FEV1）：指最大吸气至肺总量位之后，第一秒内的快速呼出量，它既是容积的测定，也是1秒内平均流量测定，结果用FEV1/FVC%或FEV1/VC%表示，大部分正常人1秒之内能呼出FVC的70%~80%。（一）呼吸功能评定B、通气功能检查：111（一）呼吸功能评定客观评定1）最大通气量（MMC）↓<

低于预计值的80%2）第1秒用力呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC）↓<70%3）残气量（RV）↑>40%4）RV/TLC（肺量）↑>40%（肺气肿）

（一）呼吸功能评定客观评定112（一）呼吸功能评定B、主观检查：气短、气急症状分级（Borg量表计分法）1级无气短、气急2级稍感气短、气急3级轻度气短、气急4级明显气短、气急5级气短、气急严重，不能耐受（一）呼吸功能评定B、主观检查：气短、气急症状分级（Borg113（二）运动能力评定1、运动试验运动试验有助于了解肺气肿及其他COPD患者的心肺功能和活动能力，为制定安全、适量、个体化的运动训练计划提供理论依据。近年来推荐将运动试验作为肺疾患所致残疾的一个重要评定方法，并主张把心肺作为一个功能单位来考虑，因为一个系统的障碍必然影响另一个系统的功能。常用的方法有活动平板和自行车功率计。在试验中注意观察患者反应，测量心率、氧耗量、二氧化碳排出量、每分钟通气量、呼吸商等指标。（二）运动能力评定1、运动试验114（二）运动能力评定2、定量行走评定：6分钟或12分钟步行试验（二）运动能力评定2、定量行走评定：115（三）日常生活能力评定日常活动能力评估：通常采用六级制*0级：如常人，无症状，活动不受限。1级：一般劳动时气短。2级：平地慢步无气短，较快行走或上坡、上下楼时气短。3级：行走百米气短。4级：讲话、穿衣及稍微活动即气短。5级：休息状态下也气短，不能平卧。（三）日常生活能力评定日常活动能力评估：通常采用六级制*116（四）心理障碍评定由于病程长，反复发作，每况愈下，给患者带来较重的精神和经济负担；发病时呼吸困难和对窒息的恐惧，经常使病人处于持续紧张不安的焦虑状态。此外，由于慢性缺氧，可引起器质性脑损害，显出不同程度的意识障碍，如神志恍惚，失眠或嗜睡，语言交流费力等。

（四）心理障碍评定由于病程长，反复发作，每况愈下117第三节康复治疗重建生理性呼吸模式——腹式呼吸排痰训练运动训练中国传统康复疗法提高机体免疫力日常生活指导宣教第三节康复治疗重建生理性呼吸模式——腹式呼吸118(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸*放松练习横膈呼吸缩嘴呼吸缓慢深长呼吸(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸*放松练习119(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸1.放松练习体位：最合适的体位为前倾依靠位，即头向前靠，置于前面桌上的被子上或枕垫上，两手要放于被子内或枕垫下。放松技术：可对拟放松的部位先紧张收缩，体会一下什么是紧张，然后再放松，逐步将各紧张的肌群松弛。

(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸1.放松练习120(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸2.

横膈呼吸腹部加压暗示呼吸法体位：舒适暗示：左手放在上胸部，右手放在剑突下吸气：闭嘴以鼻吸气，右手在上腹部稍稍加压，腹部对抗加压的手徐徐隆起呼气：缩嘴呼气，腹部下陷，右手再向下加压以增加腹压，使横隔进一步升高吸气：呼气=1：2(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸2.横膈呼吸121(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸3.缩嘴呼吸：又称pursed—lipbreathing(PLB)法或吹笛样呼气法方法：用鼻吸气、口呼气。吸气时用鼻深吸；呼气时将口形缩小似口哨状并发生轻微声响。吸与呼时间之比为1：2。可与吹蜡烛火苗结合练习，距蜡烛的距离从20cm开始，逐次延长到90cm，并逐渐延长时间。(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸3.缩嘴呼吸：又称p122(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸4.缓慢深长呼吸

不同呼吸状态下肺泡通气量的改变呼吸状态呼吸频率A潮气量B每分通气量C每分肺泡通气量D（次/min）(ml)BXA(ml)(B—150)XA(m1)平静呼吸1650080005600浅促呼吸3225080003200深慢呼吸8100080006800

(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸4.缓慢深长呼吸123(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸呼吸训练总结：思想专一，放松肩背先呼后吸，吸鼓呼瘪呼时经口，吸时经鼻细呼深吸，不可用力(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸呼吸训练总结：124（二）排痰训练1.消炎(1)药物：慢性支气管炎、肺气肿患者长期应用抗生素是有害无益的，但一旦出现多痰、脓痰，就应及早选择有效的抗生素给予消炎治疗，以防发生严重感染。抗生素一般用至脓痰变清稀薄或消失后数天即可停药。可配合祛痰剂，粘液溶解剂，解痉平喘等药物。(2)超短波疗法：将电极对置于右前胸和左后背，采用无热或微热量，每次10分钟，每日1次，15次为一疗程。每年5月、11月各一疗程，可起到消炎，减轻症状，改善呼吸功能，预防并发症的作用。此法适用于早期患者。（二）排痰训练1.消炎125（二）排痰训练2、体位引流引流体位：主要取决于病变部位和痰液聚集的部位；引流时间：可在晨起、就寝前或饭前1-2小时，每次一个部位引流5—10min，总的时间不应超过30～45min，每天2-4次；引流中可作胸壁扣击、拍打，有助于排痰。每次体位引流后要进行深呼吸和咳嗽。（二）排痰训练2、体位引流126（二）排痰训练3、胸部扣击震颤首先应明确痰液聚集部位配合引流体位引流结束后要做深呼吸和咳嗽体质差，骨质疏松应注意（二）排痰训练3、胸部扣击震颤127（